詳解病歷書寫基本規(guī)范課件

1、 20102010年年2 2月月4 4日，衛(wèi)生部日，衛(wèi)生部頒布了新的頒布了新的病歷書寫基本病歷書寫基本規(guī)范規(guī)范，新規(guī)范對(duì)，新規(guī)范對(duì)20022002年版年版病歷書寫基本規(guī)范病歷書寫基本規(guī)范（試行）（試行）進(jìn)行了較大的修進(jìn)行了較大的修訂，訂，并于并于20102010年年3 3月月1 1日起開日起開始執(zhí)行。始執(zhí)行。舉證責(zé)任倒置：舉證責(zé)任倒置：第四條第第四條第8 8款款 因醫(yī)療行為引起的因醫(yī)療行為引起的侵權(quán)訴訟，由醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)療行為侵權(quán)訴訟，由醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)療行為與損害結(jié)果之間不存在因果關(guān)系及與損害結(jié)果之間不存在因果關(guān)系及不存在醫(yī)療過(guò)錯(cuò)承擔(dān)舉證責(zé)任。不存在醫(yī)療過(guò)錯(cuò)承擔(dān)舉證責(zé)任。-最高人民法院最高人民法院

2、關(guān)于民事訴關(guān)于民事訴訟證據(jù)的若干規(guī)定訟證據(jù)的若干規(guī)定病歷的定義：病歷的定義： 第二條第二條 病歷是指醫(yī)務(wù)人員在病歷是指醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動(dòng)過(guò)程中形成的文字、符號(hào)、醫(yī)療活動(dòng)過(guò)程中形成的文字、符號(hào)、圖表、影像、切片等資料的總和，圖表、影像、切片等資料的總和，包括門（急）診病歷和住院病歷。包括門（急）診病歷和住院病歷。-醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定 第二條第二條-病歷書寫基本規(guī)范病歷書寫基本規(guī)范 第一條第一條釋義：釋義： 該條款為病歷的定義，明確界定了書寫病歷該條款為病歷的定義，明確界定了書寫病歷的主體、前提及哪些資料屬于病歷的范疇。的主體、前提及哪些資料屬于病歷的范疇。醫(yī)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例

3、實(shí)施細(xì)則療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例實(shí)施細(xì)則第五十三條明確指出：第五十三條明確指出：醫(yī)療機(jī)構(gòu)的門診病歷的保存期不得少于十五年；醫(yī)療機(jī)構(gòu)的門診病歷的保存期不得少于十五年；住院病歷的保存期不得少于三十年。解讀這些條住院病歷的保存期不得少于三十年。解讀這些條款，隱含的意義是：醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動(dòng)過(guò)程中款，隱含的意義是：醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動(dòng)過(guò)程中形成的文字、符號(hào)、圖表、影像、切片等資料均形成的文字、符號(hào)、圖表、影像、切片等資料均是病歷，它的法律效力和責(zé)任追溯期可長(zhǎng)達(dá)三十是病歷，它的法律效力和責(zé)任追溯期可長(zhǎng)達(dá)三十年之久。年之久。換言之，醫(yī)務(wù)人員書寫病歷資料，其本換言之，醫(yī)務(wù)人員書寫病歷資料，其本質(zhì)上是在簽署一份效力和責(zé)任

4、追溯期可長(zhǎng)達(dá)三十質(zhì)上是在簽署一份效力和責(zé)任追溯期可長(zhǎng)達(dá)三十年之久的法律文書。年之久的法律文書。電子病歷：電子病歷： 隨著數(shù)字化醫(yī)院體系的普及和隨著數(shù)字化醫(yī)院體系的普及和應(yīng)用，目前國(guó)內(nèi)大型醫(yī)院的病歷文應(yīng)用，目前國(guó)內(nèi)大型醫(yī)院的病歷文書書( (或稱病案或稱病案) )通常都表現(xiàn)為電子形通常都表現(xiàn)為電子形式，稱為電子病歷或計(jì)算機(jī)打印病式，稱為電子病歷或計(jì)算機(jī)打印病歷。歷。但目前我國(guó)司法系統(tǒng)尚不承認(rèn)但目前我國(guó)司法系統(tǒng)尚不承認(rèn)電子病歷的法律地位，在醫(yī)療糾紛、電子病歷的法律地位，在醫(yī)療糾紛、醫(yī)療司法案件中調(diào)閱、封存的證據(jù)醫(yī)療司法案件中調(diào)閱、封存的證據(jù)通常是紙病歷。通常是紙病歷。典型案例：典型案例：丟失患者病歷

5、丟失患者病歷 醫(yī)院被判賠近醫(yī)院被判賠近1515萬(wàn)元萬(wàn)元20082008年年0303月月2020日日 北京晚報(bào)北京晚報(bào) 患者劉某因雙下肢動(dòng)脈粥樣硬化閉塞癥患者劉某因雙下肢動(dòng)脈粥樣硬化閉塞癥于于20052005年年7 7月入住山東省某醫(yī)院，行主動(dòng)脈月入住山東省某醫(yī)院，行主動(dòng)脈雙股動(dòng)脈人造血管旁路手術(shù)后不久，患者便雙股動(dòng)脈人造血管旁路手術(shù)后不久，患者便出現(xiàn)抽搐、意識(shí)模糊，經(jīng)搶救無(wú)效死亡。出現(xiàn)抽搐、意識(shí)模糊，經(jīng)搶救無(wú)效死亡。 臨邑縣人民法院認(rèn)為，醫(yī)院未能向法庭臨邑縣人民法院認(rèn)為，醫(yī)院未能向法庭提供患者診療的原始病歷，致使無(wú)法進(jìn)行醫(yī)提供患者診療的原始病歷，致使無(wú)法進(jìn)行醫(yī)療事故技術(shù)鑒定，不能證明其對(duì)患者診

6、療行療事故技術(shù)鑒定，不能證明其對(duì)患者診療行為無(wú)過(guò)錯(cuò)，判定醫(yī)院應(yīng)對(duì)患者死亡造成的損為無(wú)過(guò)錯(cuò)，判定醫(yī)院應(yīng)對(duì)患者死亡造成的損失進(jìn)行賠償，賠償患者家屬失進(jìn)行賠償，賠償患者家屬145216.20145216.20元。元。典型案例：典型案例：醫(yī)院涂改病歷被判賠醫(yī)院涂改病歷被判賠247247萬(wàn)萬(wàn)20082008年年0909月月0303日日 北京晚報(bào)北京晚報(bào) 彤彤因彤彤因“先心、法絡(luò)氏四聯(lián)癥先心、法絡(luò)氏四聯(lián)癥”，于，于20012001年年5 5月入住寶雞市中心醫(yī)院，月入住寶雞市中心醫(yī)院， 行行“體外體外循環(huán)下法四矯治術(shù)循環(huán)下法四矯治術(shù)”半個(gè)月后，彤彤突然出半個(gè)月后，彤彤突然出現(xiàn)陣發(fā)性抽搐、呼吸驟停、深度昏迷、

7、腦萎現(xiàn)陣發(fā)性抽搐、呼吸驟停、深度昏迷、腦萎縮等。轉(zhuǎn)多家醫(yī)院治療無(wú)效后成為植物人?？s等。轉(zhuǎn)多家醫(yī)院治療無(wú)效后成為植物人。 法院認(rèn)為，由于醫(yī)院違反規(guī)定涂改、增法院認(rèn)為，由于醫(yī)院違反規(guī)定涂改、增添病歷，提供的部分病歷材料不是原件，雙添病歷，提供的部分病歷材料不是原件，雙方爭(zhēng)議的事實(shí)無(wú)法通過(guò)鑒定結(jié)論予以認(rèn)定。方爭(zhēng)議的事實(shí)無(wú)法通過(guò)鑒定結(jié)論予以認(rèn)定。根據(jù)舉證責(zé)任倒置的原則，醫(yī)院承擔(dān)舉證不根據(jù)舉證責(zé)任倒置的原則，醫(yī)院承擔(dān)舉證不能的敗訴責(zé)任，賠償彤彤能的敗訴責(zé)任，賠償彤彤247247萬(wàn)余元。萬(wàn)余元。1.全面規(guī)范病歷書寫：全面規(guī)范病歷書寫：病歷必須客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完病歷必須客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整、

8、規(guī)范。整、規(guī)范。 客觀指描述的情況應(yīng)是符合病情變化、發(fā)展客觀指描述的情況應(yīng)是符合病情變化、發(fā)展規(guī)律的，是客觀可信的；真實(shí)指病歷中記錄的個(gè)規(guī)律的，是客觀可信的；真實(shí)指病歷中記錄的個(gè)人信息、診療過(guò)程是與實(shí)際情況完全相符的，沒(méi)人信息、診療過(guò)程是與實(shí)際情況完全相符的，沒(méi)有編造、臆斷的內(nèi)容；準(zhǔn)確指病歷中記錄的時(shí)間、有編造、臆斷的內(nèi)容；準(zhǔn)確指病歷中記錄的時(shí)間、劑量、部位、品名、規(guī)格是準(zhǔn)確無(wú)誤的；及時(shí)指劑量、部位、品名、規(guī)格是準(zhǔn)確無(wú)誤的；及時(shí)指病歷書寫強(qiáng)調(diào)時(shí)間性，必須在規(guī)定的時(shí)間內(nèi)完成；病歷書寫強(qiáng)調(diào)時(shí)間性，必須在規(guī)定的時(shí)間內(nèi)完成；完整指病歷記錄應(yīng)完整涵蓋患者診療情況，未遺完整指病歷記錄應(yīng)完整涵蓋患者診療情況

