高脂血癥的診斷與治療__修正版

1、. 曹中南 天津市第五中心醫(yī)院心內(nèi)科 2013-12-22高脂血癥的診斷與治療高脂血癥的診斷與治療.血脂是血漿中的膽固醇、甘油三酯（血脂是血漿中的膽固醇、甘油三酯（TGTG）和其他類脂如磷）和其他類脂如磷脂等的總稱。脂等的總稱。與臨床密切相關(guān)的血脂主要是膽固醇和與臨床密切相關(guān)的血脂主要是膽固醇和TGTG。循環(huán)血液中的膽固醇和循環(huán)血液中的膽固醇和TGTG必須與特殊的蛋白質(zhì)即載脂蛋白必須與特殊的蛋白質(zhì)即載脂蛋白(apo)(apo)結(jié)合形成脂蛋白，才能被運(yùn)輸至組織進(jìn)行代謝。結(jié)合形成脂蛋白，才能被運(yùn)輸至組織進(jìn)行代謝。一、基本概念一、基本概念. 1. 脂蛋白的組成.脂蛋白的形態(tài)結(jié)構(gòu).電泳法：-脂蛋白、前

2、-脂蛋白、 -脂蛋白、乳糜微粒離心法：乳糜微粒、極低密度脂蛋白、 中間密度脂蛋白、低密度脂 蛋白、高密度脂蛋白血漿脂蛋白分類. 脂蛋白代謝脂蛋白代謝、外源性代謝途徑、外源性代謝途徑 CM的合成與轉(zhuǎn)變的合成與轉(zhuǎn)變、內(nèi)源性代謝途徑、內(nèi)源性代謝途徑 VLDL的合成與轉(zhuǎn)變的合成與轉(zhuǎn)變 IDL代謝代謝 LDL代謝代謝、HDL代謝代謝-膽固醇逆轉(zhuǎn)運(yùn)膽固醇逆轉(zhuǎn)運(yùn).、外源性代謝途徑、外源性代謝途徑.、內(nèi)源性代謝途徑、內(nèi)源性代謝途徑.LDLLDL的代謝的代謝.HDLHDL代謝代謝- -膽固醇逆轉(zhuǎn)運(yùn)膽固醇逆轉(zhuǎn)運(yùn).二、脂質(zhì)異常與動(dòng)脈粥樣硬化二、脂質(zhì)異常與動(dòng)脈粥樣硬化1.動(dòng)脈粥樣斑塊中的膽固醇來(lái)自動(dòng)脈粥樣斑塊中的膽固

3、醇來(lái)自LDL;LDL;2.LDL2.LDL增高是一個(gè)強(qiáng)效、連貫并呈增高是一個(gè)強(qiáng)效、連貫并呈 梯度和前瞻性的冠心病危險(xiǎn)因素梯度和前瞻性的冠心病危險(xiǎn)因素; ;3.3.降低降低LDLLDL可以預(yù)防冠心病可以預(yù)防冠心病; ;4.4.低低HDLHDL是一個(gè)強(qiáng)效、連貫、呈梯是一個(gè)強(qiáng)效、連貫、呈梯 度和前瞻性的冠心病危險(xiǎn)因素度和前瞻性的冠心病危險(xiǎn)因素; ;5.VLDL5.VLDL和殘?bào)w顆粒的作用尚未肯定。和殘?bào)w顆粒的作用尚未肯定。 .LDL是致動(dòng)脈粥樣硬化HDL抗動(dòng)脈粥樣硬化. .動(dòng)脈粥樣硬化的復(fù)合病變動(dòng)脈粥樣硬化的復(fù)合病變. 動(dòng)脈粥樣硬化斑塊的解剖結(jié)構(gòu)動(dòng)脈粥樣硬化斑塊的解剖結(jié)構(gòu). 粥樣硬化動(dòng)脈組織病理切片

