臨床科室材料準(zhǔn)備目錄0001

1、迎接醫(yī)院等級(jí)評(píng)審臨床科室材料準(zhǔn)備目錄各科室：現(xiàn)將創(chuàng)甲辦梳理的迎接醫(yī)院等級(jí)評(píng)審各臨床科室需要準(zhǔn)備的材料印發(fā)給你們，請(qǐng)各科室認(rèn)真組織學(xué)習(xí)，詳盡周密的準(zhǔn)備，創(chuàng)造性的開(kāi)展工作，確保評(píng)審工作萬(wàn)無(wú)一失。說(shuō)明：二級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則一至七部分按照目錄準(zhǔn)備相應(yīng)書(shū) 面材料；質(zhì)量與安全管理中各項(xiàng)數(shù)據(jù)、指標(biāo)需要日常收集，具體活動(dòng)內(nèi)容記錄在醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)記錄本中；培訓(xùn)內(nèi)容按照醫(yī)院要求進(jìn)行相應(yīng)培訓(xùn)并記錄在“業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)與培訓(xùn)記錄本”中、做好記錄登記，各種登記記 錄本按要求如實(shí)記錄（2012年記錄在藍(lán)皮本中、2013年記錄在修訂的記 錄本中、2012年以前的相關(guān)記錄資料一并統(tǒng)一歸檔）；抽查提問(wèn)內(nèi)容需各級(jí)人員熟知

2、；病歷質(zhì)量要求及注意事項(xiàng)等需要在日常工作中落實(shí)。一、科室管理材料1、科室簡(jiǎn)介。2、學(xué)科帶頭人及業(yè)務(wù)骨干介紹。3、科室工作制度及流程。（各科室制定）4、醫(yī)務(wù)人員檔案（各證書(shū)復(fù)印件）編號(hào)姓名工作時(shí)間職稱職務(wù)社會(huì)兼職職業(yè)醫(yī)生證書(shū)編號(hào)聯(lián)系電話123455、 2015年科室工作計(jì)劃和工作總結(jié)、2016年工作計(jì)劃。6、科室業(yè)務(wù)特色、特殊診療技術(shù)簡(jiǎn)介。7、科室組織結(jié)構(gòu)示意圖。8、科室近期分級(jí)管理情況（診療小組分組、每組人員名單、職稱、分管 床位、調(diào)整診療小組記錄 ）。9、科室排班表（提供的時(shí)間跨度越長(zhǎng)越好）。10、科室各級(jí)各類人員崗位職責(zé)和技能要求。11、 衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員履職考核記錄與評(píng)價(jià)（自制表格，評(píng)價(jià)

3、內(nèi)容至少 包括對(duì)診療規(guī)范操作指南考核情況 ）。12、院、科兩級(jí)人員替代程序與替代方案。13、院、科兩級(jí)應(yīng)急預(yù)案。（1）醫(yī)院各類突發(fā)事件應(yīng)急預(yù)案手冊(cè)。（醫(yī)教科制定）（2） 本科室相關(guān)工作應(yīng)急預(yù)案。（科室至少制定本科室內(nèi)的消防預(yù)案、停電預(yù)案、成批傷員入住預(yù)案、值班人員替代預(yù)案、網(wǎng)絡(luò)癱瘓應(yīng)急預(yù)案）。（3）本科室應(yīng)急預(yù)案演練計(jì)劃、演練方案、演練記錄、演練總結(jié)分析 報(bào)告。（4）應(yīng)急演練相關(guān)影像資料。14、化療藥物可能發(fā)生的不良反應(yīng)處置預(yù)案。15、留觀、入院、出院、轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院制度和服務(wù)流程。16、科室沒(méi)有空床或醫(yī)療設(shè)施有限時(shí)的處理制度與流程。17、醫(yī)務(wù)人員履行患者參與醫(yī)療安全活動(dòng)責(zé)任和義務(wù)的相關(guān)規(guī)定。18

4、、鼓勵(lì)患者參與醫(yī)療安全活動(dòng)的宣教材料。19、 邀請(qǐng)患者主動(dòng)參與醫(yī)療安全管理的具體措施與流程（尤其是患者在接受介入或手術(shù)等有創(chuàng)診療前、或使用藥物治療前、或輸液輸血前）。20、急救與“綠色通道”相關(guān)規(guī)定與記錄（急診科、骨科、神經(jīng)胸外科、心內(nèi)科、神經(jīng)呼吸內(nèi)科、ICU等）。21、輸血、檢驗(yàn)、病理、影像檢查相關(guān)規(guī)定及記錄。22、下級(jí)醫(yī)院支援相關(guān)材料。23、科務(wù)會(huì)記錄本。24、科室大型設(shè)備一覽檔案編號(hào)設(shè)備名稱型號(hào)使用時(shí)間備注123二、醫(yī)療技術(shù)管理1、 科室常見(jiàn)病的診療指南、操作規(guī)范、危急重癥病例的急救流程(必須 科室自己制定)。2、腸道外營(yíng)養(yǎng)療法的規(guī)范或指南、激素類藥物與血液制品的使用指南 與規(guī)范、腫瘤化

