創(chuàng)傷骨科常見疾病診療規(guī)范

1、創(chuàng)傷骨科常見疾病診療標準閉合性骨折【診斷要點】1. 病史：外傷史。2. 體征：具有骨折專有體征：異常活動、局部畸形、骨摩擦音 感等。3. X線照片。【治療原那么】1. 凡疑有骨折者，一律按骨折處理。2. 有休克者須先抗休克；有內(nèi)臟損傷者，先處理內(nèi)臟損傷，然后再處理骨折。3. 疼痛劇烈，可給予鎮(zhèn)痛藥物。4. 在恰當?shù)穆樽硐?，早期手法復位。復位時要按 X線片所示糾正骨折移位，動作 要輕柔。5. 不穩(wěn)定型骨折，應用牽引術或切開復位。6. 切開復位時機按具體情況決定。 局部腫脹嚴重、 傷后超過 48小時者， 可消腫后 手術。7. 四肢長骨干骨折復位后，應用石膏或夾板固定。8. 復位后及時進行X線正側(cè)位

2、攝片或透視，復查治療效果。9. 早期指導病人作主動性功能鍛煉。10. 骨折應固定到臨床愈合為止，一般時間是：鎖骨 48周，肱骨干56周，尺 橈骨干68周，股骨79周，脛腓骨810周。頸椎46周，胸椎68周，腰椎1012周。11. 去除外固定前，必須攝X線片，確定骨折愈合為止。小夾板固定術【適應證】1. 四肢閉合性骨折，但骨折不穩(wěn)定型者，應配合應用皮牽引或骨牽引。2. 四肢開放性骨折已進行內(nèi)固定者，如股骨髓內(nèi)針固定后?！究记绊氈?. 所選擇夾板長短、 寬窄應當適宜。 太寬不能固定牢靠， 太窄容易引起皮膚壞死。 夾板應占肢體周徑五分之四。2. 應合理放置固定墊，并且位置要準確。3. 應用夾板前應

3、準確判斷病人神經(jīng)、血管等損傷情況，以利于觀察。4. 縛帶要松緊適宜，要求縛后所打的結(jié)可以上下移動1 厘米。5. 有方案指導病人作功能鍛煉，并囑病人隨時復診。石膏繃帶固定【包扎前準備】1. 物品：適當大小石膏繃帶卷、溫熱水約40°C左右、石膏刀、剪、針、線、襯 墊物、顏色筆。2. 患者的準備：1向病者及家屬交待包扎考前須知及石膏固定的必要性。2用肥皂水洗凈患肢，有傷口者先行換藥。 【固定時考前須知】1. 先將肢體置于功能位， 用器械固定或?qū)Ｈ朔龀郑?并保持該位置直至石膏包扎完 畢、硬化定型為止。扶持石膏時應用手掌，禁用手指。2. 纏繞石膏時要按一定方向沿肢體外表滾動， 切忌用力抽拉繃帶

4、， 并隨時用手抹 平，使各層相互粘合。3. 在關節(jié)部位應用石膏條加厚加固， 搬動時要防止石膏折斷， 過床后要用枕頭或 沙袋墊平。4. 石膏包扎后應注明日期及診斷。5. 石膏未干固以前，注意凸出部勿受壓，以免凹陷壓迫皮膚，引起壓迫性潰瘍。6. 為加速石膏凝固， 可在溫水中加放少許食鹽， 天氣潮濕可用電爐、 電吹風等方 法烘干。7. 石膏固定應包括骨折部位的遠近端二個關節(jié)。肢體應露出指趾端以便于觀察。8. 術后應密切觀察，尤其最初六個小時。 如有以下情況，應及時切開或撤除石膏：1肢體明顯腫脹或劇痛。2肢體有循環(huán)障礙或神經(jīng)受壓。3不明原因的高熱。9. 石膏松動、變軟失效，應及時更換。10. 應鼓勵患

