2023版肝硬化腹水診療指南解讀

2023版肝硬化腹水診療指南解讀2023年8月發(fā)布。:

:;GRADE分級具體描述證據(jù)質(zhì)量分級高(A)非常有把握：觀察值接近真實值中(B)對觀察值有中等把握：觀察值有可能接近真實值，但也有可能差別很大低(C)對觀察值的把握有限：觀察值可能與真實值有很大差別極低(D)對觀察值幾乎沒有把握：觀察值與真實值可能有極大差別推薦強度分級強推薦明確顯示干預措施利大于弊或弊大于利弱推薦利弊不確定或無論證據(jù)質(zhì)量高低均顯示利弊相當注：GRADE為推薦意見分級的評估、制訂和評價體系

證據(jù)質(zhì)量與推薦強度分級⑦

血液凈化治療

⑧

肝移植⑨

特殊類型腹水的管理⑩

病因治療與抗肝纖維化治療?全程管理形成機制復雜二、診斷、評估、分級與分型①

肝硬化腹水治療的原則②

利尿藥物③

收縮血管活性藥物④

營養(yǎng)支持治療與限鹽⑤

腹腔穿刺放液⑥

TIPSAgenda一、發(fā)病機制③

腹水的分級與分型④肝硬化腹水的特殊類型肝硬化腹水①

腹水的診斷②

腹水的評估三、腹水的治療/01發(fā)病機制肝硬化腹水的形成機制較復雜，常是幾個因素共同作用的結(jié)果。門

靜

脈

高

壓是腹水形成的主要原因及始動因素。低蛋

白

血癥、腎素-血管緊張素-

醛固酮系統(tǒng)(RAAS)

失衡、淋巴液回流受阻及腸道菌群移位等也在腹水的形成中發(fā)揮作用。門靜脈高壓發(fā)

病

機

制診斷、評估、分級與分型>肝硬化患者出現(xiàn)腹水(排除其他原因)為肝硬化失代償，B

超<2cm

的少量腹水是肝硬化失代償亞臨床表現(xiàn)。臨床需重視肝硬化失代償亞臨床表現(xiàn)、首次失代償，進

一

步失代償(不穩(wěn)定失代償)及再代償。近期癥狀出現(xiàn)腹脹、少尿、雙下肢水腫、乏力、

食欲減退等。超聲檢查腹部B超，可確定有無腹水及粗略評估腹水量，判斷位置(腸間隙、下腹部等)

及穿刺定位。查體腹部膨隆、腹壁靜脈曲張，移動性濁音陽性提示腹腔內(nèi)液體超過1000

ml

(

陰

性不能排除腹水)。其他檢查其他檢查包括腹部CT

和MRI

等。1、腹水的診斷診斷、評估、分級與分型01030204再

發(fā)EVB、再發(fā)腹水、再發(fā)HE、出

現(xiàn)SBP

和/或肝腎綜合征-急性腎損01出現(xiàn)第2個門靜脈高壓導致的失代償事件：

·

腹

水

、·食管胃靜脈曲張破裂出血(EVB)

、

·

肝性腦病(HE)等，和/或黃疸；肝硬化進一步失代償?shù)牟∷缆矢哂谑状问Т鷥?。進一步失代償定義為：1、腹水的診斷診斷、評估、分級與分型>失代償期肝硬化患者經(jīng)過有效病因及并發(fā)癥治療，可逆轉(zhuǎn)為代償期肝硬化，即“再代償”。去除/抑制/治愈肝硬化的主要病因(如清除丙型肝炎病毒，持續(xù)抑制乙型肝炎01

病毒，酒精性肝硬化的持續(xù)戒酒);03

肝功能指標[白蛋白，國際標準化比值(INR),膽紅素]穩(wěn)定改善.9

停用除肝硬化病因治療藥物外，至少12個月無腹水(停用利尿藥物)、HE

(停用乳果糖/利福昔明)和EVB

復發(fā)；1、腹水的診斷診斷、評估、分級與分型再代償

02>腹水細菌培養(yǎng)陽性率較低，

一般在20%~40%。為了提高陽性率，應以血培養(yǎng)瓶在床旁取得腹水立即注入10~20ml行腹水需氧菌、厭氧菌或真菌培養(yǎng)，應在使用抗菌藥物之前留取標本，立刻送檢，嚴格無菌

