缺血性腦卒中分類分型

1、缺血性腦卒中分類分型 一、根據(jù)缺血時(shí)間分型(1) 短暫性腦缺血發(fā)作 短暫性腦缺血發(fā)作(transient ischemic attack， TIA)：癥狀、體征持續(xù)時(shí)間<24h。 (2) 可逆性缺血性神經(jīng)功能損害 可逆性缺血性神經(jīng)功能損害(reversible ischemic neurological deficit，RIND)：癥狀、體征持續(xù)>24h，<3周。 (3) 小卒中 (minor stroke)：癥狀、體征持續(xù)<1周。 (4) 大卒中 (major stroke)：癥狀、體征持續(xù)>1周。 根據(jù)缺血時(shí)間分型的方法

2、始于CT問世之前，曾廣泛應(yīng)用于臨床，由于此方法需在患者發(fā)病后數(shù)周方能完成分型，對(duì)發(fā)病幾小時(shí)內(nèi)的早期患者無診斷價(jià)值，故有其局限性；同時(shí)小卒中與大卒中分型的臨床意義也不十分明確。 二、根據(jù)影像學(xué)改變分型(1)梗死灶面積<15 cm 為腔隙性梗死(1acunarinfarcts，LACI)。 (2)梗死灶面積153 cm 為小梗死。 (3)梗死灶面積>3 cm 為大梗死。 (4)CT檢查未見相應(yīng)的低密度改變者為陰性。 在多數(shù)情況下，患者發(fā)病數(shù)天后其CT檢查才能清楚地顯示出病灶范圍，故對(duì)超早期患者進(jìn)行準(zhǔn)確的影像學(xué)分型較為困難。 三、根椐病因分型 目前，在臨床試驗(yàn)和臨床實(shí)踐中

3、應(yīng)用最為廣泛的卒中分型系統(tǒng)是 TOAST分型1，該分型中沿用的概念主要來源于哈佛卒中登記分型2和美國國家神經(jīng)疾病與卒中研究所卒中數(shù)據(jù)庫3的分型標(biāo)準(zhǔn)。后期的SSS-TOAST45和韓國改良TOAST分型6在原來TOAST分型基礎(chǔ)上對(duì)動(dòng)脈粥樣硬化和小動(dòng)脈閉塞的診斷標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行了改良和優(yōu)化。但上述所有分型均忽視了穿支動(dòng)脈粥樣硬化疾病，也沒有哪個(gè)分型再將大動(dòng)脈粥樣硬化所致缺血性卒中的病理生理機(jī)制進(jìn)一步分類，故我國的高山教授、王擁軍教授也提出了CISS分型7對(duì)其進(jìn)行了進(jìn)一步完善。在此我們只介紹TOAST分型和CISS分型。 TOAST分型將缺血性卒中分為分為以下五種亞型： (一) 大動(dòng)脈粥樣硬化型(1arg

4、e artery atherosclerosis)：具有顱內(nèi)、顱外大動(dòng)脈或其皮質(zhì)分支因粥樣硬化所致的明顯狹窄(>50)，或有血管堵塞的臨床表現(xiàn)或影像學(xué)表現(xiàn)。 (1)臨床表現(xiàn)： 包括如失語、忽視、意識(shí)改變及運(yùn)動(dòng)障礙等皮質(zhì)損害，或腦干、小腦損害體征； 間歇性跛行、同一血管支配區(qū)域的TIA、頸部血管雜音或搏動(dòng)減弱等 病史支持該亞型的診斷。 (2)頭部影像學(xué)(CT或MRI)表現(xiàn)：大腦皮質(zhì)、 腦干、小腦或半球皮質(zhì)下梗死灶直徑>15 cm。 (3)輔助檢查：頸部 血管彩色超聲或數(shù)字減影血管造影(DSA)顯示，顱內(nèi)或顱外大動(dòng)脈狹 窄>50，但應(yīng)排除心源性栓塞的可能。

5、若頸部血管彩色超聲或血管造影無異常所見或改變輕微，則該型診斷不能確立。 (二) 心源性栓塞型(cardioembolism)： 由來源于心臟的栓子致病。臨床表現(xiàn)和影像學(xué)表現(xiàn)同大動(dòng)脈粥樣硬化型。若患者于發(fā)病前有1根以上血管所支配區(qū)域的TIA或腦卒中，或存在系統(tǒng)性栓塞，則支持心源性栓塞型的診斷，應(yīng)可以確定至少有一種栓子是來源于心臟。 應(yīng)排除大動(dòng)脈粥樣硬化所致的栓塞或血栓形成。對(duì)于存在心源性栓塞中度危險(xiǎn)因素且無其他病因的患者，應(yīng)定為“可能”心源性栓塞。 (三) 小動(dòng)脈閉塞型 (small-artery occlusion)： 此亞型在其他分型方法中被稱為腔隙性梗死。臨床表現(xiàn)為腔隙綜合征，包括純運(yùn)動(dòng)性

