重度顱腦損傷病人的腸內(nèi)營養(yǎng)治療

1、.山東大學(xué)齊魯醫(yī)院山東大學(xué)齊魯醫(yī)院神經(jīng)外科 劉玉光. 前前 言言 在顱腦損傷的發(fā)生、發(fā)展、演變過程中，由于營養(yǎng)支持治療重視不夠，導(dǎo)致機(jī)體免疫能力下降，使本來已得以控制的原發(fā)病患者，卻因機(jī)體衰竭而最終導(dǎo)致多器官衰竭。 早期積極合理的營養(yǎng)治療不僅可增病人的能量和氮攝入量，促進(jìn)蛋白質(zhì)合成，恢復(fù)氮平衡，而且可以降低感染率，促進(jìn)神經(jīng)功能恢復(fù)，降低死亡率和致殘率，提高生存質(zhì)量。因此，營養(yǎng)支持治療已成為不可缺少的重要治療手段。.腸內(nèi)營養(yǎng)的定義腸內(nèi)營養(yǎng)的定義廣義定義 腸內(nèi)營養(yǎng)（enteral nutrition,EN） 是指經(jīng)口或喂養(yǎng)管提供營養(yǎng)物質(zhì)至胃腸的方法。狹義定義 腸內(nèi)營養(yǎng)專指經(jīng)管飼方法將營養(yǎng)物質(zhì)送至胃

2、腸內(nèi)。.顱腦損傷下機(jī)體代謝的特點(diǎn)顱腦損傷下機(jī)體代謝的特點(diǎn)高能量代謝神經(jīng)內(nèi)分泌激素增加 應(yīng)激時血液中兒茶酚胺、糖皮質(zhì)激素、胰高血糖素及甲狀腺激素分泌增加 血糖增高，但糖氧化直接供能卻減少，糖無效循環(huán)增加，組織對糖的利用也發(fā)生障礙 .顱腦損傷下機(jī)體代謝的特點(diǎn)顱腦損傷下機(jī)體代謝的特點(diǎn)細(xì)胞因子生成增加 與代謝有關(guān)的細(xì)胞因子有TNF、IL、PGE2、NO等。其中最重要的是TNF、IL-1、IL-6，它們均能夠增加急性相蛋白質(zhì)合成，氨基酸從骨骼肌中丟失增多，肌蛋白降解增加，體重減輕。 IL-1能夠引起谷氨酰胺酶活性下降，使腸道對谷氨酰胺的攝取減少.顱腦損傷下機(jī)體代謝的特點(diǎn)顱腦損傷下機(jī)體代謝的特點(diǎn)高分解代謝

3、高分解代謝蛋白質(zhì)代謝改變 表現(xiàn)為高尿素和負(fù)氮平衡 應(yīng)激時蛋白質(zhì)分解代謝較正常增加40%50%，尤其是骨骼肌分解可增加70%110%。 分解出來的氨基酸部分經(jīng)糖異生作用后供給能量，部分供肝臟合成急性相蛋白（C-反應(yīng)蛋白，-抗胰蛋白酶等）原料。.顱腦損傷下機(jī)體代謝的特點(diǎn)顱腦損傷下機(jī)體代謝的特點(diǎn) 由于IL-1及TNF還能夠減少白蛋白mRNA轉(zhuǎn)錄，并促進(jìn)白蛋白由血管內(nèi)向血管外間隙轉(zhuǎn)移，加重低蛋白血癥。脂代謝改變脂代謝改變 脂代謝改變的特點(diǎn)為脂肪動員增加、脂肪氧化加速、血液中極低密度脂蛋白、甘油三脂及游離脂肪酸增加并形成酮酸血癥。 同時游離的脂肪酸在肝內(nèi)轉(zhuǎn)變成甘油三酯。如果甘油三脂轉(zhuǎn)運(yùn)障礙，則可形成脂肪

