重癥心肌炎病例

1、整理ppt病 例病 例趙希哲趙希哲北京電力醫(yī)院北京電力醫(yī)院 心血管內(nèi)科心血管內(nèi)科整理ppt病例病例1 1整理ppt主訴及現(xiàn)病史主訴及現(xiàn)病史一般情況：一般情況：患者女性，患者女性，4444歲，漢族，商人。歲，漢族，商人。主訴主訴: :間斷胸痛伴發(fā)熱間斷胸痛伴發(fā)熱5 5天，加重天，加重8 8小時(shí)。小時(shí)。 現(xiàn)病史：現(xiàn)病史：患者患者5 5天前受涼后出現(xiàn)咳嗽伴胸骨后疼痛，向后背放射，每次天前受涼后出現(xiàn)咳嗽伴胸骨后疼痛，向后背放射，每次持續(xù)持續(xù)1010分鐘左右可自行緩解，同時(shí)伴有發(fā)熱，最高體溫達(dá)分鐘左右可自行緩解，同時(shí)伴有發(fā)熱，最高體溫達(dá)3939，無(wú)頭痛、，無(wú)頭痛、惡心、嘔吐，自認(rèn)為惡心、嘔吐，自認(rèn)為“感

2、冒感冒”，服用感冒清熱沖劑，癥狀未見改善。，服用感冒清熱沖劑，癥狀未見改善。8 8小時(shí)前患者胸痛癥狀再次加重，持續(xù)不緩解，就診于我院急診，心電圖：小時(shí)前患者胸痛癥狀再次加重，持續(xù)不緩解，就診于我院急診，心電圖：、aVFaVF、V3RV3RV5RV5R導(dǎo)聯(lián)導(dǎo)聯(lián)STST段弓背向上抬高段弓背向上抬高0.20.20.5mv0.5mv，、aVLaVL導(dǎo)導(dǎo)聯(lián)聯(lián)STST段壓低段壓低0.20.20.5mv0.5mv，急查，急查TNITNI陽(yáng)性。當(dāng)時(shí)血壓陽(yáng)性。當(dāng)時(shí)血壓70/40mmHg70/40mmHg，給予多巴，給予多巴胺等藥物對(duì)癥治療，血壓升至胺等藥物對(duì)癥治療，血壓升至90/50mmHg90/50mmHg，

3、為進(jìn)一步治療收入院。，為進(jìn)一步治療收入院。 整理ppt既往史及個(gè)人史既往史及個(gè)人史既往史：既往史： 否認(rèn)高血壓、糖尿病、高脂血征病史；否認(rèn)高血壓、糖尿病、高脂血征病史； 否認(rèn)肝炎、結(jié)核等傳染病史；否認(rèn)肝炎、結(jié)核等傳染病史； 否認(rèn)外傷及手術(shù)史，否認(rèn)輸血史；否認(rèn)外傷及手術(shù)史，否認(rèn)輸血史； 否認(rèn)食物及藥物討敏史。否認(rèn)食物及藥物討敏史。個(gè)人史：個(gè)人史： 無(wú)煙酒等不良嗜好；無(wú)煙酒等不良嗜好； 否認(rèn)家族遺傳病史。否認(rèn)家族遺傳病史。 整理ppt體格檢查體格檢查入院時(shí)體格檢查：入院時(shí)體格檢查： T 36.3 P 100次次/分分 R 20次次/分分 BP 90/50mmHg， 神清，精神差，急性病容?？诖綗o(wú)紫

4、紺，咽紅，扁桃體無(wú)神清，精神差，急性病容?？诖綗o(wú)紫紺，咽紅，扁桃體無(wú)腫大。未見頸靜脈怒張。雙肺呼吸音粗，未聞及干、濕性腫大。未見頸靜脈怒張。雙肺呼吸音粗，未聞及干、濕性羅音。心界不大，心率羅音。心界不大，心率100100次次/ /分，心律不齊，可聞及早搏分，心律不齊，可聞及早搏3 35 5次次/ /分，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹軟，肝分，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹軟，肝脾未及。雙下肢無(wú)水腫。神經(jīng)科查體未見異常。脾未及。雙下肢無(wú)水腫。神經(jīng)科查體未見異常。 整理ppt檢驗(yàn)科檢查檢驗(yàn)科檢查 TNI陽(yáng)性陽(yáng)性 血常規(guī)：血常規(guī)：WBC8.9109/L，N80.1 肝腎功能未見異常肝腎功能未見異