5、者活動未固定的關節(jié)， 固定部位的肌肉應作主動收縮、 舒張的鍛煉， 以促進血液循環(huán)，防止肌肉萎縮及關節(jié)僵硬。鎖骨骨折【病史采集】1. 及時完成病史的采集， 24小時內(nèi)完成病歷。2. 內(nèi)容應包括受傷的時間、機制、部位及傷后處理的經(jīng)過?！緳z查】1. 接診后必須及時完成體格檢查。2. 尤其注意是否合并血氣胸；銳利傷還應注意臂叢神經(jīng)損傷及鎖骨下血管的損 傷。3. 應攝鎖骨X線片，如果體檢疑心胸腔損傷，應攝胸部 X線片以利確診。4. 擬手術的病人行血常規(guī)、血型、出凝血時間檢查。【診斷】1. 有明確的外傷史。2. 傷處出現(xiàn)疼痛、腫脹、皮下瘀斑，有時局部隆起，傷側(cè)肩及上臂拒動；局部壓 痛，有的可 能觸及到骨折

6、端，可能觸及骨擦感。由傷側(cè)肩向鎖骨方向縱向叩擊痛陽性。3. 鎖骨X線片可顯示鎖骨骨折及其移位情況?！局委熢敲础?. 手法復位：鎖骨固定帶或橫“ 8字石膏固定 4周。無移位或青枝骨折可直接用 上法固定3周后拍攝X線片，骨折愈合可去除外固定。2. 手術治療：對鎖骨骨折移位嚴重，骨折片刺破鎖骨下血管或臂叢神經(jīng)或胸膜頂， 那么在手術 檢查的同時行鎖骨骨折切開復位、牢固內(nèi)固定。也可根據(jù)患者的要求施行手術。 【藥物治療】按骨折三期辨證用藥。 初期宜活血去淤， 消腫止痛， 可內(nèi)服活血止痛湯或肢傷一 號方加減，外敷跌打外敷散；中期宜接骨續(xù)筋，內(nèi)服可選用新傷續(xù)斷湯，續(xù)骨活 血湯或肢傷二號方，外敷接骨續(xù)筋膏；后

7、期宜著重養(yǎng)氣血，補肝腎，壯筋骨，可 內(nèi)服六味地黃丸或肢傷三方， 外貼堅骨壯筋膏。 兒童患者骨折愈合迅速， 如無兼 癥，后期不必服藥。【療效標準】1. 骨折愈合：8周攝X線片復查骨折線消失。2. 延遲愈合：48個月攝X線片復查，骨折線仍清晰。3. 不愈合：8個月攝X線片骨折線仍清晰。【出院標準】 骨折功能復位，固定可靠，無近期并發(fā)癥，可出院。門診隨訪。肱骨骨折【病史采集】 包括外傷性質(zhì)、時間、機制、部位、出血情況及傷后處理經(jīng)過?！緳z查】1. 醫(yī)師接診后應及時完成體格檢查。對肱骨干中下 1/3骨折要特別注意是否伴有 橈神經(jīng)損 傷。對肱骨髁上骨折尤其是嚴重移位者應注意是否伴有肱動脈損傷； 對開放性肱

8、 骨干骨折，應注意出血情況、上止血帶時間、橈動脈搏動情況。2. X線檢查：對損傷部位及時拍攝X線片以確診骨折及了解骨折類型。對多發(fā)性損 傷應攝全肱骨X線片，以免遺漏肱骨解剖頸、外科頸、肱骨髁上、肱骨內(nèi)外髁、肱骨髁間 及肱骨小頭骨折。3. 擬手術的病人行血常規(guī)、血型、出凝血時間檢查。老年病人查心電圖及尿糖。 【診斷】1. 明確的外傷史。2. 損傷部位可出現(xiàn)腫脹、皮下瘀斑、畸形、壓痛、反常活動、骨擦音陽性、縱向 叩擊痛陽性。肱骨外科頸骨折可出現(xiàn)肩關節(jié)功能受限，肱骨遠端骨折可出現(xiàn)肘關節(jié)功能受限。3. 有神經(jīng)血管損傷那么有相應表現(xiàn)。4. 攝正側(cè)位X線片可確診。對疑肱骨解剖頸或外科頸骨折可攝胸部 X線片