5、學(xué)治療等特殊藥物的使用指南或規(guī)范。3、科室常見(jiàn)的并發(fā)癥與合并癥、術(shù)后常見(jiàn)并尖癥，包括并發(fā)癥的預(yù)防 措施和處理預(yù)案。4、本科室重點(diǎn)病種急診搶救流程和職責(zé)。重點(diǎn)病種如下：(1)急性創(chuàng)傷(2)急性心肌梗死(3)急性心力衰竭(4)急性腦 卒中(5)急性顱腦損傷(6)急性呼吸衰竭。5、 需要授權(quán)許可的高風(fēng)險(xiǎn)診療技術(shù)項(xiàng)目(手術(shù)、麻醉、介入等)的目錄。6、科室診療技術(shù)授權(quán)與再授權(quán)的審核批準(zhǔn)材。7、保證病人診療技術(shù)適宜性的多種措施。8、 臨床?？票貍浼夹g(shù)項(xiàng)目指標(biāo) (表格見(jiàn)附表1)。三、手術(shù)管理1、 手術(shù)管理相關(guān)制度(建議存放各項(xiàng)制度的醫(yī)院紅頭文件)。(1) 醫(yī)院手術(shù)醫(yī)師資格分級(jí)授權(quán)管理制度與程序。(2) 醫(yī)院

6、重大手術(shù)審批制度。(3) 醫(yī)院急診手術(shù)管理的制度與流程。(4) 醫(yī)院關(guān)于預(yù)防使用抗菌藥物管理的制度。(5) 手術(shù)部位標(biāo)識(shí)管理規(guī)定。(6) 手術(shù)安全核查制度。(手術(shù)安全核查相關(guān)規(guī)定及記錄并實(shí)現(xiàn)PDCA。)(7) 術(shù)后標(biāo)本的病理學(xué)檢查制度與流程。(8) 術(shù)后患者管理制度與流程。(9) 醫(yī)院非計(jì)劃再次手術(shù)管理制度。2、 科室手術(shù)醫(yī)師分級(jí)授權(quán)管理檔案(落實(shí)到每一位手術(shù)醫(yī)師，科室常開(kāi) 展手術(shù)目錄、分級(jí)及授權(quán))。3、手術(shù)醫(yī)師定期業(yè)務(wù)能力評(píng)價(jià)與再授權(quán)的檔案資料4、對(duì)骨關(guān)節(jié)與脊柱等大型、高危手術(shù)患者有風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、有預(yù)防“深靜 脈栓塞”、“肺栓塞”的常規(guī)預(yù)案。四、臨床路徑管理（第一批按病種收費(fèi)病種）（婦科、產(chǎn)科、

7、骨科、神經(jīng)胸外科、肝膽胃腸外科、泌尿外科）。1 、醫(yī)院臨床路徑管理實(shí)施方案 （紅頭文件 ）。2、臨床路徑實(shí)施小組名單并履行相應(yīng)的職責(zé)。3、臨床路徑實(shí)施病種目錄、臨床路徑文本。4、入徑患者履行知情同意的相關(guān)制度與程序。5、臨床科室負(fù)責(zé)人、個(gè)案管理員及時(shí)收集、記錄臨床路徑實(shí)施中存在 的問(wèn)題，有記錄。6、對(duì)納入臨床路徑管理患者登記在臨床路徑管理登記本中。7、臨床路徑每月統(tǒng)計(jì)表格 （附表 2） ，入組率不低于 80% ，入組完成率 不低于 70% 。8 、科室保存質(zhì)量管理科臨床路徑檢查反饋材料，并有科室對(duì)應(yīng)的整改 措施。五、單病種管理（第一批按病種收費(fèi)病種）1、醫(yī)院?jiǎn)尾》N質(zhì)量管理實(shí)施方案 （紅頭文件