4、肝。.顱腦損傷下機(jī)體代謝的特點(diǎn)顱腦損傷下機(jī)體代謝的特點(diǎn)糖代謝改變 糖元異生增加，血糖濃度升高，但糖的直接供能卻減少，糖的無效循環(huán)增加。 糖無效循環(huán)途徑（葡萄糖6-磷酸葡萄糖葡萄糖；（6-磷酸果糖1.6二磷酸果糖6-磷酸果糖。.顱腦損傷下機(jī)體代謝的特點(diǎn)顱腦損傷下機(jī)體代謝的特點(diǎn) 這些循環(huán)不產(chǎn)生能量卻消耗ATP，因而被稱作為無效循環(huán)或能量浪費(fèi)。這些循環(huán)也可能有其有利的一面，即增加應(yīng)激時熱的產(chǎn)生。 組織對糖的利用障礙是應(yīng)激狀態(tài)下糖代謝的另一特點(diǎn)，雖然胰島素的分泌量正常甚至增加，但是因胰島素受體受到抑制，糖的氧化代謝發(fā)生異常，糖利用障礙。.顱腦損傷下機(jī)體代謝的特點(diǎn)顱腦損傷下機(jī)體代謝的特點(diǎn)電解質(zhì)及微量元素

5、改變 臨床觀察發(fā)現(xiàn)，嚴(yán)重的創(chuàng)傷感染、多器官功能障礙綜合征患者，極易出現(xiàn)低血鉀、低血鎂、低血磷、低血鋅及電解質(zhì)紊亂。電解質(zhì)及微量元素改變的發(fā)生原因.顱腦損傷下機(jī)體代謝的特點(diǎn)顱腦損傷下機(jī)體代謝的特點(diǎn) 應(yīng)激性高血糖及胰島素受體抑制； 鉀、鈉、鎂、鋅等電解質(zhì)攝入減少、排除增加； 鉀由細(xì)胞外向細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)移； 胰島素促進(jìn)ATP合成，使磷消耗增加，血磷下降； 胰島素增加機(jī)體對鎂的攝取而導(dǎo)致低鎂血癥； 應(yīng)激時結(jié)合蛋白鋅在肝內(nèi)濃度增加，鋅離子從血漿向肝臟轉(zhuǎn)移，鋅在腎臟的排泄增加，導(dǎo)致血清鋅下降。.營養(yǎng)支持治療的必要性營養(yǎng)支持治療的必要性營養(yǎng)支持治療的目的 在應(yīng)激早期營養(yǎng)支持是為了減輕營養(yǎng)底物的不足，防止細(xì)胞代謝紊

6、亂發(fā)生；支持器官、組織的結(jié)構(gòu)與功能，參與機(jī)體調(diào)節(jié)免疫，維持器官正常功能、預(yù)防器官功能障礙發(fā)生。 在后期營養(yǎng)支持的目的為加速組織的修復(fù)，促進(jìn)病人康復(fù)。.營養(yǎng)支持治療的必要性營養(yǎng)支持治療的必要性營養(yǎng)要素的選擇 眾所周知碳水化合物含量高的飲食可增加CO2生成量，加重患者呼吸衰竭。 應(yīng)用含脂肪較高的食物則能夠使CO2生成量降低，使氧耗量和每分鐘通氣量減少。 無疑選擇具有高脂肪而低碳水化合物營養(yǎng)配方，是對呼吸功能不全患者的最佳選擇。.營養(yǎng)支持治療的必要性營養(yǎng)支持治療的必要性低蛋白血癥營養(yǎng)支持 低蛋白血癥原因 病程較長的危重病患者，多存在營養(yǎng)不良，這是低蛋白血癥的主要原因。 低蛋白血癥后果 低蛋白血癥膠體

7、滲透壓下降血容量不足組織缺血水腫MOF。 血漿蛋白是體內(nèi)物質(zhì)（內(nèi)源、外源及藥物）轉(zhuǎn)運(yùn)的主要工具，因此，低蛋白血癥患者使許多藥物不能正常發(fā)揮作用。.營養(yǎng)支持治療的必要性營養(yǎng)支持治療的必要性白蛋白的代謝 白蛋白在肝內(nèi)合成，降解于外周血管內(nèi)皮細(xì)胞。 以往認(rèn)為白蛋白半衰期為1720天。 最近有人應(yīng)用I125標(biāo)記，在各種疾病中其半衰期有很大差異，一般為12.5天，降解速度取決于血液中的濃度。.營養(yǎng)支持治療的必要性營養(yǎng)支持治療的必要性營養(yǎng)不良是導(dǎo)致低蛋白血癥的重要原因，營養(yǎng)不良是導(dǎo)致低蛋白血癥的重要原因，但無法用營養(yǎng)不良解釋以下幾種現(xiàn)象：但無法用營養(yǎng)不良解釋以下幾種現(xiàn)象： 創(chuàng)傷、感染等應(yīng)激時，血漿白蛋白水

