典型地鐵事故案例匯編

1、 59 / 63序言安全是地鐵科學(xué)發(fā)展之本，是地鐵和諧發(fā)展之基，是地鐵運(yùn)營(yíng)效益之道，是地鐵員工幸福之源，是地鐵的生命線，是我們永恒的主題。認(rèn)真總結(jié)研究地鐵典型事故案例，是預(yù)防發(fā)生類似事故的重要措施，從中可以汲取經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，發(fā)人深思、令人警醒，進(jìn)一步提升安全技術(shù)和管理水平，營(yíng)造地鐵安全發(fā)展的環(huán)境和氛圍。本次地鐵事故匯報(bào)收集了地鐵運(yùn)營(yíng)發(fā)生的14起典型事故案例。每個(gè)案例都詳細(xì)記載了事故的經(jīng)過(guò)、事故原因、事故處理和整改措施4個(gè)方面的容，容具體，資料翔實(shí)，能夠客觀全面反映事故發(fā)生的整個(gè)過(guò)程。特別是事故的原因分析和整改措施，能夠讓全體員工結(jié)合身邊發(fā)生的具體案例，掌握相關(guān)的安全知識(shí)和操作規(guī)程，在日常工作中高度

2、重視，遵章守紀(jì)，不要存在僥幸心理，避免類似事故再發(fā)生。這些事故都是發(fā)生在我們身邊人和事，事故的責(zé)任者、受害者、當(dāng)事者往往僅僅是因?yàn)橐淮涡⌒〉氖韬?、一個(gè)簡(jiǎn)單的錯(cuò)誤、一處不當(dāng)?shù)男袨?，就釀成一起事故，而每一起事故都有可能造成人員的傷亡，設(shè)備的損壞，或者不同程度的傷害，教訓(xùn)之深刻，后果之慘重，令人久久難以釋?xiě)选ＯＭw員工在閱讀和學(xué)習(xí)典型地鐵事故案例匯編的每一個(gè)事故案例，不僅要搞清每一起事故的來(lái)龍去脈，還要將自己置身于事故的背景之中，換位思考：當(dāng)處在當(dāng)事者的情形下，會(huì)怎么做，是否會(huì)犯同樣的錯(cuò)誤。要努力從每一起事故中吸取教訓(xùn)，糾正自己的一些不良工作行為或習(xí)慣，使自己在今后的工作中自覺(jué)地遵章守紀(jì)，并且主動(dòng)

3、關(guān)心他人的安全，形成安全、和諧的工作環(huán)境和氛圍，為建設(shè)“平安型地鐵”努力奮斗，為暢通提速。目錄一、 運(yùn)營(yíng)事故案例案例一：“9.22”西單電梯事故案例二：“1.17”5號(hào)線列車救援案例三：“1.18”1號(hào)線列車救援案例四：“2.3”機(jī)場(chǎng)線列車救援案例五：“2.17”房山線列車救援案例六：“3.5”5號(hào)線列車救援案例七：“3.15”1號(hào)線列車救援案例八：“5.18”公主墳道岔故障二、 火災(zāi)事故案例案例九：“2.29”知春路站電梯冒煙事故案例十：“10.14”四惠站線路管理用房起火事件三、 工傷事故案例案例十一“6.23”四惠車輛段墜車工傷事故四、 施工安全事故案例案例十二：“2.27”10號(hào)線接觸

4、軌斷電事故案例十三：“1.4”房山線接地線未拆除事故案例十四：“4.8”蘋(píng)果園站列車剮蹭光纜事故一、運(yùn)營(yíng)事故案例案例一：“9.22”西單電梯事故發(fā)生時(shí)間：2011年9月22日18時(shí)11分發(fā)生地點(diǎn)：三西單站站臺(tái)3號(hào)電梯事故類型：違章違紀(jì)事故影響：導(dǎo)致乘客在電梯上頭部擁堵、擠傷一、 事故經(jīng)過(guò)2011年9月22日11時(shí)55分，西單站帶班值班站長(zhǎng)在站臺(tái)巡視時(shí)發(fā)現(xiàn)西單站站臺(tái)3號(hào)電梯故障，有異響，立即停梯，關(guān)閉電梯上下圍欄，并掛故障牌；同時(shí)報(bào)機(jī)電人員維修，寫(xiě)報(bào)修記錄。12時(shí)00分機(jī)電第二項(xiàng)目部電梯維修中心主任唐某某、維修員南某某接到西單站客運(yùn)人員報(bào)修，于12時(shí)20分到達(dá)西單站。機(jī)電維修人員到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)后，根據(jù)

5、車站工作人員的描述，對(duì)地鐵故障情況進(jìn)行檢查，發(fā)現(xiàn)在電梯頭部疏齒板處有3個(gè)小鑼釘，進(jìn)行了清除處理，開(kāi)啟扶梯試運(yùn)轉(zhuǎn)，看到扶梯運(yùn)轉(zhuǎn)正常，便向車站工作人員報(bào)告修復(fù)完成。此時(shí)機(jī)電工作人員在未打開(kāi)該電梯上方護(hù)欄門(mén)的情況下，打開(kāi)了該電梯下方的護(hù)欄門(mén)，且該電梯處于運(yùn)行狀態(tài)。恰好有列車進(jìn)站，乘客乘坐3#扶梯，由于該扶梯上頭部護(hù)攔門(mén)未完全打開(kāi)，形成擁堵，發(fā)生乘客擠傷。二、 事故原因分析經(jīng)過(guò)對(duì)現(xiàn)場(chǎng)勘查、現(xiàn)場(chǎng)人員問(wèn)詢，并查看錄像，調(diào)查判斷，得出結(jié)論如下：（一）事故發(fā)生直接原因：電梯上頭部護(hù)欄門(mén)沒(méi)有打開(kāi)是造成乘客擁堵、擠傷的直接原因。（二）間接原因：機(jī)電維修人員對(duì)扶梯故障處理后，沒(méi)有按照電梯維修規(guī)定進(jìn)行全面運(yùn)轉(zhuǎn)檢查，也

6、沒(méi)有按照電梯運(yùn)行規(guī)定與客運(yùn)人員進(jìn)行交接；同時(shí)也反應(yīng)出機(jī)電公司在人員管理、安全教育方面存在缺失以與維修規(guī)章制度執(zhí)行不到位等問(wèn)題。三、 整改措施1. 進(jìn)一步加強(qiáng)全體員工教育培訓(xùn)力度，尤其對(duì)相關(guān)規(guī)章制度的掌握和執(zhí)行落實(shí)。2.加強(qiáng)運(yùn)營(yíng)分公司與設(shè)備分公司故障處理應(yīng)急演練，優(yōu)化并做好應(yīng)急處置工作，提高現(xiàn)場(chǎng)應(yīng)急處置水平。3.立即對(duì)各線扶梯進(jìn)出口護(hù)攔進(jìn)行全面檢查，統(tǒng)計(jì)匯總單向門(mén)位置數(shù)量，制定雙向開(kāi)啟方案后，全面進(jìn)行整改。4.將所有運(yùn)行扶梯護(hù)攔門(mén)置于開(kāi)啟狀態(tài)，進(jìn)行臨時(shí)邦固。5.將此次事件制作成案例，對(duì)全員進(jìn)行一次教育，在全公司圍開(kāi)展“舉一反三查隱患”活動(dòng)。案例二：“1.17”5號(hào)線列車救援發(fā)生時(shí)間：2013年1

7、月17日7時(shí)53分發(fā)生地點(diǎn)：北苑路北站事故類型：列車救援事故定性：B類一般事故事故影響：造成停運(yùn)20列，到晚5分以上34列，中途清人折返5列，通過(guò)1列，加開(kāi)臨客1列，調(diào)表43個(gè)。一、 事故經(jīng)過(guò)2013年1月17日，2033次TP401車擔(dān)當(dāng)運(yùn)營(yíng)任務(wù)。列車運(yùn)行至北苑路北站TMS顯示時(shí)間7時(shí)53分，距離停車標(biāo)約30厘米時(shí)，起緊急制動(dòng)。司機(jī)試驗(yàn)RM模式、EUM模式推牽引，均顯示EB緊急制動(dòng)不緩解。斷開(kāi)ATP保險(xiǎn)1、2，ATO保險(xiǎn)5秒后閉合。再次試驗(yàn)RM模式、EUM模式仍顯示EB緊急制動(dòng)不緩解。7時(shí)54分，與行調(diào)聯(lián)系說(shuō)明情況，處理故障，同時(shí)打開(kāi)車門(mén)讓乘客乘降。7時(shí)55分，司機(jī)接行調(diào)預(yù)清人命令。接到預(yù)令

8、后司機(jī)先查看緊急按鈕、查看風(fēng)壓表均顯示正常。使用ATP切除仍不緩解，牽引制動(dòng)控制保險(xiǎn)斷開(kāi)后重新閉合仍不緩解。閉合ESS閘刀試驗(yàn)，仍顯示EB緊急制動(dòng)不緩解。閉合關(guān)門(mén)旁路、常用制動(dòng)不緩解保險(xiǎn)、開(kāi)門(mén)旁路、帶鉛封閘刀破鉛封后試驗(yàn)故障依然存在。7時(shí)58分TP401車2033次司機(jī)接行調(diào)命令TP401車在北苑路北站清人。司機(jī)向行調(diào)請(qǐng)求救援。清人完畢后司機(jī)關(guān)閉車門(mén)，8時(shí)將頭尾開(kāi)關(guān)打到“尾”位，跑到尾車將頭尾開(kāi)關(guān)打到“頭”位，進(jìn)行尾車牽引制動(dòng)試驗(yàn)，尾車試驗(yàn)正常。8時(shí)11分，2034次司機(jī)使用電臺(tái)聯(lián)系不到行調(diào)，立即給行調(diào)打，接調(diào)度命令在北苑與2033次連掛，2034次北苑清人。北苑路北站至天北回太段，車次為27