操作，以免污染。不可先沉淀腹水，以沉淀物培養(yǎng)，這會增加多形核白細胞(PMN)

吞噬細菌的機會，

反而不易得到陽性結(jié)果。部影像學及診斷性腹腔穿刺。(1)腹水的實驗室檢查和分析：腹水實驗室檢查內(nèi)容見表2。>腹水外觀可無色透明、渾濁、膿性、血性、乳糜樣等。>腹水實驗室常規(guī)檢查包括細胞計數(shù)、分類、白蛋白、總蛋白定量等。

>腹水細胞計數(shù)及分類是腹水檢測的首要指標。常規(guī)項目選擇性檢查項目非常規(guī)檢查項目?細胞計數(shù)及分類培養(yǎng)(需氧、厭氧菌)結(jié)核菌涂片和培養(yǎng)白蛋白葡萄糖脫落細胞學總蛋白乳酸脫氫酶淀粉酶革蘭染色腺苷脫氨酶(ADA)膽紅素甘油三酯>發(fā)現(xiàn)腹水后，要對腹水的性質(zhì)和量以及是否合并SBP

進行評估，包括病史、體格檢查、實驗室檢查、腹診

斷

、

評

估

、

分

級

與

分

型2、腹水的評估表

2腹水實驗室檢查內(nèi)容√SAAG

與門靜脈壓力呈正相關(guān)，SAAG

越高，門靜脈壓就越高?！AAG≥11g/L的腹水為門靜脈高壓性，常見于各種原因?qū)е碌拈T靜脈高壓性腹水?！AAG<11g/L的腹水多為非門靜脈高壓性，主要包括腹腔惡性腫瘤、結(jié)核性腹膜炎、胰源性腹水及SBP等(表3)。表

3

腹水的原因與血清-腹水白蛋白梯度和腹水總蛋白的相關(guān)性(2)腹水的病因：肝硬化是引起腹水的最主要原因，其他肝外疾病約占15%,包括惡性腫瘤、結(jié)核性腹膜炎、慢性心力衰竭或腎病綜合征等。部分腹水患者有2個或以上的病因。>

肝

硬

化引起的腹水常通過腹水實驗室檢查判斷漏出液或滲出液，以及血清-腹水白蛋白梯度(SAAG

)

判腹水原因血清-腹水白蛋白梯度(g/L)腹水總蛋白濃度(g/L)肝硬化≥11<25心力衰竭≥11≥25腹腔惡性腫瘤<11≥25炎性腹水<11≥25診

斷

、

評

估

、

分

級

與

分

型斷是門靜脈高壓性或非門靜脈高壓性腹水。2、腹水的評估■

臨床上根據(jù)腹水的量可分為1

級

(

少

量

)

,

2

級

(

中

量

)

,

3

級

(

大

量

)

?！?/p>

1級或少量腹水：只有通過超聲檢查才能發(fā)現(xiàn)的腹水，患者一般無腹脹的表現(xiàn)，移動性濁音陰性；超聲腹水深度<3cm?！?/p>

2級或中量腹水：患者常有中度腹脹和對稱性腹部隆起，移動性濁音陰/陽性；超聲腹水深度3～10cm?！?

級或大量腹水：患者腹脹明顯，移動性濁音陽性，可有腹部膨隆甚至臍疝形成；超聲腹水深度>10cm?！?/p>

肝硬化腹水分為：普通型/性、頑固型/性(難治型/性)和復發(fā)型/性腹水?！?/p>

2021年美國肝病學會(AASLD)

推薦的頑固型腹水診斷標準：①限鹽(4~6

g/d)及利尿藥物(螺內(nèi)酯400mg/d、呋塞米160mg/d)

治療至少1周或治療性放腹水(每次>5000ml),腹水無治療應答反應(4d內(nèi)體質(zhì)量平均下降<0.8kg/d,尿鈉排泄少于50mEq/d;或已經(jīng)控制的腹

水4周內(nèi)復發(fā)，腹水增加至少1級)。②出現(xiàn)難控制的利尿藥物相關(guān)并發(fā)癥或不良反應：如急慢性腎損傷、難控制的電解質(zhì)紊亂、男性乳房腫大脹痛等。診

