糖尿病酮癥的診斷與治療完整版

糖尿病性酮癥酸中毒診治與護(hù)理（DiabeticKetoacidosis，DKA）,病例資料,基本資料吳某某，男，65歲，監(jiān)護(hù)室9床。主訴：嘔血7小時(shí)現(xiàn)病史：7小時(shí)前患者無(wú)明顯誘因突發(fā)嘔吐鮮血1次，量約200ml，伴上腹痛，腹脹，頭暈，摔倒在地，右上肢著地，無(wú)黑便。后患者又間斷嘔血3次，量共計(jì)約400ml。既往史：糖尿病病史5年。過(guò)敏史：無(wú),查體：BP：85/48mmhgP:124次/分Spo2:95%一般狀態(tài)差，神志清，雙瞳口等大正圓，光反射靈敏，頸軟，雙肺呼吸音粗糙，未聞及干濕羅音，心音鈍，律整。腹部平軟，腹痛伴腹脹。急查血?dú)猓篜H7.24、Pco212mmhg、Po290mmhgLac15mmol/lBE-22.3mmol/lNa+126mmol/l、K+6.4mmol/l動(dòng)脈血血糖38.7mmol/l指尖血糖HI,常規(guī)急診檢查,血常規(guī)：白細(xì)胞24.4血紅蛋白67肝功能及離子：谷草轉(zhuǎn)氨酶338谷丙轉(zhuǎn)氨酶161血鉀5.99鈉129.9血氨184.6尿常規(guī)：尿蛋白+1尿糖+酮體+,25/10腹部CT檢查,Step1：是什么?,糖尿病酮癥酸中毒？消化道出血？,Step2：什么是?,糖尿病酮癥酸中毒是糖尿病嚴(yán)重并發(fā)癥，常發(fā)生于I型糖尿病胰島素治療中斷或劑量不足以及2型糖尿病遭受各種應(yīng)激時(shí)，是糖尿病代謝紊亂嚴(yán)重失代償?shù)囊环N臨床表現(xiàn)。糖尿病酮癥酸中毒的主要生化異常為高血糖癥、高血酮癥和代謝性酸中毒。,主要內(nèi)容,診斷治療護(hù)理,一、診斷,起病特點(diǎn)病因發(fā)病機(jī)理臨床表現(xiàn)實(shí)驗(yàn)室檢查主要診斷依據(jù),1、起病特點(diǎn),起病急，病情重、變化快多發(fā)于I型糖尿病2型糖尿病多在各種感染、急性心梗等應(yīng)激狀態(tài)時(shí)發(fā)生,2、病因,感染：最常見(jiàn)呼吸道、消化道和泌尿道感染治療不當(dāng):胰島素使用中斷或不適當(dāng)減量飲食不當(dāng)其它：應(yīng)激、創(chuàng)傷、手術(shù)、妊娠、分娩、急性心梗、腦血管意外等,3、發(fā)病機(jī)制,主要由于胰島素明顯缺乏及作用不足1)糖利用障礙:顯著升高的血糖、尿糖2)脂肪動(dòng)員加強(qiáng):乙酰乙酸、羥丁酸和丙酮升高，超過(guò)利用，不斷堆積酮體升高3)蛋白質(zhì)分解加速:酸性代謝產(chǎn)物增加，PH下降,4、臨床表現(xiàn),早期：原有的DM癥狀加重病情進(jìn)展：明顯的乏力、口渴多飲、多尿、體重減輕；食欲下降，惡心嘔吐，少數(shù)可有腹痛進(jìn)一步加重：頭暈頭痛、反應(yīng)遲鈍，意識(shí)模糊或昏迷嚴(yán)重時(shí)：脫水明顯，皮膚干燥、眼窩深陷，呼吸深大、加快，有酮味（似爛蘋果味）休克、血壓下降（相對(duì)的低體溫、面色潮紅）,請(qǐng)?zhí)貏e關(guān)注：DKA時(shí)的腦組織損害,腦功能紊亂和腦水腫機(jī)制糖利用障礙：腦細(xì)胞依靠酮氧化，但供能不足酸中毒：對(duì)腦細(xì)胞功能有抑制作用脫水較重：血容量不足，血壓