9、01。復(fù)誦調(diào)度命令無(wú)誤后2034次司機(jī)向乘客做好相應(yīng)廣播，使用風(fēng)閘，建立RM模式，以3km/h速度進(jìn)行連掛并進(jìn)行了試?yán)Ｍ瑫r(shí)，2033次司機(jī)返回頭車，與救援列車司機(jī)聯(lián)系，通知改按站間自動(dòng)閉塞，對(duì)標(biāo)停車后清人。救援車司機(jī)聽(tīng)從被救援車司機(jī)指揮按信號(hào)、線路情況走車。8時(shí)20分，連掛列車憑出站信號(hào)機(jī)閃動(dòng)綠色燈光發(fā)車。二、 事故原因分析（一）事故發(fā)生直接原因：司控器警惕按鈕行程開(kāi)關(guān)接線存在斷點(diǎn)，接線已斷裂。（二）間接原因：一是管理和維修人員對(duì)5號(hào)線車輛隱患重視不足，此類故障已經(jīng)發(fā)生多次，未引起相關(guān)人員足夠重視；二是未能完善單司機(jī)制實(shí)行后車輛故障的應(yīng)急處置措施；三是部分維修人員對(duì)提高車輛維檢修質(zhì)量和水平的

10、認(rèn)識(shí)不足，未能避免此類故障再次發(fā)生。三、 事故處理事故發(fā)生后，本著“四不放過(guò)”的原則，依據(jù)績(jī)效管理實(shí)施細(xì)則的相關(guān)條款對(duì)相關(guān)責(zé)任人、責(zé)任單位進(jìn)行考核。5號(hào)線檢修中心共考核40439.89元，責(zé)任人安某考核14228.29元，班長(zhǎng)菅某某考核2044.28元。5號(hào)線檢修中心科級(jí)扣減月崗位工資的17.12%。責(zé)任單位員工共擔(dān)額按責(zé)任單位月崗位工資總額3.21%扣減。安全質(zhì)量部共考核9788.33元。其它部室和單位科級(jí)共25329.68元，除5號(hào)線檢修中心外其他單位員工共擔(dān)70169元，考核共計(jì)145726.92元。四、 整改措施1.完善5號(hào)線車輛維修維護(hù)規(guī)程和標(biāo)準(zhǔn)，落實(shí)檢修工藝標(biāo)準(zhǔn)，加強(qiáng)日常檢查、測(cè)試

11、等工作；2.完善相關(guān)車輛故障應(yīng)急處置辦法；3.結(jié)合1月其他事故開(kāi)展安全大討論。案例三：“1.18”1號(hào)線列車救援發(fā)生時(shí)間：2013年1月18日10時(shí)50分發(fā)生地點(diǎn)：萬(wàn)壽路站事故類型：列車救援事故定性：B類一般事故事故影響：造成停運(yùn)6列，到晚5分以上4列，中途清人折返1列、清人回段1列，調(diào)表36個(gè)。一、 事故經(jīng)過(guò)10時(shí)50分，司機(jī)某、副司機(jī)柳某駕駛G446車在萬(wàn)壽路站，進(jìn)行正常作業(yè)后列車不啟動(dòng)。司機(jī)檢查各開(kāi)關(guān)位置、保險(xiǎn)無(wú)異常，短接SK1閘刀進(jìn)行牽引試驗(yàn)無(wú)效，到尾車更換操縱臺(tái)進(jìn)行試驗(yàn)，列車能夠緩解但仍然全列牽引無(wú)流。10時(shí)55分行車調(diào)度員發(fā)布列車清人救援命令，11時(shí)02分救援列車連掛完畢，11時(shí)0

12、5分從萬(wàn)壽路站開(kāi)出。二、 事故原因分析（一）事故發(fā)生直接原因：一是331d#號(hào)線在布線時(shí)因電纜綁扎不到位且預(yù)留電纜線較長(zhǎng)，線纜在司機(jī)臺(tái)處于自由狀態(tài)，列車運(yùn)行中不斷擺動(dòng)并與周邊金屬部件接觸，造成線纜絕緣外皮破損，致使導(dǎo)線與金屬部件間拉弧并將線纜燒斷。二是車輛制造過(guò)程中，由于廠家接線未按照規(guī)定的工藝標(biāo)準(zhǔn)對(duì)線纜進(jìn)行綁扎，錯(cuò)誤采用臨時(shí)布線的方式連接331d#號(hào)線。（二）間接原因：一是檢修工藝落實(shí)不到位。事故的發(fā)生，充分說(shuō)明古城檢修中心領(lǐng)導(dǎo)班子，在檢修工藝落實(shí)管理中存在漏洞，對(duì)職工思想和技術(shù)業(yè)務(wù)教育不足，致使多個(gè)修程均未發(fā)現(xiàn)車輛存在的故障隱患，最終導(dǎo)致列車在運(yùn)營(yíng)中救援。二是職工責(zé)任心較差，崗位意識(shí)淡薄。

13、古城檢修中心在40萬(wàn)修、月修、周檢與車輛隱患排查過(guò)程中，均未發(fā)現(xiàn)該部位線纜綁扎不到位與預(yù)留線纜過(guò)長(zhǎng)的問(wèn)題。充分說(shuō)明古城檢修中心職工自身崗位責(zé)任意識(shí)淡薄，在維修工作中不認(rèn)真、隱患排查不力，不能主動(dòng)發(fā)現(xiàn)車輛存在的故障隱患。三是加強(qiáng)檢修標(biāo)準(zhǔn)化的落實(shí)。此次事故的發(fā)生從一個(gè)側(cè)面反映出檢修中心標(biāo)準(zhǔn)化管理工作存在死角，職工在作業(yè)中對(duì)車輛接線未能按照規(guī)定工藝要求進(jìn)行綁扎，中心質(zhì)量檢驗(yàn)工作也未嚴(yán)格按規(guī)定流程檢查，致使車輛帶故障隱患上線運(yùn)行。三、 事故處理一是G446車331d#線在運(yùn)營(yíng)中折斷，主要原因是古城檢修中心職工閆某某在周檢作業(yè)過(guò)程中，未嚴(yán)格落實(shí)檢修工藝，致使列車帶故障隱患上線運(yùn)營(yíng)，最終釀成列車救援的事故

14、。古城檢修中心職工閆某某對(duì)此次事故負(fù)全部責(zé)任。二是對(duì)古城檢修中心按照B類一般事故進(jìn)行考核。四、 整改措施1.進(jìn)一步提高各檢修中心的職工崗位責(zé)任意識(shí)。2.要求各檢修中心立即對(duì)車輛重點(diǎn)部位進(jìn)行普查，認(rèn)真查找可能造成車輛重大故障的隱患，確保車輛質(zhì)量穩(wěn)定。3.各檢修中心、乘務(wù)中心，要認(rèn)真總結(jié)事故中暴露出的問(wèn)題，再次梳理工作中存在的漏洞，進(jìn)一步完善職工作業(yè)流程、工具碼放、行車備品管理等環(huán)節(jié)的標(biāo)準(zhǔn)化規(guī)章。4.各乘務(wù)中心繼續(xù)加強(qiáng)對(duì)乘務(wù)員的故障處理培訓(xùn)，提高乘務(wù)員對(duì)車輛基本性能的了解，切實(shí)提高乘務(wù)員應(yīng)急故障處理的實(shí)際操縱能力，減少車輛故障對(duì)運(yùn)營(yíng)線的影響。5. 針對(duì)此次事故對(duì)全體職工進(jìn)行教育，提高安全思想意識(shí)，

15、增強(qiáng)各工種作業(yè)中的標(biāo)準(zhǔn)化執(zhí)行水平。各單位要組織全體人員再次進(jìn)行安全隱患排查，確保公司的整體安全運(yùn)營(yíng)秩序穩(wěn)定。案例四：“2.3”機(jī)場(chǎng)線線列車救援發(fā)生時(shí)間：2013年2月3日20時(shí)29分發(fā)生地點(diǎn)：東直門(mén)至三元橋區(qū)間事故類型：列車救援事故定性：A類一般事故事故影響：造成停運(yùn)7列，到晚5分以上2列，調(diào)表6個(gè)。一、 事故經(jīng)過(guò)2013年2月3日，機(jī)場(chǎng)線車務(wù)中心乙3組司機(jī)某、某，副司機(jī)徐某某擔(dān)當(dāng)107車1090次運(yùn)營(yíng)任務(wù)，20:29分東直門(mén)站發(fā)車，以A1車為頭，司機(jī)發(fā)現(xiàn)該車全列牽引無(wú)流，重新建立模式后故障消失。運(yùn)行至百米標(biāo)003處再次出現(xiàn)無(wú)牽引無(wú)制動(dòng)現(xiàn)象，使用緊急按鈕停車，重新建立模式后故障消失。繼續(xù)運(yùn)行至