4、粥樣硬化動(dòng)脈組織病理切片. 冠狀動(dòng)脈中破裂斑塊冠狀動(dòng)脈中破裂斑塊.三、血脂異常分類 血脂異常通常指血漿中總膽固醇和血脂異常通常指血漿中總膽固醇和/ /或甘油三或甘油三酯升高酯升高, ,俗稱高脂血癥俗稱高脂血癥(Hyperlipidemia) 。 實(shí)際上高脂血癥也泛指包括低實(shí)際上高脂血癥也泛指包括低HDL-CHDL-C血癥在內(nèi)血癥在內(nèi)的各種血脂異常。的各種血脂異常。 分類較為繁雜分類較為繁雜, ,歸納起來(lái)有三種歸納起來(lái)有三種 原發(fā)與繼發(fā)、臨床分型、基因分型原發(fā)與繼發(fā)、臨床分型、基因分型.血清血清TCTC 5.18mmol/L( 5.18mmol/L(200mg/dL)200mg/dL) 合適范圍

5、合適范圍 5.18-6.19mmol/L(200-239mg/dL) 5.18-6.19mmol/L(200-239mg/dL) 邊緣升高邊緣升高 6.19mmol/L(6.19mmol/L( 240mg/dL)240mg/dL) 升升 高高血清血清LDL-CLDL-C 3.37mmol/L( 3.37mmol/L(130mg/dL)130mg/dL) 合適范圍合適范圍 3.37-4.14mmol/L(130-159mg/dL) 3.37-4.14mmol/L(130-159mg/dL) 邊緣升高邊緣升高 4.14mmol/L(4.14mmol/L( 160mg/dL) 160mg/dL) 升

6、升 高高血清血清HDL-CHDL-C 1.55mmol/L( 1.55mmol/L( 60mg/dL)60mg/dL) 升升 高高 0.91mmol/L(0.91mmol/L(40mg/dL)40mg/dL) 減減 低低血清血清TGTG 1.70mmol/L( 1.70mmol/L(150mg/dL)150mg/dL) 合適范圍合適范圍 1.70-2.26mmol/L(150-199mg/dL) 1.70-2.26mmol/L(150-199mg/dL) 邊緣升高邊緣升高 2.26mmol/L(2.26mmol/L( 200mg/dL) 200mg/dL) 升升 高高（膽固醇（膽固醇1mmol

7、/L=38.66mg/dl1mmol/L=38.66mg/dl）( (甘油三酯甘油三酯1mmol/L=88.5mg/dl)1mmol/L=88.5mg/dl). 高脂血癥分類高脂血癥分類.高脂蛋白血癥WHO分型分 型 血漿于4過(guò)夜后外觀 TC TG CM VLDL LDL 附 注 奶油上層，下層清 胰腺炎a 透明 冠心病b 透明 冠心病 奶油上層，下層混濁 冠心病 混濁 冠心病 奶油上層，下層混濁 胰腺炎注注: : 升高升高; ; 降低降低; ; 正常正常.血脂異常的臨床分型血脂異常的臨床分型. 家族性高膽固醇血癥家族性高膽固醇血癥:LDL:LDL受體缺損受體缺損. 家族性高膽固醇血癥診斷家族

8、性高膽固醇血癥診斷. 分清原發(fā)與繼發(fā)高脂蛋白血癥；分清原發(fā)與繼發(fā)高脂蛋白血癥； 根據(jù)血脂水平及危險(xiǎn)因素根據(jù)血脂水平及危險(xiǎn)因素/動(dòng)脈粥樣硬化動(dòng)脈粥樣硬化 疾病對(duì)病人進(jìn)行分層；疾病對(duì)病人進(jìn)行分層； 根據(jù)分層決定開始治療的方法；根據(jù)分層決定開始治療的方法； 根據(jù)分層決定治療的血脂目標(biāo)值；根據(jù)分層決定治療的血脂目標(biāo)值； 長(zhǎng)期觀察隨訪治療效果。長(zhǎng)期觀察隨訪治療效果。 四、調(diào)脂治療(Modification of dyslipoproteinemia).心血管病綜合危險(xiǎn)分層（心血管病綜合危險(xiǎn)分層（20072007） 冠心病及其等危癥冠心病及其等危癥高血壓，或其他危險(xiǎn)因素高血壓，或其他危險(xiǎn)因素33高危高危高