9、，未遺漏患者癥狀、體征及病情進(jìn)展、診療效果等情況；漏患者癥狀、體征及病情進(jìn)展、診療效果等情況；規(guī)范指病歷的書寫應(yīng)遵循相應(yīng)的規(guī)范要求嚴(yán)格執(zhí)規(guī)范指病歷的書寫應(yīng)遵循相應(yīng)的規(guī)范要求嚴(yán)格執(zhí)行。并明確規(guī)定了病歷書寫一律使用阿拉伯?dāng)?shù)字行。并明確規(guī)定了病歷書寫一律使用阿拉伯?dāng)?shù)字書寫日期和時(shí)間，采用書寫日期和時(shí)間，采用2424小時(shí)制記錄。小時(shí)制記錄。2.強(qiáng)調(diào)門急診記錄的規(guī)范性：強(qiáng)調(diào)門急診記錄的規(guī)范性： 明確了門急診記錄的詳明確了門急診記錄的詳細(xì)格式和內(nèi)容要求，針對(duì)留細(xì)格式和內(nèi)容要求，針對(duì)留觀記錄和搶救記錄，明確了觀記錄和搶救記錄，明確了格式，并要求搶救記錄按住格式，并要求搶救記錄按住院病歷搶救記錄格式和內(nèi)容院病

10、歷搶救記錄格式和內(nèi)容要求書寫。要求書寫。3.細(xì)化了住院病歷書寫要求：細(xì)化了住院病歷書寫要求：現(xiàn)病史、個(gè)人史、婚育史、月經(jīng)史、現(xiàn)病史、個(gè)人史、婚育史、月經(jīng)史、家族史均明確了書寫格式和具體內(nèi)容家族史均明確了書寫格式和具體內(nèi)容明確了首程必須由病例特點(diǎn)、擬診明確了首程必須由病例特點(diǎn)、擬診討論討論( (診斷依據(jù)及鑒別診斷診斷依據(jù)及鑒別診斷) )、診療計(jì)、診療計(jì)劃組成劃組成增加了有創(chuàng)診療操作記錄、麻醉術(shù)增加了有創(chuàng)診療操作記錄、麻醉術(shù)前訪視記錄、麻醉術(shù)后訪視記錄、手前訪視記錄、麻醉術(shù)后訪視記錄、手術(shù)安全核查記錄的要求并指定了書寫術(shù)安全核查記錄的要求并指定了書寫內(nèi)容內(nèi)容明確了醫(yī)囑的簽名應(yīng)為一囑一簽明確了醫(yī)囑的

11、簽名應(yīng)為一囑一簽3.細(xì)化了住院病歷書寫要求：細(xì)化了住院病歷書寫要求：明確了病危明確了病危( (重重) )通知書的書寫格式通知書的書寫格式和內(nèi)容，并要求一式兩份。和內(nèi)容，并要求一式兩份。日常病程書寫刪減了病情穩(wěn)定的慢日常病程書寫刪減了病情穩(wěn)定的慢性病患者至少性病患者至少5 5天記錄一次的要求。天記錄一次的要求。會(huì)診記錄中增加了時(shí)間規(guī)定，要求會(huì)診記錄中增加了時(shí)間規(guī)定，要求常規(guī)會(huì)診記錄應(yīng)當(dāng)由會(huì)診醫(yī)師在會(huì)診常規(guī)會(huì)診記錄應(yīng)當(dāng)由會(huì)診醫(yī)師在會(huì)診申請(qǐng)發(fā)出后申請(qǐng)發(fā)出后4848小時(shí)內(nèi)完成，急會(huì)診應(yīng)小時(shí)內(nèi)完成，急會(huì)診應(yīng)在會(huì)診申請(qǐng)發(fā)出后在會(huì)診申請(qǐng)發(fā)出后1010分鐘內(nèi)到場(chǎng)，并分鐘內(nèi)到場(chǎng)，并在會(huì)診結(jié)束后即刻完成會(huì)診記錄。

12、在會(huì)診結(jié)束后即刻完成會(huì)診記錄。術(shù)前小結(jié)中增加了手術(shù)者術(shù)前查看術(shù)前小結(jié)中增加了手術(shù)者術(shù)前查看患者相關(guān)情況的記錄?；颊呦嚓P(guān)情況的記錄。4.明確了電子病歷和打印病歷概念明確了電子病歷和打印病歷概念 按照電子病歷基本規(guī)范、電子按照電子病歷基本規(guī)范、電子病歷標(biāo)準(zhǔn)及計(jì)算機(jī)打印病歷的規(guī)定，病歷標(biāo)準(zhǔn)及計(jì)算機(jī)打印病歷的規(guī)定，我院現(xiàn)行病歷屬于打印病歷，應(yīng)立我院現(xiàn)行病歷屬于打印病歷，應(yīng)立即打印并簽名，且打印后不得修改。即打印并簽名，且打印后不得修改。5.明確了上級(jí)醫(yī)師的審修職責(zé)：明確了上級(jí)醫(yī)師的審修職責(zé)： 規(guī)定上級(jí)醫(yī)務(wù)人員有審查修規(guī)定上級(jí)醫(yī)務(wù)人員有審查修改下級(jí)醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷的責(zé)改下級(jí)醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷的責(zé)任，上

13、級(jí)醫(yī)師審修病歷后應(yīng)注明任，上級(jí)醫(yī)師審修病歷后應(yīng)注明修改日期和修改人員簽名。修改日期和修改人員簽名。門門(急急)診病歷書寫內(nèi)容及要求診病歷書寫內(nèi)容及要求第十三條第十三條 門門( (急急) )診病歷記錄分診病歷記錄分。初診病歷記錄書寫內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括就診時(shí)間、科初診病歷記錄書寫內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括就診時(shí)間、科別、主訴、現(xiàn)病史、既往史，陽(yáng)性體征、必要的別、主訴、現(xiàn)病史、既往史，陽(yáng)性體征、必要的陰性體征和輔助檢查結(jié)果，診斷及治療意見(jiàn)和醫(yī)陰性體征和輔助檢查結(jié)果，診斷及治療意見(jiàn)和醫(yī)師簽名等。師簽名等。復(fù)診病歷記錄書寫內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括就診時(shí)間、科復(fù)診病歷記錄書寫內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括就診時(shí)間、科別、主訴、病史、必要的體格檢查和輔助檢

14、查結(jié)別、主訴、病史、必要的體格檢查和輔助檢查結(jié)果、診斷、治療處理意見(jiàn)和醫(yī)師簽名等。果、診斷、治療處理意見(jiàn)和醫(yī)師簽名等。急診病歷書寫就診時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。急診病歷書寫就診時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。第十五條第十五條 急診留觀記錄是急診患者因病情需要急診留觀記錄是急診患者因病情需要留院觀察期間的記錄，重點(diǎn)記錄觀察期間病情變留院觀察期間的記錄，重點(diǎn)記錄觀察期間病情變化和診療措施，記錄簡(jiǎn)明扼要，并注明患者去向。化和診療措施，記錄簡(jiǎn)明扼要，并注明患者去向。搶救危重患者時(shí)，應(yīng)當(dāng)書寫搶救記錄。門搶救危重患者時(shí)，應(yīng)當(dāng)書寫搶救記錄。門( (急急) )診診搶救記錄書寫內(nèi)容及要求按照住院病歷搶救記錄搶救記錄書寫內(nèi)容及要求

15、按照住院病歷搶救記錄書寫內(nèi)容及要求執(zhí)行。書寫內(nèi)容及要求執(zhí)行。解讀解讀一、一、明確了門明確了門( (急急) ) 診病歷的書寫內(nèi)診病歷的書寫內(nèi)容及格式容及格式。二、二、對(duì)比對(duì)比20022002年版年版病歷書寫基本病歷書寫基本規(guī)范（試行）中的相關(guān)規(guī)定，規(guī)范（試行）中的相關(guān)規(guī)定，新規(guī)范明確了留觀記錄和搶救新規(guī)范明確了留觀記錄和搶救記錄的格式和書寫內(nèi)容，并明確了記錄的格式和書寫內(nèi)容，并明確了搶救記錄按住院病歷搶救記錄格式搶救記錄按住院病歷搶救記錄格式和內(nèi)容要求書寫和內(nèi)容要求書寫。解讀解讀三、三、關(guān)于門關(guān)于門( (急急) )病歷還要注意的是其保存病歷還要注意的是其保存期不得少于十五年，但目前國(guó)內(nèi)大中型醫(yī)期

16、不得少于十五年，但目前國(guó)內(nèi)大中型醫(yī)療機(jī)構(gòu)的門療機(jī)構(gòu)的門( (急急) )病歷一般均由患者自行保病歷一般均由患者自行保管，采用門管，采用門( (急急) )電子病歷（或計(jì)算機(jī)打印電子病歷（或計(jì)算機(jī)打印病歷）的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，建議可將打印后的門病歷）的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，建議可將打印后的門( (急急) )病歷交由患者自行保管，但應(yīng)確保電病歷交由患者自行保管，但應(yīng)確保電子記錄保存期不得少于十五年，以備資料子記錄保存期不得少于十五年，以備資料整理、舉證等可能的需要整理、舉證等可能的需要。解讀解讀四、四、留觀記錄和門（急）診搶救記錄在尚留觀記錄和門（急）診搶救記錄在尚未電子化之前，暫由醫(yī)院（科室）復(fù)印保未電子化之前，暫由醫(yī)

