腦卒中的康復(fù)新Bobath治療在康復(fù)中的應(yīng)用（課堂PPT）

1、 1 腦卒中的康復(fù) 新Bobath治療在康復(fù)中的應(yīng)用 一、Bobath概念 一）、國際指導(dǎo)教師協(xié)會（一）、國際指導(dǎo)教師協(xié)會（International Bobath Instructors Training Association,IBITA) 1984年成立。年成立。 （二）、定義（二）、定義 是針對有中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷致姿是針對有中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷致姿勢張力、運動、功能障礙者進行評定與治療的問勢張力、運動、功能障礙者進行評定與治療的問題解決方法。（題解決方法。（1995年）年） （三）、治療目標（三）、治療目標 通過促通而改善姿勢控制與通過促通而改善姿勢控制與選擇運動，從而最大限度地引出功能。

2、選擇運動，從而最大限度地引出功能。 Bobath夫妻 Karel Bobath 醫(yī)師醫(yī)師1906年年3月月14日日 柏林；柏林； 本來姓本來姓Bobat； Berta 1907年年12月月5日日 柏林柏林 二、姿勢張力與相反神經(jīng)關(guān)系 （一）、姿勢張力（一）、姿勢張力 亦稱為姿勢肌張力，針對腦亦稱為姿勢肌張力，針對腦卒中后遺癥等中樞神經(jīng)疾病患者的卒中后遺癥等中樞神經(jīng)疾病患者的Bobath治療，治療，是通過活用姿勢張力的易變性來提高姿勢運動模是通過活用姿勢張力的易變性來提高姿勢運動模式的調(diào)整能力，重新獲得功能性活動。式的調(diào)整能力，重新獲得功能性活動。 （二）、姿勢張力（二）、姿勢張力 是由抗重力肌

3、活動對抗重力使是由抗重力肌活動對抗重力使身體維持垂直方向的能力；身體維持垂直方向的能力； （三）、肌張力（三）、肌張力 是指某個肌肉被牽張時的阻力；是指某個肌肉被牽張時的阻力；肌張力是姿勢張力的部分構(gòu)成因素。肌張力是姿勢張力的部分構(gòu)成因素。 （四）、相反神經(jīng)關(guān)系（四）、相反神經(jīng)關(guān)系 1、相反神經(jīng)支配、相反神經(jīng)支配 是由英國的是由英國的Sherrington創(chuàng)造的詞匯。將同時在四肢產(chǎn)生主動肌興創(chuàng)造的詞匯。將同時在四肢產(chǎn)生主動肌興奮與拮抗肌抑制的機制稱為脊髓水平的相奮與拮抗肌抑制的機制稱為脊髓水平的相反神經(jīng)支配。反神經(jīng)支配。 舉例：為了改善腦卒中后遺癥患者的腕關(guān)舉例：為了改善腦卒中后遺癥患者的腕關(guān)

4、節(jié)的掌屈肌群的縮短，對腕部的屈肌腱予節(jié)的掌屈肌群的縮短，對腕部的屈肌腱予以節(jié)律性的振動及微牽張的治療技術(shù)。以節(jié)律性的振動及微牽張的治療技術(shù)。 圖示：圖示： 2、相反神經(jīng)關(guān)系、相反神經(jīng)關(guān)系 除了上述脊髓的相反神除了上述脊髓的相反神經(jīng)支配外，還有高級腦整體對運動有相反經(jīng)支配外，還有高級腦整體對運動有相反作用的機制。如腦干網(wǎng)狀脊髓束有肌張力作用的機制。如腦干網(wǎng)狀脊髓束有肌張力促通系統(tǒng)于肌張力抑制系統(tǒng)。促通系統(tǒng)于肌張力抑制系統(tǒng)。Karel Bobath醫(yī)生將有關(guān)上級中樞的廣義相反作用分為醫(yī)生將有關(guān)上級中樞的廣義相反作用分為脊髓的相反神經(jīng)支配與中樞神經(jīng)整體活動脊髓的相反神經(jīng)支配與中樞神經(jīng)整體活動的相反神

5、經(jīng)關(guān)系。的相反神經(jīng)關(guān)系。 1、主動肌與拮抗肌的關(guān)系、主動肌與拮抗肌的關(guān)系 2、近端與遠端的關(guān)系、近端與遠端的關(guān)系 3、軀干下部與上部關(guān)系、軀干下部與上部關(guān)系 4、分級運動、分級運動 三、姿勢控制與運動控制 （一）、影響姿勢運動控制的三個因素；（一）、影響姿勢運動控制的三個因素； 1.第一個因素：個性；第一個因素：個性； 2.第二個因素：環(huán)境：第二個因素：環(huán)境： 3.第三個因素：課題（第三個因素：課題（task）。）。 （二）、姿勢控制；（二）、姿勢控制； （三）、核心控制：核心是腰腹部（三）、核心控制：核心是腰腹部-骨盆骨盆-髖關(guān)節(jié)髖關(guān)節(jié)的復(fù)合體，重心位置所在，所有運動開始的地方。的復(fù)合體，重

