中國與歐洲蕁麻疹指南對比

中國與歐洲蕁麻疹指南對比分析,指南版本,中國：歐洲：,制定的組織機(jī)構(gòu),中國：中華醫(yī)學(xué)會(huì)皮膚性病學(xué)分會(huì)歐洲：1.EuropeanAcademyofAllergologyandClinicalImmunology(EAACI)2.GlobalAllergyandAsthmaEuropeanNetwork(GA2LEN)3.EuropeanDermatologyForum(EDF)4.WorldAllergyOrganization(WAO),指南制定參與的專家,中國：畢志剛、范衛(wèi)新、顧軍、郝飛、王寶璽、徐金華、姚志榮、張建中、張學(xué)軍、鄭志忠、朱大勛歐洲：,T.Zuberbier,R.Asero,C.Bindslev-Jensen,G.WalterCanonica,M.K.Church,A.Gimnez-Arnau，C.E.H.Grattan，A.Kapp，H.F.Merk，B.Rogala，S.Saini，M.Snchez-Borges，P.Schmid-Grendelmeier，H.Schnemann，P.Staubach1，G.A.Vena，,B.Wedi,M.Maurer,定義（definition）,中國：是由于皮膚、黏膜小血管擴(kuò)張及滲透性增加出現(xiàn)的一種局限性水腫反應(yīng)。臨床表現(xiàn)大小不等的風(fēng)團(tuán)伴瘙癢歐洲：Urticariaischaracterizedbythesuddenappearanceofwhealsand/orangioedema.,幾乎所有類型的蕁麻疹中都可以伴發(fā)血管性水腫。因此，蕁麻疹可表現(xiàn)為風(fēng)團(tuán)、血管性水腫，或兩者共存。,定義的進(jìn)一步解釋（歐洲）,無風(fēng)團(tuán)的血管性水腫,特發(fā)性：應(yīng)急、感染、藥物C1酯酶抑制物缺乏（遺傳性血管性水腫I型、II型）；藥物誘導(dǎo)：AECI、非甾體抗炎藥物合并其他疾?。喝鏢LE、副球蛋白血癥、淋巴細(xì)胞增生性疾?。▎慰寺「鼻虻鞍證1酯酶抑制物）雌激素依賴的血管性水腫（遺傳性血管性水腫III型）反復(fù)血管性水腫伴嗜酸細(xì)胞增多（Gleich綜合征）,分類（Classification）（中國）,特發(fā)性蕁麻疹：急性、慢性物理性蕁麻疹：冷性蕁麻疹遲發(fā)壓力性蕁麻疹熱性蕁麻疹日光性蕁麻疹人工蕁麻疹振動(dòng)性蕁麻疹/血管性水腫運(yùn)動(dòng)性蕁麻疹自身免疫性蕁麻疹感染性蕁麻疹其他：水源性蕁麻疹、膽堿能性蕁麻疹、接觸性蕁麻疹,分類（classification）（歐洲）,BSACI指南（2007）,為什么還不能獨(dú)立診斷自身免疫性蕁麻疹？,自身反應(yīng),功能試驗(yàn),免疫分子,慢性蕁麻疹發(fā)病中條件性自身抗體的概念,診斷與鑒別診斷（中國）,分類中提到的感染性蕁麻疹、自身免疫性蕁麻疹診斷流程？運(yùn)動(dòng)誘導(dǎo)的蕁麻疹進(jìn)入其他類型，與分類矛盾,診斷與鑒別診斷（歐洲）,病史采集（歐洲）Obtainathoroughhistory,病程（timeofonsetofdisease）;風(fēng)團(tuán)頻率和持續(xù)時(shí)間（frequencyanddurationofwheals）;晝夜變化（diurnalvariation）;風(fēng)團(tuán)形狀、大小和分布（shape,sizeanddistributionofwheals）;相關(guān)性血管性水腫（associatedangioedema）;自覺癥狀（associatedsubjectivesymptomsoflesion,e.g.itch,pain）;遺傳過敏史（familyhistoryregardingurticaria,atopy）;既往或目前過敏原、感染、內(nèi)臟疾病或其他原因（previousorcurrentallergies,infections,internaldiseases,orotherpossiblecauses）;物理和鍛煉誘發(fā)（inductionbyphysicalagentsorexercise;）,藥物（useofdrugsnonsteroidalanti-inflammatorydrugs)食物（food）;吸煙（smokinghabits）;工種（typeofwork）;嗜好（hobbies）;與周末、休假、旅