17、院（科室）復(fù)印保存。存。五、五、病歷記錄應(yīng)真實(shí)客觀的反映患者病情病歷記錄應(yīng)真實(shí)客觀的反映患者病情事實(shí)，病歷記錄形成后，接診醫(yī)師事實(shí)，病歷記錄形成后，接診醫(yī)師( (記錄記錄者者) )應(yīng)對(duì)病歷的真實(shí)性負(fù)直接責(zé)任，對(duì)診應(yīng)對(duì)病歷的真實(shí)性負(fù)直接責(zé)任，對(duì)診斷及處理建議具有解釋權(quán)。斷及處理建議具有解釋權(quán)。六、六、相應(yīng)書寫格式由醫(yī)教部審定后下發(fā)相應(yīng)書寫格式由醫(yī)教部審定后下發(fā)住院病歷的書寫住院病歷的書寫住院電子病歷書寫時(shí)限：住院電子病歷書寫時(shí)限：1.1.病歷首頁(yè)：病歷首頁(yè)：基本信息由入院處辦理入院手續(xù)時(shí)完成基本信息由入院處辦理入院手續(xù)時(shí)完成 ；其余錄入項(xiàng)目由經(jīng)治醫(yī)師在患者其余錄入項(xiàng)目由經(jīng)治醫(yī)師在患者入院后或入院

18、后或出院后出院后2424小時(shí)內(nèi)填寫完成；小時(shí)內(nèi)填寫完成；疾病診斷編碼于醫(yī)師下達(dá)出院醫(yī)囑后疾病診斷編碼于醫(yī)師下達(dá)出院醫(yī)囑后1 1天天內(nèi)內(nèi)完成，完成，3 3天天內(nèi)歸檔病歷內(nèi)歸檔病歷( (已修訂已修訂) )；首頁(yè)醫(yī)師簽名欄于病歷歸檔前由三級(jí)醫(yī)師首頁(yè)醫(yī)師簽名欄于病歷歸檔前由三級(jí)醫(yī)師分別手寫完成。分別手寫完成。2.2.入院記錄（含再次或多次入院記錄）應(yīng)在入院記錄（含再次或多次入院記錄）應(yīng)在患者入院患者入院2424小時(shí)內(nèi)書寫完畢并打印簽字。小時(shí)內(nèi)書寫完畢并打印簽字。住院電子病歷書寫時(shí)限：住院電子病歷書寫時(shí)限：3.3.病程記錄：病程記錄：首次病程記錄在患者入院首次病程記錄在患者入院8 8小時(shí)內(nèi)完成；小時(shí)內(nèi)完

19、成；病危患者每天至少記病危患者每天至少記1 1次病程記錄，發(fā)生次病程記錄，發(fā)生病情變化時(shí)隨時(shí)記錄，記錄時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到病情變化時(shí)隨時(shí)記錄，記錄時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。分鐘。病重患者應(yīng)至少病重患者應(yīng)至少2 2天記一次病程記錄；天記一次病程記錄；普通患者應(yīng)至少普通患者應(yīng)至少3 3天記一次病程記錄；天記一次病程記錄；入院記錄入院記錄第十七條第十七條 入院記錄是指患者入院后，由入院記錄是指患者入院后，由經(jīng)治醫(yī)師通過(guò)問(wèn)診、查體、輔助檢查獲得經(jīng)治醫(yī)師通過(guò)問(wèn)診、查體、輔助檢查獲得有關(guān)資料，并對(duì)這些資料歸納分析書寫而有關(guān)資料，并對(duì)這些資料歸納分析書寫而成的記錄。可分為入院記錄、再次或多次成的記錄?？煞譃槿朐河涗?、再

20、次或多次入院記錄、入院記錄、2424小時(shí)內(nèi)入出院記錄、小時(shí)內(nèi)入出院記錄、2424小時(shí)小時(shí)內(nèi)入院死亡記錄。內(nèi)入院死亡記錄。 入院記錄、再次或多次入院記錄應(yīng)當(dāng)入院記錄、再次或多次入院記錄應(yīng)當(dāng)于患者入院后于患者入院后2424小時(shí)內(nèi)完成；小時(shí)內(nèi)完成；2424小時(shí)內(nèi)入小時(shí)內(nèi)入出院記錄應(yīng)當(dāng)于患者出院后出院記錄應(yīng)當(dāng)于患者出院后2424小時(shí)內(nèi)完成，小時(shí)內(nèi)完成，2424小時(shí)內(nèi)入院死亡記錄應(yīng)當(dāng)于患者死亡后小時(shí)內(nèi)入院死亡記錄應(yīng)當(dāng)于患者死亡后2424小時(shí)內(nèi)完成。小時(shí)內(nèi)完成。入院記錄入院記錄一般情況一般情況內(nèi)容通常包括：姓名、性別、年齡、婚姻內(nèi)容通常包括：姓名、性別、年齡、婚姻狀況、民族、籍貫狀況、民族、籍貫( (須寫

21、明省、市或縣別須寫明省、市或縣別) )、部職別部職別( (工作單位及軍兵種、職務(wù)、職業(yè)或工作單位及軍兵種、職務(wù)、職業(yè)或工種工種) )、地址、地址( (含郵編和電話號(hào)碼含郵編和電話號(hào)碼) )、入院、入院時(shí)時(shí)間間、病史采取、病史采取時(shí)間時(shí)間、病歷完成、病歷完成時(shí)間時(shí)間、病史、病史敘述者。對(duì)病史敘述者。對(duì)病史可靠程度可靠程度有懷疑時(shí)應(yīng)在現(xiàn)有懷疑時(shí)應(yīng)在現(xiàn)病史中記錄原因。病史中記錄原因。入院記錄入院記錄-主訴主訴是指主訴是指促使患者就診的主要癥狀是指主訴是指促使患者就診的主要癥狀( (或體征或體征) )及持續(xù)時(shí)間，一般應(yīng)注明癥狀出及持續(xù)時(shí)間，一般應(yīng)注明癥狀出現(xiàn)時(shí)的狀態(tài)現(xiàn)時(shí)的狀態(tài)( (緩急如突發(fā)、進(jìn)行性；

22、連續(xù)性緩急如突發(fā)、進(jìn)行性；連續(xù)性如持續(xù)性、間歇性如持續(xù)性、間歇性) )。無(wú)癥狀者，應(yīng)注明入院的主要原因或目的。無(wú)癥狀者，應(yīng)注明入院的主要原因或目的。通常不宜用診斷或檢查結(jié)果為主訴內(nèi)容通常不宜用診斷或檢查結(jié)果為主訴內(nèi)容( (確無(wú)癥狀者例外確無(wú)癥狀者例外) )。主訴多于一項(xiàng)時(shí)，應(yīng)按發(fā)生時(shí)間的先后次主訴多于一項(xiàng)時(shí)，應(yīng)按發(fā)生時(shí)間的先后次序分別列出；多個(gè)主訴存在時(shí)，按診斷主序分別列出；多個(gè)主訴存在時(shí)，按診斷主次排列。次排列。入院記錄入院記錄-主訴主訴在一些特殊情況下，疾病已明確診斷，住在一些特殊情況下，疾病已明確診斷，住院目的是為了進(jìn)行某項(xiàng)特殊治療院目的是為了進(jìn)行某項(xiàng)特殊治療( (手術(shù)、化手術(shù)、化療療)

23、 )者可用病名，如肺鱗癌術(shù)后第三次化療。者可用病名，如肺鱗癌術(shù)后第三次化療。 主訴語(yǔ)言應(yīng)簡(jiǎn)明扼要，一般以不超過(guò)主訴語(yǔ)言應(yīng)簡(jiǎn)明扼要，一般以不超過(guò)2020字為宜。主訴通常應(yīng)能導(dǎo)出主要診斷字為宜。主訴通常應(yīng)能導(dǎo)出主要診斷( (或或第一診斷第一診斷) )。右上頜牙齦包塊伴疼痛右上頜牙齦包塊伴疼痛8 8天天腹痛待查腹痛待查入院記錄入院記錄-現(xiàn)病史現(xiàn)病史 現(xiàn)病史是病史主體部分，要圍繞主訴現(xiàn)病史是病史主體部分，要圍繞主訴進(jìn)行描寫，主要內(nèi)容包括：進(jìn)行描寫，主要內(nèi)容包括：起病情況：起病情況：患病時(shí)間患病時(shí)間( (從起病到就診或入院時(shí)間從起病到就診或入院時(shí)間) )、發(fā)病急緩、前驅(qū)癥狀、可能的病因和誘因發(fā)病急緩、前

