圍術期血糖診治

1、 圍術期血糖管理專家共識 圍術期手術應激可引起糖尿病和非糖尿病患者血糖水平增高。同時，禁食水、腸道準備以及不恰當?shù)慕堤侵委熞部赡軐е禄颊哐墙档?。大量證據(jù)表明，圍術期血糖異常（包括高血糖、低血糖和血糖波動）增加手術患者的死亡率和并發(fā)癥發(fā)生率，延長住院時間，影響遠期預后。合理的圍術期血糖管理可使手術患者獲益，具有重要意義。 一、術前評估與術前準備 （一）術前評估 1、既往有糖尿病病史的患者，術前應當明確糖尿病類型、病程、目前的治療方案、血糖水平是否達標、低血糖發(fā)作情況、有無糖尿病并發(fā)癥以及并發(fā)癥的嚴重程度。 糖化血紅蛋白HbA1C反映術前三個月的平均血糖水平，是血糖長期控制的可靠指標。糖尿病患者

2、除監(jiān)測空腹、三餐后、睡前血糖譜之外，推薦術前檢測HbA1C，結果7%者提示血糖控制滿意。應當注意貧血、近期輸血等因素可能干擾HbA1C測量的準確性。 2、糖尿病患者中約1/3未得到診斷，與已經(jīng)確診并接受治療的糖尿病患者相比，這類患者圍術期風險更高。對既往無糖尿病病史者，如果年齡45歲或體重指數(shù)BMI25kg/m2，同時合并高血壓、高血脂、心血管疾病、糖尿病家族史等高危因素，行心臟外科、神經(jīng)外科、骨科、器官移植、創(chuàng)傷等高危手術者，推薦篩查HbA1C。HbA1C6.5%診斷糖尿??；HbA1C6.5%，合并血糖升高者，提示應激性高血糖。 3、篩查引起圍術期血糖波動的因素。地塞米松常用于預防術后惡心嘔

3、吐，可升高血糖水平。使用其他糖皮質激素、生長抑素、縮血管藥物和免疫抑制劑也可以引起血糖水平增高。惡性腫瘤、心衰、肝腎功能不全、嚴重感染的患者低血糖風險增加。術前血糖波動大、強化胰島素治療的患者容易出現(xiàn)低血糖。 （二）術前準備 1、手術當日停用口服降糖藥和非胰島素注射劑?；请孱惡透窳心晤愃幬锟赡芤鸬脱?，術前最好停用24小時；腎功能不全或使用靜脈造影劑的患者術前停用二甲雙胍2448小時；停藥期間使用常規(guī)胰島素控制血糖。無需禁食水的短小局麻手術可保留口服降糖藥。 2、入院前已使用胰島素者，多為控制基礎血糖的中長效胰島素加控制餐后血糖的短效胰島素的聯(lián)合方案。手術安排當日第一臺，停用早餐前短效胰島素

4、，繼續(xù)使用中效或長效基礎胰島素，具體劑量調整見表1。使用皮下埋置胰島素泵的患者由專業(yè)人員進行調節(jié)，保留胰島素基礎用量。避免不必要的過長時間禁食，減少對常規(guī)血糖控制方案的干擾。 表1. 術前皮下注射胰島素劑量調整 胰島素劑型1 常規(guī)給藥藥頻率 術前一日 手術日 長效胰島素 Qd 不變 早晨常規(guī)劑量的50-100% 中效胰島素 Bid 不變 如晚間用藥，給予常規(guī)劑量的75% 早晨常規(guī)劑量的50-75% 中效/短效混合胰島素 Bid 不變 更換為中效胰島素，予早晨中效成分劑量的50-75% 短效或速效胰島素 Tid（三餐前） 不變 停用 胰島素泵 不變 泵速調整為睡眠基礎速率 2 3、以下情況考慮手

5、術當日徹底停用胰島素原用方案，監(jiān)測血糖水平，需要時使用持續(xù)靜脈輸注胰島素控制術前血糖：1）手術時間長、術后當日仍無法進食的大手術，2）術前完全依賴皮下短效胰島素治療，3）醫(yī)院缺少管理皮下胰島素泵的專業(yè)人員。術前已長時間禁食或行腸道準備的患者按手術日方案管理。 （三）手術時機 1、合并糖尿病高血糖危象（糖尿病酮癥酸中毒、高血糖高滲性綜合癥）的患者推遲擇期手術。高血糖危象的診斷和治療參見附錄1。 2、長期血糖控制良好，應激性血糖升高的患者可以行擇期手術。血糖長期控制欠佳的患者，應當根據(jù)傷口愈合不良和傷口感染等潛在風險的大小，有無心血管疾病等糖尿病并發(fā)癥，綜合評估，選擇最佳手術時機。糖化血紅蛋白水平