6、心位置所在，所有運動開始的地方。 是姿勢控制作用的一部分，構(gòu)成姿勢控制的核心是姿勢控制作用的一部分，構(gòu)成姿勢控制的核心因素。因素。 演示：演示： 四、關(guān)鍵點的控制 （一）、關(guān)鍵點（一）、關(guān)鍵點（key points of control，KP） 定義：在調(diào)整姿勢張力的同時可促進更正定義：在調(diào)整姿勢張力的同時可促進更正常姿勢反應(yīng)及運動的身體部分。常姿勢反應(yīng)及運動的身體部分。 治療師通過關(guān)鍵點控制誘導(dǎo)動作易于完成。治療師通過關(guān)鍵點控制誘導(dǎo)動作易于完成。 （二）、軀干中心部的關(guān)鍵點（二）、軀干中心部的關(guān)鍵點 （central key points of control，CKP） 部位：第部位：第8胸

7、椎上下及其高度的胸廓所在面。胸椎上下及其高度的胸廓所在面。 手法操作：手法操作： （三）、近端部的關(guān)鍵點三）、近端部的關(guān)鍵點 （ proximal key points of control，PKP） 頭頸部、肩甲帶、上臂、骨盆、大腿。頭頸部、肩甲帶、上臂、骨盆、大腿。 舉例：舉例： （四）、遠端部的關(guān)鍵點（四）、遠端部的關(guān)鍵點 （ distal key points of control，DKP） 手、前臂、足、小腿。手、前臂、足、小腿。 舉例：舉例： （五）、調(diào)整肌纖維提高肌肉活動（五）、調(diào)整肌纖維提高肌肉活動 關(guān)鍵點關(guān)鍵點作用之一是由此調(diào)整好肌纖維沿抗重力方作用之一是由此調(diào)整好肌纖維沿抗

8、重力方向的走行，易于收縮而從生物力學(xué)進行正向的走行，易于收縮而從生物力學(xué)進行正常位置的再排列。在此基礎(chǔ)上引入運動則常位置的再排列。在此基礎(chǔ)上引入運動則更易于肌肉活動。更易于肌肉活動。 舉例：舉例： （六）關(guān)鍵點的對線六）關(guān)鍵點的對線 臨床上觀察患者時基于支撐面看臨床上觀察患者時基于支撐面看CKP、PKP、DKP的位置關(guān)系就易于明確非對稱。的位置關(guān)系就易于明確非對稱。例如：例如： 五、弛緩與張力過高 （一）、急性期的弛緩（一）、急性期的弛緩 特征：雙側(cè)骨盆的特征：雙側(cè)骨盆的平衡下降或缺失，端坐位下臀部負重不均平衡下降或缺失，端坐位下臀部負重不均等，非癱瘓側(cè)坐骨結(jié)節(jié)周圍也不能負重，等，非癱瘓側(cè)坐骨

9、結(jié)節(jié)周圍也不能負重，雙側(cè)軀干無力呈屈曲位。雙側(cè)軀干無力呈屈曲位。 （二）、張力過高（二）、張力過高 神經(jīng)源性因素神經(jīng)源性因素痙攣痙攣 非神經(jīng)源性因素非神經(jīng)源性因素軟組織變性、縮短、萎軟組織變性、縮短、萎縮等。縮等。 聯(lián)合反應(yīng)聯(lián)合反應(yīng) 軀干與骨盆的弱化與弛緩，尤其軀干與骨盆的弱化與弛緩，尤其是核心穩(wěn)定的延遲會引起動作完成中的動是核心穩(wěn)定的延遲會引起動作完成中的動機下降、再排列及運動開始的延遲，即預(yù)機下降、再排列及運動開始的延遲，即預(yù)備性先行姿勢調(diào)整功能（備性先行姿勢調(diào)整功能（pAPA）的延遲與）的延遲與扭曲。結(jié)果可觸發(fā)努力運動中的聯(lián)合反應(yīng)。扭曲。結(jié)果可觸發(fā)努力運動中的聯(lián)合反應(yīng)。 聯(lián)合反應(yīng)是痙攣綜