9、。【治療原那么】1. 肱骨解剖頸或外科頸骨折：1無移位骨折，可用三角巾或頸腕吊帶保護患側(cè)上肢，或?qū)⒒紓?cè)上臂貼胸壁 固定，或用外展架固定 4 6周。 2有移位骨折，可在局麻下手法復位，用超肩關節(jié)或外展架固定，或用甩肩 療法。(3) 假設移位明顯的骨折，經(jīng)反復手法復位仍不理想，患者又有較高要求，可行 手術切開復位內(nèi)固定。2肱骨干骨折：(1) 無移位的骨折，用小夾板或石膏固定 68周。( 2)有移位的骨折，可在局麻下行手法復位，小夾板固定，也可用懸垂石膏。 肱骨干開放性骨折或皮膚缺損需要換藥者，可行尺骨鷹嘴骨牽引治療。( 3)對經(jīng)反復手法復位仍不滿意，不穩(wěn)定的粉碎性骨折，或合并有神經(jīng)血管損 傷，在手

10、術探查時可行骨折切開復位內(nèi)固定。3. 肱骨遠端骨折：( 1 )無移位的肱骨髁上骨折、內(nèi)外髁骨折、髁間骨折、肱骨小頭骨折，可行肘 關節(jié)功能位 石膏固定。對髁上骨折，伸直型應功能位固定，屈曲型應伸直位固定。( 2)對有移位的上述骨折，手法復位成功率較低，應及時行手術切開復位內(nèi)固 定。【藥物治療】按骨折三期辨證用藥。 初期宜活血去淤， 消腫止痛， 可內(nèi)服活血止痛湯或肢傷一 號方加減，外敷跌打外敷散；中期宜接骨續(xù)筋，內(nèi)服可選用新傷續(xù)斷湯，續(xù)骨活 血湯或肢傷二號方，外敷接骨續(xù)筋膏；后期宜著重養(yǎng)氣血，補肝腎，壯筋骨，可 內(nèi)服六味地黃丸或肢傷三方， 外貼堅骨壯筋膏。 兒童患者骨折愈合迅速， 如無兼 癥，后期

11、不必服藥。閉合性骨折合并橈神經(jīng)損傷， 可將骨折復位后用夾板固定， 內(nèi)服藥中參加益氣活 血，通經(jīng)活絡之品，如黃芪，地龍之類，并選用骨科外洗二方，海桐皮湯熏洗。【療效標準】1. 骨折愈合： 4個月內(nèi)愈合。2. 延遲愈合： 4 8個月。3. 不愈合：超過 8個月骨折線仍清晰。( 1)肱骨解剖頸或外科頸骨折，可致程度不同的肩關節(jié)功能障礙。( 2)肱骨遠端骨折可致肘關節(jié)不同程度的功能障礙。( 3)肱骨內(nèi)外髁骨折可致肘關節(jié)不同程度的肘內(nèi)、外翻畸形。 【出院標準】 骨折功能復位，固定可靠，無近期并發(fā)癥，可出院。院外功能鍛煉及門診隨訪。股骨骨折【病史采集】1.24 小時內(nèi)必須完成病史采集。2. 內(nèi)容必須包括外

12、傷發(fā)生的時間、致傷因素、創(chuàng)傷機制、有無合并癥、疼痛性質(zhì) 及程度、功能活動障礙情況、曾經(jīng)經(jīng)歷的治療經(jīng)過及效果，過去有無類似病史。【檢查】1. 必須及時完成體格檢查 ( 按照望、觸、動、量程序 ) 。2. 輔助檢查：(1) 有條件者一定攝傷側(cè)X線片。(2) 血常規(guī)、血型及出凝血時間檢查。老年病人查心電圖及尿糖。【診斷】1. 具有外傷史。2. 肢體疼痛，功能障礙。3. 骨折專有體征：畸形、骨擦感 (音) 、反?；顒印?. 合并癥體征。5. X線片骨折征象?！局委熢敲础?. 手法復位、外固定：選擇石膏，滑動型骨牽引。 適應證：(1) 兒童。( 2)病人體質(zhì)差，不能耐受手術。(3) 骨折可疑，復查X線

13、片前宜外固定。2. 急癥手術適應證：(1) 開放性骨折。(2) 伴有重要神經(jīng)、血管、肌肉損傷。(3) 合并其它重要臟器損傷，病人一般情況尚可，手術后有利于搬動。3. 限期手術適應證：(1) 合并失代償休克等極度衰竭的病人。(2) 沒有急癥手術客觀條件。(3) 手法復位不能到達功能性復位或不能維持功能性復位。(4) 關節(jié)內(nèi)骨折。(5) 骨折不愈合或延遲愈合。(6) 對兒童慎重考慮。4. 手術方法選擇：(1) 股骨粗隆間骨折：可選用鵝頸釘、雙翼釘、“丫釘?shù)取?2) 股骨干中段以上骨折：選用梅花針、鋼板等。(3) 股骨干中段以下骨折： 可選用鋼板、 交鎖釘及其它具有鎖定功能內(nèi)固定器械。(4) 股骨髁