6、8.5%者建議考慮推遲擇期手術。術前空腹血糖180mg/dl(10mmol/L)，隨機或餐后2小時216mg/dl(12mmol/L)為宜。 二、圍術期血糖監(jiān)測和控制目標 圍術期血糖管理的重點在于控制高血糖的同時避免出現(xiàn)低血糖。嚴密的血糖監(jiān)測，避免過于嚴格的血糖控制，有助于實現(xiàn)這一目標。 （一）血糖監(jiān)測 1、測量方法 床旁快速血糖儀測量指血（毛細血管血）血糖用于血流動力學穩(wěn)定、代謝穩(wěn)定的患者。嚴重低血糖時血糖儀所測得的數(shù)值可能偏高，應與中心實驗室測量結果進行對照。血糖儀需定期校準。 動脈或靜脈血氣分析是圍術期血糖監(jiān)測的金標準。在低血壓、組織低灌注、貧血以及高血脂、高膽紅素血癥、高尿酸等代謝異常

7、的情況下，指血血糖準確性下降，應使用動脈血氣監(jiān)測血糖。生理情況下，動脈血糖較毛細血血糖高0.3mmol/L。 2、監(jiān)測頻率 正常飲食的患者監(jiān)測空腹、三餐后和睡前血糖。禁食患者每46小時監(jiān)測一次血糖。術中12小時監(jiān)測一次。重?；颊摺⒋笫中g或靜脈輸注胰島素的患者，每3060分鐘測一次血糖。 體外循環(huán)手術中，心臟停搏、降溫復溫期間血糖波動大，每15分鐘監(jiān)測一次。血糖70 mg/dl(3.9mmol/L)時每515分鐘監(jiān)測一次直至低血糖得到糾正。 術后靜脈注射胰島素的患者至少1小時監(jiān)測一次。病情穩(wěn)定的門診手術患者，如手術時間2小時，在入院后和離院前分別監(jiān)測一次血糖。 （二）圍術期血糖控制目標 1、推薦

8、正常飲食的患者控制餐前血糖140mg/dl(7.8mmol/L)，餐后血糖和隨機血糖180mg/dl(10.0mmol/L)。禁食期間血糖180mg/dl(10.0mmol/L)。不建議過于嚴格的血糖控制，術中和術后血糖控制在140mg/dl(7.8mmol/L)180mg/dl(10.0mmol/L)較為合適。在PACU過渡期間血糖達到72mg/dl(4.0mmol/L)216mg/dl(12.0mmol/L)范圍可轉回病房。 2、術后ICU住院時間3日的危重患者，推薦血糖目標值150mg/dl(8.4mmol/L)。 3、血糖長期升高者圍術期不宜下降過快。與高血糖相比，血糖波動時圍術期死亡

9、的風險更高。圍繞術前基礎水平，建立個體化目標。整形手術對傷口愈合要求高，器官移植手術術后可能出現(xiàn)糖耐量遞減，除這兩類之外的其他手術血糖目標可放寬至214mg/dl(12.0mmol/L)。腦血管疾病患者對低血糖耐受差，目標值可放寬至214mg/dl(12.0mmol/L)。血糖最高不超過250 mg/dl(13.9mmol/L)。 4整形手術建議血糖目標適當降低至80mg/dl(6.0mmol/L)-144mg/dl(8.0mmol/L)以減少術后傷口感染。 三、血糖控制方案 （一）高血糖 1、圍術期多數(shù)患者胰島素敏感性降低，血糖增高，術中除了低血糖發(fā)作之外一般輸注無糖液體。糖尿病患者圍術期需