10、合癥之一。聯(lián)合反應(yīng)是痙攣綜合癥之一。 六、正常運動 （一）、正常運動（一）、正常運動（normal movment）是在存在）是在存在正常中樞性的姿勢控制通過由易變性的姿勢肌張正常中樞性的姿勢控制通過由易變性的姿勢肌張力表現(xiàn)出來。是形成抗重力姿勢運動中樞神經(jīng)系力表現(xiàn)出來。是形成抗重力姿勢運動中樞神經(jīng)系統(tǒng)的調(diào)整能力及對感受內(nèi)部及外部環(huán)境的感覺信統(tǒng)的調(diào)整能力及對感受內(nèi)部及外部環(huán)境的感覺信息的反應(yīng)。息的反應(yīng)。 （二）、正常運動分析（二）、正常運動分析 （三）、正常運動的構(gòu)成要素（三）、正常運動的構(gòu)成要素 （四）、運動分析（四）、運動分析 （五）、運動評定（五）、運動評定 七、促通 （一（一)、定義、

11、定義 促通是主動學(xué)習(xí)的過程，由患者與促通是主動學(xué)習(xí)的過程，由患者與治療師之間的關(guān)系可達成功能并使功能性運動更治療師之間的關(guān)系可達成功能并使功能性運動更容易進行。促通是人為了易于開始并完成功能課容易進行。促通是人為了易于開始并完成功能課題并戰(zhàn)勝慣性而促進主動方學(xué)習(xí)的過程。題并戰(zhàn)勝慣性而促進主動方學(xué)習(xí)的過程。 (二）、促通的目的與原則；二）、促通的目的與原則； (三）、促通的對象；三）、促通的對象； (四）、使用手法操作時注意事項；四）、使用手法操作時注意事項； (五）、治療效果持續(xù)；五）、治療效果持續(xù)； (六）、環(huán)境調(diào)整與六）、環(huán)境調(diào)整與24小時管理。小時管理。 八、腦卒中患者的步行治療 （一）

12、、直立雙腳步行（一）、直立雙腳步行 步行是移動活動之一，是人類為了目的的活動步行是移動活動之一，是人類為了目的的活動適應(yīng)環(huán)境而進化、發(fā)育的能力之一。表現(xiàn)為從一適應(yīng)環(huán)境而進化、發(fā)育的能力之一。表現(xiàn)為從一個地方移動到另一個地方的運動，開始是隨意運個地方移動到另一個地方的運動，開始是隨意運動，一旦開始即成為自動運動。動，一旦開始即成為自動運動。 （二）、系統(tǒng)控制；（二）、系統(tǒng)控制； （三）、正常步行運動；支撐期（三）、正常步行運動；支撐期60%；擺動期；擺動期40%。 （四）、治療；（四）、治療； 治療方法演示：治療方法演示： 九、腦卒中患者癱瘓側(cè)上肢手的治療 （一）、關(guān)于上肢手功能恢復(fù)研究報道（一

13、）、關(guān)于上肢手功能恢復(fù)研究報道 發(fā) 病 六 個 月 時 評 定 為 費 用 手發(fā) 病 六 個 月 時 評 定 為 費 用 手（nonfunctional hand）的有）的有30%60%，完全恢復(fù)的有完全恢復(fù)的有5%11.6%。在日本的康復(fù)醫(yī)。在日本的康復(fù)醫(yī)療臨床中及以上各國報道中均可感受到腦療臨床中及以上各國報道中均可感受到腦卒中后癱瘓側(cè)上肢手的治療滯后，治療師卒中后癱瘓側(cè)上肢手的治療滯后，治療師也有治療較難的意識傾向。也有治療較難的意識傾向。 （二）、上肢手的作用；（二）、上肢手的作用； （三）、上肢手與姿勢控制的關(guān)系；（三）、上肢手與姿勢控制的關(guān)系； （四）、上肢手的夠取運動；（四）、上

14、肢手的夠取運動； （五）、手治療概論；（五）、手治療概論； （六）、治療演示：（六）、治療演示： （七）、運動學(xué)習(xí)理論要點：（七）、運動學(xué)習(xí)理論要點： 1.是強調(diào)是強調(diào)“使用使用”。不然就學(xué)習(xí)成不使用或。不然就學(xué)習(xí)成不使用或費用（費用（non-use learning）。）。 2 . 是 確 切 地 使 用 腦 進 行是 確 切 地 使 用 腦 進 行 “ 重 組重 組（reorganizati- on）”，與學(xué)習(xí)效果相關(guān)。，與學(xué)習(xí)效果相關(guān)。 3.是特異性、限定性。是特異性、限定性。 4.是是“反復(fù)反復(fù)”的有效。但惰性反復(fù)僅是重復(fù)的有效。但惰性反復(fù)僅是重復(fù)慣性并無效果。慣性并無效果。 5.是輸