9、危高危高危高危中危中危高血壓且其他危險(xiǎn)因素高血壓且其他危險(xiǎn)因素11中危中危低危低危低危低危低危低危無(wú)高血壓且其他危險(xiǎn)因素?zé)o高血壓且其他危險(xiǎn)因素3 3 TC6.19mmol/LTC6.19mmol/L 或或LDL-C 4.14mmol/LLDL-C 4.14mmol/L TC5.18-6.19mmol/LTC5.18-6.19mmol/L 或或LDL-C3.37-4.14mmol/LLDL-C3.37-4.14mmol/L危險(xiǎn)分層危險(xiǎn)分層注注: :其他危險(xiǎn)因素包括：年齡（男其他危險(xiǎn)因素包括：年齡（男4545歲，女歲，女5555歲）、吸煙、低歲）、吸煙、低HDL-CHDL-C、肥胖和早發(fā)缺血性心管

10、病家族史、肥胖和早發(fā)缺血性心管病家族史.冠心病冠心病 ACSACS 穩(wěn)定性心絞痛穩(wěn)定性心絞痛 陳舊性心肌梗死陳舊性心肌梗死 有客觀證據(jù)的心肌缺有客觀證據(jù)的心肌缺血血 冠脈介入及冠脈手術(shù)冠脈介入及冠脈手術(shù)后患者后患者冠心病等危癥冠心病等危癥有臨床表現(xiàn)的冠脈以外有臨床表現(xiàn)的冠脈以外動(dòng)脈的動(dòng)脈粥樣硬化動(dòng)脈的動(dòng)脈粥樣硬化糖尿病糖尿病多種危險(xiǎn)因素其發(fā)生主多種危險(xiǎn)因素其發(fā)生主要冠狀動(dòng)脈事件的危險(xiǎn)相要冠狀動(dòng)脈事件的危險(xiǎn)相當(dāng)于己確立的冠心病，心當(dāng)于己確立的冠心病，心肌梗死或冠心病死亡的肌梗死或冠心病死亡的1010年危險(xiǎn)年危險(xiǎn)2020。冠心病及其等危癥.代謝綜合征具備以下的三項(xiàng)或更多即可作出診斷具備以下的三項(xiàng)或

11、更多即可作出診斷 腹部肥胖腹部肥胖: :腰圍男性腰圍男性90cm90cm，女性，女性85cm85cm 血甘油三酯：血甘油三酯：1.7mmol/L1.7mmol/L（150mg/dL150mg/dL） 血血HDLHDLC C：l.04mmol/L l.04mmol/L （40mg/dl40mg/dl） 血壓：血壓：130/85mmHg130/85mmHg 空腹血糖空腹血糖6.lmmol/L6.lmmol/L（ll0mg/dlll0mg/dl）或糖負(fù)荷后）或糖負(fù)荷后2h2h血血糖糖7.8mmol/L7.8mmol/L（140mg/dl140mg/dl）或有糖尿病史。）或有糖尿病史。.極高危人群的定

12、義極高危人群的定義中國(guó)血脂指南定義中國(guó)血脂指南定義l急性冠脈綜合征急性冠脈綜合征l缺血性心血管病缺血性心血管病合合并并糖尿病糖尿病美國(guó)美國(guó)NCEP ATP IIINCEP ATP III定義定義心血管病合并心血管病合并: : 多重危險(xiǎn)因素多重危險(xiǎn)因素( (特別是糖尿病特別是糖尿病) )嚴(yán)重及未得到很好控制的危嚴(yán)重及未得到很好控制的危險(xiǎn)因素（特別是長(zhǎng)期吸煙）險(xiǎn)因素（特別是長(zhǎng)期吸煙）代謝綜合癥的多重危險(xiǎn)因素代謝綜合癥的多重危險(xiǎn)因素（特別是甘油三酯（特別是甘油三酯 200mg/dL+200mg/dL+ 非非HDL-C HDL-C 130mg/dL,130mg/dL,伴有伴有HDL-C 40mg/dL

13、)HDL-C 40mg/dL)急性冠脈綜合征病人急性冠脈綜合征病人.中國(guó)指南(2007)：危險(xiǎn)程度及治療目標(biāo)值危險(xiǎn)程度患者類型LDL-C目標(biāo)值極高危ACS或缺血性心血管病合并糖尿病2.07mmol/L(80mg/dL)高危CHD或CHD等危癥，或10年危險(xiǎn)性10%-15%2.59mmol/L(100mg/dL)中危10年危險(xiǎn)性5%-10%3.37mmol/L(130mg/dL)低危10年危險(xiǎn)性5%4.14mmol/L(160mg/dL)中華心血管病雜志2007;35(5):390-413缺血性心血管?。汗谛牟『腿毖阅X卒中缺血性心血管?。汗谛牟『腿毖阅X卒中危險(xiǎn)因素包括：吸煙、高血壓危險(xiǎn)因素包