5、常 電解質(zhì)四項(xiàng)、血糖未見異常電解質(zhì)四項(xiàng)、血糖未見異常整理ppt心電圖心電圖ECG: ECG: 、aVFaVF、V3RV3RV5RV5R導(dǎo)聯(lián)導(dǎo)聯(lián)STST段弓背向上抬高段弓背向上抬高 0.20.205mv05mv，、aVLaVL導(dǎo)聯(lián)導(dǎo)聯(lián)STST段壓低段壓低0.20.20.5mv0.5mv。 整理ppt臨床診斷？臨床診斷？整理ppt臨床診斷臨床診斷 急性下壁、右室心肌梗死？急性下壁、右室心肌梗死？ 心肌炎？心肌炎？ 主動(dòng)脈夾層？主動(dòng)脈夾層？ 肺動(dòng)脈栓塞？肺動(dòng)脈栓塞？整理ppt應(yīng)該做什么檢查來(lái)鑒別診斷？應(yīng)該做什么檢查來(lái)鑒別診斷？ 整理ppt急診冠狀動(dòng)脈造影急診冠狀動(dòng)脈造影整理ppt急診冠狀動(dòng)脈造影急診

6、冠狀動(dòng)脈造影整理ppt治療治療 由于冠脈未見異常，給予進(jìn)由于冠脈未見異常，給予進(jìn)CCU、吸氧、臥、吸氧、臥床休息、止痛、抗炎治療，同時(shí)營(yíng)養(yǎng)心肌治床休息、止痛、抗炎治療，同時(shí)營(yíng)養(yǎng)心肌治療，給予多巴胺療，給予多巴胺7g/min.kg泵入，患者血壓泵入，患者血壓90/60mmHg，入院后第，入院后第2天上午，患者突然天上午，患者突然喘憋。喘憋。 整理ppt是何原因病情加重？是何原因病情加重？整理ppt治療治療 查體：雙肺可聞及大量濕羅音，心率查體：雙肺可聞及大量濕羅音，心率110次次/分，分，心心律不齊，可聞及早搏律不齊，可聞及早搏3 35 5次次/ /分，各瓣膜聽診區(qū)未分，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性

7、雜音。聞及病理性雜音。 考慮為考慮為急性左心衰急性左心衰，給予嗎啡、速尿等對(duì)癥治療，給予嗎啡、速尿等對(duì)癥治療，略好轉(zhuǎn)，但血壓仍偏低，多巴胺使用至略好轉(zhuǎn)，但血壓仍偏低，多巴胺使用至12g/min.kg，血壓勉強(qiáng)維持在，血壓勉強(qiáng)維持在90/60mmHg。整理ppt下一步如何治療？下一步如何治療？整理ppt 1繼續(xù)藥物治療？繼續(xù)藥物治療？ 2使用機(jī)械手段？使用機(jī)械手段？整理ppt治療治療 置入置入IABP后，患者的狀態(tài)明顯改善，血壓升至后，患者的狀態(tài)明顯改善，血壓升至100/60mmHg，未再出現(xiàn)心衰發(fā)作，未再出現(xiàn)心衰發(fā)作，IABP使用使用7日日后撤機(jī)，用小劑量多巴胺維持后撤機(jī)，用小劑量多巴胺維持2

8、日后停用，繼續(xù)給日后停用，繼續(xù)給予營(yíng)養(yǎng)心肌等治療。予營(yíng)養(yǎng)心肌等治療。整理ppt入院后心肌酶變化入院后心肌酶變化天數(shù)CKCK入院后的數(shù)值變化趨勢(shì)圖如下：入院后的數(shù)值變化趨勢(shì)圖如下：整理ppt入院后心肌酶變化入院后心肌酶變化天數(shù)CKCKMBMB入院后的數(shù)值變化趨勢(shì)圖如下：入院后的數(shù)值變化趨勢(shì)圖如下：整理ppt入院后化驗(yàn)入院后化驗(yàn) C反應(yīng)蛋白反應(yīng)蛋白 18.1mg/dL，血常規(guī)示：，血常規(guī)示：WBC最高最高13.0109/L。血?dú)夥治鑫匆姰惓?。多次腎功、離子等生化。血?dú)夥治鑫匆姰惓?。多次腎功、離子等生化檢查正常。檢查正常。 甲狀腺功能檢查正常；免疫球蛋白及補(bǔ)體甲狀腺功能檢查正常；免疫球蛋白及補(bǔ)體C3