6、 卒中、純感覺性卒中、感覺運(yùn)動(dòng)性卒中、共濟(jì)失調(diào)輕偏癱綜合征、 構(gòu)音障礙一手笨拙綜合征等，無大腦皮質(zhì)受累的表現(xiàn)。有高血壓、 糖尿病病史者支持該型診斷。CT或MRI檢查無異常發(fā)現(xiàn)，或腦干、皮質(zhì)下梗死灶直徑<15 cm。若患者有潛在的心源性栓子或同側(cè)頸內(nèi) 動(dòng)脈顱外段狹窄>50，可排除該亞型診斷。 (四) 有其他明確病因型(stroke of other determined cause)： 除外以上3種明確的病因，由其他少見病因所致的腦卒中。如凝血障礙性疾病，血液成分改變(紅細(xì)胞增多癥)，各種原因引起的血管炎(結(jié)核、鉤體病、梅毒等)，血管畸形(動(dòng)-靜脈畸形、煙霧病等)。臨

7、床和影像學(xué)表現(xiàn)為急性缺血性腦卒中，輔助檢查可提示有關(guān)病因。但應(yīng)排除心源性栓塞型和大動(dòng)脈粥樣硬化型。 (五) 不明原因型(stroke of undetermined cause) ：(1)經(jīng)全面檢查未發(fā)現(xiàn)病因者。(2)輔助檢查不完全者。(3)存在兩種 或多種病因，不能確診者。 CISS分型7：（圖1 、圖2 和圖3 ） （一） 大動(dòng)脈粥樣硬化（LAA ）：包括主動(dòng)脈弓和顱內(nèi)/ 顱外大動(dòng)脈粥樣硬化。 1. 主動(dòng)脈弓粥樣硬化 ：1 ）急性多發(fā)梗死病灶，特別是累及雙側(cè)前循環(huán)和/ 或前后循環(huán)同時(shí)受累；2 ）沒有與之相對(duì)應(yīng)的顱內(nèi)或顱外大動(dòng)脈粥樣硬化性病變（易損斑塊或狹窄50% ）的證據(jù)；3 ）沒有心源性

8、卒中（CS）潛在病因的證據(jù)；4 ）沒有可以引起急性多發(fā)梗死灶的其他病因如血管炎、凝血異常以及腫瘤性栓塞的證據(jù)；5 ）存在潛在病因的主動(dòng)脈弓動(dòng)脈粥樣硬化證據(jù)（經(jīng)高分辨MRI/MRA和/ 或經(jīng)食道超聲證實(shí)的主動(dòng)脈弓斑塊4mm和/ 或表面有血栓）。 2 顱內(nèi)外大動(dòng)脈粥樣硬化 ：1 ）無論何種類型梗死灶（除外了穿支動(dòng)脈區(qū)孤立梗死灶），有相應(yīng)顱內(nèi)或顱外大動(dòng)脈粥樣硬化證據(jù)（易損斑塊或狹窄50% ）。2 ）對(duì)于穿支動(dòng)脈區(qū)孤立梗死灶類型，以下情形也歸到此類：其載體動(dòng)脈有粥樣硬化斑塊（HR-MRI）或任何程度的粥樣硬化性狹窄（TCD、MRA、CTA 或DSA）； 3 ）需排除心源性卒中；4 ）排除其他可能的病因

9、。 （二）心源性卒中（CS） ：診斷標(biāo)準(zhǔn)：1 .急性多發(fā)梗死灶，特別是累及雙側(cè)前循環(huán)或前后循環(huán)共存的在時(shí)間上很接近的包括皮層在內(nèi)的梗死灶；2 .無相應(yīng)顱內(nèi)外大動(dòng)脈粥樣硬化證據(jù)；3 .不存在能引起急性多發(fā)梗死灶的其他原因，如血管炎、凝血系統(tǒng)疾病、腫瘤性栓塞等；4.有心源性卒中證據(jù)；5.如果排除了主動(dòng)脈弓粥樣硬化，為肯定的心源性，如果不能排除，則考慮為可能的心源性。 心源性卒中的潛在病因包括：二尖瓣狹窄，心臟瓣膜置換，既往4 周內(nèi)的心肌梗死，左心室附壁血栓，左心室室壁瘤，任何有記錄的永久性或陣發(fā)性房顫或房撲、伴有或不伴有超聲自發(fā)顯影或左房栓子，病竇綜合癥，擴(kuò)張性心肌病，射血分?jǐn)?shù)<35

10、%，心內(nèi)膜炎，心內(nèi)腫物，伴有原位血栓的卵圓孔未閉（PFO ），在腦梗死發(fā)生之前伴有肺栓塞或深靜脈血栓形成的卵圓孔未閉（PFO ）。 （三）穿支動(dòng)脈疾?。≒AD） ：由于穿支動(dòng)脈口粥樣硬化或小動(dòng)脈纖維玻璃樣變所導(dǎo)致的急性穿支動(dòng)脈區(qū)孤立梗死灶稱為穿支動(dòng)脈疾病。診斷標(biāo)準(zhǔn)：1.與臨床癥狀相吻合的發(fā)生在穿支動(dòng)脈區(qū)的急性孤立梗死灶，不考慮梗死灶大?。? .載體動(dòng)脈無粥樣硬化斑塊（HR-MRI）或任何程度狹窄（TCD、MRA、CTA 或DSA）。3.同側(cè)近端顱內(nèi)或顱外動(dòng)脈有易損斑塊或>50%的狹窄，孤立穿支動(dòng)脈急性梗死灶歸類到不明原因（多病因）；4 .有心源性栓塞證據(jù)的孤立穿支動(dòng)脈區(qū)梗死灶歸類