14、括：吸煙、高血壓(BP140/90mmHg(BP140/90mmHg或降壓藥治療或降壓藥治療) )、低、低HDL-C (40mg/dL)HDL-C (40mg/dL)、早發(fā)缺血性心血、早發(fā)缺血性心血管病家族史管病家族史( (男性一級(jí)直系親屬男性一級(jí)直系親屬5555歲，女性一級(jí)直系親屬歲，女性一級(jí)直系親屬6565歲歲) )、年齡、年齡( (男性男性4545歲，女性歲，女性5555歲歲) )、肥、肥胖胖(BMI 28Kg/m(BMI 28Kg/m2 2) ). 1. 1.改變飲食結(jié)構(gòu)；改變飲食結(jié)構(gòu)； 2.2.改變生活方式；改變生活方式； 3.3.藥物調(diào)脂治療；藥物調(diào)脂治療； 4.4.其它其它( (

15、外科手術(shù)、血漿凈化外科手術(shù)、血漿凈化) )高脂血癥的治療措施高脂血癥的治療措施.血脂異常的治療原則血脂異常的治療原則 心血管危險(xiǎn)因素心血管危險(xiǎn)因素 血脂水平血脂水平危險(xiǎn)評(píng)估危險(xiǎn)評(píng)估決定決定治療治療確定目標(biāo)值確定目標(biāo)值達(dá)標(biāo)達(dá)標(biāo). v 飲食治療飲食治療v 保持合適體重保持合適體重v 適當(dāng)體力活動(dòng)適當(dāng)體力活動(dòng)治療性改變生活方式（治療性改變生活方式（TLCTLC）.治療性生活方式改變治療性生活方式改變(TLC)(TLC)的基本要素的基本要素包括足夠的中等強(qiáng)度鍛煉，每天至少消耗包括足夠的中等強(qiáng)度鍛煉，每天至少消耗200k熱量熱量體力活動(dòng)體力活動(dòng)調(diào)節(jié)到能夠保持理想的體重或能夠預(yù)防體重增加調(diào)節(jié)到能夠保持理想

16、的體重或能夠預(yù)防體重增加總熱量總熱量1025克克/日日可溶性纖維素可溶性纖維素2克克/日日植物固醇植物固醇增加能夠降低增加能夠降低LDL-C的膳食成分的膳食成分200mg/日日膳食膽固醇膳食膽固醇總熱量的總熱量的7飽和脂肪酸飽和脂肪酸*減少使減少使LDL-C增加的營(yíng)養(yǎng)素增加的營(yíng)養(yǎng)素建議建議要素要素.v治療目標(biāo)；治療目標(biāo)；v藥物降脂作用機(jī)制；藥物降脂作用機(jī)制；v藥物的其他作用藥物的其他作用( (降脂外作用與毒副作用降脂外作用與毒副作用) )；v聯(lián)合治療。聯(lián)合治療。血脂異常的藥物治療血脂異常的藥物治療.血脂異?；颊唛_始治療標(biāo)準(zhǔn)值及治療目標(biāo)值mg/dl(mmol/L)2007LDL-C 80(2.0

17、7)LDL-C 80(2.07)LDL-C 80(2.07)TC 120(3.11)TC 160(4.14)TC 120(3.11)極高危：急性冠脈綜合征，極高危：急性冠脈綜合征，或缺血性心血管病合并糖尿或缺血性心血管病合并糖尿病病LDL-C 100(2.59)LDL-C 100(2.59)LDL-C 100(2.59)TC 160(4.14)TC 160(4.14)TC 160(4.14)高危：高危：CHD或或CHD等危等危癥，或癥，或10年危險(xiǎn)性年危險(xiǎn)性1015LDL-C 130(3.37)LDL-C 160(4.14)LDL-C 130(3.37)TC 200(5.18)TC 240（6

