類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎臨床路徑

1、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎臨床路徑一、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程（一）適用對象第一診斷為類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎（ICD-10：M06.991）。（二）診斷依據(jù)2009年美國風(fēng)濕病學(xué)會(huì)（ACR）和歐洲抗風(fēng)濕病聯(lián)盟（EULAR）提出來新的RA分類標(biāo)準(zhǔn)，即：至少一個(gè)關(guān)節(jié)腫痛，并有滑膜炎的證據(jù)（臨床或超聲或MRI）；同時(shí)排除了其他疾病而引起的關(guān)節(jié)炎癥狀和體征，并有常規(guī)放射學(xué)典型的RA骨破壞的改變，可確診為RA。另外，該標(biāo)準(zhǔn)對關(guān)節(jié)受累情況、血清學(xué)指標(biāo)、滑膜炎持續(xù)時(shí)間和急性時(shí)相反應(yīng)物4個(gè)部分進(jìn)行評分，4個(gè)部分評分的總得分6分以上也可確診為RA（表）。表.ACR/EULAR 2009年RA分類關(guān)節(jié)受累情況受累關(guān)節(jié)數(shù) 受

2、累關(guān)節(jié)情況 得分（0-5分）1 中大關(guān)節(jié) 02-10 中大關(guān)節(jié) 11-3 小關(guān)節(jié) 24-10 小關(guān)節(jié) 310 至少1個(gè)為小關(guān)節(jié) 5血清學(xué) 得分（0-3分）RF或抗CCP抗體均為陰性 0RF或抗CCP抗體至少1項(xiàng)低滴度陽性 2RF或抗CCP抗體至少1項(xiàng)高滴度（正常上限3倍）陽性 3滑膜炎持續(xù)時(shí)間 得分（0-1分）6周 06周 1急性時(shí)相反應(yīng)物 得分（0-1分）CRP或ESR均正常 0CRP或ESR增高 1（三）選擇治療方案的依據(jù)根據(jù)實(shí)用內(nèi)科學(xué)第12版（復(fù)旦大學(xué)上海醫(yī)學(xué)院編著，人民衛(wèi)生出版社）。1.一般治療：休息，并保持關(guān)節(jié)功能位置。2.藥物治療：非甾體抗炎藥、免疫抑制劑、糖皮質(zhì)激素。（四）標(biāo)準(zhǔn)住

3、院日：3-4周，需門診隨訪1次/2周。（五）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)1.第一診斷必須符合ICD-10：M06.991類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎疾病編碼。2.當(dāng)患者同時(shí)具有其他疾病診斷，但在住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實(shí)施時(shí)，可以進(jìn)入路徑。（六）住院期間的檢查項(xiàng)目1.必需的檢查項(xiàng)目：（1）血常規(guī)、尿常規(guī)、便常規(guī)。（2）肝腎功能、電解質(zhì)、紅細(xì)胞沉降率（血沉）、CRP、血糖、凝血功能、感染性疾病篩查（乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病等）。（3）類風(fēng)濕因子+抗鏈“O”、類風(fēng)濕三項(xiàng)、抗核抗體普、免疫球蛋白及補(bǔ)體。（4）心電圖、關(guān)節(jié)X線攝片、肺片。2.根據(jù)患者病情進(jìn)行：滑膜液檢查、CT和核磁共振檢查。（七）治療方案

4、與藥物選擇1、一般治療：休息，緩解期盡早開始關(guān)節(jié)功能鍛煉。2、藥物治療：非甾體抗炎藥（水楊酸類、吲哚衍生物類）；糖皮質(zhì)激素；改變病情藥物（甲氨蝶呤、來氟米特、抗瘧藥、硫唑嘌呤、環(huán)磷酰胺等）；中藥外敷；理療；生物制劑。3、如有外科治療指證，退出本路徑。（八）住院標(biāo)準(zhǔn)1.癥狀明顯緩解。2.病情穩(wěn)定。3.沒有需要住院治療的合并癥和/或并發(fā)癥。（九）變異及原因分析1.病因明確，需要進(jìn)行相關(guān)診斷和治療，導(dǎo)致住院時(shí)間延長。2.治療無效或者病情進(jìn)展，需要進(jìn)行相關(guān)診斷和治療，導(dǎo)致住院時(shí)間延長。3.伴有影響本病治療效果的合并癥和并發(fā)癥，需要進(jìn)行相關(guān)診斷和治療。4.合并多器官功能障礙，轉(zhuǎn)入相應(yīng)路徑。（十）療效判斷