10、要輸注含糖液體者，建議液體中按糖(g):胰島素(U)=4:1的比例加用胰島素。 2、胰島素是控制圍術期高血糖的唯一藥物。血糖180mg/dl(10.0mmol/L)開始胰島素治療。 3、胰島素靜脈使用起效快，方便滴定劑量。術中和術后ICU首選靜脈用藥。糖尿病患者和術前已經(jīng)給予靜脈胰島素的患者術中持續(xù)靜脈輸注胰島素。應激性高血糖的患者可選擇單次或間斷給藥，如血糖仍持續(xù)升高，給予持續(xù)輸注。胰島素持續(xù)輸注有利于降低血糖波動性。 表2. 圍術期靜脈胰島素劑量參考方案 初始血糖（mg/dl）負荷靜推量（U）持續(xù)靜脈輸注速度（U/h）血糖不降或升高2h血糖降低50%181-220241.53泵速增加25%

11、-50%泵速減少50%221-3004624同上同上3006835泵速增加50%-100%同上5、皮下注射胰島素用于病情穩(wěn)定的非重癥患者，注意避免短時間內反復給藥造成降糖藥效疊加。門診短小手術的患者首選速效胰島素6、根據(jù)患者的血糖水平、基礎胰島素用量、手術應激大小等因素確定胰島素用量。個體化用藥，小量微調，密切監(jiān)測，避免發(fā)生低血糖。 7、優(yōu)化循環(huán)容量，監(jiān)測并維持電解質在正常范圍內。持續(xù)靜脈輸注胰島素的患者可考慮同時給予0.45%NaCl+5%GS+0.15%（或0.3%）KCl的液體，有利于提供胰島素作用的底物，維持水電解質平衡。 （二）低血糖 1、低血糖可能引起生命危險，危害很大，控制高血糖

12、的同時必須積極防治低血糖。血糖50mg/dl(2.8mmol/L)時出現(xiàn)認知功能障礙，長時間40mg/dl(2.2mmol/L)的嚴重低血糖可造成腦死亡。腦損傷患者難以耐受100mg/dl(5.6mmol/L)以下的血糖水平。發(fā)生一次低血糖即可增加圍術期死亡率。長期未得到有效控制的糖尿病患者可能在正常的血糖水平即發(fā)生低血糖反應。全麻鎮(zhèn)靜患者低血糖癥狀被掩蓋，風險尤其高。 2、靜脈輸注胰島素的患者血糖100mg/dl(5.6mmol/L)應重新評估，調整藥物方案。血糖70mg/dl(3.9mmol/L)立即停用胰島素，開始升血糖處理?？蛇M食的清醒患者立即口服1025g快速吸收的碳水化合物（如含糖

13、飲料）；不能口服的靜脈推注50%葡萄糖20-50ml；沒有靜脈通路者肌注1mg胰高血糖素。之后持續(xù)靜脈點滴5%或10%葡萄糖維持血糖，每515分鐘監(jiān)測一次直至血糖100mg/dl(5.6mmol/L)。詳細記錄低血糖事件，篩查低血糖的可能原因。 四、術后管理 （一）術后早期管理 1、術中持續(xù)靜脈輸注胰島素者建議繼續(xù)使用到術后24小時以上。機械輔助通氣和應用血管活性藥物的ICU患者容易出現(xiàn)血糖波動，應繼續(xù)靜脈輸注胰島素。 2、病情穩(wěn)定后過渡到胰島素皮下注射，用量調整方案見附錄2。停用靜脈胰島素前12小時加用短效皮下胰島素，或停用前23小時加用中/長效皮下胰島素。尚未進食者單純給予基礎的中長效胰島

14、素，正常進食者給予基礎聯(lián)合餐前短/速效胰島素方案。積極預防術后惡心嘔吐，盡早恢復進食，有利于盡快恢復術期常規(guī)治療方案。 （二）出院前準備 1、入院前使用胰島素的患者在出院前12天恢復原有方案。 2、飲食正常規(guī)律、器官功能穩(wěn)定后恢復口服降糖藥。二甲雙胍在腎功能穩(wěn)定后加用，并且不早于術后48小時。 3、對于新發(fā)現(xiàn)糖尿病和調整了治療方案的患者，應進行出院前宣教，安排內分泌科隨診。 4、門診手術術后監(jiān)測直至除外低血糖風險可能回家。皮下注射速效胰島素1.5小時內、常規(guī)胰島素34小時內有發(fā)生低血糖的風險。離院途中攜帶含糖飲料?；謴驼ｏ嬍城?，常規(guī)降糖治療應推遲。 附錄1 高血糖危象的診斷和治療 糖尿病高血