16、百米標(biāo)007處再次出現(xiàn)無(wú)牽引無(wú)制動(dòng)現(xiàn)象，使用緊急按鈕停車，再次重新建立模式后故障消失。繼續(xù)運(yùn)行至百米標(biāo)012處再次出現(xiàn)無(wú)牽引無(wú)制動(dòng)現(xiàn)象，20：41分接行調(diào)命令，107車原地等待救援不許動(dòng)車，21:01救援列車與故障列車連掛完畢，由三元橋下行站線推進(jìn)至大山子庫(kù)線，導(dǎo)致機(jī)場(chǎng)線運(yùn)營(yíng)一度中斷。二、 事故原因分析（一）事故發(fā)生直接原因：司控編碼器異常，導(dǎo)致列車加、減速指令與牽引、制動(dòng)PWM值無(wú)輸出，造成列車無(wú)牽引無(wú)制動(dòng)。（二）間接原因：一是管理和維修人員對(duì)機(jī)場(chǎng)線車輛故障的分析排查深度和廣度不夠，導(dǎo)致部分整改工作不徹底。二是對(duì)機(jī)場(chǎng)線車輛整體狀況和存在的隱性問(wèn)題掌控不到位。三是部分管理人員對(duì)提高車輛穩(wěn)定性、

17、可靠性和維檢修質(zhì)量和水平的緊迫性認(rèn)識(shí)不足，導(dǎo)致主觀能動(dòng)性發(fā)揮不夠。三、 事故處理（一）機(jī)場(chǎng)線車務(wù)中心作為車輛維檢修主體單位，對(duì)此次事故的發(fā)生承擔(dān)主要管理責(zé)任。按照績(jī)效考核辦法的有關(guān)規(guī)定對(duì)機(jī)場(chǎng)線車務(wù)中心主要領(lǐng)導(dǎo)、相關(guān)主管領(lǐng)導(dǎo)與有關(guān)班組負(fù)責(zé)人進(jìn)行考核；（二）安全質(zhì)量管理部作為車輛技術(shù)、質(zhì)量和維檢修管理的主責(zé)部門(mén)對(duì)此次事故的發(fā)生應(yīng)負(fù)同等管理責(zé)任。按照公司績(jī)效考核管理辦法有關(guān)規(guī)定對(duì)安全質(zhì)量管理部主要領(lǐng)導(dǎo)、主管副部長(zhǎng)與相關(guān)管理人員進(jìn)行考核；（三）生產(chǎn)調(diào)度室作為安全生產(chǎn)主管部門(mén)，對(duì)此次事故的發(fā)生應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)管理責(zé)任。按照公司績(jī)效考核管理辦法有關(guān)規(guī)定對(duì)生產(chǎn)調(diào)度室主要領(lǐng)導(dǎo)、主管副主任進(jìn)行考核。四、 整改措施1.

18、主管領(lǐng)導(dǎo)帶隊(duì)，成立技術(shù)攻關(guān)小組，組織人員認(rèn)真排查隱患，分析查找故障根源，確定整改方案和計(jì)劃并監(jiān)督指導(dǎo)落實(shí)。2.完善機(jī)場(chǎng)線車輛維修維護(hù)規(guī)程和標(biāo)準(zhǔn)，落實(shí)檢修工藝標(biāo)準(zhǔn)，加強(qiáng)日常檢查、測(cè)試等工作。3加快完成直線電機(jī)、APU防雨雪措施的落實(shí)工作。4以此次事故為案例開(kāi)展安全大討論。各級(jí)管理人員要查找自身管理不足之處，要深抓思想根源，堅(jiān)持深入基層、真抓實(shí)干，深入開(kāi)展“向管理者不作為、管理不到位宣戰(zhàn)”、“向違章違紀(jì)宣戰(zhàn)”和“向漏檢漏修和維修不到位宣戰(zhàn)”活動(dòng)，努力提高員工安全意識(shí)、質(zhì)量意識(shí)、責(zé)任意識(shí)，認(rèn)真落實(shí)各項(xiàng)規(guī)章制度，提高技術(shù)業(yè)務(wù)水平，穩(wěn)定安全運(yùn)營(yíng)。案例五：“2.17”房山線列車救援發(fā)生時(shí)間：2013年2月

19、17日19時(shí)15分發(fā)生地點(diǎn)：良鄉(xiāng)大學(xué)城北站事故類型：列車救援事故定性：A類一般事故事故影響：造成停運(yùn)7列，到晚5分以上7列，通過(guò)1列，中途清人折返4列，加開(kāi)救援2列，調(diào)表11個(gè)。一、 事故經(jīng)過(guò)2013年2月17日19時(shí)15分，2119次FS015車在良鄉(xiāng)大學(xué)城北站發(fā)車時(shí)，司機(jī)操作1號(hào)車門(mén)選向開(kāi)關(guān)過(guò)程中，此開(kāi)關(guān)旋鈕脫落。當(dāng)時(shí)司機(jī)誤認(rèn)為門(mén)選向開(kāi)關(guān)在“0”位，多次進(jìn)行安裝無(wú)法恢復(fù)，聯(lián)系行車調(diào)度員，前方車站需更換操縱臺(tái)到尾車進(jìn)行開(kāi)關(guān)車門(mén)作業(yè)。19時(shí)19分，列車到達(dá)廣陽(yáng)城站，司機(jī)按原計(jì)劃到尾車進(jìn)行開(kāi)關(guān)門(mén)作業(yè)，但由于未考慮到屏蔽門(mén)無(wú)法聯(lián)動(dòng)問(wèn)題，全列屏蔽門(mén)未打開(kāi)。司機(jī)使用AM 自動(dòng)駕駛模式維持列車運(yùn)行，到籬

20、笆房站繼續(xù)到尾車進(jìn)行開(kāi)關(guān)門(mén)作業(yè)，由站臺(tái)人員配合操縱屏蔽門(mén)開(kāi)關(guān)，完成乘客乘降作業(yè)。19時(shí)28分，F(xiàn)S015車晚點(diǎn)3分到達(dá)長(zhǎng)陽(yáng)站，司機(jī)按原故障處理方法進(jìn)行開(kāi)關(guān)門(mén)作業(yè)。當(dāng)回到1號(hào)車完成更換操縱臺(tái)作業(yè)后，列車客室車門(mén)再次打開(kāi)，司機(jī)將激活鑰匙回零客室車門(mén)關(guān)閉，再次處于激活狀態(tài)時(shí)，列車車門(mén)再次打開(kāi)。司機(jī)聯(lián)系行調(diào)分別采用RM、EUM駕駛模式，短接門(mén)關(guān)好旁路，使用緊急牽引進(jìn)行試驗(yàn)，故障無(wú)法排除。19時(shí)32分，司機(jī)依據(jù)行調(diào)命令清人，19時(shí)36分清人完畢。19時(shí)38分司機(jī)向行調(diào)請(qǐng)求救援。19時(shí)48分FS017車擔(dān)當(dāng)救援任務(wù)與被救援列車連掛完畢，19時(shí)50分2701次救援列車由長(zhǎng)陽(yáng)站發(fā)車。20時(shí)25分，經(jīng)稻田庫(kù)線折

21、返回閻村車輛段。二、 事故原因分析（一）事故發(fā)生直接原因：由于1#司機(jī)臺(tái)門(mén)選向開(kāi)關(guān)旋鈕脫落，門(mén)選向開(kāi)關(guān)處于“L”位不能搬動(dòng)，司機(jī)未能與時(shí)采取正確處理措施，造成列車在運(yùn)營(yíng)線救援。（二）間接原因：首先，房山線乘務(wù)中心在乘務(wù)員培訓(xùn)、管理中存在漏洞。一是乘務(wù)員在發(fā)生車輛故障后，未能嚴(yán)格按照操規(guī)規(guī)定立即清人掉線，使車輛故障影響擴(kuò)大，造成列車在運(yùn)營(yíng)線救援。二是乘務(wù)員未能嚴(yán)格執(zhí)行單司機(jī)制的相關(guān)規(guī)定。在發(fā)生不能獨(dú)自處理的車輛故障時(shí)，未按照單司機(jī)制暫行規(guī)定的要求，與時(shí)聯(lián)系站臺(tái)人員協(xié)助進(jìn)行處理。并在后續(xù)處理過(guò)程中因考慮不全面，未與時(shí)發(fā)現(xiàn)屏蔽門(mén)不與車門(mén)聯(lián)動(dòng)的問(wèn)題，擴(kuò)大了此次事故的影響。三是乘務(wù)中心業(yè)務(wù)培訓(xùn)不到位。乘