下降影響腦功能DKA時(shí)常伴有感染、心梗、心律失常、心衰等循環(huán)障礙：引起腦供血、供氧不足,5、實(shí)驗(yàn)室檢查,尿糖、尿酮體高：強(qiáng)陽(yáng)性，嚴(yán)重腎功能下降時(shí)可減少血糖高：達(dá)16-28mmol/l，有時(shí)可達(dá)55mmol/l；血酮高：強(qiáng)陽(yáng)性，血清-羥丁酸定量0.5mmol/l以上血PH低：7.27.35；或CO2CP在15-20mmol/l（輕度酸中毒）7.1-7.2；或CO2CP在10-15mmol/l（中度酸中毒）7.1；或CO2CP10mmol/l（重度酸中毒）,其他相關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢查,血漿滲透壓高：一般可輕度升高，多在300-330mosm/l，少數(shù)可達(dá)350mosm/l，可同時(shí)伴有高滲性失水血肌酐和尿素氮高：可輕度升高，多為腎前性血清淀粉酶升高血白細(xì)胞升高,11的成年人DKA合并急性胰腺炎（AP）甘油三酯（TG)l13mmolL時(shí)，可發(fā)生高脂血癥(HL)性AP,6、主要診斷依據(jù),二、DKA的治療,（一）補(bǔ)液：補(bǔ)充失水量，補(bǔ)充電解質(zhì)量和速度：視失水程度和心功能狀態(tài)確定,靜脈輸液治療要點(diǎn),目的：擴(kuò)容，糾正失水，降低血滲透壓，恢復(fù)有效血容量。要求：快速建立23條靜脈通道。其中必須用一條靜脈通道專門輸入胰島素，以便于控制劑量。,另一條給予補(bǔ)液：,1、一般先輸?shù)葷B氯化鈉液：開(kāi)始時(shí)補(bǔ)液速度應(yīng)較快：在2h內(nèi)輸入10002000ml補(bǔ)充血容量，改善周圍循環(huán)和腎功能，以后根據(jù)血壓、心率、每小時(shí)尿量，必要時(shí)根據(jù)中心靜脈壓決定輸液量和速度。第2至第6h輸入10002000ml，第一天補(bǔ)液量40005000ml，甚至達(dá)8000ml。2、低血壓或休克者：可輸膠體溶液3、血糖降至14mmolL以下：可開(kāi)始輸入5%GNS或5GS防止低血糖發(fā)生；利于盡快消除酮體,鼓勵(lì)病人多飲水,必要時(shí)留置胃管；記錄每1h尿量,觀察腎功能及出入液量是否平衡。,（二）胰島素治療治療的關(guān)鍵環(huán)節(jié),目的：用胰島素盡快糾正糖和脂肪代謝紊亂即降糖、消酮，改善能量代謝?！叭A段療法”,胰島素治療的三階段療法（一）,第一階段：目前采取小劑量胰島素靜脈法靜脈泵短效胰島素加入NS速度：5u/h滴注目標(biāo)：血糖下降速度為4mmol/h左右要求：1-2H查一次血糖；2-4h要查一次血K+、Na、CL；血、尿酮體1）如下降幅度達(dá)標(biāo)，則按此速度和用量繼續(xù)滴注；2）如2h后血糖下降幅度小于滴注前的20-30%,則胰島素用量可加倍胰島素抵抗,三階段療法（二）,第二階段：起點(diǎn)：血糖降至14mmol/l以下時(shí)，將INS+NS改用INS+5GS或GNS中繼續(xù)靜滴：GS（g）與INS(u)比例為2-4：1目標(biāo)：血糖控制在10mmol/l左右一般在10-12h以內(nèi)，控制DKA,三階段療法（三）,第三階段：過(guò)渡到常規(guī)胰島素治療條件1）當(dāng)