24、驅(qū)癥狀、可能的病因和誘因( (與本次與本次發(fā)病有關(guān)的病因如：外傷、中毒、感染；誘因如：發(fā)病有關(guān)的病因如：外傷、中毒、感染；誘因如：氣候變化、環(huán)境改變、情緒、起居飲食失調(diào)等氣候變化、環(huán)境改變、情緒、起居飲食失調(diào)等) )主要癥狀的特點(diǎn)：主要癥狀的特點(diǎn)：包括主要癥狀出現(xiàn)的部位、性包括主要癥狀出現(xiàn)的部位、性質(zhì)、持續(xù)時(shí)間和程度、緩解或加劇的因素。質(zhì)、持續(xù)時(shí)間和程度、緩解或加劇的因素。病情的發(fā)展和演變：病情的發(fā)展和演變：患病過(guò)程中主要癥狀的變化患病過(guò)程中主要癥狀的變化或新癥狀的出現(xiàn)。或新癥狀的出現(xiàn)。伴隨病狀：伴隨病狀：記錄伴隨癥狀，描述伴隨癥狀與主要記錄伴隨癥狀，描述伴隨癥狀與主要癥狀之間的相互關(guān)系。癥狀

25、之間的相互關(guān)系。鑒別：鑒別：記錄與鑒別診斷有關(guān)的陽(yáng)性或陰性資料等記錄與鑒別診斷有關(guān)的陽(yáng)性或陰性資料等入院記錄入院記錄-現(xiàn)病史現(xiàn)病史診治經(jīng)過(guò)：診治經(jīng)過(guò)：一般格式為何時(shí)、何地就診、作過(guò)何一般格式為何時(shí)、何地就診、作過(guò)何檢查、診斷何病、經(jīng)過(guò)何種治療、藥物劑量及效果。檢查、診斷何病、經(jīng)過(guò)何種治療、藥物劑量及效果。主要記錄患者發(fā)病后到入院前，在院內(nèi)、外接受檢主要記錄患者發(fā)病后到入院前，在院內(nèi)、外接受檢查與治療的詳細(xì)經(jīng)過(guò)及效果。對(duì)患者提供的藥名、查與治療的詳細(xì)經(jīng)過(guò)及效果。對(duì)患者提供的藥名、診斷和手術(shù)名稱需加引號(hào)診斷和手術(shù)名稱需加引號(hào)(“”)以示區(qū)別。以示區(qū)別。一般情況：一般情況：簡(jiǎn)要記錄患者發(fā)病后的精神狀

26、態(tài)、睡簡(jiǎn)要記錄患者發(fā)病后的精神狀態(tài)、睡眠、食欲、大小便、體重等情況。眠、食欲、大小便、體重等情況。追述：追述：對(duì)于慢性疾?。ㄈ缏灾夤苎祝?，凡與對(duì)于慢性疾病（如慢性支氣管炎），凡與這次發(fā)病有關(guān)的病史，雖年代久遠(yuǎn)亦應(yīng)包括在內(nèi)。這次發(fā)病有關(guān)的病史，雖年代久遠(yuǎn)亦應(yīng)包括在內(nèi)。與本次疾病雖無(wú)緊密關(guān)系、但仍需治療的其他疾與本次疾病雖無(wú)緊密關(guān)系、但仍需治療的其他疾病情況，可在現(xiàn)病史后另起一段予以記錄。病情況，可在現(xiàn)病史后另起一段予以記錄。對(duì)于損傷或中毒等與病情有關(guān)的經(jīng)過(guò)，應(yīng)力求客對(duì)于損傷或中毒等與病情有關(guān)的經(jīng)過(guò)，應(yīng)力求客觀，如實(shí)記載，不得加以主觀評(píng)論或揣測(cè)。觀，如實(shí)記載，不得加以主觀評(píng)論或揣測(cè)。指患者過(guò)去

27、的健康和疾病情況。指患者過(guò)去的健康和疾病情況。內(nèi)容包括既往一般健康狀況、疾內(nèi)容包括既往一般健康狀況、疾病史、傳染病史、預(yù)防接種史、病史、傳染病史、預(yù)防接種史、手術(shù)外傷史、輸血史、食物或藥手術(shù)外傷史、輸血史、食物或藥物過(guò)敏史等。物過(guò)敏史等。入院記錄入院記錄-既往史既往史個(gè)人史：記錄出生地及長(zhǎng)期居留地，生活個(gè)人史：記錄出生地及長(zhǎng)期居留地，生活習(xí)慣及有無(wú)煙、酒、藥物等嗜好，職業(yè)與工習(xí)慣及有無(wú)煙、酒、藥物等嗜好，職業(yè)與工作條件及有無(wú)工業(yè)毒物、粉塵、放射性物質(zhì)作條件及有無(wú)工業(yè)毒物、粉塵、放射性物質(zhì)接觸史，有無(wú)冶游史。接觸史，有無(wú)冶游史?；橛贰⒃陆?jīng)史：婚姻狀況、結(jié)婚年齡、婚育史、月經(jīng)史：婚姻狀況、結(jié)婚年

28、齡、配偶健康狀況、有無(wú)子女等。女性患者記錄配偶健康狀況、有無(wú)子女等。女性患者記錄初潮年齡、行經(jīng)期天數(shù)初潮年齡、行經(jīng)期天數(shù) 、間隔天數(shù)、末次月、間隔天數(shù)、末次月經(jīng)時(shí)間經(jīng)時(shí)間(或閉經(jīng)年齡或閉經(jīng)年齡)，月經(jīng)量、痛經(jīng)及生育等，月經(jīng)量、痛經(jīng)及生育等情況。情況。家族史：父母、兄弟、姐妹健康狀況，有家族史：父母、兄弟、姐妹健康狀況，有無(wú)與患者類似疾病，有無(wú)家族遺傳傾向。無(wú)與患者類似疾病，有無(wú)家族遺傳傾向。入院記錄入院記錄-個(gè)人史，婚育史、月個(gè)人史，婚育史、月經(jīng)史，家族史。經(jīng)史，家族史。入院記錄入院記錄-體格檢查體格檢查 體格檢查體格檢查是醫(yī)師運(yùn)用自已的感官和借助是醫(yī)師運(yùn)用自已的感官和借助于傳統(tǒng)或簡(jiǎn)便的檢查工

29、具，對(duì)病人進(jìn)行全面、于傳統(tǒng)或簡(jiǎn)便的檢查工具，對(duì)病人進(jìn)行全面、有序、系統(tǒng)、重點(diǎn)、規(guī)范和正確地體格檢查，有序、系統(tǒng)、重點(diǎn)、規(guī)范和正確地體格檢查，來(lái)客觀了解和評(píng)估病人身體狀況的一系列最來(lái)客觀了解和評(píng)估病人身體狀況的一系列最基本的檢查，即視、觸、叩、聽(tīng)?；镜臋z查，即視、觸、叩、聽(tīng)。 體格檢查存在體格檢查存在主要問(wèn)題主要問(wèn)題：重物理檢查輕入院查體重物理檢查輕入院查體查體記錄的體征和現(xiàn)病史中描述的癥狀相查體記錄的體征和現(xiàn)病史中描述的癥狀相矛盾矛盾查體中陽(yáng)性體征與病變部位不符查體中陽(yáng)性體征與病變部位不符體格檢查未按一定順序進(jìn)行，造成查體遺體格檢查未按一定順序進(jìn)行，造成查體遺漏，記錄不全面。漏，記錄不全面。

30、入院記錄入院記錄-?？魄闆r?？魄闆r 記錄?？萍膊〉奶厥馇闆r，如外科記錄專科疾病的特殊情況，如外科情況、眼科情況、婦科情況等，應(yīng)重點(diǎn)情況、眼科情況、婦科情況等，應(yīng)重點(diǎn)突出、詳盡、準(zhǔn)確、真實(shí)、系統(tǒng)地描寫突出、詳盡、準(zhǔn)確、真實(shí)、系統(tǒng)地描寫該專科有關(guān)體征。圖示在相應(yīng)文字的右該?？朴嘘P(guān)體征。圖示在相應(yīng)文字的右側(cè)，大小適中。?？魄闆r在側(cè)，大小適中。?？魄闆r在“體格檢查體格檢查”中可略寫，但要注明中可略寫，但要注明“見(jiàn)?？魄闆r見(jiàn)專科情況”字字樣樣( (如腹部見(jiàn)?？魄闆r如腹部見(jiàn)專科情況) )。入院記錄入院記錄-輔助檢查輔助檢查應(yīng)分類按檢查時(shí)間順序記錄檢查結(jié)果，應(yīng)分類按檢查時(shí)間順序記錄檢查結(jié)果，包括與診斷有關(guān)的

31、實(shí)驗(yàn)室及器械檢查及包括與診斷有關(guān)的實(shí)驗(yàn)室及器械檢查及檢查日期，及患者入院后檢查日期，及患者入院后2424小時(shí)內(nèi)應(yīng)完小時(shí)內(nèi)應(yīng)完成的檢查結(jié)果，如血、尿、大便常規(guī)和成的檢查結(jié)果，如血、尿、大便常規(guī)和其他有關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢查其他有關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢查( (如在門診接診或如在門診接診或急診已查，須有報(bào)告單急診已查，須有報(bào)告單) )。如果在其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)所作的檢查，應(yīng)如果在其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)所作的檢查，應(yīng)注明該醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱及檢查日期。注明該醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱及檢查日期。入院記錄入院記錄-初步診斷及醫(yī)師簽名初步診斷及醫(yī)師簽名初步診斷指住院醫(yī)師根據(jù)患者入院時(shí)情況，初步診斷指住院醫(yī)師根據(jù)患者入院時(shí)情況，綜合分析所作出的診斷。寫在入院病歷最