22、務(wù)員基礎(chǔ)業(yè)務(wù)知識(shí)薄弱，不清楚列車在AM和CM駕駛模式下?tīng)恳芈窐?gòu)成的條件，以與屏蔽門(mén)的聯(lián)動(dòng)控制原理，造成對(duì)故障現(xiàn)象的誤判斷，加大了車輛故障影響，最終釀成列車救援的事故。其次，房山線檢修中心對(duì)車輛隱患監(jiān)控不到位。中心領(lǐng)導(dǎo)針對(duì)前一時(shí)期發(fā)生的門(mén)選向開(kāi)關(guān)旋鈕脫落問(wèn)題，已經(jīng)聯(lián)系京車裝備進(jìn)行徹底改造，但對(duì)于改造完成前的隱患監(jiān)控工作沒(méi)有給予足夠的重視，監(jiān)控措施力度不夠，沒(méi)能提高對(duì)該部位的檢修與工藝檢驗(yàn)標(biāo)準(zhǔn)，致使列車在運(yùn)行中發(fā)生故障。第三，“站車一體化”聯(lián)動(dòng)工作還需要進(jìn)一步加強(qiáng)。特別是單司機(jī)制條件下，面對(duì)一名乘務(wù)員不能處理的故障，站臺(tái)人員沒(méi)能充分發(fā)揮協(xié)助作用，幫助乘務(wù)員完成故障處理，并對(duì)其作業(yè)狀態(tài)進(jìn)行有效監(jiān)控

23、。對(duì)于發(fā)現(xiàn)的危機(jī)行車安全問(wèn)題，沒(méi)有采取有效措施提示乘務(wù)員進(jìn)行處理，成為造成事故影響擴(kuò)大的另一個(gè)側(cè)面因素。第四，故障現(xiàn)象與故障處理信息反饋不與時(shí)。檢修中心對(duì)于發(fā)現(xiàn)的車輛隱患和制定的應(yīng)急處置預(yù)案，沒(méi)有與時(shí)通知乘務(wù)中心強(qiáng)化對(duì)乘務(wù)員進(jìn)行教育。發(fā)生車輛故障后乘務(wù)員與站臺(tái)人員之間的信息傳遞渠道不暢通，對(duì)故障現(xiàn)象、處理方法等方面的信息容傳遞不準(zhǔn)確、不與時(shí)，致使相關(guān)單位沒(méi)能提前做好相應(yīng)的準(zhǔn)備工作，導(dǎo)致車輛故障影響的進(jìn)一步擴(kuò)大。三、 事故處理FS015車救援事故的主要原因是房山線乘務(wù)中心職工某某，在故障處理中未嚴(yán)格執(zhí)行地鐵房山線電動(dòng)列車臨時(shí)操作規(guī)定第186條（全列無(wú)常開(kāi)關(guān)門(mén)，經(jīng)處理無(wú)法恢復(fù)時(shí)）的規(guī)定，對(duì)發(fā)生的車

24、輛故障進(jìn)行立即清人掉線處理，致使故障影響擴(kuò)大。房山線乘務(wù)中心職工某某擔(dān)負(fù)此次事故的主要責(zé)任，按A類一般事故的60%進(jìn)行考核。此次事故發(fā)生的次要原因是房山線檢修中心職工王某，對(duì)于已經(jīng)發(fā)現(xiàn)的車輛隱患未給予足夠的重視，對(duì)隱患部位進(jìn)行檢查時(shí)重點(diǎn)不突出，沒(méi)能防止車輛故障隱患對(duì)運(yùn)營(yíng)線產(chǎn)生影響。房山線檢修中心職工王健擔(dān)負(fù)此次事故的次要責(zé)任，按A類一般事故的40%進(jìn)行考核。房山線乘務(wù)中心領(lǐng)導(dǎo)班子，按照A類一般事故的60%進(jìn)行考核。房山線檢修中心領(lǐng)導(dǎo)班子，按照A類一般事故的40%進(jìn)行考核。四、 整改措施1房山線乘務(wù)中心要繼續(xù)加強(qiáng)對(duì)操規(guī)的培訓(xùn)；針對(duì)單司機(jī)制條件下，發(fā)生車輛故障后的處理辦法進(jìn)行演練；強(qiáng)化車輛基本控制

25、原理的講解，提高乘務(wù)員應(yīng)急故障處理實(shí)戰(zhàn)能力，防止車輛故障影響擴(kuò)大。2房山線檢修中心要加強(qiáng)對(duì)門(mén)選向開(kāi)關(guān)安裝狀態(tài)的檢查，制定專項(xiàng)防措施與應(yīng)急處置預(yù)案，在徹底消除故障隱患之前，防止類似問(wèn)題再次發(fā)生。3運(yùn)二公司安質(zhì)部對(duì)門(mén)選向開(kāi)關(guān)的脫落原因進(jìn)行深入分析，并聯(lián)系京車裝備，制定相關(guān)整改措施，徹底解決車輛故障隱患。3各檢修中心對(duì)車輛隱患進(jìn)行全面排查，完善監(jiān)控措施，制定應(yīng)急處置方案，并與時(shí)通報(bào)乘務(wù)中心。4組織公司所屬各條線路相關(guān)單位，針對(duì)不同線路的特點(diǎn)和需求，進(jìn)行站車聯(lián)動(dòng)演練，提高“站車一體化”工作效果，減少車輛故障對(duì)運(yùn)營(yíng)線的影響。5將此事故制作成案例教育全體職工，深入進(jìn)行技術(shù)理論知識(shí)學(xué)習(xí)、提高應(yīng)急事件處置能力

26、。案例六：“3.5”5號(hào)線列車救援發(fā)生時(shí)間：2013年3月5日5時(shí)38分發(fā)生地點(diǎn)：立水橋南站事故類型：列車救援事故定性：A類一般事故事故影響：造成停運(yùn)8列，到晚5分以上7列，中途清人折返1列，調(diào)表30個(gè)。一、 事故經(jīng)過(guò)2013年3月5日，D18組司機(jī)某某擔(dān)當(dāng)1007次TP419運(yùn)營(yíng)任務(wù)，1#車操縱。5時(shí)38分列車運(yùn)行至立水橋南站。開(kāi)關(guān)門(mén)作業(yè)完畢準(zhǔn)備發(fā)車，列車TMS顯示全列BC壓力、級(jí)位EB。故障提示制動(dòng)on，全列緊急不緩解。司機(jī)檢查各儀表顯示并進(jìn)行故障排查，分別短接ATP相關(guān)保險(xiǎn)、關(guān)門(mén)旁路后進(jìn)行緩解試驗(yàn)，全列緊急不緩。與行調(diào)聯(lián)系說(shuō)明情況，得到許可后進(jìn)行EUM位試驗(yàn)，故障仍不消失。司機(jī)前往尾車6

27、#車進(jìn)行換頭試驗(yàn)，全列緊急制動(dòng)經(jīng)試驗(yàn)仍不緩解，向行調(diào)申請(qǐng)救援。行調(diào)下令1008次TP444車擔(dān)當(dāng)救援任務(wù)，立水橋站清人。兩車立水橋南站連掛完畢，TP419車截?cái)嗳糠阑y塞門(mén)后推進(jìn)回宋家莊停車場(chǎng)。此事造成中斷正常運(yùn)營(yíng)25分鐘。二、 事故原因分析（一）事故發(fā)生直接原因：6#車制動(dòng)控制單元箱體緊急電磁閥插頭密封圈、287號(hào)接線外皮破損，出現(xiàn)正極接地。（二）間接原因：一是管理規(guī)定不完善、不明確，導(dǎo)致車輛檢修工作缺乏監(jiān)管；二是部分維修人員對(duì)維檢修質(zhì)量和檢修工藝落實(shí)不到位，未檢出車輛隱患，致使車輛“帶病”上線。三、 事故處理5號(hào)線檢修中心承擔(dān)全部責(zé)任，對(duì)相關(guān)責(zé)任人、責(zé)任單位進(jìn)行考核。四、 整改措施1.要

28、針對(duì)此次救援事故，結(jié)合本單位工作實(shí)際開(kāi)展安全大討論，對(duì)日常工作中可能存在的安全隱患進(jìn)行排查并制定出可行措施。2. 各檢修中心要進(jìn)一步梳理各項(xiàng)作業(yè)標(biāo)準(zhǔn)和工藝流程，要落實(shí)各項(xiàng)既有標(biāo)準(zhǔn)和流程，開(kāi)展全面的車輛普查，重點(diǎn)關(guān)注車輛接線、密封圈等部位。3.各檢修中心要加大檢修力度，與時(shí)對(duì)車下密封圈破損的部位進(jìn)行分解、檢查、更換，確保上線列車質(zhì)量。4.各單位要針對(duì)此次救援事故繼續(xù)加強(qiáng)對(duì)員工的教育，強(qiáng)化責(zé)任意識(shí)，認(rèn)真開(kāi)展各項(xiàng)演練，做到出現(xiàn)突發(fā)情況，員工能夠從容應(yīng)對(duì)，將故障對(duì)運(yùn)營(yíng)的影響控制在最小限度。案例七：“3.15”1號(hào)線列車救援發(fā)生時(shí)間：2013年3月15日8時(shí)00分發(fā)生地點(diǎn)：木樨地站事故類型：列車救援事故

29、定性：B類一般事故事故影響：造成停運(yùn)8列，到晚5分以上7列，中途清人折返1列，調(diào)表30個(gè)。一、 事故經(jīng)過(guò)2013年3月15日8時(shí)00分，G454車在木樨地上行站臺(tái)發(fā)車時(shí)，司機(jī)某將司機(jī)控制器手柄拉至牽引位，列車TMS顯示全部動(dòng)車VVVF同時(shí)報(bào)FAIL故障。司機(jī)進(jìn)行處理后故障無(wú)法排除。副司機(jī)到尾車進(jìn)行推進(jìn)試驗(yàn)，故障仍然存在，列車無(wú)法繼續(xù)運(yùn)營(yíng)。司機(jī)隨即聯(lián)系行車調(diào)度員申請(qǐng)列車救援處理。8時(shí)11分列車連掛完成后，司機(jī)操縱列車復(fù)位按鈕后車輛故障消失，繼續(xù)執(zhí)行調(diào)度命令，8時(shí)46分開(kāi)行2701次運(yùn)行至四惠車輛段。二、 事故原因分析（一）事故發(fā)生直接原因：列車運(yùn)行中發(fā)生三個(gè)VVVF故障，在列車發(fā)生故障后，司機(jī)、