9、、C4未見異未見異常；自身抗體未見異常；常；自身抗體未見異常；PANCA、CANCA陰性；陰性；EB-IgG（）、（）、CMV-IgG（）、（）、HSV-I-IgG（），（），EB-IgM、CMV-IgM、HSV-I-IgM、RV-IgG、RV-IgM、TOX-IgG、TOX-IgM陰性。陰性。 整理ppt影像學(xué)檢查影像學(xué)檢查胸片示：兩肺紋理增重模糊，右肺野密度增高，不均勻，心影無(wú)增大。胸片示：兩肺紋理增重模糊，右肺野密度增高，不均勻，心影無(wú)增大。UCG：心臟各房室腔形態(tài)及大小未見異常，二尖瓣：心臟各房室腔形態(tài)及大小未見異常，二尖瓣E/A1，EF51.1，各，各瓣膜啟閉良好。如下圖：瓣膜啟閉良

10、好。如下圖： 整理ppt患者共住院患者共住院23天出院。天出院。整理ppt出院前心電圖出院前心電圖出院前出院前ECG：、aVF導(dǎo)聯(lián)導(dǎo)聯(lián)Q波形成、波形成、T波倒置。波倒置。 整理ppt出院前影像學(xué)檢查出院前影像學(xué)檢查X-RAY：雙肺紋理略粗，心影無(wú)增大。：雙肺紋理略粗，心影無(wú)增大。 UCG：LA44mm，LVDd53mm，左房室徑略大，余心臟各房室腔形態(tài)及大小未，左房室徑略大，余心臟各房室腔形態(tài)及大小未見異常，二尖瓣見異常，二尖瓣E/A1，EF71，各瓣膜啟閉良好。如下圖：，各瓣膜啟閉良好。如下圖： 整理ppt出院前影像學(xué)檢查出院前影像學(xué)檢查 靜息心肌顯像：左室下壁偏間隔處局部心肌血流灌注減低，

11、余未見明顯異常，如下圖：整理ppt隨訪隨訪目前隨訪目前隨訪6月，患者無(wú)不適。月，患者無(wú)不適。 整理ppt本病例啟示本病例啟示 對(duì)本患者診斷快速準(zhǔn)確，治療得當(dāng)，及時(shí)挽救患者生命。整理ppt病例病例2 2整理ppt主訴及現(xiàn)病史主訴及現(xiàn)病史一般情況：一般情況：患者女性，患者女性，5454歲，漢族，農(nóng)民。歲，漢族，農(nóng)民。主訴主訴: :發(fā)熱伴胸痛發(fā)熱伴胸痛3天天?，F(xiàn)病史：現(xiàn)病史：患者患者3天前受涼后出現(xiàn)發(fā)熱，體溫最高天前受涼后出現(xiàn)發(fā)熱，體溫最高38.6，伴胸骨后疼痛，向后背放射，持，伴胸骨后疼痛，向后背放射，持續(xù)性，有輕度咽痛，無(wú)咳嗽、咳痰及咯血，無(wú)腹痛及腹瀉，當(dāng)時(shí)于本村衛(wèi)生所就診，擬診續(xù)性，有輕度咽痛