8、平迅速下降。 高熱卡供應(yīng)不能防止低蛋白血癥的發(fā)生。 輸注白蛋白后不能糾正低蛋白血癥。.營養(yǎng)支持治療的必要性營養(yǎng)支持治療的必要性上述現(xiàn)象的解釋上述現(xiàn)象的解釋白蛋白血管內(nèi)外重分布白蛋白血管內(nèi)外重分布 應(yīng)激、感染時血管通透性增加，白蛋白從血管內(nèi)向血管外轉(zhuǎn)移明顯增加；抑制白蛋白基因形成抑制白蛋白基因形成 應(yīng)激、感染時白蛋白的基因表達(dá)迅速下降，說明應(yīng)激后有抑制白蛋白基因形成。血漿蛋白合成下降血漿蛋白合成下降 應(yīng)激、感染時細(xì)胞因子生成增加，肝細(xì)胞白蛋白mRNA表達(dá)下降，血漿蛋白合成下降。.營養(yǎng)支持治療的必要性營養(yǎng)支持治療的必要性輸注白蛋白對危重病人預(yù)后的影響輸注白蛋白對危重病人預(yù)后的影響 一般認(rèn)為血漿白蛋

9、白的水平與病人的預(yù)后有很大關(guān)系。 g%時，死亡率升高15%。 血漿白蛋白水平低于2.0 g%時，死亡率幾乎達(dá)100%.營養(yǎng)支持治療的必要性營養(yǎng)支持治療的必要性輸注外源性白蛋白能否改善危重病人的預(yù)后？輸注外源性白蛋白能否改善危重病人的預(yù)后？ 白蛋白用于危重病人低蛋白血癥的治療已有50余年的歷史，其利弊還有待于進(jìn)一步探討。 現(xiàn)在認(rèn)為輸注白蛋白并不能夠改善危重病人的預(yù)后。 輸注外源性白蛋白，危重病人死亡率并沒有降低。 有人對1419例病人臨床觀察，應(yīng)用白蛋白組，死亡率反而增加6%。.營養(yǎng)支持治療的必要性營養(yǎng)支持治療的必要性輸注外源性白蛋白為什么不能改善危輸注外源性白蛋白為什么不能改善危重病人的預(yù)后？

10、重病人的預(yù)后？ 全身性炎癥反應(yīng)旺盛階段，血管通透性增加，白蛋白從血管內(nèi)向血管外轉(zhuǎn)移增加，同時將大量的水帶到第三間隙。 過去認(rèn)為白蛋白能從第三間隙向血管內(nèi)重吸收水的觀點(diǎn)可能是錯誤的，這也是應(yīng)用白蛋白不能改善預(yù)后原因。.營養(yǎng)支持治療的必要性營養(yǎng)支持治療的必要性低白蛋白癥治療低白蛋白癥治療 營養(yǎng)支持應(yīng)用白蛋白是不合適的，一是價格昂貴，二是容易引起肺水腫等并發(fā)癥。 應(yīng)用人工合成的分子量較大的血漿代用品是可取的（如賀斯，血代等）。 減少應(yīng)激、控制感染，保護(hù)腸粘膜屏障功能是治療低白蛋白癥重要的措施。 在充足的營養(yǎng)底物基礎(chǔ)上，盡早開展腸內(nèi)營養(yǎng)。 適當(dāng)加用生長激素，增加蛋白合成。u/kg/次。4u/支）.營養(yǎng)

11、支持治療的途徑營養(yǎng)支持治療的途徑腸外營養(yǎng)腸外營養(yǎng) 在腸道功能有障礙時，特別是嚴(yán)重創(chuàng)傷早期或是腹部創(chuàng)傷、腸梗阻、急性腹膜炎，嚴(yán)重的腸吸收不良或腸內(nèi)營養(yǎng)無法滿足需要時，腸外營養(yǎng)成為主要的供給途徑。 肝功能損害，膽汁淤積，腸粘膜萎縮，腸道屏障功能減退是腸外營養(yǎng)不足。.營養(yǎng)支持治療的途徑營養(yǎng)支持治療的途徑腸內(nèi)營養(yǎng)腸內(nèi)營養(yǎng) 胃腸道不僅具有消化吸收功能，而且還具有免疫功能。近年來胃腸道在MOF發(fā)病中的作用，引起人們的重視。 臨床上發(fā)現(xiàn)有些敗血癥的病人始終找不到明確的感染灶，血培養(yǎng)細(xì)菌陰性，甚至死后尸檢也找不到明確的感染灶，有人稱這種感染為“無菌性臨床敗血癥” （nonbacterial clinical