30、副司機(jī)未執(zhí)行公司下發(fā)的關(guān)于SFM04A型車輛全列VVVF故障臨時(shí)應(yīng)急處理辦法，發(fā)生車輛故障后，未按規(guī)定按壓司機(jī)臺(tái)上的復(fù)位按鈕，致使車輛故障未排除，故障影響擴(kuò)大，最終造成列車在運(yùn)營(yíng)線救援的事故。（二）間接原因：一是乘務(wù)中心職工某、某在列車發(fā)生故障進(jìn)行應(yīng)急處置過(guò)程中違反操作要求，不能把正確的處置程序應(yīng)用到實(shí)際中，體現(xiàn)出自身崗位技能較差。二是乘務(wù)中心的培訓(xùn)工作存在不足。事故的發(fā)生反映出中心對(duì)培訓(xùn)效果的檢驗(yàn)力度不夠，同時(shí)培訓(xùn)過(guò)程中缺乏必要的深度，沒(méi)能注重提高乘務(wù)員對(duì)規(guī)章和應(yīng)急故障處理知識(shí)的綜合應(yīng)用能力。三是乘務(wù)中心安全隱患治理方面需進(jìn)一步提高，對(duì)已發(fā)現(xiàn)的車輛隱患未能采取有效措施，反映出在關(guān)鍵安全節(jié)點(diǎn)控

31、制方面欠缺具體、細(xì)致、到位的管理。公司前期已經(jīng)針對(duì)相關(guān)車輛故障下發(fā)處理辦法，然而乘務(wù)員在處理過(guò)程中未能按照規(guī)定執(zhí)行，體現(xiàn)出乘務(wù)中心在防措施的落實(shí)方面有所不足，相關(guān)措施在執(zhí)行方面還不夠細(xì)化，導(dǎo)致員工未能在崗位上正確實(shí)施相關(guān)措施，在處理故障時(shí)產(chǎn)生偏差。四是檢修中心對(duì)車輛整改期間的監(jiān)控措施制定不全。公司要求相關(guān)廠家對(duì)SFM04A型車的浪涌吸收器接線進(jìn)行普查與整改工作，檢修中心針對(duì)未改造的車輛，主動(dòng)維修工作意識(shí)不強(qiáng)，落實(shí)監(jiān)管監(jiān)控責(zé)任不到位，對(duì)整改工作的細(xì)節(jié)與環(huán)節(jié)控制關(guān)注度低、力度不大，導(dǎo)致普查與整改工作未實(shí)現(xiàn)預(yù)期效果。五是未能深刻吸取之前救援事故的教訓(xùn)。進(jìn)入2013年以來(lái)運(yùn)二分公司已經(jīng)接連發(fā)生兩起救援

32、事故，職能部室也未能結(jié)合事故的發(fā)生，舉一反三，汲取教訓(xùn)，對(duì)照隱患管理“三個(gè)逐一”的要求，認(rèn)真分析查找問(wèn)題，嚴(yán)格履行管理工作職能，組織開(kāi)展針對(duì)性的、有效的隱患排查治理工作。三、 事故處理依據(jù)市地鐵運(yùn)營(yíng)安全事故處理規(guī)則相關(guān)規(guī)定，此事故定性為B類一般事故。對(duì)相關(guān)責(zé)任人、責(zé)任單位進(jìn)行考核。四、 整改措施1.運(yùn)二公司安全質(zhì)量管理部要牽頭細(xì)化完善隱患整改管理流程，對(duì)隱患整改全過(guò)程進(jìn)行監(jiān)管，與時(shí)掌握整改信息，制定專項(xiàng)預(yù)案，采取有效措施確保相關(guān)預(yù)案落實(shí)到位。2.針對(duì)此次事故反映出檢修中心在隱患排查方面認(rèn)識(shí)不足，未將相關(guān)隱患容納入隱患數(shù)據(jù)庫(kù)中，檢修中心要再次對(duì)運(yùn)營(yíng)車輛進(jìn)行排查，建立車輛隱患數(shù)據(jù)庫(kù)，制定隱患整改措

33、施，完善車輛故障跟蹤機(jī)制，實(shí)現(xiàn)對(duì)車輛故障與整改進(jìn)度的實(shí)時(shí)監(jiān)控。3.針對(duì)SFM04A型車三個(gè)VVVF故障的處理辦法，再次對(duì)1號(hào)線乘務(wù)員進(jìn)行培訓(xùn)，確保全員掌握相關(guān)的故障處理方法，同時(shí)在所有SFM04A型車司機(jī)室貼明顯的故障處理提示，提示乘務(wù)員此故障現(xiàn)象與正確的處理方法，防止救援事故再次發(fā)生。4.加大乘務(wù)員培訓(xùn)力度，提高培訓(xùn)效果。主要是更新培訓(xùn)教育方法，擴(kuò)展培訓(xùn)容，提高培訓(xùn)效果的檢驗(yàn)力度，依據(jù)培訓(xùn)效果，不斷修正培訓(xùn)工作的思路，注重對(duì)基層培訓(xùn)人員的教育，提高培訓(xùn)工作的效果，不斷強(qiáng)化乘務(wù)員故障處理實(shí)戰(zhàn)能力。5.對(duì)車輛故障情況進(jìn)行總結(jié)，教育乘務(wù)員更加全面的掌握列車可能發(fā)生的各種故障，掌握相應(yīng)的故障處理方法

34、。6.將冬運(yùn)以來(lái)發(fā)生的救援事故制作成案例開(kāi)展安全大討論活動(dòng)，要舉一反三，深刻吸取事故教訓(xùn)，牢固樹(shù)立安全運(yùn)營(yíng)無(wú)小事觀念，增強(qiáng)居安思危意識(shí)，對(duì)職工進(jìn)行教育，使職工充分認(rèn)識(shí)自身崗位的重要性，提高職工的崗位責(zé)任意識(shí)，同時(shí)加大日常工作中對(duì)于關(guān)鍵點(diǎn)的把控，防止各類事故的發(fā)生，確保運(yùn)營(yíng)安全穩(wěn)定。案例八：“5.18”公主墳道岔事故發(fā)生時(shí)間：2013年5月18日3時(shí)46分發(fā)生地點(diǎn)：公主墳站事故類型：道岔故障事故定性：A類一般事故事故影響：造成到晚5分以上4列，中途清人折返1列，加開(kāi)臨客1列，加開(kāi)回空1列，調(diào)表13個(gè)。五、 事故經(jīng)過(guò)2013年4月8日3時(shí)46分公主墳站行車值班員發(fā)現(xiàn)公主墳站5號(hào)道岔無(wú)法反位，立即通

35、知通號(hào)分公司木樨地站值班人員。3時(shí)48分通號(hào)分公司維修人員接到通知后，馬上準(zhǔn)備工具、儀表，聯(lián)系木樨地站綜控員開(kāi)門(mén)。4時(shí)15分聯(lián)系公主墳站開(kāi)門(mén)進(jìn)站。4時(shí)18分維修人員進(jìn)入公主墳站信號(hào)機(jī)房檢查室設(shè)備情況，4時(shí)22分維修人員進(jìn)入綜控室登記后，要求單操試驗(yàn)5號(hào)道岔。觀察5號(hào)道岔電流表有動(dòng)作，但反位沒(méi)有位置表示。維修人員進(jìn)入?yún)^(qū)間調(diào)整，在調(diào)整5#道岔反位時(shí)，由于技術(shù)能力有限，將定位密貼與表示調(diào)亂，致使道岔失去定位表示，維修人員多次反復(fù)調(diào)整該道岔，仍未能將道岔調(diào)整恢復(fù)。公司搶修人員到位后，為盡快恢復(fù)正線運(yùn)營(yíng)，決定先調(diào)整5號(hào)道岔定位密貼。5時(shí)39分重新調(diào)整5號(hào)道岔定位密貼后，通知行車部門(mén)讓列車先通過(guò)，再調(diào)整道

36、岔表示。5時(shí)54分列車通過(guò)后，再次要點(diǎn)下洞調(diào)整5號(hào)道岔定位表示。5時(shí)56分恢復(fù)定位表示后，行調(diào)通知值班員道岔鉤鎖，恢復(fù)運(yùn)營(yíng)。此時(shí)道岔反位未再進(jìn)行調(diào)整，待夜間停運(yùn)后進(jìn)行恢復(fù)。5月18日晚，通號(hào)分公司組織相關(guān)人員對(duì)公主墳5號(hào)道岔進(jìn)行調(diào)整恢復(fù)。六、 事故原因分析（一）事故發(fā)生直接原因：5號(hào)道岔表示缺口卡口， 5號(hào)道岔反位沒(méi)有位置表示。（二）間接原因：一是是維修人員技術(shù)能力有限、沒(méi)有與時(shí)判斷出道岔表示故障，對(duì)道岔的密貼、表示調(diào)整不當(dāng)，導(dǎo)致影響擴(kuò)大。二是項(xiàng)目部執(zhí)行相應(yīng)應(yīng)急搶險(xiǎn)預(yù)案不到位。4時(shí)11分項(xiàng)目部調(diào)度員接到通號(hào)公司調(diào)度通知后，沒(méi)有與時(shí)通知項(xiàng)目部領(lǐng)導(dǎo)、安質(zhì)室信號(hào)專業(yè)技術(shù)主管，在長(zhǎng)達(dá)66分鐘時(shí)間沒(méi)有與