8、）。2、科室開(kāi)展單病種質(zhì)量管理的病種目錄。3、每個(gè)病種的單病種質(zhì)量控制指標(biāo)。4、科室專人負(fù)責(zé)上報(bào)單病種質(zhì)量控制信息（質(zhì)控員職責(zé)，上報(bào)要求，流程）。5、每季度質(zhì)量管理科下發(fā)的單病種質(zhì)量控制檢查反饋，科室對(duì)應(yīng)的整 改意見(jiàn)。六、住院超 30 天患者管理1 、醫(yī)院關(guān)于住院超過(guò) 30 天患者管理的規(guī)定。2、醫(yī)院縮短平均住院日的具體措施。3 、科室住院超過(guò) 30 天患者專項(xiàng)討論登記表 （一份上報(bào)醫(yī)務(wù)科，一份科 室留存 ）。七、出院患者隨訪管理、預(yù)約管理1、醫(yī)院關(guān)于加強(qiáng)出院患者隨訪管理的通知。2、醫(yī)院預(yù)約管理制度。3、出院患者健康教育相關(guān)制度。4、科室關(guān)于住院患者出院后的隨訪與指導(dǎo)流程。5、病區(qū)隨訪小組名單

9、。6、出院患者隨訪登記檔案（對(duì)雙向轉(zhuǎn)診患者應(yīng)為相應(yīng)的社區(qū)醫(yī)師提供治 療建議方案）。7、記錄并實(shí)現(xiàn)PDCA。八、繼續(xù)教育管理培訓(xùn)內(nèi)容按照醫(yī)院要求進(jìn)行相應(yīng)培訓(xùn)并記錄在“業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)與培訓(xùn)記錄 本”中，并做好記錄登記（培訓(xùn)內(nèi)容/課件、簽到、考核、記錄）1、繼續(xù)教育相關(guān)檔案；2、住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)相關(guān)記錄；3、 各專業(yè)、各崗位“三基”培訓(xùn)及考核記錄并實(shí)現(xiàn)各專業(yè)、各崗位“三 基培訓(xùn)及考核制度。（一）科室培訓(xùn)計(jì)劃（涵蓋以下方面的內(nèi)容）題目時(shí)間主講人制度管 理 工 具/、?？浦R(shí)合 理 用 藥 用 血院 感 知 識(shí)應(yīng) 急 預(yù) 案醫(yī) 療 安 全基（二）科室培訓(xùn)資料1、各類制度培訓(xùn)：（課件、簽名、筆記、考核試卷、科

10、室學(xué)習(xí)記錄本）1 ）簽名表：（在科室學(xué)習(xí)記錄本中有）。2）試卷用A4紙打印（包括填空、簡(jiǎn)答）。3）課件可以是 word版，也可以是6片PPT打印。2、管理工具培訓(xùn)：（課件、簽名、筆記、考核試卷、科室學(xué)習(xí)記錄本）3、專科知識(shí)培訓(xùn)：（課件、簽名、筆記、考核試卷、科室學(xué)習(xí)記錄本）4、合理用藥、輸血培訓(xùn)：（課件、簽名、筆記、考核試卷、科室學(xué)習(xí)記 錄本）。5、院感知識(shí)培訓(xùn)：（課件、簽名、筆記、考核試卷、科室學(xué)習(xí)記錄本）6、應(yīng)急預(yù)案培訓(xùn)：（課件、簽名、筆記、考核試卷、科室學(xué)習(xí)記錄本）7、三基三嚴(yán)培訓(xùn)：（課件、簽名、筆記、考核試卷、科室學(xué)習(xí)記錄本）8、醫(yī)療安全防范：（課件、簽名、筆記、考核試卷、科室學(xué)習(xí)記錄

11、本）九、科研教學(xué)管理1、科研規(guī)劃、計(jì)劃、實(shí)施方案等相關(guān)材料。2、開(kāi)展新技術(shù)新項(xiàng)目相關(guān)材料。（1）新技術(shù)、新項(xiàng)目相關(guān)管理制度。（2 ）科室新技術(shù)項(xiàng)目目錄。（3）臨床新技術(shù)、新項(xiàng)目申報(bào)資料。（4）臨床新技術(shù)、新項(xiàng)目管理資料。（5）新技術(shù)、新項(xiàng)目工作記錄本。3、臨床教學(xué)工作計(jì)劃總結(jié)。4、師資建設(shè)有專（兼）職教師情況一覽表。5、實(shí)習(xí)生培訓(xùn)。時(shí)間內(nèi)容主講人簽名（1 ）培訓(xùn)計(jì)劃（理論、操作）O(2 )考核資料：試卷 操作技能考核十、質(zhì)量與安全管理(質(zhì)量與安全管理工作由科室質(zhì)量與安全管理小組負(fù)責(zé)，具體活動(dòng)內(nèi)容記錄在醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)記錄本，自2012年7月開(kāi)始記錄；2013 年記錄在“科室質(zhì)量與安全管理

