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疼痛評估記錄表姓名 性別 年齡 科室 床號 住院號基本資料職業(yè) 學歷 婚姻 民族 宗教信仰 入院日期 出院日期 主要診斷 手術日期 麻醉方式 手術名稱 鎮(zhèn)痛泵是 否脊柱:頸椎腰椎其他 關節(jié):關節(jié)置換術關節(jié)鏡其他創(chuàng)傷:鋼板固定 髓內釘聯(lián)合其他疼痛評估標準:NRS: 無痛 中度疼痛 最痛 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 WONG-BAKER: 無疼痛 有一點疼痛 輕微疼痛 疼痛明顯 疼痛較嚴重 劇烈疼痛 手術史 手術前疼痛史:有無日期時間疼痛原因疼痛性質疼痛類型疼痛部位程度分數(shù)患者影響通知醫(yī)生護理措施簽名疼痛原因:創(chuàng)傷 手術 功能鍛煉 換藥 其他 疼痛性質:刀割樣痛絞痛燒灼樣痛刺痛壓痛脹痛鈍痛其他 疼痛類型:持續(xù)性陣發(fā)性間隙性進行性加重放射性其他 疼痛部位:切口頭頸部腰背部臀部關節(jié)上肢下肢 其他 疼痛對患者的影響:影響睡眠 翻轉不安、無法人睡 煩躁、情緒低落、食欲低下生活自理能力受限 其他 護理措施:非藥物治療:A心理疏導B冷敷C牽引D 改變體位E抬高患肢F其他 藥物治療:A口服塞來昔布B口服曲馬多、布洛酚、芬必得等C注射用氟比洛酚酯、特耐等D 注射用曲馬多、鹽酸哌替啶、強痛定等 E其他 日期時間疼痛類型疼痛部位疼痛性質疼痛原因程度分數(shù)患者影響通知醫(yī)生護理措施簽名附:疼痛治療模式:1:疼痛評分3分:建議用塞來昔布+心理疏導2:疼痛評分4-6分:建議用弱阿片類藥物(曲馬多等) +NSAIDS(塞來昔布、特耐等) +心理疏導3:疼痛評分7分建議用強阿片類藥物(嗎啡等)+ NSAIDS(塞來昔布、特耐等) +輔助藥物(鎮(zhèn)靜、抗焦慮藥如安定、異丙嗪等)+心理疏導附 :疼痛評估評分標準疼痛等級評分評估要求:1. 入院8小時完成評估,評估分值3分,予相應處理措施,每日評估1次直至0分(由護士18:00完成)。2. 評估分值3分的患者,每日評估2次,至3分時改每日評估1次直至0分,并予相應處理措施(由護士06:00和18:00完成)。3. 評估分值5分的患者,遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)痛處理后,半小時或1小時再評估一次。4. 術后即刻進行評估,6小時后再評估一次。無痛0分無痛輕度疼痛1-3分1分安靜平臥不痛,翻身咳嗽時疼痛2分咳嗽疼痛,深呼吸不痛3分安靜平臥不痛,咳嗽深呼吸疼痛中度疼痛4-6分4分安靜平臥間隙疼痛(開始影響生活質量)5分安靜平臥持續(xù)疼痛6分安靜平臥時疼痛較重重度疼痛7-10分7分疼
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