37、時(shí)了解現(xiàn)場(chǎng)情況并啟動(dòng)應(yīng)急預(yù)案，失去了最佳故障搶險(xiǎn)時(shí)機(jī)。項(xiàng)目部調(diào)度員沒(méi)有按照搶修流程和預(yù)案要求在接到故障通知后10分鐘向通號(hào)公司調(diào)度反饋現(xiàn)場(chǎng)處置情況。三是員工對(duì)“運(yùn)營(yíng)第一”認(rèn)識(shí)不到位，對(duì)應(yīng)急搶險(xiǎn)預(yù)案執(zhí)行不到位。維修人員沒(méi)有意識(shí)到此次故障對(duì)運(yùn)營(yíng)造成嚴(yán)重的影響，預(yù)案中規(guī)定“道岔故障維修人員到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)15分鐘未能處理完好時(shí)，應(yīng)立即請(qǐng)求支援”，現(xiàn)場(chǎng)維修人員直到5:15分通知項(xiàng)目部調(diào)度室請(qǐng)求支援。四是故障處理過(guò)程中反映出員工技術(shù)水平低，對(duì)故障判斷有誤且處理時(shí)間過(guò)長(zhǎng)。七、 事故處理依據(jù)市地鐵運(yùn)營(yíng)安全事故處理規(guī)則相關(guān)規(guī)定，此事故定性為A類一般事故。對(duì)相關(guān)責(zé)任人、責(zé)任單位進(jìn)行考核。八、 整改措施1.召開(kāi)現(xiàn)場(chǎng)分析會(huì)

38、。要求事故單位認(rèn)真分析查找故障處理各環(huán)節(jié)存在的問(wèn)題，針對(duì)存在的問(wèn)題與時(shí)修改、補(bǔ)充、完善故障搶修預(yù)案和流程。針對(duì)修改后的搶修預(yù)案進(jìn)行演練，提高員工處理故障能力。2.加強(qiáng)項(xiàng)目部對(duì)調(diào)度員的管理和業(yè)務(wù)培訓(xùn)，強(qiáng)化項(xiàng)目部調(diào)度員對(duì)應(yīng)急搶險(xiǎn)流程的執(zhí)行，與時(shí)追蹤并向上級(jí)管理部門(mén)匯報(bào)故障處理情況等信息。對(duì)于維修人員一時(shí)不能處理的故障，按照預(yù)案與時(shí)通知搶險(xiǎn)人員搶險(xiǎn)并請(qǐng)求通號(hào)公司搶險(xiǎn)人員支援。3.汲取事故教訓(xùn)，舉一反三，再次排查存在的隱患，制定整改措施進(jìn)行整改；結(jié)合此次事故案例組織全員學(xué)習(xí)案例，開(kāi)展安全大討論活動(dòng)。 4.針對(duì)道岔調(diào)整與故障處理存在的問(wèn)題，項(xiàng)目部在6月30日之前，分三批次完成信號(hào)專業(yè)全體人員進(jìn)行技術(shù)和實(shí)

39、際操作培訓(xùn)，并進(jìn)行考試。二、火災(zāi)事故案例案例九：“2.29”知春路電梯冒煙事故發(fā)生時(shí)間：2011年2月29日6時(shí)34分發(fā)生地點(diǎn)：知春路事故類型：電梯冒煙事故定性：險(xiǎn)性事故事故影響：換乘通道封閉，電梯部分設(shè)備燒毀。一、 事故經(jīng)過(guò)2011年2月29日6:34分，地鐵10號(hào)線知春路站換成13號(hào)線通道2號(hào)自動(dòng)扶梯故障停梯，7:02分換乘通道FAS火災(zāi)報(bào)警探測(cè)器報(bào)警，車站綜控員報(bào)告值班站長(zhǎng)到現(xiàn)場(chǎng)確認(rèn)。值班站長(zhǎng)、綜控員、票務(wù)員立即趕到現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行處置。在13號(hào)線南站廳處發(fā)現(xiàn)10號(hào)線換乘13號(hào)線自動(dòng)扶梯上頭部蓋板下往外冒煙，車站工作人員立即啟動(dòng)預(yù)案，使用滅火器對(duì)準(zhǔn)電梯頭部進(jìn)行噴撲。同時(shí)行調(diào)下令知春路車站封閉換乘

40、通道，啟動(dòng)地面換乘預(yù)案。車站工作人員立即組織地面換乘，并派人留守?fù)Q乘通道，監(jiān)視電梯情況，迎接專業(yè)搶修人員。7:31分13號(hào)線知春路站將南展廳出入口封閉，7:25分機(jī)電公司人員到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)后，打開(kāi)自動(dòng)扶梯井蓋，進(jìn)入自動(dòng)扶梯基坑檢查通道進(jìn)行滅火處理，煙霧逐步消散。7:45分對(duì)自動(dòng)扶梯故障處置完畢，車站立即對(duì)地面進(jìn)行清掃保潔。8：25分知春路站恢復(fù)換乘。此次事故沒(méi)有造成人員傷亡。二、 事故原因分析（一）事故發(fā)生直接原因：梯級(jí)間隙照明燈具與線路短路導(dǎo)致扶梯主空氣開(kāi)關(guān)保護(hù)動(dòng)作跳閘，同時(shí)短路引燃扶梯桁架、梯路上的油污和毛絮。（二）間接原因：一是機(jī)電公司電梯維護(hù)人員到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)較晚，沒(méi)能第一時(shí)間有效處置火情是造成事

41、故影響擴(kuò)大；二是機(jī)電公司電梯維保人員對(duì)設(shè)備沒(méi)有按照維修計(jì)劃進(jìn)行維修，存在嚴(yán)重違章違紀(jì)、漏檢漏修、弄虛作假現(xiàn)象，致使電梯欠修，電梯桁架、梯路沒(méi)有得到與時(shí)清理毛絮、油污積存是造成此次事故的深層次原因。三、 事故處理根據(jù)市地鐵運(yùn)營(yíng)運(yùn)營(yíng)事故處理規(guī)則第15條33款“運(yùn)營(yíng)線上發(fā)生冒煙、明火”規(guī)定，該事故定性為險(xiǎn)性事故。知春路站換乘通道自動(dòng)扶梯冒煙是由于機(jī)電公司沒(méi)有按照維修計(jì)劃進(jìn)行維修，電梯梯級(jí)間隙照明燈具與線路短路打火引燃扶梯桁架、梯路上的油污和毛絮造成，因此機(jī)電公司對(duì)此次事故負(fù)全部責(zé)任。四、 整改措施1. 機(jī)電公司立即對(duì)扶梯設(shè)備開(kāi)展專項(xiàng)整治，對(duì)梯級(jí)間隙照明全面檢查，對(duì)電梯油污進(jìn)行徹底清理，消除火險(xiǎn)隱患。

42、2.機(jī)電公司進(jìn)一步加強(qiáng)電梯設(shè)備的運(yùn)行維護(hù)管理工作，嚴(yán)查漏檢、漏修問(wèn)題；加強(qiáng)設(shè)備維護(hù)質(zhì)量的監(jiān)管工作，確保維修工作質(zhì)量，使設(shè)備處在良好的運(yùn)行狀態(tài)。3.機(jī)電公司聯(lián)合運(yùn)營(yíng)分公司進(jìn)一步完善電梯設(shè)備故障情況下的應(yīng)急處置預(yù)案，加強(qiáng)員工現(xiàn)場(chǎng)應(yīng)急處置能力培訓(xùn)，以做到與時(shí)發(fā)現(xiàn)故障、與時(shí)處置，盡量減少對(duì)安全運(yùn)營(yíng)的影響。4.知春路車站工作人員在事故搶險(xiǎn)過(guò)程中有效地組織了乘客地面換乘，未進(jìn)一步擴(kuò)大事故影響，但在前期沒(méi)能與時(shí)發(fā)現(xiàn)電梯故障，錯(cuò)失了處置的最佳時(shí)機(jī)。運(yùn)營(yíng)三分公司將情況調(diào)查清楚，對(duì)責(zé)任人進(jìn)行處理。5.各運(yùn)營(yíng)分公司開(kāi)展一次對(duì)全體綜控員的綜控設(shè)備操作培訓(xùn)，要求必須掌握相關(guān)設(shè)備的操作要求和故障報(bào)警處理。同時(shí)各運(yùn)營(yíng)分公司