斷

、

評

估

、

分

級

與

分

型3、腹水的分級與分型■我國頑固型腹水的診斷標準：①

利尿藥物(螺內(nèi)酯160mg/d

、呋塞米80mg/d)治療>1周或治療性間斷放腹水(4000~5000ml/次)

聯(lián)合人血白蛋白(20～40g·次-1

·d-1)治療2周，腹水無治療應答反應；②

出

現(xiàn)難以控制的利尿藥物相關(guān)并發(fā)癥或不良反應；③

排除惡性腹水及竇前性門靜脈高壓癥引起的腹水?！?/p>

復發(fā)型腹水：在限鹽及應用利尿藥物的情況下，1年內(nèi)腹水復發(fā)≥3次。診

斷

、

評

估

、

分

級

與

分

型3、腹水的分級與分型·

外觀呈乳白色或腹水甘油三酯超過200mg/dl(11.11mmol/L)支持診斷，小于50mg/dl則可排除診斷。·

應排除惡性腫瘤、腹部手術(shù)、硬化治療相關(guān)的胸導管損傷、感染(特別是結(jié)核、絲蟲病)和先天異常等因素所致的乳糜性腹水?！?/p>

外觀為血性或腹水紅細胞計數(shù)>10000/mm3。肝硬化患者出現(xiàn)血性腹水，首先應排除腫

瘤?！?/p>

其他原因如合并嚴重感染(包括結(jié)核性腹膜炎)、凝血功能障礙、腹膜靜脈曲張破裂時亦可有血性腹水，外觀從洗肉水樣到靜脈血樣?！ば枧懦Y(jié)核等其他原因。肝硬化患者合并胸腔積液多見于右側(cè)，因吸氣引起胸腔負壓，

腹水通過膈肌缺損進入胸腔?！乐卣呖捎须p側(cè)胸腔積液，少數(shù)患者單獨合并左側(cè)胸腔積液，胸部超聲或X線可確診。

應注意不伴有腹水單獨胸水的失代償期肝硬化。乳糜性腹水血性腹水胸水診斷、評估、分級與分型4、肝硬化腹水的特殊類型腹水的治療■根據(jù)腹水量、是否有相關(guān)并發(fā)癥及伴隨疾病，

確定患者是否需要住院治療(圖1)?！?/p>

1級腹水：多數(shù)患者無癥狀，肝臟儲備功能

多為Child-PughA級，對利尿藥物治療敏感，

可門診治療，并督促患者定期隨訪。√

2級腹水：大多數(shù)患者有癥狀，需要住院治

療?！?/p>

3級腹水：有明顯癥狀，常伴腹水相關(guān)并發(fā)

癥，表現(xiàn)為頑固性腹水或復發(fā)性腹水，必須

住院治療。頑固性腹水處理流程社

區(qū)

獲

得SBP單藥頭孢三代或喹諾酮類抗生素自發(fā)性真菌性腹膜炎腹水外觀：血性乳糜性總蛋白白蛋白細胞計數(shù)：白細胞多形核白細胞

(PMN)淋巴細胞特殊細胞注：SAAG:血清-腹水白蛋白梯度：SBP:自發(fā)性細菌性腹膜炎：SFP:圖

1

肝硬化腹水治療流程門靜脈高壓性腹水1級腹水或初發(fā)腹水

2/3級腹水或復發(fā)臨床癥狀與體征培養(yǎng)(+)PMN>250個/mm3SFP托伐普坦7.5～15m/d或大量放腹水+人血白蛋白應答差最大劑量媒內(nèi)酯(160m/d)

呋塞米(90me/d)應答好維持治療-再代償SBP/SFP腹

水

的

治

療院內(nèi)獲得SBP或重癥SBP經(jīng)驗性碳青酶烯或含酶抗生素為基

礎(chǔ)或聯(lián)合治療應答好調(diào)整利尿藥物劑量螺內(nèi)酯(40mg/d)3d階梯遞增SAAG>llgLSAAG<11gL腹水常規(guī)檢查

腹水培養(yǎng)螺內(nèi)酯(40m/d)聯(lián)合呋塞米(20mg/d)細菌厭氧菌

|真菌效果差應答差(

1

)