15、入感覺刺激必需有一定的是輸入感覺刺激必需有一定的“強度強度”； 6.是治療的時間及期間；是治療的時間及期間； 7.是對特征性的運動有影響的內(nèi)外環(huán)境及課是對特征性的運動有影響的內(nèi)外環(huán)境及課題；題； 8.是衰老；是衰老； 9.是學(xué)習(xí)的轉(zhuǎn)移；是學(xué)習(xí)的轉(zhuǎn)移； 10.是干涉。是干涉。 （八）、總結(jié)：有必要從姿勢控制尤其是（八）、總結(jié)：有必要從姿勢控制尤其是核心控制及肩胛骨調(diào)整相關(guān)聯(lián)分析治療腦核心控制及肩胛骨調(diào)整相關(guān)聯(lián)分析治療腦卒中后遺癥患者癱瘓側(cè)上肢手問題點。就卒中后遺癥患者癱瘓側(cè)上肢手問題點。就癱瘓側(cè)上肢手的治療措施，治療師應(yīng)從早癱瘓側(cè)上肢手的治療措施，治療師應(yīng)從早期就施加眾多感覺刺激，并積極挑戰(zhàn)。期

16、就施加眾多感覺刺激，并積極挑戰(zhàn)。 十、吞咽障礙的康復(fù)治療 （一）、概述（一）、概述 卒中后吞咽障礙的發(fā)生率較高，急卒中后吞咽障礙的發(fā)生率較高，急性期性期50%60%，急性期障礙多較早改善，急性期障礙多較早改善，6個月個月后僅剩不到后僅剩不到10%。 （二）、進食吞咽的過程（二）、進食吞咽的過程 分分5期期 1.先行期先行期 識別食物并送入口腔；識別食物并送入口腔； 2.口腔準備期口腔準備期 食團形成過程；食團形成過程； 3.口腔期口腔期 將食團送入咽部過程；將食團送入咽部過程； 4.咽期咽期 食團從咽送入食管過程；食團從咽送入食管過程； 5.食管期食管期 將食團送入胃的過程。將食團送入胃的過程

17、。 （三）、進食吞咽的康復(fù)治療（三）、進食吞咽的康復(fù)治療 目的：最大限度的恢復(fù)已受障礙的吞咽進目的：最大限度的恢復(fù)已受障礙的吞咽進食功能，建立相應(yīng)于患者吞咽能力的攝取食功能，建立相應(yīng)于患者吞咽能力的攝取方法，最大限度實現(xiàn)患者吃的樂趣。將誤方法，最大限度實現(xiàn)患者吃的樂趣。將誤吸性肺炎、營養(yǎng)不良、脫水等風(fēng)險控制在吸性肺炎、營養(yǎng)不良、脫水等風(fēng)險控制在最小限度。最小限度。 提高吞咽功能的練習(xí)提高吞咽功能的練習(xí) 間接治療間接治療 直接治療直接治療 間接訓(xùn)練間接訓(xùn)練 1.姿勢調(diào)整、姿勢擺放；姿勢調(diào)整、姿勢擺放； 2.改善感覺、肌緊張、運動模式；改善感覺、肌緊張、運動模式； 3.抑制異常的反射、促進吞咽反射

18、、咳嗽反抑制異常的反射、促進吞咽反射、咳嗽反射；射； 十一、非神經(jīng)源性因素致肌弱化的治 正常姿勢肌張力：由腦適應(yīng)周圍環(huán)境的神正常姿勢肌張力：由腦適應(yīng)周圍環(huán)境的神經(jīng)源性因素與肌肉及軟組織的非神經(jīng)源性經(jīng)源性因素與肌肉及軟組織的非神經(jīng)源性因素兩個構(gòu)成因素構(gòu)成。隨著腦卒中后時因素兩個構(gòu)成因素構(gòu)成。隨著腦卒中后時間的流逝出現(xiàn)出現(xiàn)非神經(jīng)源性因素問題，間的流逝出現(xiàn)出現(xiàn)非神經(jīng)源性因素問題，肌肉及軟組織會產(chǎn)生萎縮及縮短。由此產(chǎn)肌肉及軟組織會產(chǎn)生萎縮及縮短。由此產(chǎn)生遠端肌群發(fā)出的本體感覺信息下降與肌生遠端肌群發(fā)出的本體感覺信息下降與肌及肌收縮持續(xù)性下降，形成成為弱化的狀及肌收縮持續(xù)性下降，形成成為弱化的狀態(tài)。態(tài)。 非神經(jīng)源性因素致功能下降非神經(jīng)源性因素致功能下降 （一）、縮短（一）、縮短 Kendall等（等（2005）認為攣縮是運動可動性）認為攣縮是運動可動性明顯受限的狀態(tài)，縮短為輕至中等受限的明顯受限的狀態(tài)，縮短為輕至中等受限的障礙程度。沖田（障礙程度。沖田（2008）認為攣縮是皮膚）認為攣縮是皮膚及皮下組織、骨骼肌、肌腱、韌帶、關(guān)節(jié)及皮下組織、骨骼肌、肌腱、韌帶、關(guān)節(jié)囊等關(guān)節(jié)周圍存在軟組織有器質(zhì)性變化所囊等關(guān)節(jié)周圍存