5、標(biāo)準(zhǔn)好轉(zhuǎn)標(biāo)準(zhǔn)（臨床緩解標(biāo)準(zhǔn)）：1.晨僵時(shí)間低于15分鐘。2.無疲憊感。3.無關(guān)節(jié)痛。4.活動(dòng)時(shí)無關(guān)節(jié)痛或關(guān)節(jié)壓痛。5.無關(guān)節(jié)或腱鞘腫脹。6.血沉（魏氏法）女性小于30mm/h，男性小于20mm/h。符合以上5條或5條以上，并至少連續(xù)兩個(gè)月者考慮為臨床緩解；有活動(dòng)性血管炎、心包炎、胸膜炎、肌炎和近期無原因的體重下降或發(fā)熱，則不能認(rèn)為緩解。二、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎臨床路徑表單適用對象：第一診斷為類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎（ICD-10：M06.991）?；颊咝彰?性別： 年齡： 門診號： 住院號： 住院日期： 年 月 日出院日期： 年 月 日 標(biāo)準(zhǔn)住院日：3-4周時(shí)間住院第1-3天住院期間主要診療工作詢問病史與體

6、格檢查進(jìn)行病情初步評估上級醫(yī)師查房明確ARDS的病因，進(jìn)行原發(fā)病治療及呼吸支持治療完善入院檢查，完成病歷書寫上級醫(yī)師查房評估輔助檢查的結(jié)果密切觀察患者呼吸、氧合情況病情評估，根據(jù)患者病情變化選擇相應(yīng)呼吸支持方式，病情惡化時(shí)及時(shí)行有創(chuàng)機(jī)械通氣觀察藥物不良反應(yīng)住院醫(yī)師書寫病程記錄重點(diǎn) 醫(yī) 囑長期醫(yī)囑： 內(nèi)科護(hù)理常規(guī) 非甾體抗炎藥 免疫抑制劑臨時(shí)醫(yī)囑： 血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī) 肝腎功能、電解質(zhì)、血?dú)夥治?、血型、血糖、凝血功能、紅細(xì)胞沉降率（血沉）、CRP 類風(fēng)濕因子+抗鏈“O”、類風(fēng)濕三項(xiàng)抗核抗體普 胸片、心電圖、關(guān)節(jié)X線片 關(guān)節(jié)CT、核磁共振檢查、關(guān)節(jié)腔內(nèi)鏡（必要時(shí)） 對癥處理長期醫(yī)囑： 內(nèi)科護(hù)

7、理常規(guī) 非甾體抗炎藥 免疫抑制劑臨時(shí)醫(yī)囑： 復(fù)查血常規(guī) 監(jiān)測紅細(xì)胞沉降率（血沉）、CRP 復(fù)查異常指標(biāo)主要護(hù)理工作 介紹病房環(huán)境、設(shè)施和設(shè)備 入院護(hù)理評估、護(hù)理計(jì)劃 隨時(shí)觀察患者情況 靜脈取血、用藥指導(dǎo) 進(jìn)行健康教育 協(xié)助患者完成實(shí)驗(yàn)室檢查及輔助檢查 密切監(jiān)測生命體征 注意觀察關(guān)節(jié)腫痛情況 觀察治療效果及藥物反應(yīng) 疾病相關(guān)健康教育病情變異記錄無 有，原因：1.2.無 有，原因：1.2.護(hù)士簽名醫(yī)師簽名時(shí)間出院前1-3天出院日主要診療工作 上級醫(yī)師查房 評估治療效果 確定出院后治療方案 完成上級醫(yī)師查房記錄 完成出院小結(jié) 向患者交代出院后注意事項(xiàng) 預(yù)約復(fù)診日期重點(diǎn) 醫(yī) 囑長期醫(yī)囑： 內(nèi)科護(hù)理常規(guī) 二/三級護(hù)理（根據(jù)病情） 根據(jù)病情調(diào)整藥物劑量臨時(shí)醫(yī)囑： 復(fù)查血常規(guī)、血沉、CRP 根據(jù)需要，復(fù)查有關(guān)檢查出院醫(yī)