治

療

目

標：腹水消除或基本控制，改善臨床癥狀和生活質(zhì)量，延長生存時間。(2)一線治療：①病因治療；②合理限鹽(攝入量4~6g/d)

及應用傳統(tǒng)利尿藥物(螺內(nèi)酯和/或呋塞米);③避免應用腎毒性藥物。(3)二線治療：①合理應用縮血管活性等藥物，如特利加壓素、鹽酸米多君及托伐普坦；②腹腔穿刺大量放腹水及人血白蛋白；③經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體靜脈分流術(shù)(TIPS)。(4)三線治療：①肝移植；②姑息性治療：腹水引流泵或腎臟替代治療等。1、肝硬化腹水治療的原則腹

水

的

治

療■利尿藥物是治療肝硬化腹水的主要方法，根據(jù)利尿藥物的作用機制分為醛固酮拮抗劑(螺內(nèi)酯)、抑

制

髓袢鈉-鉀泵(呋塞米)及選擇性血管加壓素V2受體拮抗劑(托伐普坦)。利尿藥物及其劑量的選擇需

要考慮腹水量、伴隨疾病或并發(fā)癥，最常用方案是螺內(nèi)酯聯(lián)合呋塞米。(1)傳統(tǒng)利尿藥物的應用：肝硬化腹水患者螺內(nèi)酯、呋塞米的應用劑量及療程均缺乏隨機對照研究>1級腹水或初發(fā)腹水可單獨給予螺內(nèi)酯，推薦起始劑量40mg/d,1~2次/d口

服

，若療效不佳時，3~

5d遞增40mg或聯(lián)合呋塞米。螺內(nèi)酯常規(guī)劑量上限為100mg/d,

可最大劑量400mg/d。呋塞米推薦起

始劑量20～40mg/d,3~5d遞增20~40mg,呋塞米常規(guī)劑量上限為80mg/d,

可

最大劑量160mg/d。>2

/3級腹水或復發(fā)性腹水起始螺內(nèi)酯聯(lián)合呋塞米療效明顯優(yōu)于螺內(nèi)酯劑量遞增或序貫聯(lián)合呋塞米，且

低鉀血癥發(fā)生率顯著降低。初始劑量螺內(nèi)酯40～80mg/d,呋塞米40mg/d,

3~5d

可遞增螺內(nèi)酯與呋

塞米的劑量，至達常規(guī)劑量上限。2、利尿藥物腹

水

的

治

療(2)托伐普坦：對于1級腹水患者不推薦托伐普坦，對于2/3級腹水、復發(fā)性腹水患者，當傳統(tǒng)利尿藥物治療應答差者，可應用托伐普坦。>托伐普坦起始劑量7.5~15mg/d,

建議小劑量開始，根據(jù)血鈉濃度與尿量調(diào)整劑量；最大劑量

60mg/d,最低劑量3.75mg/d,

一般連續(xù)應用不超過30d。>利尿藥物的不良反應大多出現(xiàn)在治療1周內(nèi)，因此用藥3d內(nèi)監(jiān)測腎功能與電解質(zhì)。隨機檢測尿鈉/鉀比值，可評估利尿藥物的治療應答，如果尿鈉/鉀比值>1或尿鈉排泄>50mEq/d,

提示利尿藥物治療托伐普坦片5片/盒蘇麥卡運動員慎用15mg2、利尿藥物腹

水

的

治

療有應答反應。■內(nèi)臟血管擴張是腹水形成及肝硬化高動力循環(huán)的關(guān)鍵因素，是縮血管活性藥物治療肝硬化腹水的理論基

礎(chǔ)。(1)特利加壓素：對于伴或不伴AKI的肝硬化腹水患者，特利加壓素均有一定的療效。①

大量腹腔放液后，特利加壓素聯(lián)合人血白蛋白可以有效預防大量放腹水后循環(huán)功能障礙(PICD)、AKI

與HRS。②特利加壓素間歇性持續(xù)靜脈滴注給藥，初始劑量為每12h1~2mg,

如果48~72h尿量無明顯增加或血肌酐(Scr)下降不到30%,

則增加至每6h2mg,或聯(lián)合應用去甲腎上腺素(0.5~3mg/h)持續(xù)靜脈滴注。如果患者腹水完全緩解可停藥，一般應用5~7d。(2)鹽酸米多君：可增加肝硬化頑固性腹水患者24h尿量和鈉排泄，對非氮質(zhì)血癥肝硬化腹水患者有較好的療效?！?/p>