43、加大對(duì)綜控員值崗作業(yè)的監(jiān)督檢查。6.各單位、各部門(mén)要汲取此次事故的經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)舉一反落實(shí)各項(xiàng)預(yù)防措施：一是組織開(kāi)展隱患大排查活動(dòng)，重點(diǎn)排查人員隱患，深入檢查各級(jí)領(lǐng)導(dǎo)和各崗位職工規(guī)章和安全措施的執(zhí)行情況和落實(shí)程度；二是嚴(yán)格落實(shí)“四個(gè)安全責(zé)任”，進(jìn)一步強(qiáng)化重點(diǎn)部位設(shè)備維修實(shí)名制，真正落實(shí)計(jì)表維修計(jì)劃；三是以此次事故為案例組織組織一次安全大討論，繼續(xù)深入開(kāi)展“向違章違紀(jì)和維修不到位宣戰(zhàn)”和“向管理者不作為、管理不到位宣戰(zhàn)”活動(dòng)；四是組織開(kāi)展一次消防安全應(yīng)急演練，切實(shí)提高一線值崗人員的應(yīng)急反應(yīng)處置能力。案例十：“10.14”四惠站線路管理用房起火事件發(fā)生時(shí)間：2012年10月14日17時(shí)30分發(fā)生地點(diǎn)：四

44、惠站事故類型：設(shè)備管理用房起火事故定性：A類一般火災(zāi)事故事故影響：1個(gè)空調(diào)室機(jī)和部分床上用品損壞。一、 事故經(jīng)過(guò)2012年10月14日17時(shí)23分左右，四惠車站夜班代理值班站長(zhǎng)某某在巡視車站中發(fā)現(xiàn)四惠東廳道線路公司房間有煙冒，立即通知行車值班員和值班站長(zhǎng)。行車值班員某、某某在17:25分左右到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)，用錘子將房間門(mén)砸開(kāi)，由于室煙太大，無(wú)法進(jìn)入，值班員某某、保安員茍某從通道另一窗戶到達(dá)該房間朝東的窗戶外，砸開(kāi)窗戶，使用滅火器向屋噴射。四惠站區(qū)副站區(qū)長(zhǎng)某于17:29分趕赴現(xiàn)場(chǎng)，參與指揮滅火，同時(shí)站區(qū)長(zhǎng)某某向生產(chǎn)調(diào)度報(bào)告房間冒煙事故。值班員于17:33分左右向行調(diào)匯報(bào)。乘客報(bào)火警，17點(diǎn)35分左右消

45、防隊(duì)趕到現(xiàn)場(chǎng)，出動(dòng)了4輛救火車，使用車站消火栓經(jīng)過(guò)了大概10分鐘的水滅，將火撲滅。隨后消防局和派出所對(duì)相關(guān)現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行隔離保護(hù)。經(jīng)現(xiàn)場(chǎng)觀察，室無(wú)易燃易爆危險(xiǎn)品，空調(diào)室機(jī)插頭未與墻壁插座相連，線無(wú)燒蝕。房間北墻東側(cè)邊緣距地面1米多處，有根電線自室外穿墻接入，沿著墻角敷設(shè)，此線已燒蝕。二、 事故原因分析（一）事故發(fā)生直接原因：線路公司綜合維修一項(xiàng)目部第四維修部巡檢人員某某違規(guī)私接電源線為手電充電，電器與電源線被夾在被褥中，過(guò)熱造成絕緣損壞產(chǎn)生短路引燃了床上用品。（二）間接原因：一是該房間為線路公司綜合維修一項(xiàng)目部第四維修部巡檢人員與第六維修部人員休息用房，房屋管理單位是綜合維修一項(xiàng)目部第六維修部。第六

46、維修部主任吳某某對(duì)四惠房間管理不到位，用電與防火安全檢查、隱患排查存在死角。第四維修部主任杜某某對(duì)巡檢人員某某教育和管理不到位。二是綜合維修一項(xiàng)目部對(duì)駐站房間檢查工作不細(xì)致，人員要求不嚴(yán)格，對(duì)部分員工用電和防火安全意識(shí)淡漠現(xiàn)象沒(méi)有引起足夠重視，對(duì)違章違紀(jì)行為治理，用電和火險(xiǎn)隱患排查不到位。三、 事故處理根據(jù)市地鐵運(yùn)營(yíng)安全事故處理規(guī)則第20條A4款“發(fā)生起火冒煙，致使消防車出動(dòng)火警”規(guī)定，該事故定性為A類一般火災(zāi)事故一起。責(zé)任單位為線路分公司綜合維修一項(xiàng)目部。經(jīng)線路公司經(jīng)理辦公會(huì)研究決定，對(duì)有關(guān)人員做出如下處理：1綜合維修一項(xiàng)目部第四維修部巡檢人員某某私接電源線為手電充電，接線過(guò)程采用隱蔽手法，

47、存在主觀故意，屬于個(gè)人嚴(yán)重違章違紀(jì)行為，對(duì)此次事故負(fù)有直接責(zé)任，扣除績(jī)效工資24個(gè)月。2綜合維修一項(xiàng)目部安全質(zhì)量室綜合安全管理崗高某某，為駐站房間管理人員，對(duì)四惠站駐站房間檢查不到位，管理不到位，對(duì)此次事故負(fù)有管理責(zé)任，扣除績(jī)效工資2個(gè)月。3綜合維修一項(xiàng)目部第六維修部主任吳某某，屬地房間管理不到位，用電與防火安全檢查、隱患排查存在死角，對(duì)此次事故負(fù)有管理責(zé)任，扣除績(jī)效工資2個(gè)月。4綜合維修一項(xiàng)目部第四維修部主任杜某某對(duì)當(dāng)事人教育和管理不到位，對(duì)此次事故負(fù)有管理責(zé)任，扣除績(jī)效工資2個(gè)月。5綜合維修一項(xiàng)目部安全質(zhì)量室主任王某對(duì)駐站房間管理工作未做好檢查、監(jiān)督職責(zé)，對(duì)此次事故負(fù)有管理責(zé)任，扣除績(jī)效工

48、資1個(gè)月。6綜合維修一項(xiàng)目部主管安全副經(jīng)理孟某某，人員要求不嚴(yán)格，對(duì)違章違紀(jì)行為治理，用電和火險(xiǎn)隱患排查不到位，對(duì)此次事故負(fù)有管理責(zé)任，扣除績(jī)效工資1個(gè)月。7綜合維修一項(xiàng)目部副經(jīng)理某某，安全檢查、監(jiān)督不到位，對(duì)此次事故負(fù)有一定管理責(zé)任，扣除績(jī)效工資1000元。8綜合維修一項(xiàng)目部經(jīng)理某某、支部書(shū)記何某某，對(duì)駐站房間管理工作不細(xì)致，對(duì)部分員工用電和防火安全意識(shí)淡漠現(xiàn)象沒(méi)有引起足夠重視，監(jiān)督管理不到位。對(duì)此次事故負(fù)有管理責(zé)任，每人扣除績(jī)效工資3000元。9綜合維修一項(xiàng)目部依據(jù)公司績(jī)效考核規(guī)定對(duì)其他相關(guān)責(zé)任者和員工進(jìn)行績(jī)效連鎖考核。10根據(jù)公司“安全風(fēng)險(xiǎn)獎(jiǎng)勵(lì)基金”規(guī)定，免除綜合維修一項(xiàng)目部全體人員年度

49、安全風(fēng)險(xiǎn)獎(jiǎng)勵(lì)基金25 %。11對(duì)公司機(jī)關(guān)全體管理人員，按照績(jī)效考核有關(guān)規(guī)定進(jìn)行連鎖考核。四、 整改措施1線路分公司向各項(xiàng)目部、各部室全體員工通報(bào)“10.14”事故處理決定。各項(xiàng)目部加強(qiáng)對(duì)所轄駐站房間、辦公區(qū)域、料庫(kù)的檢查，檢查容包括：有無(wú)違規(guī)使用電器、有無(wú)私搭亂接電線現(xiàn)象、電源插頭是否全部拔掉、有無(wú)違規(guī)存放易燃易爆物品等，做好每項(xiàng)檢查記錄。2線路公司在前期與全體員工簽訂安全運(yùn)營(yíng)保障責(zé)任書(shū)、消防安全責(zé)任書(shū)、部治安保衛(wèi)責(zé)任書(shū)、交通安全責(zé)任書(shū)的基礎(chǔ)上，對(duì)全員進(jìn)行再教育，教育員工深刻吸取教訓(xùn)，舉一反三，查找身邊的違章違紀(jì)行為和管理上的漏洞。3開(kāi)展安全大討論。各項(xiàng)目部、各部室制定安全大討論計(jì)劃，圍繞事故

50、案例，討論如何將安全規(guī)章制度真正落實(shí)到作業(yè)的每一個(gè)環(huán)節(jié)。項(xiàng)目部、部室領(lǐng)導(dǎo)組織并參加所屬單位的安全大討論，并提出有針對(duì)性的具體要求，進(jìn)一步強(qiáng)化安全意識(shí)，落實(shí)安全責(zé)任。4各級(jí)管理人員從“人、機(jī)、環(huán)、管”方面分析，作業(yè)存在哪些安全隱患，查找安全檢查環(huán)節(jié)存在哪些不到位，檢查線路維修作業(yè)標(biāo)準(zhǔn)化程序和探傷作業(yè)標(biāo)準(zhǔn)化程序執(zhí)行情況、現(xiàn)場(chǎng)管理是否到位。針對(duì)存在問(wèn)題制定切實(shí)可行的安全措施，防止事故的發(fā)生。5結(jié)合冬季特點(diǎn)，確定本單位近期安全隱患排查重點(diǎn)。教育員工遵章守紀(jì)，遵守安全操作規(guī)程，杜絕“三違”現(xiàn)象發(fā)生。6嚴(yán)格執(zhí)行線路公司駐站房間安全用電規(guī)定。項(xiàng)目部要組織員工學(xué)習(xí)駐站房間安全用電規(guī)定，每名員工都要知道規(guī)定的具