12、sepsis）。.營養(yǎng)支持治療的途徑營養(yǎng)支持治療的途徑無菌性臨床敗血癥的原因無菌性臨床敗血癥的原因 胃腸道可能是這類病人感染的來源。 在感染創(chuàng)傷或長期禁食后，腸粘膜萎縮、腸屏障功能減退，表現(xiàn)為腸粘膜水腫、潰瘍、出血、腸蠕動減弱、腸麻痹。胃腸道的細(xì)菌及其它有害物質(zhì)可漏到腹膜腔，或經(jīng)門靜脈系統(tǒng)不斷的進(jìn)入到體循環(huán)，成為重要的感染源。 此外由于胃腸道內(nèi)菌株改變，加上蠕動反常，部分細(xì)菌可上行進(jìn)入到胃，并逆流進(jìn)入到呼吸道，成為肺感染的來源。故有人稱胃腸道是產(chǎn)生MOF的動力。.營養(yǎng)支持治療的途徑營養(yǎng)支持治療的途徑谷氨酰胺作用谷氨酰胺作用 谷氨酰胺是條件必需營養(yǎng)素，其作用是 腸細(xì)胞能量的來源 保護(hù)腸道屏障功能

13、 防止腸道菌群易位 提高機(jī)體免疫功能 因此，主張盡早進(jìn)行腸內(nèi)營養(yǎng)。.營養(yǎng)支持治療的途徑營養(yǎng)支持治療的途徑腸內(nèi)營養(yǎng)的口號腸內(nèi)營養(yǎng)的口號 If the gut works，use it！ 只要胃腸道有功能，就要使用它！.營養(yǎng)支持治療的途徑營養(yǎng)支持治療的途徑腸內(nèi)營養(yǎng)的優(yōu)點(diǎn)腸內(nèi)營養(yǎng)的優(yōu)點(diǎn) 經(jīng)濟(jì)的醫(yī)療花費(fèi)經(jīng)濟(jì)的醫(yī)療花費(fèi) 安全方便的途徑安全方便的途徑 符合人體的生理符合人體的生理 提供安全、平衡的各大營養(yǎng)素和微量無素。 直接營養(yǎng)胃腸道（腸粘膜70%的營養(yǎng)來源于腸腔），維持消化系統(tǒng)的正常生理功能。 有助于維持腸道的機(jī)械，生理，免疫屏障功能。防止細(xì)菌移位，減少感染發(fā)生率。.營養(yǎng)支持治療的途徑營養(yǎng)支持治療的途徑

14、 能夠增加靜脈血流，改善腸道循環(huán)，防止粘膜萎縮。 有助于腸道細(xì)胞正常分泌IGA，并刺激胃酸及蛋白酶分泌，保證了腸道免疫及化學(xué)屏障作用。 刺激消化液分泌，胃腸激素分泌，促進(jìn)膽囊收縮，促進(jìn)胃腸道運(yùn)動，減少了腸道并發(fā)癥的發(fā)生。 臨床并發(fā)癥更少臨床并發(fā)癥更少 避免了腸外營養(yǎng)容易引起的淤膽，肝臟損害，各種代謝紊亂，導(dǎo)致敗血癥。.腸內(nèi)營養(yǎng)的方法腸內(nèi)營養(yǎng)的方法口服口服 是最常用的方法鼻胃導(dǎo)管或鼻十二指腸管鼻胃導(dǎo)管或鼻十二指腸管 對不能口服患者是腸內(nèi)營養(yǎng)的最佳選擇方法。術(shù)中行預(yù)防性空腸或胃造口術(shù)中行預(yù)防性空腸或胃造口 腹部大手術(shù)，或有潛在性長期不能進(jìn)食或營養(yǎng)不良并發(fā)癥時此法為明智之舉。胃、空腸造痿術(shù)胃、空腸造