血管活性藥物治療應答指標：①完全應答：72h內(nèi)Scr降低至基線值或以下或較用藥前下降>50%。②部

分

應

答：72

h內(nèi)

AKI

分期下降及Scr

較用藥前下降>25%。③無應答：Scr升

高

或無明顯下降。3、收縮血管活性藥物腹

水

的

治

療肝硬化患者應重視營養(yǎng)不良的篩查與診斷，早期糾正營養(yǎng)不良，營養(yǎng)成份的攝入可參考相關(guān)指南。推薦少食多餐、睡前加餐以及支鏈氨基酸的補充。①

合理限鹽：適當限鹽有利于消退腹水，減少腹水復發(fā)。但長期限鹽會導致患者食欲下降及低鈉血癥，

加重營養(yǎng)不良。②

低鈉血癥：絕大多數(shù)肝硬化腹水患者不必要限水，但如果血鈉<125mmol/L

時應該適當?shù)叵拗扑當z

入。③人血白蛋白：在肝硬化腹水，特別是頑固性腹水、HRS-AKI、SBP

患者的治療中，短期或緊急補充

人血白蛋白可提高利尿藥物、抗菌藥物的治療效果，改善預后。國外指南推薦，每放1000ml腹水，補充6～8g白蛋白，可以防治大量放腹水后PICD,

提高生存率。4、營養(yǎng)支持治療與限鹽腹

水

的

治

療>腹腔穿刺大量放腹水(>5

L/d)

仍是頑固性腹水或復發(fā)性腹水的有效治療方法，常見并發(fā)癥是低血容量、AKI及大量放腹水后PICD。>肝硬化頑固性腹水患者早期大量放腹水可顯著降低30d再住院率及90d病死率。>長期放置引流管姑息性治療頑固性腹水主要適用人群為無TIPS或肝移植條件的居家患者；頻繁

放腹水2～3次/周、每次引流腹水2000~5000ml者，否則不可留置腹腔引流管。5、腹腔穿刺放液腹

水

的

治

療>TIPS

是治療肝硬化頑固性或復發(fā)性腹水的有效方法之一,適合肝靜脈壓力梯度超過20mmHg

的患者，可增加無肝移植生存率，為需要頻繁腹腔穿刺放腹水或頻繁住院患者(≥3次/月)或肝移植的過渡治療。6

、TIPS腹

水

的

治

療無細胞腹水濃縮回輸治療無感染性頑固性腹水有一定療效。也有報道腹腔α-引流泵治療頑固性腹水，減少

了反復穿刺，改善了患者的生活質(zhì)量和營養(yǎng)狀況。床旁血液透析或持續(xù)靜脈血液濾過的腎臟替代治療可改善肝硬化頑固性腹水及HRS-AKI腎功能。7、血液凈化治療腹水的治療>對于Child-PughC級或肝衰竭的肝硬化腹水患者，應優(yōu)先考慮肝移植。>肝移植前盡可能控制急慢性腎損傷及感染，在等待肝移植的患者中，對血管活性藥物治療有反應者，有8、肝移植腹

水

的

治

療可能延緩進行肝移植的時間。9、特殊類型腹水的管理腹水伴食管胃靜脈曲張出血對于1~2級腹水伴食管胃靜脈曲張出血患者，可采用相關(guān)指南的推薦意見。

一般認為頑固性或復發(fā)性腹水患者，無論是一級還是二級預防靜脈曲張出血，非選擇性β受體阻滯劑似乎弊多利少。胸水■肝硬化胸水治療原則與腹水治療相同，包括利尿藥物、限鹽、TIPS