18、.21）TC 200(5.18)中危中危：(10年危險(xiǎn)性年危險(xiǎn)性5-10)LDL-C 160(4.14)LDL-C190(4.92)LDL-C 160(4.14)TC240(6.22)TC 270(6.99)TC240(6.22)低危：低危：(10年危險(xiǎn)性年危險(xiǎn)性5%)治療目標(biāo)值治療目標(biāo)值藥物治療開始藥物治療開始TLC開始開始危險(xiǎn)等級(jí)危險(xiǎn)等級(jí).調(diào)脂藥物治療調(diào)脂藥物治療 他汀類他汀類 貝特類貝特類 煙酸類煙酸類 膽酸螯合劑膽酸螯合劑 膽固醇吸收抑制劑膽固醇吸收抑制劑 其他其他: : 普羅布考普羅布考, , -3-3脂肪酸脂肪酸.藥物治療他汀的基石地位聯(lián)合降脂治療.血脂異常的藥物治療類別類別循證醫(yī)

19、學(xué)證據(jù)循證醫(yī)學(xué)證據(jù)降脂療效降脂療效安全性安全性他汀類他汀類冠心病死亡率和致殘率明顯降低冠心病死亡率和致殘率明顯降低(4S(4S、CARECARE、LIPIDLIPID、WOSCOPSWOSCOPS和和AFCAPS/TexCAPS)AFCAPS/TexCAPS)，尤其是總死亡率顯著降低尤其是總死亡率顯著降低(AVERT(AVERT、MIRACLMIRACL、LIPSLIPS、HPSHPS、PROSPERPROSPER、ASCOTASCOT、PROVE-ITPROVE-IT、TNTTNT和和IDEAL)IDEAL) LDL-C LDL-C明顯明顯 HDL-CHDL-C TG TG耐受性良好耐受性良

20、好肝臟轉(zhuǎn)氨酶升高肝臟轉(zhuǎn)氨酶升高肌病肌病貝特類貝特類可能延緩冠狀動(dòng)脈粥樣硬化的進(jìn)展，減少主要冠脈事件可能延緩冠狀動(dòng)脈粥樣硬化的進(jìn)展，減少主要冠脈事件( (臨臨床試驗(yàn)包括床試驗(yàn)包括HHSHHS、VA-HITVA-HIT、BIPBIP、DAISDAIS、FIELDFIELD等證實(shí)等證實(shí)) )TGTG明顯明顯肌病肌病( (吉非羅齊吉非羅齊) )煙酸煙酸降低主要冠脈事件，并可能減少總死亡率降低主要冠脈事件，并可能減少總死亡率( (臨床試驗(yàn)包括臨床試驗(yàn)包括CDPCDP、CLASCLAS、FATSFATS、HATSHATS、ARBITER2ARBITER2等證實(shí)等證實(shí)) ) TG TG HDL-C HDL-

21、C明顯明顯不良反應(yīng)有：不良反應(yīng)有：顏面潮紅顏面潮紅高血糖高血糖高尿酸高尿酸上消化道不適上消化道不適 膽酸螯合劑膽酸螯合劑N/AN/A LDL-C LDL-C不良反應(yīng)有不良反應(yīng)有胃腸不適，便秘胃腸不適，便秘 膽固醇吸膽固醇吸 收抑制劑收抑制劑( (依折麥布依折麥布) )N/AN/A 與他汀合用，與他汀合用， LDL-CLDL-C明顯明顯 HDL-CHDL-C明顯明顯 TGTG明顯明顯良好良好.其他調(diào)脂藥 普羅布考普羅布考 可使血漿可使血漿TCTC降低降低20%-25%, LDL-C20%-25%, LDL-C降低降低5%-15%, 5%-15%, 而而HDL-CHDL-C也明顯降低也明顯降低(