32、后綜合分析所作出的診斷。寫在入院病歷最后的右半側(cè)。如初步診斷為多項(xiàng)時(shí)，按疾病的的右半側(cè)。如初步診斷為多項(xiàng)時(shí)，按疾病的主次列出，與主訴有關(guān)或?qū)ι型{的疾主次列出，與主訴有關(guān)或?qū)ι型{的疾病排列在前，對(duì)待查病例應(yīng)列出可能性較大病排列在前，對(duì)待查病例應(yīng)列出可能性較大的診斷。的診斷。書寫入院記錄的醫(yī)師簽名應(yīng)在初步診斷的書寫入院記錄的醫(yī)師簽名應(yīng)在初步診斷的下面，應(yīng)有醫(yī)師的手寫簽名；如為實(shí)習(xí)醫(yī)師下面，應(yīng)有醫(yī)師的手寫簽名；如為實(shí)習(xí)醫(yī)師書寫的入院記錄，應(yīng)由住院醫(yī)師審修，并在書寫的入院記錄，應(yīng)由住院醫(yī)師審修，并在實(shí)習(xí)醫(yī)師名字左側(cè)斜杠前簽名，上級(jí)醫(yī)師住實(shí)習(xí)醫(yī)師名字左側(cè)斜杠前簽名，上級(jí)醫(yī)師住院醫(yī)師簽署和審修

33、均應(yīng)用紅墨水筆書寫。院醫(yī)師簽署和審修均應(yīng)用紅墨水筆書寫。不再書寫最后診斷！不再書寫最后診斷！入院記錄入院記錄-24小時(shí)內(nèi)入出院記錄小時(shí)內(nèi)入出院記錄患者入院不足患者入院不足2424小時(shí)出院的，可以小時(shí)出院的，可以書寫書寫2424小時(shí)內(nèi)入出院記錄。內(nèi)容包括小時(shí)內(nèi)入出院記錄。內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、職業(yè)、入院患者姓名、性別、年齡、職業(yè)、入院時(shí)間、出院時(shí)間、記錄日期、主訴、時(shí)間、出院時(shí)間、記錄日期、主訴、入院時(shí)情況、入院診斷、診療經(jīng)過(guò)、入院時(shí)情況、入院診斷、診療經(jīng)過(guò)、出院時(shí)情況、出院診斷、出院醫(yī)囑、出院時(shí)情況、出院診斷、出院醫(yī)囑、住院醫(yī)師簽名及主治醫(yī)師審簽等。住院醫(yī)師簽名及主治醫(yī)師審簽等。入院記

34、錄入院記錄-24小時(shí)內(nèi)入院死亡記錄小時(shí)內(nèi)入院死亡記錄 患者入院不足患者入院不足2424小時(shí)死亡，可以小時(shí)死亡，可以寫寫2424小時(shí)內(nèi)入院死亡記錄。內(nèi)容包括小時(shí)內(nèi)入院死亡記錄。內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、職業(yè)、入院患者姓名、性別、年齡、職業(yè)、入院時(shí)間、死亡時(shí)間、記錄日期、主訴、時(shí)間、死亡時(shí)間、記錄日期、主訴、入院時(shí)情況、入院診斷、診療經(jīng)過(guò)入院時(shí)情況、入院診斷、診療經(jīng)過(guò)( (搶搶救經(jīng)過(guò)救經(jīng)過(guò)) )、死亡原因、死亡診斷、醫(yī)師、死亡原因、死亡診斷、醫(yī)師簽名等，另頁(yè)記錄原始搶救記錄及死簽名等，另頁(yè)記錄原始搶救記錄及死亡討論。入院死亡記錄及死亡討論應(yīng)亡討論。入院死亡記錄及死亡討論應(yīng)有上級(jí)醫(yī)生審簽。有上級(jí)

35、醫(yī)生審簽。病程記錄病程記錄-首次病程記錄首次病程記錄首次病程記錄的本質(zhì)是首次病程記錄的本質(zhì)是接診醫(yī)師接診醫(yī)師對(duì)患對(duì)患者的病史、體格檢查和輔助檢查進(jìn)行全者的病史、體格檢查和輔助檢查進(jìn)行全面分析、歸納和整理后，對(duì)患者病情提面分析、歸納和整理后，對(duì)患者病情提出的初步的、意向性的診療方案，是三出的初步的、意向性的診療方案，是三級(jí)檢診的最初環(huán)節(jié)，對(duì)患者的后續(xù)診療級(jí)檢診的最初環(huán)節(jié)，對(duì)患者的后續(xù)診療影響很大，直接體現(xiàn)接診醫(yī)師的診療思影響很大，直接體現(xiàn)接診醫(yī)師的診療思路。路。首程應(yīng)在首程應(yīng)在8小時(shí)內(nèi)小時(shí)內(nèi)書寫完畢并打印審簽書寫完畢并打印審簽首程是首程是規(guī)范規(guī)范的重點(diǎn)內(nèi)容！的重點(diǎn)內(nèi)容！病程記錄病程記錄-首次病程

36、記錄首次病程記錄病例特點(diǎn)：記錄患者姓名、性別、年齡、主訴、病例特點(diǎn)：記錄患者姓名、性別、年齡、主訴、入院時(shí)間、入院科室及最主要的癥狀、體征及輔入院時(shí)間、入院科室及最主要的癥狀、體征及輔助檢查結(jié)果，應(yīng)高度慨括，突出重點(diǎn)。助檢查結(jié)果，應(yīng)高度慨括，突出重點(diǎn)。初步診斷：對(duì)上述資料綜合分析后提出最可能初步診斷：對(duì)上述資料綜合分析后提出最可能的診斷；對(duì)診斷疾病為待查的應(yīng)寫出臨床首先初的診斷；對(duì)診斷疾病為待查的應(yīng)寫出臨床首先初步考慮的疾病診斷。步考慮的疾病診斷。擬診討論擬診討論( (診斷依據(jù)及鑒別診斷診斷依據(jù)及鑒別診斷) )：對(duì)診斷明確：對(duì)診斷明確的分別按病史、癥狀、體征、輔助檢查進(jìn)行診斷的分別按病史、癥狀

37、、體征、輔助檢查進(jìn)行診斷依據(jù)書寫，闡明支持疾病診斷的證據(jù)；對(duì)診斷不依據(jù)書寫，闡明支持疾病診斷的證據(jù)；對(duì)診斷不明確的要作擬診討論，列出擬診依據(jù)及主要的鑒明確的要作擬診討論，列出擬診依據(jù)及主要的鑒別診斷別診斷( (應(yīng)提出應(yīng)提出3-53-5個(gè)病種進(jìn)行鑒別討論個(gè)病種進(jìn)行鑒別討論) )。診療計(jì)劃：根據(jù)病人入院時(shí)情況所采取主要的診療計(jì)劃：根據(jù)病人入院時(shí)情況所采取主要的治療方案及為證實(shí)診斷和鑒別診斷所須進(jìn)行的檢治療方案及為證實(shí)診斷和鑒別診斷所須進(jìn)行的檢查；診療計(jì)劃應(yīng)有具體內(nèi)容，便于操作執(zhí)行。查；診療計(jì)劃應(yīng)有具體內(nèi)容，便于操作執(zhí)行。病程記錄病程記錄-日常病程記錄日常病程記錄日常病程是對(duì)患者住院期間診療全日常病

38、程是對(duì)患者住院期間診療全過(guò)程經(jīng)常性、連續(xù)性的客觀記錄，其過(guò)程經(jīng)常性、連續(xù)性的客觀記錄，其重點(diǎn)是患者住院期間病情的變化。重點(diǎn)是患者住院期間病情的變化。日常病程的質(zhì)量體現(xiàn)出醫(yī)療水平。日常病程的質(zhì)量體現(xiàn)出醫(yī)療水平。其內(nèi)容要真實(shí)，記錄要及時(shí)，要有分其內(nèi)容要真實(shí)，記錄要及時(shí)，要有分析判斷。析判斷。病程記錄病程記錄-日常病程記錄日常病程記錄及時(shí)準(zhǔn)確反映三級(jí)檢診及查房情況，詳盡及時(shí)準(zhǔn)確反映三級(jí)檢診及查房情況，詳盡記錄本科各級(jí)醫(yī)師的查房意見(jiàn)記錄本科各級(jí)醫(yī)師的查房意見(jiàn)對(duì)原診斷進(jìn)行修改或有新的診斷確定，對(duì)對(duì)原診斷進(jìn)行修改或有新的診斷確定，對(duì)臨床診斷的補(bǔ)充或修正以及修改臨床診斷臨床診斷的補(bǔ)充或修正以及修改臨床診斷的

39、依據(jù)，均應(yīng)在病程錄中記錄并充分說(shuō)明的依據(jù)，均應(yīng)在病程錄中記錄并充分說(shuō)明理由。理由。所采取的治療措施說(shuō)明其理由，并記錄所所采取的治療措施說(shuō)明其理由，并記錄所取得的效果以及所出現(xiàn)的不良反應(yīng)。取得的效果以及所出現(xiàn)的不良反應(yīng)。記錄各種診療操作的詳細(xì)經(jīng)過(guò)。記錄各種診療操作的詳細(xì)經(jīng)過(guò)。病程記錄病程記錄-日常病程記錄日常病程記錄應(yīng)及時(shí)記錄病情變化：記錄患者癥狀，體應(yīng)及時(shí)記錄病情變化：記錄患者癥狀，體征、尤其記錄新出現(xiàn)的癥狀與體征以及患征、尤其記錄新出現(xiàn)的癥狀與體征以及患者的一般情況，包括情緒、意識(shí)、飲食、者的一般情況，包括情緒、意識(shí)、飲食、行動(dòng)、睡眠、大小便等。行動(dòng)、睡眠、大小便等。記錄治療情況，用藥理由及