12、，無(wú)咳嗽、咳痰及咯血，無(wú)腹痛及腹瀉，當(dāng)時(shí)于本村衛(wèi)生所就診，擬診為為“急性上呼吸道感染急性上呼吸道感染”，給予消炎對(duì)癥等治療，給予消炎對(duì)癥等治療(具體不詳具體不詳)，患者體溫有所下降，但胸痛，患者體溫有所下降，但胸痛癥狀持續(xù)不緩解，且患者逐漸出現(xiàn)氣短、憋氣，不能平臥及雙下肢水腫。故為求進(jìn)一步診癥狀持續(xù)不緩解，且患者逐漸出現(xiàn)氣短、憋氣，不能平臥及雙下肢水腫。故為求進(jìn)一步診治來(lái)我院。急診科行心電圖檢查示一過性三度房室傳導(dǎo)阻滯，室性心動(dòng)過速，廣泛導(dǎo)聯(lián)治來(lái)我院。急診科行心電圖檢查示一過性三度房室傳導(dǎo)阻滯，室性心動(dòng)過速，廣泛導(dǎo)聯(lián)ST段抬高，查段抬高，查TnI(+)，當(dāng)時(shí)測(cè)血壓，當(dāng)時(shí)測(cè)血壓70/40mmtl

13、g，給予多巴胺靜脈點(diǎn)滴，為進(jìn)一步治療收入我，給予多巴胺靜脈點(diǎn)滴，為進(jìn)一步治療收入我科。自發(fā)病以來(lái)，神志清楚，精神差，未進(jìn)飲食，尿量明顯減少，無(wú)大便，體重?zé)o明顯下科。自發(fā)病以來(lái)，神志清楚，精神差，未進(jìn)飲食，尿量明顯減少，無(wú)大便，體重?zé)o明顯下降。降。 整理ppt既往史及個(gè)人史既往史及個(gè)人史既往史：既往史： 否認(rèn)高血壓、糖尿病、高脂血征病史；否認(rèn)高血壓、糖尿病、高脂血征病史； 否認(rèn)肝炎、結(jié)核等傳染病史；否認(rèn)肝炎、結(jié)核等傳染病史； 否認(rèn)外傷及手術(shù)史，否認(rèn)輸血史；否認(rèn)外傷及手術(shù)史，否認(rèn)輸血史； 否認(rèn)食物及藥物討敏史。否認(rèn)食物及藥物討敏史。個(gè)人史：個(gè)人史： 無(wú)煙酒等不良嗜好；無(wú)煙酒等不良嗜好； 否認(rèn)家族遺

14、傳病史。否認(rèn)家族遺傳病史。 整理ppt體格檢查體格檢查入院時(shí)體格檢查：入院時(shí)體格檢查：T 36.3 P180次次/分分 R21次次/分分 BP 90/50mmHg，神清，精神差，急性病容?？诖綗o(wú)紫紺，咽紅，扁桃體無(wú)紅腫。未見頸靜神清，精神差，急性病容?？诖綗o(wú)紫紺，咽紅，扁桃體無(wú)紅腫。未見頸靜脈怒張，雙肺呼吸音粗，雙肺底部可聞及少許濕性羅音。心界向雙側(cè)擴(kuò)大，脈怒張，雙肺呼吸音粗，雙肺底部可聞及少許濕性羅音。心界向雙側(cè)擴(kuò)大，心率心率180次分，心律齊，心音低弱，各瓣膜聽診區(qū)未及病理性雜音。腹次分，心律齊，心音低弱，各瓣膜聽診區(qū)未及病理性雜音。腹軟，肝、脾未及。雙下肢輕度水腫。神經(jīng)系統(tǒng)查體未見明顯異

15、常。軟，肝、脾未及。雙下肢輕度水腫。神經(jīng)系統(tǒng)查體未見明顯異常。 整理ppt檢驗(yàn)科檢查檢驗(yàn)科檢查TNI陽(yáng)性；陽(yáng)性；血常規(guī)：血常規(guī)：WBC 7.7109/L，N 81，余未見異常；，余未見異常；腎功能：肌酐腎功能：肌酐147mol/L，尿素，尿素18.11mmol/L；電解質(zhì)四項(xiàng)：鈉電解質(zhì)四項(xiàng)：鈉130.9mmol/L，鉀，鉀3.91mmol/L ；血糖：血糖：9.87 mmol/L。 整理ppt心電圖心電圖ECG：急診科：急診科行心電圖檢查示行心電圖檢查示室性心動(dòng)過速。室性心動(dòng)過速。 ECG：急診科行：急診科行心電圖檢查示一心電圖檢查示一過性三度房室傳過性三度房室傳導(dǎo)阻滯。導(dǎo)阻滯。整理ppt臨床