12、小組記錄本”中)。1、質(zhì)量管理各小組組成及職責(zé)(科室質(zhì)量與安全管理小組、護(hù)理質(zhì)量控制、院感質(zhì)量控制、輸血管理、繼教、科研教學(xué)、藥物管理等小組)?？剖屹|(zhì)量與安全管理小組組長(zhǎng)：院感壬曰.質(zhì)量控制小組組長(zhǎng):組員:輸血管理小組組長(zhǎng):組員:藥物管理小組組長(zhǎng):組員:繼續(xù)教育管理小組組長(zhǎng):組員:科研教學(xué)管理小組組長(zhǎng):組員:病歷壬曰.質(zhì)量管理小組組長(zhǎng):組員:2、對(duì)本科室質(zhì)量與安全指標(biāo)進(jìn)行資料收集和分析(1) 18個(gè)住院重點(diǎn)病種(評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則第七章二住院患者病種監(jiān)測(cè)指標(biāo))(對(duì)應(yīng)各科室自己的專業(yè)落實(shí))的總例數(shù)、死亡例數(shù)、兩周與1月內(nèi)再住院例數(shù)、平均住院日與平均住院費(fèi)用。(2) 18個(gè)住院重點(diǎn)手術(shù)總例數(shù)、死亡例

13、數(shù)、術(shù)后非預(yù)期再手術(shù)例數(shù)、平均住院日與平均住院費(fèi)用，手術(shù)后并發(fā)癥例數(shù)，手術(shù)后感染例數(shù)(手術(shù)科室)。(3) 住院患者安全質(zhì)量。(4) 單病種質(zhì)量監(jiān)測(cè)指標(biāo)。(5) 合理用藥監(jiān)測(cè)指標(biāo)。3、 質(zhì)量與安全管理小組活動(dòng)內(nèi)容：(1) 診療指南、操作規(guī)范定期檢查、分析、整改。(2) 定期進(jìn)行病情評(píng)估制度檢查、分析、整改。(3) 定期對(duì)患者診療計(jì)劃的適宜性進(jìn)行監(jiān)督管理、檢查、分析、整 改。(4) 定期對(duì)病歷質(zhì)量進(jìn)行檢查、評(píng)價(jià)、整改。(5) 定期收集質(zhì)量與安全指標(biāo)，并分析變化趨勢(shì)，提出有針對(duì)性的 改進(jìn)措施。(6) 定期檢查各項(xiàng)醫(yī)療管理制度，重點(diǎn)是核心制度的落實(shí)。(7) 定期開(kāi)展手術(shù)質(zhì)量評(píng)價(jià)、分析、整改，并將手術(shù)并

14、發(fā)癥的預(yù)防措施與控制指標(biāo)、控制非計(jì)劃再次手術(shù)作為科室的質(zhì)量與安全管理、評(píng)價(jià)的重點(diǎn)內(nèi)容。(8) 抗菌藥物管理。(9) 每月召開(kāi)一次科室質(zhì)量與安全管理專題工作會(huì)議，通報(bào)醫(yī)院及 科室檢查情況。4、醫(yī)療質(zhì)量控制記錄并實(shí)現(xiàn) PDCA。通過(guò)上圖可以看出， 抗菌藥物使用本月扣分較多，存在不足之處。危機(jī)值制度執(zhí)行較好，所扣分值減少。(4)針對(duì)缺陷召開(kāi)科室會(huì)議-頭腦風(fēng)暴-根因分析(魚(yú)骨圖)-找 出原因-提出整改措施-實(shí)施整改措施-再次檢查(針對(duì)上次缺陷處)例：召開(kāi)科室質(zhì)量管理小組：分析原因，做出魚(yú)骨圖 提出整改措施：針對(duì)思想因素：針對(duì)患者因素：每月質(zhì)檢結(jié)果對(duì)比：檢查結(jié)果對(duì)比:XX）科第一季度質(zhì)量檢查分析086