40、反應(yīng)，醫(yī)囑變記錄治療情況，用藥理由及反應(yīng)，醫(yī)囑變更及其理由；更及其理由；對(duì)各項(xiàng)實(shí)驗(yàn)室檢查及器件檢查結(jié)果需加以對(duì)各項(xiàng)實(shí)驗(yàn)室檢查及器件檢查結(jié)果需加以分析、判斷和評(píng)價(jià)；分析、判斷和評(píng)價(jià)；與患者家屬談話、溝通記錄。與患者家屬談話、溝通記錄。例：例：訴傷口疼痛有所減輕，查看傷口愈合訴傷口疼痛有所減輕，查看傷口愈合狀況狀況飲食好，精神狀態(tài)好，兩便正常飲食好，精神狀態(tài)好，兩便正常大量復(fù)制、粘貼大量復(fù)制、粘貼病程記錄病程記錄-上級(jí)醫(yī)師查房記錄上級(jí)醫(yī)師查房記錄上級(jí)醫(yī)師首次查房上級(jí)醫(yī)師首次查房的本質(zhì)是對(duì)患者診療方的本質(zhì)是對(duì)患者診療方案的審核和修訂，直接決定患者診療方向案的審核和修訂，直接決定患者診療方向的正確與否

41、，更是三級(jí)檢診和臨床教學(xué)的的正確與否，更是三級(jí)檢診和臨床教學(xué)的重要環(huán)節(jié)，對(duì)患者的后續(xù)診療影響很大，重要環(huán)節(jié)，對(duì)患者的后續(xù)診療影響很大，直接體現(xiàn)上級(jí)醫(yī)師的醫(yī)療水平；直接體現(xiàn)上級(jí)醫(yī)師的醫(yī)療水平；上級(jí)醫(yī)師上級(jí)醫(yī)師日常查房日常查房目的在于了解患者病情的變化，目的在于了解患者病情的變化，便于及時(shí)采取干預(yù)措施，確?；颊叩脑\療便于及時(shí)采取干預(yù)措施，確?；颊叩脑\療不發(fā)生方向性的偏差。不發(fā)生方向性的偏差。日常病程記錄可和上級(jí)醫(yī)師日常查房記錄日常病程記錄可和上級(jí)醫(yī)師日常查房記錄同時(shí)書寫，書寫時(shí)，需另行書寫，以同時(shí)書寫，書寫時(shí)，需另行書寫，以XXXXXX查查房記錄開始。房記錄開始。病程記錄病程記錄-上級(jí)醫(yī)師查房記錄

42、上級(jí)醫(yī)師查房記錄 上級(jí)醫(yī)生查房的重點(diǎn)應(yīng)關(guān)注遺漏的病上級(jí)醫(yī)生查房的重點(diǎn)應(yīng)關(guān)注遺漏的病史和體征、診斷依據(jù)、鑒別診斷的分析及史和體征、診斷依據(jù)、鑒別診斷的分析及診療計(jì)劃等；上級(jí)醫(yī)生查房應(yīng)有分析、有診療計(jì)劃等；上級(jí)醫(yī)生查房應(yīng)有分析、有討論，具備臨床指導(dǎo)意義。對(duì)疑難、危重討論，具備臨床指導(dǎo)意義。對(duì)疑難、危重病人搶救病例必須有科主任或副主任醫(yī)師病人搶救病例必須有科主任或副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)資格醫(yī)師的及時(shí)查房，同時(shí)以上專業(yè)技術(shù)資格醫(yī)師的及時(shí)查房，同時(shí)應(yīng)結(jié)合教學(xué)注意引進(jìn)國(guó)內(nèi)外進(jìn)展。查房中應(yīng)結(jié)合教學(xué)注意引進(jìn)國(guó)內(nèi)外進(jìn)展。查房中對(duì)下級(jí)醫(yī)師的病歷書寫要進(jìn)行檢查、審修，對(duì)下級(jí)醫(yī)師的病歷書寫要進(jìn)行檢查、審修，及時(shí)發(fā)現(xiàn)問(wèn)

43、題并給予具體指導(dǎo)。上級(jí)醫(yī)師及時(shí)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題并給予具體指導(dǎo)。上級(jí)醫(yī)師查房記錄要寫明查房醫(yī)師姓名、專業(yè)技術(shù)查房記錄要寫明查房醫(yī)師姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)，同時(shí)應(yīng)有查房醫(yī)師手寫簽名。職務(wù)，同時(shí)應(yīng)有查房醫(yī)師手寫簽名。例：例：從從CTCT上應(yīng)能發(fā)現(xiàn)上應(yīng)能發(fā)現(xiàn)，結(jié)合，結(jié)合.，應(yīng)考慮應(yīng)考慮. .，建議，建議.無(wú)指導(dǎo)意義無(wú)指導(dǎo)意義大量復(fù)制、粘貼大量復(fù)制、粘貼接診醫(yī)師應(yīng)在接診醫(yī)師應(yīng)在2 2小時(shí)內(nèi)首次檢診，小時(shí)內(nèi)首次檢診，8 8小時(shí)小時(shí)內(nèi)完成首程；經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)在內(nèi)完成首程；經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)在2424小時(shí)內(nèi)檢診小時(shí)內(nèi)檢診并完成入院記錄，上級(jí)醫(yī)師應(yīng)在普通患者并完成入院記錄，上級(jí)醫(yī)師應(yīng)在普通患者入院入院4848小時(shí)內(nèi)、危重患者入院小時(shí)內(nèi)

44、、危重患者入院2424小時(shí)內(nèi)查小時(shí)內(nèi)查房并完成查房記錄。房并完成查房記錄。三線醫(yī)師（副主任醫(yī)師以上人員）應(yīng)在三線醫(yī)師（副主任醫(yī)師以上人員）應(yīng)在普通患者入院普通患者入院3 3天內(nèi)、危重患者下達(dá)重危天內(nèi)、危重患者下達(dá)重危醫(yī)囑醫(yī)囑4848小時(shí)內(nèi)查房，科室正副主任應(yīng)對(duì)入小時(shí)內(nèi)查房，科室正副主任應(yīng)對(duì)入院滿院滿2424小時(shí)以上的重?；颊卟榉啃r(shí)以上的重?；颊卟榉拷?jīng)治醫(yī)師每天查房經(jīng)治醫(yī)師每天查房( (巡診巡診) )不少于不少于1 1次，責(zé)次，責(zé)任醫(yī)師每周查房任醫(yī)師每周查房( (巡診巡診) )不得少于不得少于2-32-3次，次，科室正副主任每周重點(diǎn)查房不得少于科室正副主任每周重點(diǎn)查房不得少于1 1次次疑難危重

45、患者組外三線查房制度疑難危重患者組外三線查房制度疑難危重患者科正副主任重點(diǎn)查房制度疑難危重患者科正副主任重點(diǎn)查房制度附附-三級(jí)檢診制度：三級(jí)檢診制度：病程記錄書寫時(shí)限：病程記錄書寫時(shí)限：日常病程記錄：日常病程記錄：病?；颊呙刻熘辽儆洸∥；颊呙刻熘辽儆? 1次病程記錄，次病程記錄，發(fā)生病情變化時(shí)隨時(shí)記錄，記錄時(shí)間發(fā)生病情變化時(shí)隨時(shí)記錄，記錄時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘應(yīng)當(dāng)具體到分鐘 。病重患者至少病重患者至少2 2天記一次病程記錄；天記一次病程記錄；病情穩(wěn)定的患者應(yīng)至少病情穩(wěn)定的患者應(yīng)至少3 3天記一次病天記一次病程記錄；程記錄； 以上由一線醫(yī)生書寫，以上由一線醫(yī)生書寫，上級(jí)醫(yī)生上級(jí)醫(yī)生查房記錄、組外三線

46、查房、科主任查查房記錄、組外三線查房、科主任查房記錄房記錄不能替代以上記錄。不能替代以上記錄。病程記錄病程記錄-疑難病例討論記錄疑難病例討論記錄 疑難病例討論制度是科室醫(yī)療管理的疑難病例討論制度是科室醫(yī)療管理的核心制度，一般每周至少一次。是指對(duì)危核心制度，一般每周至少一次。是指對(duì)危重或診治有困難的病例，由科主任或副主重或診治有困難的病例，由科主任或副主任醫(yī)師組織有關(guān)醫(yī)務(wù)人員對(duì)患者的診斷治任醫(yī)師組織有關(guān)醫(yī)務(wù)人員對(duì)患者的診斷治療進(jìn)行討論的記錄。記錄發(fā)言者意見(jiàn)應(yīng)如療進(jìn)行討論的記錄。記錄發(fā)言者意見(jiàn)應(yīng)如實(shí)、準(zhǔn)確，不能籠統(tǒng)或歸納性記錄?？剖覍?shí)、準(zhǔn)確，不能籠統(tǒng)或歸納性記錄。科室正或副主任應(yīng)至少有一人參加疑難