22、(可達(dá)可達(dá)25%)25%)。主要適應(yīng)于高膽固醇血。主要適應(yīng)于高膽固醇血癥尤其是純合子型家族性高膽固醇血癥。該藥雖使癥尤其是純合子型家族性高膽固醇血癥。該藥雖使HDL-HDL-C C降低降低, , 但可使黃色瘤減輕或消退但可使黃色瘤減輕或消退, ,動(dòng)脈粥樣硬化病變減動(dòng)脈粥樣硬化病變減輕。常用劑量為輕。常用劑量為0.5g, 20.5g, 2次次/d/d。 -3-3脂肪酸（魚油）脂肪酸（魚油） 主要為二十碳戊烯酸主要為二十碳戊烯酸(EPA(EPA，) )和和二十二碳已烯酸二十二碳已烯酸(DHA)(DHA)，海魚油的主要成分，制劑為其，海魚油的主要成分，制劑為其乙酯。當(dāng)用量為乙酯。當(dāng)用量為2-4g/d

23、2-4g/d時(shí)，可使時(shí)，可使TGTG下降下降25%-30%25%-30%。主要。主要用于高甘油三酯血癥；可以與貝特類合用治療嚴(yán)重高甘用于高甘油三酯血癥；可以與貝特類合用治療嚴(yán)重高甘油三酯血癥，也可與他汀類合用治療混合型高脂血癥油三酯血癥，也可與他汀類合用治療混合型高脂血癥。.特殊人群的血脂異常治療. 住院后立即或小時(shí)內(nèi)進(jìn)行血脂測(cè)定，并以此作為治療的參住院后立即或小時(shí)內(nèi)進(jìn)行血脂測(cè)定，并以此作為治療的參考值?？贾?。 無(wú)論患者的基線無(wú)論患者的基線TCTC和和LDL-CLDL-C值是多少，都應(yīng)盡早給予他汀類治值是多少，都應(yīng)盡早給予他汀類治療。除非出現(xiàn)禁忌證。療。除非出現(xiàn)禁忌證。 可使可使LDL-Cmm

24、ol/L(70mgLDL-Cmmol/L(70mgdL),dL),或在原有基線上降低或在原有基線上降低50%50%。 在住院期間開始藥物治療的益處：（）能調(diào)動(dòng)病人堅(jiān)持降脂在住院期間開始藥物治療的益處：（）能調(diào)動(dòng)病人堅(jiān)持降脂治療的積極性；（）能使醫(yī)生和患者自己更重視出院后的長(zhǎng)治療的積極性；（）能使醫(yī)生和患者自己更重視出院后的長(zhǎng)期降脂治療。期降脂治療。急性冠脈綜合征時(shí)的降脂治療.糖尿病LDL-C LDL-C 作為首要治療目標(biāo)：作為首要治療目標(biāo)： 治療目標(biāo)為治療目標(biāo)為 LDL-C100mg/dlLDL-C100mg/dl。治療首選用他汀。治療首選用他汀。 治療強(qiáng)度應(yīng)達(dá)到治療強(qiáng)度應(yīng)達(dá)到 LDL-C L

25、DL-C 水平降低水平降低30%40%30%40%。高甘油三酯血癥作為治療目標(biāo)：高甘油三酯血癥作為治療目標(biāo)： TG 150199mg/dl TG 150199mg/dl 時(shí)，治療措施是：非藥物治療，時(shí)，治療措施是：非藥物治療，包括治療性飲食，減輕體重，減少飲酒，戒烈性酒包括治療性飲食，減輕體重，減少飲酒，戒烈性酒等。等。 TG TG 水平在水平在 200-499mg/dl 200-499mg/dl 時(shí)可應(yīng)用貝特類。時(shí)可應(yīng)用貝特類。.糖尿病 低低 HDL-C HDL-C 血癥作為治療目標(biāo)：血癥作為治療目標(biāo)： HDL-CHDL-C低于低于40mg/dl40mg/dl是冠心病的獨(dú)立預(yù)測(cè)因素。是冠心病

26、的獨(dú)立預(yù)測(cè)因素。HDL-CHDL-C低低的病人，治療的首要目標(biāo)是的病人，治療的首要目標(biāo)是 LDL-CLDL-C。LDL-C LDL-C 達(dá)標(biāo)后，達(dá)標(biāo)后，當(dāng)有高甘油三酯血癥時(shí)，下一個(gè)目標(biāo)是糾正低當(dāng)有高甘油三酯血癥時(shí)，下一個(gè)目標(biāo)是糾正低 HDL-CHDL-C。 戒煙、減輕體重、減少飽和脂肪和膽固醇攝入和增加戒煙、減輕體重、減少飽和脂肪和膽固醇攝入和增加不飽和脂肪攝入、規(guī)律運(yùn)動(dòng)，有助于升高不飽和脂肪攝入、規(guī)律運(yùn)動(dòng)，有助于升高HDL-CHDL-C。 生活方式治療未能達(dá)標(biāo)時(shí)加用藥物治療，選用貝特類生活方式治療未能達(dá)標(biāo)時(shí)加用藥物治療，選用貝特類或煙酸類?；驘熕犷悺?重度高膽固醇血癥如單基因型家族性高膽固醇