15、42O8642C211111 扣分值入/ /人、/、才、*會(huì)診制度危機(jī)值管理病歷管理抗菌藥物* 1月質(zhì)量檢查58193-2月質(zhì)量檢查371553月質(zhì)量檢查66131項(xiàng)目XXX室第一季度質(zhì)量檢查分析 1月份檢查結(jié)果I 2月份檢查結(jié)果 3月份檢查結(jié)果項(xiàng)目通過(guò)分析表明： 會(huì)診制度：落實(shí)在 2月份最好，3月份扣分最多，與松懈有關(guān) 危機(jī)值管理： 病歷管理：扣分值逐漸減少，表明質(zhì)控效果好。 抗菌藥物：在2月份所扣分值最高，與 xxx有關(guān)。5、科室質(zhì)控指標(biāo)（內(nèi)外習(xí)科分開(kāi)）編號(hào)醫(yī)療質(zhì)量指標(biāo)目標(biāo)編號(hào)醫(yī)療質(zhì)量指標(biāo)目標(biāo)1醫(yī)療核心制度落實(shí)率100%25醫(yī)院感染發(fā)生率同比下降或 合理2院內(nèi)急會(huì)診到位時(shí)間 90%27醫(yī)院

16、感染現(xiàn)患調(diào)查實(shí)查率: 96%4二基二嚴(yán)技術(shù)操作考核合格率100%28出院患者滿意度 90%5平均住院日 90%6三、四級(jí)手術(shù)率 20%30危重患者訪視率100%7住院患者危重比 20%31住院患者隨訪率 80%8擇期手術(shù)患者術(shù)前平均住院日 95%9臨床路徑管理病種死亡率同比下降 或合理33住院患者外科手術(shù)預(yù)防使用抗菌 藥物時(shí)間控制在術(shù)前30分鐘 至2小時(shí)10非計(jì)劃重返手術(shù)室發(fā)生率同比下降 或合理34I類切口手術(shù)患者預(yù)防使用抗菌 藥物時(shí)間不超過(guò)24小時(shí)11常見(jiàn)并發(fā)癥發(fā)生率同比下降 或合理35接受抗菌藥物治療住院患者微生 物檢驗(yàn)樣本送檢率不低于30%12臨床路徑管理病種單病種總 費(fèi)用增幅同比下降或

17、合理36患者各類知情冋意書(shū)簽署率100%13臨床路徑管理病種治愈及好 轉(zhuǎn)率同比下降或合理37術(shù)前討論、死亡病例討論、疑難 病例討論率達(dá)到100%14住院?jiǎn)尾》N管理每科室2種 以上38符合進(jìn)入臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)的患者入組率 50%15大額醫(yī)療費(fèi)用患者病情分析率100%39符合進(jìn)入臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)的患者入組后完成率 70%16住院超30天患者病情分析率100%40臨床路徑管理病種平均住院日較.、八刖縮短或持平17入出院診斷符合率 95%41藥品和醫(yī)療器械臨床試驗(yàn)、 手術(shù)、 麻醉、特殊檢查、特殊治療履行 患者告知率100%18手術(shù)前后診斷符合率 95%42藥品收入占醫(yī)療總收入比例 60%43住院患者抗菌藥物使

18、用率不超過(guò)60%20住院危重患者搶救成功率 80%44門診患者抗菌藥物處方比例不超 過(guò)20%21治愈好轉(zhuǎn)率 90%45抗菌藥物使用強(qiáng)度力爭(zhēng)控制在40DDD以下22清潔手術(shù)切口感染率 90%47醫(yī)院感染現(xiàn)患率 97%十一、醫(yī)院感染管理1、科室感染管理領(lǐng)導(dǎo)小組負(fù)責(zé)按照科室醫(yī)院感染管理資料冊(cè)的目錄和相關(guān)規(guī)定收集整理資料，定位放置（能成冊(cè)的按照季度或半年另成冊(cè) ）， 可追溯。2、院感組織的相關(guān)會(huì)議記錄和傳達(dá)、感染監(jiān)控小組會(huì)議記錄。3、科室院感制度、操作流程。4、院感相關(guān)處置流程及預(yù)案（職業(yè)防護(hù)和職業(yè)暴露，院感染暴發(fā)報(bào)告流程及處置預(yù)案，醫(yī)療廢物處置流程、醫(yī)療廢物意外事故應(yīng)急預(yù)案及處置流 程，消毒滅菌效果

19、監(jiān)測(cè)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題應(yīng)急預(yù)案與流程）。5、院感知識(shí)培訓(xùn)記錄。6、醫(yī)院感染病例調(diào)查表。7、多重耐藥菌感染病例統(tǒng)計(jì)，每季度匯總分析。8、醫(yī)院感染防控工作自查報(bào)告。9、 院感六本醫(yī)療廢物交接本、環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測(cè)登記本、空氣消 毒使用登記本或紫外線照射登記本 、常用物品消毒滅菌登記本 、科室手 衛(wèi)生依從性自查本 、科室多重耐藥菌監(jiān)測(cè)記錄本 按要求定期逐項(xiàng)登記齊 全、記錄規(guī)范。10 、空氣監(jiān)測(cè)管理要求進(jìn)行的監(jiān)測(cè)記錄，監(jiān)測(cè)結(jié)果記錄齊全、可追 溯。十二、藥物管理1、藥物管理相關(guān)規(guī)定。（ 1）抗菌藥藥物臨床應(yīng)用管理辦法（ 84 號(hào)文）。（ 2 ）貴州省抗菌藥物臨床應(yīng)用管理規(guī)范。（ 3 ）醫(yī)院抗菌藥物應(yīng)用專項(xiàng)治理方案。