47、病例討正或副主任應(yīng)至少有一人參加疑難病例討論會(huì)，討論病例的經(jīng)治醫(yī)師、上級(jí)醫(yī)師也論會(huì)，討論病例的經(jīng)治醫(yī)師、上級(jí)醫(yī)師也應(yīng)參加，一般包括：討論時(shí)間、主持人、應(yīng)參加，一般包括：討論時(shí)間、主持人、參加人員的姓名和職稱以及討論意見(jiàn)、主參加人員的姓名和職稱以及討論意見(jiàn)、主持人小結(jié)意見(jiàn)。持人小結(jié)意見(jiàn)。病程記錄病程記錄-交交( (接接) )班記錄班記錄 交交( (接接) )班記錄的本質(zhì)在經(jīng)治醫(yī)師發(fā)生班記錄的本質(zhì)在經(jīng)治醫(yī)師發(fā)生變更時(shí)，確保對(duì)患者診療的連續(xù)性，交變更時(shí)，確保對(duì)患者診療的連續(xù)性，交( (接接) )班記錄的書寫要點(diǎn)為：班記錄的書寫要點(diǎn)為：交班記錄應(yīng)簡(jiǎn)明扼要地介紹患者病情演變、交班記錄應(yīng)簡(jiǎn)明扼要地介紹患者

48、病情演變、重要檢查結(jié)果、目前主要病情及診療中的重要檢查結(jié)果、目前主要病情及診療中的注意事項(xiàng)。同時(shí)也應(yīng)寫明上級(jí)醫(yī)師或自己注意事項(xiàng)。同時(shí)也應(yīng)寫明上級(jí)醫(yī)師或自己未完成的診療計(jì)劃。未完成的診療計(jì)劃。接班記錄在參考交班記錄、復(fù)習(xí)全部病歷接班記錄在參考交班記錄、復(fù)習(xí)全部病歷及治療情況，并進(jìn)行全面體格檢查，在此及治療情況，并進(jìn)行全面體格檢查，在此基礎(chǔ)上簡(jiǎn)要地記錄前階段情況，闡明自己基礎(chǔ)上簡(jiǎn)要地記錄前階段情況，闡明自己對(duì)病情演變的見(jiàn)解并制定接班診療計(jì)劃。對(duì)病情演變的見(jiàn)解并制定接班診療計(jì)劃。病程記錄病程記錄-轉(zhuǎn)科記錄轉(zhuǎn)科記錄是指患者住院期間需要轉(zhuǎn)科時(shí)，經(jīng)轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師會(huì)是指患者住院期間需要轉(zhuǎn)科時(shí)，經(jīng)轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師會(huì)

49、診并同意接收后，由轉(zhuǎn)出科室和轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師分別診并同意接收后，由轉(zhuǎn)出科室和轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師分別書寫的記錄。包括轉(zhuǎn)出記錄和轉(zhuǎn)入記錄。書寫的記錄。包括轉(zhuǎn)出記錄和轉(zhuǎn)入記錄。本科室、不變更經(jīng)治醫(yī)生可不書寫；緊急情況下本科室、不變更經(jīng)治醫(yī)生可不書寫；緊急情況下可先轉(zhuǎn)送病人，轉(zhuǎn)出后可先轉(zhuǎn)送病人，轉(zhuǎn)出后6 6小時(shí)內(nèi)完成轉(zhuǎn)出記錄；轉(zhuǎn)小時(shí)內(nèi)完成轉(zhuǎn)出記錄；轉(zhuǎn)入記錄由轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師于患者轉(zhuǎn)入后入記錄由轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師于患者轉(zhuǎn)入后2424小時(shí)完成。小時(shí)完成。手術(shù)后及病危患者進(jìn)入手術(shù)后及病?；颊哌M(jìn)入ICUICU病區(qū)短時(shí)間（一般為病區(qū)短時(shí)間（一般為7272小時(shí)內(nèi)）監(jiān)護(hù)者，不必寫轉(zhuǎn)出、轉(zhuǎn)入記錄，由兩個(gè)小時(shí)內(nèi)）監(jiān)護(hù)者，不必寫轉(zhuǎn)出、轉(zhuǎn)入記

50、錄，由兩個(gè)科室的醫(yī)師共同負(fù)責(zé)，科室的醫(yī)師共同負(fù)責(zé)，ICUICU病區(qū)醫(yī)師記病程記錄，病區(qū)醫(yī)師記病程記錄，監(jiān)護(hù)完成后由監(jiān)護(hù)完成后由ICUICU病區(qū)護(hù)士護(hù)送到前一科室，必要病區(qū)護(hù)士護(hù)送到前一科室，必要時(shí)醫(yī)師同往當(dāng)面交接。如患者從時(shí)醫(yī)師同往當(dāng)面交接。如患者從ICUICU轉(zhuǎn)到另一科室；轉(zhuǎn)到另一科室；或出院；或死亡，前一科室及或出院；或死亡，前一科室及ICUICU補(bǔ)寫轉(zhuǎn)出、轉(zhuǎn)入補(bǔ)寫轉(zhuǎn)出、轉(zhuǎn)入記錄。記錄。病程記錄病程記錄-階段小結(jié)階段小結(jié) 一般指患者住院一般指患者住院3030天左右天左右(37(37天天) )由經(jīng)由經(jīng)治醫(yī)師對(duì)該月病情及診療情況作出總結(jié)。治醫(yī)師對(duì)該月病情及診療情況作出總結(jié)。內(nèi)容包括入院日期、小

51、結(jié)日期，患者姓名、內(nèi)容包括入院日期、小結(jié)日期，患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過(guò)、目前情況、目前診斷、診療計(jì)診療經(jīng)過(guò)、目前情況、目前診斷、診療計(jì)劃、醫(yī)師簽名等。劃、醫(yī)師簽名等。前后前后1 1周內(nèi)的交周內(nèi)的交( (接接) )班記錄、轉(zhuǎn)科記錄可班記錄、轉(zhuǎn)科記錄可代替階段小結(jié)代替階段小結(jié)( (指在應(yīng)書寫階段小結(jié)的日期指在應(yīng)書寫階段小結(jié)的日期前后前后1 1周內(nèi)周內(nèi)) )。病程記錄病程記錄-搶救記錄搶救記錄對(duì)于急?；颊撸渚戎?、尤其是搶救應(yīng)優(yōu)先對(duì)于急危患者，其救治、尤其是搶救應(yīng)優(yōu)先于病歷文書的記錄，體現(xiàn)了健康權(quán)和生命權(quán)的于病歷文書的記錄，體現(xiàn)了

52、健康權(quán)和生命權(quán)的重要性。因此搶救急?；颊?，未能及時(shí)書寫病重要性。因此搶救急危患者，未能及時(shí)書寫病歷的，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員可在搶救結(jié)束后歷的，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員可在搶救結(jié)束后6 6小時(shí)內(nèi)據(jù)小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并加以注明。實(shí)補(bǔ)記，并加以注明。每次搶救都應(yīng)有搶救記錄，搶救記錄中的記每次搶救都應(yīng)有搶救記錄，搶救記錄中的記錄時(shí)間、搶救時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。搶救手術(shù)錄時(shí)間、搶救時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。搶救手術(shù)的手術(shù)記錄應(yīng)視為搶救記錄，不必再寫搶救記的手術(shù)記錄應(yīng)視為搶救記錄，不必再寫搶救記錄。錄。臨終前的搶救由于病情危重，家屬放棄搶救臨終前的搶救由于病情危重，家屬放棄搶救的同時(shí)完善了相關(guān)手續(xù)的同時(shí)完善了相關(guān)手續(xù)( (如填寫放棄治

53、療責(zé)任告如填寫放棄治療責(zé)任告知書知書) )，只要未辦理出院手續(xù)，仍然要進(jìn)行臨終，只要未辦理出院手續(xù)，仍然要進(jìn)行臨終前基本救治，同時(shí)作好記錄。前基本救治，同時(shí)作好記錄。病程記錄病程記錄-搶救記錄搶救記錄搶救記錄內(nèi)容包括：搶救記錄內(nèi)容包括：病情變化的時(shí)間和情況、搶救時(shí)間、病情變化的時(shí)間和情況、搶救時(shí)間、搶救措施、參加搶救的醫(yī)護(hù)人員姓名及搶救措施、參加搶救的醫(yī)護(hù)人員姓名及職稱。職稱。記錄在場(chǎng)的患者親屬或法定代理人、記錄在場(chǎng)的患者親屬或法定代理人、被授權(quán)人的姓名，以及記錄他們對(duì)搶救被授權(quán)人的姓名，以及記錄他們對(duì)搶救工作的意愿、態(tài)度和要求。工作的意愿、態(tài)度和要求。搶救現(xiàn)場(chǎng)由科主任或年資較高的醫(yī)師搶救現(xiàn)場(chǎng)