27、血癥、家族性載脂蛋白如單基因型家族性高膽固醇血癥、家族性載脂蛋白 B B 缺陷癥和多基因型高膽固醇血癥等。缺陷癥和多基因型高膽固醇血癥等。需要聯(lián)合藥物如他汀類加膽酸螯合劑，或加依折麥布，需要聯(lián)合藥物如他汀類加膽酸螯合劑，或加依折麥布，以達(dá)到治療的目標(biāo)值。以達(dá)到治療的目標(biāo)值。.中度以上的高甘油三酯血癥TG mmol/L(200499mg/dl) TG mmol/L(200499mg/dl) 者，非者，非HDL-CHDL-C成為治療的次級(jí)成為治療的次級(jí)目標(biāo)。為了達(dá)到非目標(biāo)。為了達(dá)到非 HDL-CHDL-C的目標(biāo)值的目標(biāo)值 (LDL-Cmmol/L)(LDL-Cmmol/L)，需，需要藥物治療，加用

28、煙酸類或貝特類。要藥物治療，加用煙酸類或貝特類。TG5.65mmol/L(500mg/dl)TG5.65mmol/L(500mg/dl)時(shí)，首要目的是通過(guò)降低時(shí)，首要目的是通過(guò)降低 TG TG 來(lái)預(yù)防急性胰腺炎的發(fā)生，治療選用貝特類或煙酸類。來(lái)預(yù)防急性胰腺炎的發(fā)生，治療選用貝特類或煙酸類。.低 HDL-C 血癥對(duì)于單純對(duì)于單純 HDL-C HDL-C 的個(gè)體，應(yīng)首先采用改善生活方式的措的個(gè)體，應(yīng)首先采用改善生活方式的措施，鼓勵(lì)進(jìn)行生活方式的改變包括戒煙、減輕體重、增施，鼓勵(lì)進(jìn)行生活方式的改變包括戒煙、減輕體重、增加不飽和脂肪酸攝入、規(guī)律運(yùn)動(dòng)以及適量飲酒，以達(dá)到加不飽和脂肪酸攝入、規(guī)律運(yùn)動(dòng)以及適

29、量飲酒，以達(dá)到升高升高 HDL-C HDL-C 的目標(biāo)。的目標(biāo)。對(duì)低對(duì)低 HDL-CHDL-C、低危、低危 LDL-C LDL-C 患者，或用他汀后患者，或用他汀后HDL-CHDL-C仍低仍低者，給煙酸類或貝特類治療。者，給煙酸類或貝特類治療。.混合型血脂異常的治療高高 LDL-C LDL-C 伴高甘油三酯血癥患者，伴高甘油三酯血癥患者，LDL-C LDL-C 水平達(dá)標(biāo)是首要水平達(dá)標(biāo)是首要的治療目標(biāo)，然后根據(jù)的治療目標(biāo)，然后根據(jù) TG TG 水平來(lái)選擇治療措施，即逐漸增水平來(lái)選擇治療措施，即逐漸增加他汀類劑量以進(jìn)一步降低加他汀類劑量以進(jìn)一步降低 LDL-C LDL-C 和使非和使非 HDL-C

30、 HDL-C 達(dá)標(biāo)，還達(dá)標(biāo)，還是加用另一種降脂藥以降低是加用另一種降脂藥以降低 TGTG。LDL-C LDL-C 已降至其目標(biāo)水平，但已降至其目標(biāo)水平，但 TG mmol/L (500/dl)TG mmol/L (500/dl)，可小，可小心加用另一種煙酸或貝特以盡快降低心加用另一種煙酸或貝特以盡快降低 TGTG。在有動(dòng)脈粥樣硬化性心血管疾病伴嚴(yán)重高甘油三酯血癥患者，在有動(dòng)脈粥樣硬化性心血管疾病伴嚴(yán)重高甘油三酯血癥患者，通常需要聯(lián)合他汀類與貝特類，或他汀類與煙酸類。通常需要聯(lián)合他汀類與貝特類，或他汀類與煙酸類。.老年人血脂異常的治療老年人常患有多種慢性疾病需服用多種藥物治療，老年人常患有多種慢