20、（4）醫(yī)院抗菌藥物分級(jí)管理制度及藥品分級(jí)目錄（包括醫(yī)師分級(jí)授權(quán) 目錄）。（5）用藥的相關(guān)資料，用藥指導(dǎo)（抗菌藥、激素、血液制品、藥品基 數(shù)等）（藥劑科）。（ 6）XXX 科抗菌藥物合理使用管理小組及職責(zé)。 （7）科室人員抗菌藥物使用權(quán)限。（ 8 ）藥、械不良反應(yīng)上報(bào)登記。（9）用藥合理性分析。（ 10 ）毒麻精藥品管理使用登記。2、備用藥品、急救藥品及特殊藥品的自查記錄并體現(xiàn)PDCA 。3、主管部門的督查記錄及整改報(bào)告。十三、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)、醫(yī)院文化管理1、患者意見(jiàn)登記簿。2、錦旗、感謝信登記簿。3、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)考評(píng)方案。4、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)教育培訓(xùn)記錄。5、廉政承諾責(zé)任書(shū)。6 、醫(yī)院及科室文化理念。 十四、患

21、者安全管理 1、患者身份識(shí)別及交接記錄。3 、危急值報(bào)告及相關(guān)記錄。4 、醫(yī)療安全（不良）事件相關(guān)規(guī)定及記錄并實(shí)現(xiàn)PDCA 。5、醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)管理 （如突發(fā) / 重大糾紛應(yīng)急預(yù)案演練記錄） 相關(guān)規(guī)定及醫(yī) 療糾紛預(yù)警記錄并實(shí)現(xiàn) PDCA 。6、院內(nèi)、外會(huì)診相關(guān)規(guī)定及記錄。7、醫(yī)學(xué)裝備相關(guān)工作制度、流程檢測(cè)記錄。8、儀器設(shè)備使用記錄、維修記錄、使用流程、操作規(guī)范。9、參加全院醫(yī)療糾紛培訓(xùn)和典型案例通報(bào)的會(huì)議記錄；科室內(nèi)部對(duì)典 型案例的分析報(bào)告， 對(duì)醫(yī)療糾紛防范、 衛(wèi)生法律法規(guī)和溝通交流等內(nèi)容組織 科室培訓(xùn)相關(guān)材料。十五、各種登記記錄本1、值班交接班登記本。2、術(shù)前病例討論登記本。3、疑難病例討論記錄本

22、。4、死亡病例討論記錄本。5 、危急值登記本。6、臨床路徑病例登記本。7、不良事件上報(bào)登記本。 （按表格填寫(xiě)，每例需填寫(xiě)兩份，一份交醫(yī)務(wù)科，一份科室留存）8、醫(yī)療質(zhì)量與安全管理持續(xù)改進(jìn)記錄本。（按記錄本要求填寫(xiě)，質(zhì)控小組活動(dòng)內(nèi)容見(jiàn)本文質(zhì)量與安全管理部分， 各項(xiàng)自查內(nèi)容及時(shí)間安排根據(jù)科室工作需要進(jìn)行）。9、危重病例搶救登記與上報(bào)記錄本。10 、科室管理本。11 、醫(yī)患糾紛登記處理記錄本。12 、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)教育手冊(cè)。13 、設(shè)備使用維修記錄本。十六、病歷書(shū)寫(xiě)要求（ 除病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范要求內(nèi)容外 ）1、治療組長(zhǎng)對(duì)危急重癥病人應(yīng)在 24 小時(shí)內(nèi)完成查房。2、具有執(zhí)業(yè)資格的研究生、進(jìn)修人員經(jīng)過(guò)醫(yī)院授權(quán)在上