游關(guān)系（occurrenceinrelationtoweekends,holidaysandforeigntravel）;外科植入物（surgicalimplantations;）昆蟲叮咬反應(yīng)（reactionstoinsectstings）;與月經(jīng)周期關(guān)系（relationshiptothemenstrualcycle）;應(yīng)急（stress）;治療反應(yīng)（responsetotherapy）;生活質(zhì)量評估（qualityofliferelatedtourticaria）；,復(fù)發(fā)性波動(dòng)性水腫,風(fēng)團(tuán)血管性水腫,血管性水腫不伴風(fēng)團(tuán),1h,2h,12h,17d,物理激發(fā)試驗(yàn),如果局限，行皮膚接觸激發(fā)試驗(yàn),抗組胺藥試驗(yàn),皮膚活檢,血液檢查，如全血細(xì)胞計(jì)數(shù)、紅細(xì)胞沉降率、C4,按普通蕁麻疹處理,組胺釋放檢測或自體血清皮膚試驗(yàn)（如果可行）,物理性蕁麻疹,接觸性蕁麻疹,普通蕁麻疹或遲發(fā)性壓力性蕁麻疹,蕁麻疹性血管炎,單個(gè)風(fēng)團(tuán)持續(xù)時(shí)間,如果沒有反應(yīng),如果正常,白細(xì)胞破碎性血管炎,如果正常,+,+,+,治療方法（中國）,病因治療抗組胺治療1.針對組胺及H1受體的治療2.針對遲發(fā)相炎癥介質(zhì)及其受體的治療抑制肥大細(xì)胞釋放介質(zhì),Identificationandeliminationoftheunderlyingcauseand/ortriggerSymptomatictherapyFurthertherapeuticpossibilitiesTreatmentofspecialpopulations1.Children2.Pregnantwomen,治療方法（歐洲）,系統(tǒng)藥物治療控制癥狀策略,NonsedatingH1-antihistamine(nsAH),nsAHupdosing(upto4x),AddLeukotrieneantagonistorchangensAH,AddCiclosporinA,H2-antihistamine,Dapsone,Omalizumab,ifsymptomspersistafter2weeks,ifsymptomspersistafter1-4weeks,Exacerbation:SystemicSteroid(for37days),Exacerbation:SystemicSteroid(for37days),Allergy2009:64:14271443,推薦指南(成人),PowellRJ,etal.Clin-Exp-Allergy.2007May;37(5):631-50,推薦使用抗組胺藥治療指南(兒童),標(biāo)準(zhǔn)劑量非鎮(zhèn)靜抗組胺藥,更換抗組胺藥或提高劑量,增加第二個(gè)非鎮(zhèn)靜抗組胺藥或晚上服用第一代抗組胺藥,考慮晚上加用第一代抗組胺藥,加用免疫調(diào)節(jié)劑,PowellRJ,etal.Clin-Exp-Allergy.2007May;37(5):631-50,系統(tǒng)藥物治療控制癥狀策略,NonsedatingH1-antihistamine(nsAH),1,Allergy2009:64:14271443,抗組胺藥物的經(jīng)典學(xué)說受體的選擇性,NEnglJMed351;21november18,2004,為何不選擇第一代作為一線藥物？,抗組胺藥物對比：受體類型、結(jié)合部位、結(jié)合緊密程度與作用大小和不良反應(yīng)密切相關(guān),為何不選擇第一代作為一線藥物？（中國指南的解釋）,第一代抗組胺藥物治療蕁麻疹療效確切，但因中樞鎮(zhèn)靜、抗膽堿能作用等不良反應(yīng)限制其臨床應(yīng)用。在注意禁忌證、不良反應(yīng)及藥物的相互作用等前提下，仍可作為治療蕁麻疹的一種選擇。,為何不選擇第一代作為一線藥物？