31、性疾病需服用多種藥物治療，加之老年人有不同程度的肝腎功能減退，藥物的代加之老年人有不同程度的肝腎功能減退，藥物的代謝動(dòng)力學(xué)改變，易于發(fā)生藥物相互作用和不良反應(yīng)。謝動(dòng)力學(xué)改變，易于發(fā)生藥物相互作用和不良反應(yīng)。降脂藥物劑量的選擇需要個(gè)體化，起始劑量不宜太降脂藥物劑量的選擇需要個(gè)體化，起始劑量不宜太大，在監(jiān)測(cè)肝腎功能和肌酶的條件下合理調(diào)整藥物大，在監(jiān)測(cè)肝腎功能和肌酶的條件下合理調(diào)整藥物用量。用量。.兒童血脂異常的治療目前推薦對(duì)兒童高膽固醇血癥首選膽酸螯合劑目前推薦對(duì)兒童高膽固醇血癥首選膽酸螯合劑( (考來(lái)考來(lái)烯胺或考來(lái)替泊烯胺或考來(lái)替泊) )，所用劑量應(yīng)因人而異，一般主張，所用劑量應(yīng)因人而異，一般主

32、張從小劑量開始，逐漸增加藥物劑量，以到達(dá)理想的從小劑量開始，逐漸增加藥物劑量，以到達(dá)理想的降低血漿膽固醇水平的效果。降低血漿膽固醇水平的效果。 他汀類如阿托伐他汀、辛伐他汀等已比準(zhǔn)用于兒他汀類如阿托伐他汀、辛伐他汀等已比準(zhǔn)用于兒童嚴(yán)重高膽固醇血癥的治療。童嚴(yán)重高膽固醇血癥的治療。. 血脂、安全性檢查血脂、安全性檢查( (肌酶、肝酶等肌酶、肝酶等) )達(dá)標(biāo)、安全達(dá)標(biāo)、安全未達(dá)標(biāo)未達(dá)標(biāo)6-12月復(fù)查月復(fù)查調(diào)整劑量調(diào)整劑量 達(dá)標(biāo)、安全達(dá)標(biāo)、安全2. 482. 48周復(fù)查周復(fù)查 6-12 6-12月復(fù)查月復(fù)查降脂治療過(guò)程中的安全性監(jiān)測(cè)降脂治療過(guò)程中的安全性監(jiān)測(cè).樹脂（膽酸螯合物）樹脂（膽酸螯合物）考來(lái)

33、烯胺 地維烯胺煙酸煙酸 煙酸(Niacin) 阿西莫司(Acipimox)貝特類（纖維酸衍生物）貝特類（纖維酸衍生物）吉非羅齊、非諾 貝特(力平脂)他汀類（他汀類（HMG-CoA HMG-CoA 還原酶抑制劑）還原酶抑制劑） 洛伐他汀氟伐他汀 普伐他汀 阿托伐他汀 辛伐他汀 西立伐他汀其它類及中草藥其它類及中草藥: :潘特生、魚油、首烏潘特生、魚油、首烏常用的降脂藥物常用的降脂藥物. 膽酸螯合物阻斷膽酸腸肝循環(huán)膽酸螯合物阻斷膽酸腸肝循環(huán)/LDL/LDL受體增高受體增高樹脂（膽酸螯合物）樹脂（膽酸螯合物）的作用機(jī)制的作用機(jī)制.考來(lái)烯胺考來(lái)烯胺 用量用量:16-24 g日，分次服用。日，分次服用。 目標(biāo)目標(biāo):LDL-C 15- 30 , HDL-C 3 -5, TG不變或不變或 適應(yīng)癥適應(yīng)癥:家族性高膽固醇血癥，家族性混合性高脂家族性高膽固醇血癥，家族性混合性高脂血癥血癥 副反應(yīng)副反應(yīng):便秘，胃腸道不適，