51、體容，學(xué)習(xí)要做好記錄。駐站房間安全用電規(guī)定要上墻。7各項(xiàng)目部加強(qiáng)駐站房間管理和檢查。明確各管理人員和作業(yè)人員職責(zé)，確定員工離開(kāi)駐站房間時(shí)間、人員離站時(shí)必須拔掉所有電源。作業(yè)負(fù)責(zé)人每日離開(kāi)前對(duì)房屋進(jìn)行一次全面徹底檢查，將檢查容全部填入記錄本。項(xiàng)目部對(duì)駐站房間的檢查堅(jiān)持有人、無(wú)人相結(jié)合進(jìn)行，對(duì)檢查出的違反規(guī)定問(wèn)題，對(duì)當(dāng)事人要進(jìn)行嚴(yán)肅處理。8線路分公司機(jī)關(guān)各部室加強(qiáng)抽查，對(duì)各項(xiàng)目部與維修部安全用電、安全管理進(jìn)行抽查，對(duì)違章違紀(jì)現(xiàn)象發(fā)現(xiàn)一起處理一起，提高全體員工遵章守紀(jì)的自覺(jué)性和主動(dòng)性。三、工傷事故案例案例十一：“6.23”四惠車輛段墜車工傷事故發(fā)生時(shí)間：2010年6月23日10時(shí)17分發(fā)生地點(diǎn)：四惠

52、站車輛段事故類型：工傷事故事故定性：重大事故事故影響：一人死亡。一、 事故經(jīng)過(guò)2010年6月23日上午10時(shí)17分，1號(hào)線乘務(wù)中心丙班30組司機(jī)黃某某、副司機(jī)某（男，23歲）按60#表駕駛415車回四惠車輛段，進(jìn)2#聯(lián)絡(luò)線，準(zhǔn)備入洗刷庫(kù)，執(zhí)行洗刷作業(yè)。10時(shí)23分，列車運(yùn)行入洗刷庫(kù)停車庫(kù)。洗刷作業(yè)過(guò)程中，司機(jī)黃某某在前部司機(jī)室駕駛列車，副司機(jī)某在尾部司機(jī)室監(jiān)護(hù)作業(yè)。洗刷作業(yè)完畢，與信號(hào)樓聯(lián)系確認(rèn)后，司機(jī)黃某某駕駛列車出庫(kù)。10時(shí)32分至10時(shí)35分，運(yùn)行至四惠段東牽線，在規(guī)定位置停車后，黃某某更換操縱臺(tái)，步行至尾部司機(jī)室，準(zhǔn)備折返回停車列檢庫(kù)。此時(shí)發(fā)現(xiàn)副司機(jī)某不在司機(jī)室。因調(diào)車信號(hào)已開(kāi)放，黃某

53、某確認(rèn)列車兩側(cè)無(wú)人后，獨(dú)自駕駛列車回庫(kù)。入庫(kù)停車后，黃某某去運(yùn)轉(zhuǎn)室詢問(wèn)某是否退勤，經(jīng)值班員任某某確認(rèn)，某沒(méi)有退勤。10時(shí)36分，運(yùn)轉(zhuǎn)室甲班值班員任某某向運(yùn)轉(zhuǎn)室值班班長(zhǎng)汪某某報(bào)告，丙班30組副司機(jī)某不知去向。汪某某立即趕到值班室和黃某某一起去洗刷庫(kù)尋找某，途經(jīng)中平交道北門(mén)時(shí)遇到了丙班24組副司機(jī)呼某三人一同去了洗刷庫(kù)，經(jīng)詢問(wèn)，洗刷庫(kù)管理員稱415車副司機(jī)出庫(kù)時(shí)在尾部司機(jī)室。三人隨即出庫(kù)，沿出庫(kù)線路尋找。10時(shí)55分，至距東平交道口東側(cè)67米處，發(fā)現(xiàn)某頭部朝西腳朝東，蜷臥于道床南側(cè)。當(dāng)時(shí)某頭部有血跡，口鼻涌血，呼喚沒(méi)有反應(yīng)。11時(shí)02分，呼某打120叫急救車，汪某某向乘務(wù)中心領(lǐng)導(dǎo)報(bào)告。隨后，呼某背

54、著某，由黃某某和汪某某協(xié)助，將某移到東平交道口處。11時(shí)18分，急救車到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)后醫(yī)務(wù)人員立即對(duì)某進(jìn)行搶救，最終因搶救無(wú)效死亡。二、 事故原因分析（一）事故發(fā)生直接原因：電客副司機(jī)某違章作業(yè)。（二）間接原因：一是運(yùn)營(yíng)二分公司安全管理有缺陷：缺少嚴(yán)格的安全檢查監(jiān)督機(jī)制，致使存在職工違章現(xiàn)象；安全規(guī)章制度落實(shí)不到位，個(gè)別職工安全意識(shí)淡薄。二是責(zé)任圍所屬設(shè)備管理不清：運(yùn)營(yíng)二分公司對(duì)四惠車輛段所管轄的設(shè)備管理不善，未制定通風(fēng)系統(tǒng)動(dòng)力控制箱按鈕箱安全操作規(guī)程，未指定設(shè)備負(fù)責(zé)人，未制定該設(shè)備的維護(hù)、保養(yǎng)制度。運(yùn)營(yíng)二分公司對(duì)所管轄的設(shè)備隱患排查不徹底，四惠車輛段通風(fēng)系統(tǒng)2004年安裝完畢后長(zhǎng)期處于無(wú)人維護(hù)、管

55、理的狀態(tài)。三是照明問(wèn)題：四惠車輛段車場(chǎng)作業(yè)環(huán)境照明不足，東平交道口距事發(fā)地點(diǎn)有五盞燈不亮，事故地點(diǎn)照明度不足。三、 事故處理1事故定性：根據(jù)生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例（國(guó)務(wù)院493號(hào)令），該起事故定性為:生產(chǎn)安全一般事故。地鐵公司運(yùn)營(yíng)事故處理規(guī)則第13條第一款，該起事故定性為：重大事故。2給予運(yùn)營(yíng)二分公司黨政主要領(lǐng)導(dǎo)行政警告處分；給予運(yùn)營(yíng)二分公司分管運(yùn)營(yíng)安全工作領(lǐng)導(dǎo)、分管四惠車輛段設(shè)備維修工作領(lǐng)導(dǎo)行政記過(guò)處分。3運(yùn)營(yíng)二分公司對(duì)相關(guān)責(zé)任人提出處理意見(jiàn)，并上報(bào)公司。四、 整改措施1開(kāi)展安全教育，落實(shí)規(guī)章制度，強(qiáng)化安全意識(shí)，提高執(zhí)崗能力（1）全公司圍開(kāi)展安全大討論，繼續(xù)開(kāi)展向“向違章違紀(jì)宣戰(zhàn)”活

56、動(dòng)，克服僥幸心理和習(xí)慣性規(guī)章行為，強(qiáng)化員工遵章守紀(jì)的自覺(jué)性，保證各項(xiàng)規(guī)章制度逐級(jí)落實(shí)。（2）各單位組織2005年以后進(jìn)入地鐵的員工參觀再讓過(guò)去告訴未來(lái)大型安全展覽，進(jìn)行事故案例安全教育，參觀人員每人寫(xiě)一篇觀后感。各單位進(jìn)行總結(jié)、評(píng)比。（3）深入開(kāi)展規(guī)章制度落實(shí)執(zhí)行情況的專項(xiàng)整治活動(dòng)，梳理、細(xì)化各級(jí)員工的崗位安全職責(zé)和安全作業(yè)標(biāo)準(zhǔn)，切實(shí)落實(shí)重點(diǎn)崗位“一人操作、一人監(jiān)護(hù)”的安全操作規(guī)程。（4）強(qiáng)化對(duì)新員工崗位安全操作規(guī)程的檢查和考核，班組長(zhǎng)和新員工“導(dǎo)師”要履行職責(zé)，做好新員工入職上崗的安全監(jiān)護(hù)員，做到安全作業(yè)“三不傷害”。（5）針對(duì)作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)風(fēng)險(xiǎn)，編制關(guān)鍵崗位員工安全手冊(cè)暨“三法三卡”管理系統(tǒng)；編制各種安全培訓(xùn)教材和安全操作說(shuō)明，組織現(xiàn)場(chǎng)學(xué)習(xí)和技術(shù)比賽，提高員工安全操作技能。2加強(qiáng)隱患排查，嚴(yán)格檢查力度，落實(shí)安全責(zé)任，汲取經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)（1）嚴(yán)格按照“人、機(jī)、環(huán)、管”四大要素和“治、控、救”三道防線組成的矩陣式安全控制體系與“三個(gè)逐一”標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行隱患排查、治理、監(jiān)控工作。針對(duì)排查出的問(wèn)題，進(jìn)行歸類分析，主要分析隱患類別、影響程度、產(chǎn)生原因。（2）各單位加強(qiáng)作業(yè)場(chǎng)所的安全檢查力度。嚴(yán)格執(zhí)行檢查、巡查制度；落