11、到不明原因（多病因）；5 .排除了其他病因。 （四）其他病因（OE） ：存在其他特殊疾?。ㄈ缪芟嚓P(guān)性疾病、感染性疾病、遺傳性疾病、血液系統(tǒng)疾病、血管炎等）的證據(jù)，這些疾病與本次卒中相關(guān)，且可通過血液學(xué)檢查、腦脊液（CSF ）檢查以及血管影像學(xué)檢查證實(shí)，同時(shí)排除了大動(dòng)脈粥樣硬化或心源性卒中的可能性。 （五）病因不確定（UE） ：1. 未發(fā)現(xiàn)能解釋本次缺血性卒中的病因。 2. 多病因：發(fā)現(xiàn)兩種以上病因，但難以確定哪一種與該次卒中有關(guān) 3.無確定病因：未發(fā)現(xiàn)確定的病因，或有可疑病因但證據(jù)不夠強(qiáng)，除非再做更深入的檢查。4. 檢查欠缺：常規(guī)血管影像或心臟檢查都未能完成，難以確定病因。 圖一、心源性、大

12、動(dòng)脈粥樣硬化和穿支動(dòng)脈疾病 圖二、穿支動(dòng)脈疾病示意圖 圖三、CISS全貌 四、根據(jù)臨床表現(xiàn)分型：牛津郡社區(qū)卒中計(jì)劃（oxfordshire community stroke project, OCSP）分型：以原發(fā)性腦卒中所致的最顯著神經(jīng)功能缺損時(shí)的臨床表現(xiàn)為依據(jù)，將急性缺血性腦卒中分為4個(gè)亞型。 (一)完全前循環(huán)梗死(total anterior circulationinfarcts， TACI) ：該型患者的臨床表現(xiàn)類似于完全性大腦中動(dòng)脈綜合征。臨床表現(xiàn)為三聯(lián)征：(1)對(duì)側(cè)肢體偏癱。下列3個(gè)部位中至少有2個(gè)部位 出現(xiàn)運(yùn)動(dòng)和(或)感覺障礙，諸如面部、一側(cè)上肢及一側(cè)下肢。 (2)有對(duì)側(cè)同向偏

13、盲。(3)高級(jí)大腦功能障礙。如失語、視空間 障礙、計(jì)算力障礙、朗讀困難、書寫困難及意識(shí)障礙等。如果患者存在意識(shí)障礙而不能進(jìn)行腦的高級(jí)功能檢查及視野檢查時(shí)，則假定其存在上述這些缺陷。 (二)部分前循環(huán)梗死 (partial anterior circulation infarcts， PACI) ：此類型患者的腦損害不如TACI廣泛，一般僅有TACI三聯(lián)征中的兩項(xiàng)，或僅有高級(jí)大腦功能障礙或感覺運(yùn)動(dòng)缺損較TACI 局限。臨床可有以下任何一種表現(xiàn)：(1)運(yùn)動(dòng)和(或)感覺缺損+ 偏盲。(2)運(yùn)動(dòng)和(或)感覺缺損+高級(jí)大腦功能障礙。(3)高級(jí)大 腦功能障礙+偏盲。(4)純運(yùn)動(dòng)或感覺障礙，但較腔隙性梗死局

14、 限(如單癱)。(5)單純性高級(jí)大腦功能障礙。若多種神經(jīng)功能缺 損同時(shí)存在，則必須為來自于同側(cè)半球損害。 (三)后循環(huán)梗死(posterior circulation infarctsPOCI) ：臨床表現(xiàn)為各種程度的椎一基底動(dòng)脈綜合征：(1)同側(cè)腦神經(jīng)癱瘓及對(duì) 側(cè)運(yùn)動(dòng)和(或)感覺障礙(交叉性損害)。(2)雙側(cè)運(yùn)動(dòng)和(或)感覺 障礙。(3)眼球協(xié)同運(yùn)動(dòng)障礙(水平或垂直)。(4)小腦功能障礙 但不伴同側(cè)長束體征(如共濟(jì)失調(diào)輕偏癱)。(5)孤立性偏盲或皮質(zhì)盲。 (四) 腔隙性梗死：(1)無視野缺損、無高級(jí)大腦功能障礙。(2)臨床表現(xiàn)為純運(yùn)動(dòng)性卒中純運(yùn)動(dòng)性卒中(puremotor stroke，PMS)，純感覺性卒中 純感覺性卒中純運(yùn)動(dòng)性卒中 純感覺 (pure sensorystroke，PSS)，感覺運(yùn)動(dòng)性卒中感覺運(yùn)動(dòng)性卒中(sensorimotor