16、診斷？臨床診斷？整理ppt臨床診斷臨床診斷 急性心肌梗死？急性心肌梗死？ 心肌炎？心肌炎？ 主動(dòng)脈夾層？主動(dòng)脈夾層？ 肺動(dòng)脈栓塞？肺動(dòng)脈栓塞？整理ppt應(yīng)該做什么檢查來(lái)鑒別診斷？應(yīng)該做什么檢查來(lái)鑒別診斷？ 整理ppt下一步檢查下一步檢查 兩次心肌酶檢查升高。入院即刻：兩次心肌酶檢查升高。入院即刻：CK 1614U/L，CK-MB 121.9U/L；入院；入院8小時(shí)：小時(shí)：CK 1766U/L，CK-MB 129.8U/L。 血常規(guī)：血常規(guī)：WBC 8.3109/L，N 74.4，余未見異常；腎功，余未見異常；腎功能：肌酐能：肌酐157mol/L，尿素，尿素19.73mmol/L；電解質(zhì)四項(xiàng)：鈉

17、；電解質(zhì)四項(xiàng)：鈉131.3mmol/L，余未見異常；血糖：，余未見異常；血糖：9.65mmol/L。血?dú)夥?。血?dú)夥治鑫匆姰惓?。析未見異?！?胸片（床旁，入院胸片（床旁，入院10小時(shí)）示：兩肺紋理增重模糊，肺門影小時(shí)）示：兩肺紋理增重模糊，肺門影稍增大，心影增大。稍增大，心影增大。 整理ppt急診冠狀動(dòng)脈造影急診冠狀動(dòng)脈造影 整理ppt診斷？診斷？整理ppt診斷診斷 急性重癥心肌炎急性重癥心肌炎 心源性休克心源性休克 心功能不全心功能不全 心律失常心律失常-房室傳導(dǎo)阻滯、室性心動(dòng)過速房室傳導(dǎo)阻滯、室性心動(dòng)過速 上呼吸道感染上呼吸道感染整理ppt如何治療？如何治療？整理ppt治療治療 急診行冠造檢

18、查，示三支血管未見明顯異常，初步考慮急診行冠造檢查，示三支血管未見明顯異常，初步考慮為急性重癥心肌炎、心源性休克，在多巴胺升壓治療同為急性重癥心肌炎、心源性休克，在多巴胺升壓治療同時(shí)行時(shí)行IABP輔助治療，并置入臨時(shí)起搏器，靜脈泵入胺碘輔助治療，并置入臨時(shí)起搏器，靜脈泵入胺碘酮、多巴胺，靜脈補(bǔ)充維生素酮、多巴胺，靜脈補(bǔ)充維生素C及電解質(zhì)等支持治療，患及電解質(zhì)等支持治療，患者絕對(duì)臥床休息。者絕對(duì)臥床休息。 整理ppt入院后心電圖入院后心電圖整理ppt治療經(jīng)過治療經(jīng)過 患者病情危重，患者入院后一直有胸痛癥狀，明顯少尿，給患者病情危重，患者入院后一直有胸痛癥狀，明顯少尿，給予擴(kuò)容后利尿效果欠佳，于入院后予擴(kuò)容后利尿效果欠佳，于入院后15小時(shí)患者突發(fā)意識(shí)喪失，小時(shí)患者突發(fā)意識(shí)喪失，四肢抽搐。心電監(jiān)測(cè)為室性心動(dòng)過速，心率四肢抽搐。心電監(jiān)測(cè)為室性心動(dòng)過速，心率150次次/分，血壓分，血壓測(cè)不到。立即予電復(fù)律，仍為室性心律，但心率低至測(cè)不到。立即予電復(fù)律，仍為室性心律，但心率低至40次次/分，呼吸分，呼吸12次，血氧飽和度次，血氧飽和度60。立即心外按壓，靜推并持。立即心外按壓，靜推并持續(xù)靜點(diǎn)呼吸興奮劑，同時(shí)靜推腎上腺素，搶救續(xù)靜點(diǎn)呼吸興奮劑，同時(shí)靜推腎上腺素，搶救10分鐘后，患分鐘后，患者呼吸、心跳停止，繼續(xù)心