14、及髁上骨折：可選用“ L型鋼板、“T型鋼板、骨栓、特形鋼板等。5. 輔助性治療：(1) 抗生素。(2) 抗休克：止痛、輸血、補液。(3) 防止并發(fā)癥。(4) 針對其它器官、組織損傷應用藥物。(5) 物理治療。(6) 功能鍛煉可用輔助設備、器械?！舅幬镏委煛?按骨折三期辨證用藥。 初期宜活血去淤， 消腫止痛， 可內(nèi)服活血止痛湯或肢傷一 號方加減，外敷跌打外敷散；中期宜接骨續(xù)筋，內(nèi)服可選用新傷續(xù)斷湯，續(xù)骨活 血湯或肢傷二號方，外敷接骨續(xù)筋膏；后期宜著重養(yǎng)氣血，補肝腎，壯筋骨，可 內(nèi)服健步虎潛丸，外貼堅骨壯筋膏。【療效標準】1. 治愈：不扶拐行走三分鐘、且不少于三十步。2. 未愈：未到達上述標準?！?/p>

15、出院標準】 骨折功能復位，固定可靠，無近期并發(fā)癥，可出院，門診隨訪。脛腓骨干骨折【病史采集】1.24 小時內(nèi)完成病史采集。2. 內(nèi)容必須包括受傷時間、受傷機制、傷后包扎固定情況，院外處理情況。 【檢查】1. 檢查足趾背伸活動及足背動脈搏動情況，排除神經(jīng)、血管損傷的可能。2. 假設小腿腫脹明顯，應同時注意小腿骨筋膜室綜合征發(fā)生的可能。3. 攝小腿正側(cè)位X線片。4. 血常規(guī)、血型及出凝血時間檢查。老年病人查心電圖及尿糖?！驹\斷】1. 有外傷史，傷腿腫痛、活動受限。2. 具有骨折的專有體征，對小腿上段的骨折，應詳細檢查血管、神經(jīng)情況。3. 清晰的小腿正側(cè)位X線片，可顯示骨折情況?！局委熢敲础?.

16、無移位或經(jīng)整復后無明顯移位的骨折，可行長腿石膏或小夾板外固定。2. 斜型、螺旋型或粉碎型等不穩(wěn)定性骨折，根據(jù)骨折不同類型，選取骨牽引、石 膏或夾板、手術內(nèi)固定或外支架等方法，或聯(lián)合使用。3. 開放性骨折的病人， 應根據(jù)傷情及骨折部位污染情況， 清創(chuàng)后選用骨牽引或即 時內(nèi)固定或外支架固定。【藥物治療】 按骨折三期辨證用藥。脛骨中，下 1/3后期宜著重養(yǎng)氣血，補肝腎，壯筋骨?！警熜藴省?. 治愈：患肢無疼痛，肢體功能活動恢復正常。復查 X線片示骨折功能復位，骨 痂生長良好，骨折線消失。2. 未愈：未到達上述標準者。 【出院標準】 骨折功能復位。固定可靠，無近期并發(fā)癥，可出院。踝部骨折【病史采集】1.24 小時內(nèi)完成病史采集。2. 內(nèi)容必須包括受傷時間、受傷機制、傷后包扎固定情況，院外處理情況。 【檢查】1. 應檢查側(cè)副韌帶有無損傷，有無踝關節(jié)脫位。2. 應攝踝部正側(cè)位X線片。3. 血常規(guī)、血型及出凝血時間檢查。老年病人查心電圖及尿糖。 【診斷】1. 有外傷史，傷后踝部腫脹、壓痛、功能受限。2. 清晰的X光片，加上受傷機制可以明確骨折類型。 【治療原那么】1. 對無移位的踝部骨折，可以石膏固定68周，并早期行肢體鍛煉。2. 對有移位或復位后仍有移位的骨