54、由科主任或年資較高的醫(yī)師負(fù)責(zé)必要的組織安排，組織者的指示內(nèi)負(fù)責(zé)必要的組織安排，組織者的指示內(nèi)容應(yīng)詳細(xì)記錄在搶救記錄中。容應(yīng)詳細(xì)記錄在搶救記錄中。病程記錄病程記錄-有創(chuàng)診療操作記錄有創(chuàng)診療操作記錄 新新規(guī)范規(guī)范增加了有創(chuàng)診療操作記錄增加了有創(chuàng)診療操作記錄的要求，即臨床醫(yī)師的要求，即臨床醫(yī)師( (或其他醫(yī)務(wù)人員或其他醫(yī)務(wù)人員) )為為診斷或治療等目的對(duì)患者實(shí)施的除手術(shù)之診斷或治療等目的對(duì)患者實(shí)施的除手術(shù)之外的侵入性檢查或治療過(guò)程的記錄。如診外的侵入性檢查或治療過(guò)程的記錄。如診斷或治療性穿刺、非切取性活體組織采集、斷或治療性穿刺、非切取性活體組織采集、介入性檢查和治療、內(nèi)窺鏡檢查和治療、介入性檢查和

55、治療、內(nèi)窺鏡檢查和治療、體腔內(nèi)體液引流等過(guò)程的記錄。對(duì)各種診體腔內(nèi)體液引流等過(guò)程的記錄。對(duì)各種診斷、治療性操作斷、治療性操作( (如胸腔穿刺、腹腔穿刺、如胸腔穿刺、腹腔穿刺、深靜脈穿刺等深靜脈穿刺等) )均應(yīng)在操作結(jié)束后及時(shí)記錄均應(yīng)在操作結(jié)束后及時(shí)記錄操作情況，原則上，由操作者負(fù)責(zé)記錄；操作情況，原則上，由操作者負(fù)責(zé)記錄；若有操作者書寫的原始記錄單或報(bào)告單，若有操作者書寫的原始記錄單或報(bào)告單，應(yīng)放在輔助檢查報(bào)告單的前面。應(yīng)放在輔助檢查報(bào)告單的前面。病程記錄病程記錄-會(huì)診記錄會(huì)診記錄 會(huì)診是確保通過(guò)全院的整體醫(yī)療技術(shù)力量會(huì)診是確保通過(guò)全院的整體醫(yī)療技術(shù)力量來(lái)救治患者的醫(yī)療核心制度之一。來(lái)救治患者

56、的醫(yī)療核心制度之一。為確保會(huì)診質(zhì)量，受邀醫(yī)師會(huì)診時(shí)遇疑難問(wèn)為確保會(huì)診質(zhì)量，受邀醫(yī)師會(huì)診時(shí)遇疑難問(wèn)題或再次會(huì)診應(yīng)及時(shí)請(qǐng)示上級(jí)醫(yī)師；題或再次會(huì)診應(yīng)及時(shí)請(qǐng)示上級(jí)醫(yī)師；不允許電話會(huì)診；不允許電話會(huì)診；禁止不查看患者、僅查閱病歷就簡(jiǎn)單下達(dá)會(huì)禁止不查看患者、僅查閱病歷就簡(jiǎn)單下達(dá)會(huì)診意見(jiàn)；診意見(jiàn)；集體會(huì)診時(shí)，應(yīng)分別記錄所有參加會(huì)診醫(yī)生集體會(huì)診時(shí)，應(yīng)分別記錄所有參加會(huì)診醫(yī)生的分析、檢查、診斷、及治療意見(jiàn)。會(huì)診記錄的分析、檢查、診斷、及治療意見(jiàn)。會(huì)診記錄要錄入病程錄中；要錄入病程錄中；（新增）（新增）申請(qǐng)會(huì)診醫(yī)師應(yīng)在病程記錄中及時(shí)申請(qǐng)會(huì)診醫(yī)師應(yīng)在病程記錄中及時(shí)記錄會(huì)診意見(jiàn)的執(zhí)行情況。記錄會(huì)診意見(jiàn)的執(zhí)行情況。病程

57、記錄病程記錄-術(shù)前小結(jié)術(shù)前小結(jié) 所有的手術(shù)都必須有術(shù)前小結(jié)。重點(diǎn)所有的手術(shù)都必須有術(shù)前小結(jié)。重點(diǎn)記錄術(shù)前病情，手術(shù)治療的理由，擬行何記錄術(shù)前病情，手術(shù)治療的理由，擬行何種手術(shù)，術(shù)中術(shù)后可能出現(xiàn)的情況及相應(yīng)種手術(shù)，術(shù)中術(shù)后可能出現(xiàn)的情況及相應(yīng)對(duì)策等。術(shù)前小結(jié)一般由住院醫(yī)師書寫，對(duì)策等。術(shù)前小結(jié)一般由住院醫(yī)師書寫，上級(jí)醫(yī)師審簽。上級(jí)醫(yī)師審簽。格式已經(jīng)調(diào)整，詳見(jiàn)教材格式已經(jīng)調(diào)整，詳見(jiàn)教材應(yīng)有手術(shù)者術(shù)前查看患者的相關(guān)記錄應(yīng)有手術(shù)者術(shù)前查看患者的相關(guān)記錄病程記錄病程記錄-術(shù)前討論記錄術(shù)前討論記錄重大、疑難、新開展手術(shù)應(yīng)有術(shù)前討論，重大、疑難、新開展手術(shù)應(yīng)有術(shù)前討論，急診手術(shù)可以根據(jù)情況由上級(jí)醫(yī)師決定是急

58、診手術(shù)可以根據(jù)情況由上級(jí)醫(yī)師決定是否作術(shù)前討論。術(shù)前討論應(yīng)放在術(shù)前小結(jié)否作術(shù)前討論。術(shù)前討論應(yīng)放在術(shù)前小結(jié)后，不必另頁(yè)書寫。后，不必另頁(yè)書寫。通常由科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)通常由科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職稱的醫(yī)師主持，對(duì)擬實(shí)施手術(shù)方式技術(shù)職稱的醫(yī)師主持，對(duì)擬實(shí)施手術(shù)方式和術(shù)中可能出現(xiàn)的問(wèn)題及應(yīng)對(duì)措施所作的和術(shù)中可能出現(xiàn)的問(wèn)題及應(yīng)對(duì)措施所作的討論。各位醫(yī)師的發(fā)言要分別記錄，最后討論。各位醫(yī)師的發(fā)言要分別記錄，最后主持人總結(jié)討論意見(jiàn)、確定手術(shù)方案。主持人總結(jié)討論意見(jiàn)、確定手術(shù)方案。病程記錄病程記錄-麻醉相關(guān)記錄麻醉相關(guān)記錄新新規(guī)范規(guī)范增加了麻醉術(shù)前訪視記錄、麻醉增加了麻醉術(shù)前訪視記

59、錄、麻醉術(shù)后訪視記錄、手術(shù)安全核查記錄的要求并指術(shù)后訪視記錄、手術(shù)安全核查記錄的要求并指定了書寫內(nèi)容；同時(shí)新定了書寫內(nèi)容；同時(shí)新規(guī)范規(guī)范將原手術(shù)護(hù)理將原手術(shù)護(hù)理記錄更名為手術(shù)清點(diǎn)記錄，不再要求記錄術(shù)中記錄更名為手術(shù)清點(diǎn)記錄，不再要求記錄術(shù)中護(hù)理情況。護(hù)理情況。麻醉術(shù)前訪視記錄、麻醉術(shù)后訪視記錄進(jìn)一麻醉術(shù)前訪視記錄、麻醉術(shù)后訪視記錄進(jìn)一步強(qiáng)化了患者的麻醉安全，手術(shù)安全核查記錄步強(qiáng)化了患者的麻醉安全，手術(shù)安全核查記錄則通過(guò)手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和巡回護(hù)士三方在則通過(guò)手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和巡回護(hù)士三方在麻醉實(shí)施前、手術(shù)開始前和病人離室前進(jìn)行核麻醉實(shí)施前、手術(shù)開始前和病人離室前進(jìn)行核對(duì)，最大限度地防范了手術(shù)

60、風(fēng)險(xiǎn)。對(duì)，最大限度地防范了手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。以上記錄格式已重新調(diào)整，詳見(jiàn)醫(yī)教部文件。以上記錄格式已重新調(diào)整，詳見(jiàn)醫(yī)教部文件。術(shù)前訪視、麻醉術(shù)后應(yīng)按患者病情分類進(jìn)行。術(shù)前訪視、麻醉術(shù)后應(yīng)按患者病情分類進(jìn)行。病程記錄病程記錄-手術(shù)記錄手術(shù)記錄手術(shù)記錄是指手術(shù)者書寫的反映手術(shù)一般情手術(shù)記錄是指手術(shù)者書寫的反映手術(shù)一般情況、手術(shù)經(jīng)過(guò)、術(shù)中發(fā)現(xiàn)及處理等情況的特殊況、手術(shù)經(jīng)過(guò)、術(shù)中發(fā)現(xiàn)及處理等情況的特殊記錄，應(yīng)當(dāng)在術(shù)后記錄，應(yīng)當(dāng)在術(shù)后2424小時(shí)內(nèi)完成。特殊情況下小時(shí)內(nèi)完成。特殊情況下由第一助手書寫時(shí)，應(yīng)有手術(shù)者簽名。手術(shù)記由第一助手書寫時(shí)，應(yīng)有手術(shù)者簽名。手術(shù)記錄應(yīng)當(dāng)另頁(yè)書寫，內(nèi)容包括一般項(xiàng)目錄應(yīng)當(dāng)另頁(yè)書寫，內(nèi)