23、級(jí)醫(yī)師 （ 含護(hù)理、醫(yī)技 ）指導(dǎo)下執(zhí)業(yè)，病 歷中有本院醫(yī)師簽名審核。3、請(qǐng)?jiān)和鈱＜抑苯訌氖屡R床有創(chuàng)診療時(shí)，事先取得病人書(shū)面知情同意。4、病情評(píng)估制度在病歷中體現(xiàn)（首次入院病人、危重患者、住院時(shí)間30天、15天內(nèi)再次住院 患者、再次手術(shù)患者、出院患者評(píng)估；手術(shù)患者依照手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估制度進(jìn)行評(píng)估。具體評(píng)估內(nèi) 容見(jiàn)醫(yī)院加強(qiáng)患者病情評(píng)估管理的通知 ） 。5、診療計(jì)劃：（1）首次病程記錄能根據(jù)患者的病情評(píng)估，制定適宜的診療方案，包括檢查、治療、護(hù)理計(jì)劃 等。（2）病程記錄和醫(yī)囑能根據(jù)檢查結(jié)果分析判斷，適時(shí)調(diào)整診療方案，并分析調(diào)整原因和背景。（3） 病人入院時(shí)的診療玄案及重大變更由高級(jí)職能醫(yī)師負(fù)責(zé)評(píng)價(jià)與核準(zhǔn)

24、簽字，并在病歷中體現(xiàn)。（4）診療方案及時(shí)與患者溝通，患者出院時(shí)能做好出院指導(dǎo)。6、病歷中能體現(xiàn)臨床檢查、 診斷、 治療、 使用藥物和植 （介）入類醫(yī)療器械的行為符合規(guī)范要求。7、病歷中能體現(xiàn)嚴(yán)格遵循臨床檢驗(yàn)、影像學(xué)檢查、電生理、病理等各種檢查項(xiàng)目的適應(yīng)癥。8、有創(chuàng)檢查前向患者充分說(shuō)明，征得患者同意并簽字認(rèn)可。9、依據(jù)檢查、診斷結(jié)果對(duì)診療計(jì)劃及時(shí)進(jìn)行變更與調(diào)整；對(duì)重要的檢查、診斷陽(yáng)性與陰性結(jié)果 的分析與評(píng)價(jià)意見(jiàn)應(yīng)記錄在病程記錄中。10、落實(shí)會(huì)診制度，包括多學(xué)科聯(lián)合會(huì)診，申請(qǐng)會(huì)診醫(yī)師應(yīng)在病程記錄中記錄會(huì)診意見(jiàn)執(zhí)行情 況。11、患者出院小結(jié)記錄主要內(nèi)容完整，與住院病歷記錄內(nèi)容一致，有責(zé)任醫(yī)師簽名。1

25、2、根據(jù)臨床診斷、病情評(píng)估的結(jié)果與術(shù)前討論，制訂手術(shù)治療計(jì)劃或方案。為每位手術(shù)患者 制訂手術(shù)治療計(jì)劃或方案；手術(shù)治療計(jì)劃記錄于病歷中，包括術(shù)前診斷、擬施行的手術(shù)名稱、可能 出現(xiàn)的問(wèn)題與對(duì)策等；根據(jù)手術(shù)治療計(jì)劃或方案進(jìn)行手術(shù)前的各項(xiàng)準(zhǔn)備。13、落實(shí)患者知情同意管理制度（1）手術(shù)前談話由手術(shù)醫(yī)師或其他有資質(zhì)的人員進(jìn)行，知情同意結(jié)果記錄于病歷之中。（2）手術(shù)前應(yīng)向患者或近親屬充分說(shuō)明手術(shù)指征、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)與利弊、高值耗材的使用與選擇、可 能的并發(fā)癥及其他可供選擇的診療方法等，并簽署知情同意書(shū)。（3）腫瘤手術(shù)應(yīng)以病理診斷為決定手術(shù)方式的依據(jù)。根據(jù)術(shù)中冰凍病理診斷結(jié)果需要調(diào)整手術(shù)方 式的，在手術(shù)前要向患者、

26、近親屬或委托人充分說(shuō)明，征得患方同意并簽署知情同意書(shū)。（4）手術(shù)前應(yīng)向患者、近親屬或委托人充分說(shuō)明使用血與血制品的必要性，使用的風(fēng)險(xiǎn)和利弊及 其他可選擇辦法等。14、病人出院記錄應(yīng)告知、預(yù)約復(fù)診時(shí)間。十七、抽查提問(wèn)內(nèi)容1、評(píng)審員手冊(cè)中要求現(xiàn)場(chǎng)詢問(wèn)內(nèi)容(1) 隨機(jī)詢問(wèn)病人： 對(duì)責(zé)任醫(yī)師的知曉、 對(duì)診療計(jì)劃的知曉、 健康教育知識(shí)的知曉以及住院感受(2) 隨機(jī)詢問(wèn)醫(yī)護(hù)人員 : 應(yīng)知應(yīng)會(huì)手冊(cè)、質(zhì)量管理基本知識(shí)和核心制度、相關(guān)法律法規(guī)和病人合 法權(quán)益、三基知識(shí)、急救知識(shí)、本科診療規(guī)范、工作流程，抗菌藥物管理，預(yù)約診療、不良事件、 危急值登記與報(bào)告、傳染病防控、崗位職責(zé)以及醫(yī)師對(duì)病人病情的掌握情況等。2、