15、痿術(shù) 以內(nèi)窺鏡為引導(dǎo)，做皮穿刺，導(dǎo)入營養(yǎng)導(dǎo)管，行胃、空腸造痿術(shù)，為腸內(nèi)營養(yǎng)提供了新穎方法。.熱量與氮需要量的計(jì)算熱量與氮需要量的計(jì)算中度顱腦損傷 每日尿素氮排出量1 0 1 5 g，相當(dāng)于5 0 1 0 0 g蛋白質(zhì)。重度顱腦損傷 每日尿素氮排出量2030g，相當(dāng)于150200g蛋白質(zhì)。 顱腦損傷時負(fù)氮平衡持續(xù)23周，尿素氮排 出 峰 值 在 傷 后1 0 1 4天 。 單純顱腦損傷昏迷病人能量消耗比預(yù)計(jì)值 增 加1 2 0 % 2 5 0 % ，平 均1 4 0 % 。.熱量與氮需要量的計(jì)算熱量與氮需要量的計(jì)算 顱腦損傷病人每天熱能需要總量（kj）=基礎(chǔ)能量消耗（ BEE） 靜息代謝消耗百分

16、比系數(shù)（%RME） Harris-Benedict公式計(jì)算BEE Clifton營養(yǎng)公式計(jì)算%RME GCS7， RME=152-14GCS+0.4HR+7DSI.營養(yǎng)支持治療的具體方案營養(yǎng)支持治療的具體方案1能全力 （膳食纖維標(biāo)準(zhǔn)型） 用法 管飼或口服、不能靜脈內(nèi)使用 能量密度1Kcal/ml，正常滴速100125ml/h 一般病人每天4瓶（2000Kcal），高代謝病人可增至8瓶/天 開始劑量最好2瓶/天，滴速宜慢，23天內(nèi)增至正常量 注意事項(xiàng) 不適用于1歲以內(nèi)嬰兒和15歲小兒的單一營養(yǎng).營養(yǎng)支持治療的具體方案營養(yǎng)支持治療的具體方案1能全力的特點(diǎn) 營養(yǎng)均衡，可作為唯一的營養(yǎng)來源 100%的

17、優(yōu)質(zhì)酪蛋白來源，生物利用度高 100%的植物蛋白，保證足夠的必需脂肪酸 不含乳糖，避免乳糖不耐受引起的腹瀉 含6種膳食纖維，維持、調(diào)節(jié)腸道功能，延遲葡萄糖在腸道的吸收，適用于糖尿病病人 低滲透壓（250mOsm/L），預(yù)防高滲性腹瀉 即用型液體制劑，無需配置，即開即用.營養(yǎng)支持治療的具體方案營養(yǎng)支持治療的具體方案2益力佳 用法 管飼或口服、不能靜脈內(nèi)使用 能量密度1Kcal/ml 一般病人每天89份（每份237ml），每次胃管內(nèi)滴注250400ml，分58次滴入，每次2030分鐘或使用腸內(nèi)喂飼泵在1624小時內(nèi)以恒定灌注速度滴入。.營養(yǎng)支持治療的具體方案營養(yǎng)支持治療的具體方案2益力佳的特點(diǎn) 高纖維素、低糖的糖尿病專用腸內(nèi)營養(yǎng)品 富含單不飽和脂肪酸（MUFA），改善血脂代謝，維護(hù)心血管健康 含34種營養(yǎng)素，可作為糖尿病病人的單獨(dú)營養(yǎng)品 低電解質(zhì)，適合有電解質(zhì)限制的病人 等滲透壓（355mOsm/L），不會引起高滲性腹瀉 即用型液體制劑，無需配置，即開即用.腸內(nèi)營養(yǎng)的禁忌癥 麻痹性或機(jī)械性腸梗阻 消化道活動性出血 嚴(yán)重腹瀉 休克 極度吸收不良.腸內(nèi)營養(yǎng)的并發(fā)癥與防治機(jī)械性并發(fā)癥 鼻咽部和食道損傷 喂養(yǎng)管阻塞感染性并發(fā)癥 誤吸致吸入性肺炎 半臥位、空腸內(nèi)輸注、胃動力藥物等 停止腸內(nèi)營養(yǎng)、清除氣管內(nèi)誤吸物、應(yīng)用抗生素 腹膜炎 固定好，一旦發(fā)生