15、糖危象包括糖尿病酮癥酸中毒（DKA）和高血糖高滲性綜合征（HHS），是可能危及生命的急性并發(fā)癥。 一、對于原因不明的惡心嘔吐、脫水、休克、意識障礙、神經(jīng)精神癥狀的患者，尤其是呼吸有爛蘋果味、血壓低而尿量多者，不論有無糖尿病病史，均應想到本病的可能性。 早期診斷是決定治療成敗的關鍵，應立即檢測：血糖、尿素氮肌酐、血清酮體或尿酮體、電解質、血氣分析。 二、當血酮3mmol/L或尿酮體陽性，血糖13.9mmol/L或已知為糖尿病患者，血清HCO3-18mmol/L和/或動脈血PH7.3時可診斷為糖尿病酮癥，而血清HCO3-18mmol/L和/或動脈血pH7.3即可診斷為DKA。 血糖33.3mmol

16、/L，血漿滲透壓320mmol/L，無酮癥酸中毒，診斷HHS。血漿有效滲透壓=2(Na+K+)(mmol/L)+血糖(mmol/L)。 三、DKA和HHS的治療原則：盡快補液以恢復血容量、糾正脫水狀態(tài)，降低血糖，糾正電解質及酸堿平衡失調，同時積極尋找和消除誘因，防治并發(fā)癥。每小時監(jiān)測一次血糖，每2小時監(jiān)測一次電解質。具體方案引用自中華醫(yī)學會糖尿病分會中國高血糖診斷和治療指南2012版： 1大量補液：在第1個24h內補足預先估計的液體丟失量。第1h輸入生理鹽水（0.9%NaCl），速度為1520ml/kg/h (一般成人11.5L，視脫水程度可酌情增加至2000ml)。隨后補液速度取決于脫水的程

17、度、電解質水平、尿量等，一般第2小時1000ml，第35小時5001000ml/h，第612小時250500ml/h。根據(jù)血流動力學、出入量、實驗室指標及臨床表現(xiàn)判斷補液效果。對于心腎功能不全的患者，在補液的過程中要檢測血漿滲透壓，警惕補液過多。 2維持正常血鈉：如果糾正后的血鈉濃度正?；蛏?，則最初以250500ml/h的速度補充0.45%NaCl，同時輸入0.9%NaCl。如果糾正后的血鈉濃度低于正常，僅輸入0.9%NaCl。糾正的Na+=測得的Na+(mg/dl)+1.6血糖值(mg/dl)-100/100 3胰島素：連續(xù)靜脈輸注胰島素0.1U/kg/h，重度DKA患者則以0.1U/kg

18、靜注后以0.1U/kg/h輸注。若第1h內血糖下降不到10%，則以0.14U/kg靜注后繼續(xù)先前的速度輸注。當DKA患者血酮值的降低速度0.5mmol/l/h，則需增加胰島素的劑量1U/h。 當DKA患者的血糖11.1mmol/L，HHS患者的血糖16.7mmol/L時，可以減少胰島素輸入量至0.020.05U/kg/h，同時靜脈給予5%葡萄糖，并繼續(xù)胰島素治療，維持血糖值在8.311.1mmol/L（DKA）或13.916.7mmol/L（HHS）之間，DKA患者血酮0.3mmol/L。 4補鉀：為防止發(fā)生低鉀血癥，在血鉀5.2 mmol/L時，并有足夠尿量（40ml/h）的前提下，應開始補

19、鉀。一般在每1L輸入溶液中加KCl 1.53.0g。血鉀4.05.2mmol/L時補KCl 0.8g/l/h，血鉀3.34.0mmol/L時補KCl 1.5g/l/h，發(fā)現(xiàn)血鉀3.3mmol/L時應優(yōu)先進行補鉀治療。 5糾酸：pH6.9的成年患者進行補堿治療，方法為NaHCO38.4g及KCl0.8g配于400ml無菌用水(等滲等張液)中，以200ml/h速度滴注至少2小時，直至pH7.0。此后每2小時測定一次靜脈血pH，如果需要，治療應該每2h重復進行一次。 6補磷：大多數(shù)DKA患者無磷酸鹽治療的指征。對心衰、貧血、呼吸抑制以及血漿磷酸鹽濃度0.3mmol/L者可以補充磷酸鹽以避免低磷相關的心肌