27、實(shí)施細(xì)則中提到的現(xiàn)場(chǎng)提問(wèn)內(nèi)容 :(1) 各級(jí)各類人員崗位職責(zé)與技能要求 ( 見(jiàn)醫(yī)療管理制度匯編 ) 。(2) 常用法律法規(guī) ( 見(jiàn)質(zhì)量安全月活動(dòng)學(xué)習(xí)材料 ) 。(3) 醫(yī)療核心制度及相關(guān)醫(yī)療管理制度 ( 見(jiàn)醫(yī)療管理制度匯編 ) 。(4) 相關(guān)應(yīng)急預(yù)案與處理流程。(5) 醫(yī)療技術(shù)管理制度與要求、醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)處置與損害預(yù)案。(6) 實(shí)施手術(shù)、麻醉、介入等高風(fēng)險(xiǎn)技術(shù)操作的衛(wèi)生技術(shù)人員實(shí)行授權(quán)的管理制度與審批程序。(7) 臨床路徑和單病種管理工作制度與流程。(8) 患者墜床或跌倒的處置及報(bào)告程序。(9) 處方或用藥醫(yī)囑在轉(zhuǎn)抄和執(zhí)行時(shí)的核對(duì)程序。(10) 毒麻精放等藥品的使用管理制度。(11) 高濃度電

28、解質(zhì)、化療藥物等特殊藥品的存放區(qū)域、標(biāo)識(shí)和貯存方法。(12) 病歷書(shū)寫(xiě)墓本規(guī)范。(13) 病歷質(zhì)量檢查評(píng)價(jià)用表。(14) 縮短平均住院日的要求和措施。(15) 臨床醫(yī)護(hù)人員對(duì)患者安全目標(biāo)相關(guān)知識(shí)。(16) 手術(shù)分級(jí)授權(quán)管理制度與程序 (手術(shù)科室 ) 。(17) 醫(yī)院重大手術(shù)審批制度與流程 (手術(shù)科室 ) 。(18) 醫(yī)院急診手術(shù)管理的制度與流程 ( 手術(shù)科室 ) 。(19) 術(shù)后標(biāo)本的病理學(xué)檢查制度與流程 ( 手術(shù)科室 ) 。(20) 術(shù)后患者管理的要求 ( 手術(shù)科室 ) 。(21) 留觀、入院、出院、轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院制度和流程（22）醫(yī)務(wù)人員熟知并尊重患者的合法權(quán)益 （即知情同意制度 ） 。（23

29、）醫(yī)療安全 （不良）事件制度。（24）危急值管理制度與工作流程，包括重要的檢查 （ 驗(yàn)） 結(jié)果等報(bào)告的范圍。十八、注意事項(xiàng)（ 以下所列項(xiàng)目均為標(biāo)準(zhǔn)中明確要求內(nèi)容，需要日常工作中落實(shí) ）1、無(wú)越級(jí)手術(shù)或未經(jīng)授權(quán)擅自開(kāi)展手術(shù)的案例。2、臨床檢查、診斷、治療、使用藥物和植 （ 介）入類醫(yī)療器械的行為要規(guī)范。3、對(duì)模糊不清、有疑問(wèn)的醫(yī)囑，有明確的澄清流程。4、醫(yī)師下達(dá)的口頭醫(yī)囑，執(zhí)行者需復(fù)述確認(rèn)，雙人核查后方可執(zhí)行，下達(dá)的口頭醫(yī)囑需及時(shí)補(bǔ) 記。5、所有處方或用藥醫(yī)囑在轉(zhuǎn)抄和執(zhí)行時(shí)有嚴(yán)格的核對(duì)程序，并有轉(zhuǎn)抄和執(zhí)行者簽字; 開(kāi)具與執(zhí)行注射劑的醫(yī)囑 （或處方 ）時(shí)要注意藥物配伍禁忌，按藥品說(shuō)明書(shū)應(yīng)用。6、抗菌藥物使用符合抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則等規(guī)范。7、腫瘤化學(xué)治療藥物的超常規(guī)、超劑量、新用途的用藥方案，應(yīng)由臨床醫(yī)師和臨床藥師通過(guò)病 例討論確定。8、病程記錄根