（歐洲指南的解釋）,TheolderrstgenerationantihistamineshavepronouncedanticholinergiceectsandsedativeactionsonCNSwhichlastlongerthan12hwhereastheantipruriticeectslastonlyfor46h.ManyinteractionshavebeendescribedforthesesedatingantihistamineswithalcoholanddrugsaectingtheCNS.monoamineoxidaseinhibitorscanprolongandintensifytheanticholinergiceectsofthesedrugs.Interferewithrapideyemovement(REM)sleepandimpactonlearningandperformance.,系統(tǒng)藥物治療控制癥狀策略,NonsedatingH1-antihistamine(nsAH),nsAHupdosing(upto4x),ifsymptomspersistafter2weeks,2,Allergy2009:64:14271443,用一種抗組胺藥物治療無效的基礎(chǔ)是：,不同的抗組胺藥療效差別？不同的抗組胺藥物個(gè)體代謝差別？不同類型的蕁麻疹發(fā)病機(jī)制差別？抗組胺藥不能充分阻斷H1受體？抗組胺藥不能全面阻斷蕁麻疹的病理生理過程？,慢性特發(fā)性蕁麻疹分類(按抗組胺藥敏感性分類),各型蕁麻疹前炎癥介質(zhì)/因子比較,類型介質(zhì)/因子慢性蕁麻疹組胺，ECF，IL-3，TNF，LTs,粘附分子皮膚劃痕征組胺，NP,ECP,粘附分子，LTs膽堿能性蕁麻疹組胺，胰酶，NCF，ECF，ECP，MBP寒冷性蕁麻疹組胺，激肽，ECF，NCFPAF，LTE4，PGD2，IL-3，IL-6，TNF，粘附分子壓力性蕁麻疹組胺，LTB4，LTC4，TNF，IL-3IL-6，ECP，MBP，粘附分子,(Allergy,2002;55:28-33),蕁麻疹的表現(xiàn)形式,抗組胺藥治療蕁麻疹關(guān)注的藥理,JInvestigAllergolClinImmunol2007;Vol.17,Suppl.2:41-52,抗組胺藥物的抗炎學(xué)說,NEngJMed351;21november18,2004,為什么具有額外的抗過敏活性?臨床益處的表現(xiàn)更好抗炎、抗過敏活性,增加抗組胺藥物劑量后提高療效和保證安全的證據(jù)？,實(shí)驗(yàn)分組,SiebenhaarF,DegenerF,ZuberbierT,etal.High-dosedesloratadinedecreaseswhealvolumeandimprovescoldprovocationthresholdscomparedwithstandard-dosetreatmentinpatientswithacquiredcoldurticaria:Arandomized,placebo-controlled,crossoverstudy.JAllergyClinImmunol.2009;123:672-679.,寒冷誘發(fā)試驗(yàn)裝置,SiebenhaarF,DegenerF,ZuberbierT,etal.High-dosedesloratadinedecreaseswhealvolumeandimprovescoldprovocationthresholdscomparedwithstandard-dosetreatmentinpatientswithacquiredcoldurticaria:Arandomized,placebo-controlled,crossoverstudy.JAllergyClinImmunol.2009;123:672-679.,安慰劑,地氯雷他定5mg,地氯雷他定20mg,寒冷誘發(fā)的風(fēng)團(tuán)反應(yīng)在不同時(shí)間點(diǎn)的數(shù)字三維時(shí)延影像,安慰劑,地氯雷他定5mg,地氯雷他定20mg,安慰劑,地氯雷他定5mg,JAllergyClinImmunol.2009;123:672-679.,寒冷誘發(fā)的風(fēng)團(tuán)反應(yīng)在不同時(shí)間點(diǎn)的溫度記錄圖像,地氯雷他定20mg,安慰劑,地氯雷他定5mg,JAllergyClinImmunol.2009;123:672-679.,地氯雷他定明顯減小風(fēng)團(tuán)體積,SiebenhaarF,DegenerF,ZuberbierT,etal.High-dosedesloratadinedecreaseswhealvolumeandimprovescoldprovocationthresholdscomparedwithstandard-dosetreatmentinpatientswithacquiredcoldurticaria:Arandomized,placebo-controlled,crossoverstudy.JAllergyClinImmunol.2009;123:672-679.,地氯雷他定明顯改善患者的CTTs和CSTTs,SiebenhaarF,DegenerF,ZuberbierT,etal.High-dosedesloratadinedecreaseswhealvolumeandimprovescoldprovocationthresholdscomparedwithstandard-dosetreatmentinpatientswithacquiredcoldurticaria:Arandomized,placebo-controlled,crossoverstudy.JAllergyClinImmunol.2009;123:672-679.,系統(tǒng)藥物治療控制癥狀策略,NonsedatingH1-antihistamine(nsAH),nsAHupdosing(upto4x),AddLeukotrieneantagonistorchangensAH,ifsymptomspersistafter2weeks,ifsymptomspersistafter1-4weeks,Exacerbation:SystemicSteroid(for37days),3,Allergy2009:64:14271443,為什么聯(lián)合抗H2藥物無效？,第2代抗組胺藥的藥理學(xué)特性總結(jié),地氯雷他定-左西替利嗪+-非索非那定-+氯雷他定-+西替利嗪+-,潛在的藥物嗜睡抗膽堿新陳代謝藥物相互作用,1.Monroeetal.Araneimittelforschug.1992:42:11192.Nelsonetal.AnnSllergyAsthmsImmunol.2000.84.5173.Tannergrenetal.ClinPharmacolTher.2003:74:4234.Nicolasetal.ChemBiolInteract.1999.123.625.BrenemanAnnPharmacother.1996:30:10756.Laytonetal:PharmacoepidemiolDrugSat2004:13:S112,第一代抗組胺藥物使用的價(jià)值要重新評價(jià),系統(tǒng)藥物治療控制癥狀策略,NonsedatingH1-antihistamine(nsAH),nsAHupdosing(upto4x),AddLeukotrieneantagonistorchangensAH,AddCiclosporinA,H2-antihistamine,Dapsone,Omalizumab,ifsymptomspersistafter2weeks,ifsymptomspersistafter1-4weeks,Exacerbation:SystemicSteroid(for37days),Exacerbation:SystemicSteroid(for37days),4,Allergy2009:64:14271443,系統(tǒng)藥物治療控制癥狀策略,Allergy2009:64:14271443,慢性蕁麻疹抗組胺藥物使用的療程（英國指南中明確提出）,不同的類型療程不一樣；普通特發(fā)性蕁麻疹療程不低于3個(gè)月；物理性蕁麻疹36個(gè)月；人工蕁麻疹和ASST陽性不少于6個(gè)月,ClinicalandExperimentalAllergy,37,631650,治療有效后如何評價(jià)維持治療的重要性？,抗組胺藥治療后臨床癥狀改善，但蕁麻疹的病理生理并沒有完全停止，可以在一定的時(shí)間內(nèi)低水平維持；維持低水平的炎癥過程的因素包括：病因的持續(xù)存在、炎癥的循環(huán)（白三烯、前列腺素等）、組胺受體的活化狀態(tài)的維持等；抗組胺藥物作為反向激動(dòng)劑,H1抗組胺藥甚至可在組胺缺如時(shí)實(shí)施抑制作用,組胺受體反向激動(dòng)劑理論兩種簡單的模式,NEnglJMed351;21november18,2004,組胺受體反向激動(dòng)劑理論HistamineReceptorInverseAgonistTheory,活化型組胺受體與非活化型組胺受體均有構(gòu)成性表達(dá)活化型組胺受體與非活化型組胺受體可以相互轉(zhuǎn)化組胺使活化型受體穩(wěn)定而抗組胺藥使非活化型