及抗感染。有明顯呼吸困難的大量胸水患者，胸腔穿刺引流胸水可

緩解癥狀。長期反復發(fā)作的大量胸水患者可考慮TIPS,胸水合并感

染，應按病原學指導抗菌藥物應用。乳糜性腹水■與門靜脈高壓內(nèi)臟淋巴回流障礙有關(guān)，有條件應做淋巴管造影檢查，

以排除淋巴管阻塞?！鲋饕委煼椒椴捎弥墟溨舅帷⒏叩鞍椎椭撅嬍?；降低門靜脈壓

力藥物，特立加壓素、生長抑素等有一定效果；如藥物治療無效，可

采用TIPS、大量放腹水等。血性腹水■血性腹水多發(fā)生在原發(fā)性肝癌患者，也可發(fā)生在SBP、結(jié)核性腹膜炎

及少見腹膜靜脈曲張出血患者，腹腔穿刺術(shù)發(fā)生血性腹水罕見。血性

腹水伴生命體征不穩(wěn)定的患者常需加強監(jiān)護，可應用去甲腎上腺素、

特利加壓素及生長抑素等。腹

水

的

治

療可減輕肝纖維化，降低門靜脈壓力，阻止或逆轉(zhuǎn)肝纖維化、肝硬化的進展。抗肝纖維化、防治腸道細菌移位、保護血管內(nèi)皮細胞功能及糾正凝血功能異常等，也

可改善肝硬化門靜脈高壓癥相關(guān)并發(fā)癥的進展。目前尚無抗纖維化西藥經(jīng)過臨床有效驗證，中醫(yī)中藥發(fā)揮了較重要的作用。10、病因治療與抗肝纖維化治療無法進行病因治療的肝硬化患者腹

水

的

治

療病因治療抗纖維化詠//每三個月復查

//每12-24月復查

//長期復查1

.

生化、2

.

血常規(guī)、3

.凝血功能、4.甲胎蛋白及其腹部超聲等胃鏡檢查以了解有無食管靜脈曲張及其進展程度。對失代償期肝硬化患者需制定長

期、甚至是終生的臨床管理方案。腹水為肝硬化失代償表現(xiàn)，常有明顯誘因，對利尿劑反應較好。慢加急性肝衰竭所致的腹水，常伴AKI或感染，預后較差。>出

現(xiàn)HRS-AKI

的肝硬化腹水患者，3個月病死率為50%～70%。各期肝硬化患者均是肝癌的極高危人群，應定期復查。11、全程管理腹水的治療序號建議推薦強度證據(jù)級別1>肝硬化臨床可分為代償期、失代償期及再代償期；>腹水(排除其他原因)為肝硬化失代償?shù)某Ｒ娕R床表現(xiàn)。1B2>對新出現(xiàn)的腹水和2、3級以上腹水患者，應行腹腔穿刺腹水常規(guī)檢查，包括腹水細胞計數(shù)和分類、腹水總蛋白、白蛋白。>腹腔穿刺同日檢測血清白蛋白，SAAG≥11g/L的腹水提示為門靜脈高壓性1B3疑似腹腔感染時，須在使用抗菌藥物前留取標本，使用血培養(yǎng)瓶在床旁行腹水細菌、厭氧菌和/或真菌培養(yǎng)。嚴格無菌操作，床旁取得腹水立即注入血培養(yǎng)瓶10~20ml,并即刻送檢。1A4頑固型腹水的診斷：①傳統(tǒng)利尿藥物(螺內(nèi)酯160mg/d、呋塞米80mg/d)治療>1周或治療性間斷放腹水(4000~5000ml次)聯(lián)合人血白蛋白(20~40g

·

次-1

·

d1)治療2周，腹水無治療應答反應；②出現(xiàn)難以控制的利尿藥物相關(guān)并發(fā)癥或不良反應；③排除惡性腹水及竇前性門靜脈高壓癥引起的腹水.1B5復發(fā)型腹水：在限鹽及應用利尿藥物的情況下，1年內(nèi)腹水復發(fā)≥3次。6乳糜性腹水：外觀呈乳白色，腹水的甘油三酯水平>200mg/dl(11.11mmol/L),<50mg/d可排除診斷。7血性腹水：腹水外觀血性或腹水紅細胞計數(shù)>10000個/mm3。

推薦意見序號建議推薦強度證據(jù)級別8螺內(nèi)酯起始劑量40～80mg/d,3~5d遞增40mg/d,常規(guī)劑