心內(nèi)科搶救用藥學習專題.doc

速尿是心內(nèi)科臨床工作中的常用藥，特別是在急性心力衰竭的搶救治療中。急性左心衰，尤其是伴水鈉潴留的患者是使用利尿劑的強烈指征。速尿?qū)亳壤騽诩毙宰笮乃サ幕颊呒瓤衫蛞詼p少血容量來減輕心臟負荷，也有擴張血管的作用。但大劑量時（1mg/kg）就有反射性使血管收縮的可能。故速尿的使用避免過大劑量。至于具體靜推時間要求及有無其他副反應，水平有限，盼望各位高手指點一二。下面有請長河兄出場！呵呵！速尿，作為一高效能利尿劑，除了利尿作用之外，還能抑制前列腺素分解酶的活性，使前列腺素E2的含量升高，因而具有擴血管作用，包括擴張腎血管，使腎血流增加，又增加了利尿功能。還可擴張肺靜脈，降低肺毛細血管的通透性，使回心血量減少，加上其利尿作用，均有助于治療心衰?？诜?0-60分鐘起效，1-2小時達高峰，作用維持6-8小時；靜脈注射2-5分鐘起效，作用維持3-4小時。主要經(jīng)腎臟排泄，12%經(jīng)肝臟排泄，因此肝、腎功能受損時半衰期明顯延長。個體差異較大。治療方面，除了用于治療水腫性疾、治療高鉀高鈣血癥、治療急慢性腎衰外，還可用于降壓，但不作為首選，但當伴有腎功能不全或出現(xiàn)高血壓危象時，可首選。還有，對于重度心衰常見的稀釋性低鈉血癥，也要不含糊的應用。用法和用量方面，不同的疾病有不同的用藥范圍和原則?？偨Y(jié)幾點吧：因口服和靜脈劑量范圍較大，個人認為沒有確切的用藥間隔。如果非要加一個用藥間隔期限的話，口服速尿間隔4小時就可以重復用了，靜脈利尿間隔2小時就可以追加劑量了。對于用藥總量，心衰時，教科書教育我們，100mg,bid,ivgtt，是最大劑量了，更大劑量不能收到更好的利尿效果（但聽較新的講座時，仍言及可用到400，甚或800mg/d）；對于肝硬化腹水，書上教育我們，最大量160mg/d；腎衰，書上沒有沒有明確的警示語，藥典告訴我們，一日總量不超過1000mg。可見，用藥量方面還是很雜亂的。具體用藥方面，最好從最小有效劑量開始，以盡量減少不良反應；不主張肌肉注射；靜脈注射時不超過4mg/min（過多過快時，可引起聽力減退和暫時耳聾）；宜用生理鹽水稀釋，不宜用葡萄糖（因本身呈堿性），記得幾年前實習的時候，都不用稀釋來著，當時碰到一病人，直接靜推利尿劑出現(xiàn)了過敏性休克，自那以后科室就無一例外用鹽水稀釋后用了（細想來，過敏也與劑量無明顯相關(guān)啊，有點不解，可能過敏時也輕點吧，呵呵）；每日一次用藥時，應早上服藥，因晚上起夜次數(shù)多影響睡眠；少尿或無尿腎衰患者，用最大量后如果24小時仍無效時，就別用了，再用就只能增加副作用了，估計就得直接透析了；靜脈用藥達口服劑量的1/2時，就起到相同的治療效果了；最后當然不要忘了時不時的化驗血鉀、血鈉等電解質(zhì)，隨訪檢測的項目，其實也牽扯到檢查肝腎功能、血糖、血尿酸、血氣、聽力等，這些我們臨床上不太理會吧。副反應方面，個人是這么理解的，就是可引起各種常見的和不太常見的副反應。比如惡心、嘔吐、疲乏無力、皮疹等，聽力障礙、肝功能損害等，如果病人出現(xiàn)了這些不良反應，至少利尿劑絕度脫不了干系。利尿劑在心衰的應用非常重要。當然要包括噻嗪類、袢利尿劑，保鉀利尿劑。保鉀利尿劑中的螺內(nèi)酯因其改善內(nèi)分泌，已經(jīng)單列了。我們現(xiàn)有條件較常用的是：呋塞米，氫氯噻嗪。氫氯噻嗪是非劑量依賴性藥物，100mg/日，劑量增加作用不再增加，指南中提出氫氯噻嗪不適用腎功能損害病人。當然呋塞米對于透析病人也是無效的。而呋塞米是劑量依賴性藥物，隨藥物劑量作用也增加。當藥物失效時增加劑量改變用藥途徑后還能有效，我覺得用好藥物的關(guān)鍵是或者說如何掌握好用藥，要首先明白病人對藥物得敏感性不一，我給病人口服呋塞米有20mg/日，也有800 mg/日，有一例應用呋塞米20mg靜注，結(jié)果病人尿了9000ml,敏感病人一支或半支呋塞米可以起電解質(zhì)紊亂，所以要看病人得藥物敏感性，要小劑量開始，或參考以前應用劑量，這個非常重要，隨著水腫的減輕敏感性還會增加，所以要經(jīng)常調(diào)整劑量，這個也非常重要 ，如果掌握了利尿劑一多半心衰都能控制了。特別是改善癥狀非常有效，但在改善預后、預防心衰上則沒有多大作用。這就要應用一些改善內(nèi)分泌得藥物如轉(zhuǎn)換酶抑制劑，在和轉(zhuǎn)換酶抑制劑合用時，利尿劑可加重低血壓 ，這時要首先減少利尿劑的劑量，而不是轉(zhuǎn)換酶抑制劑，很多大夫都不是這麼做的。還有一個臨床常見得問題，心衰時由于腎臟供血不足，會引起腎功能損害，利尿劑應用后腎功改善，大量利尿也可以引起腎功能損害，減少利尿劑的使用量常常可以改善腎功能，而不需要停用轉(zhuǎn)換酶抑制劑，這有賴于臨床的密切監(jiān)測鑒別，轉(zhuǎn)換酶抑制劑也會引起腎功能損害，混淆其中加重鑒別的難度。襻利尿劑在心內(nèi)主要用在水鈉潴留引起的心衰。以下以心衰為例談談個人的看法：1、速尿的應用途徑及調(diào)整：口服、肌注、靜推和持續(xù)靜滴（或泵入）。1）、口服劑量：一般從20mg開始（12次/D），一般會與螺內(nèi)酯聯(lián)用，根據(jù)入量、尿量、體重及電解質(zhì)調(diào)整劑量。（可見告訴患者每天能喝多少水、怎么去測體重也很重要。）。最大劑量可達600mg/D，不過還沒到這個地步，一般都換成靜脈的了。2）、肌注，很少用。沒有靜脈通道的患者，實在不想給患者扎靜脈時可肌注，不過起效很慢。在急性心衰者不建議肌注。3）、靜推劑量：起始劑量至少等于日常每天的口服劑量，對藥物敏感的患者一般1個小時之內(nèi)尿量就會明顯增加。如無效則應該直接翻倍追加（不應等劑量追加）（如2小時都不拉一泡，我就要追加了，不可能等心衰患者喘上4、5個小時再去評估效果）。單次劑量不超過200mg。靜推時注意要慢推，推快了惡心、嘔吐反應增多。4）、持續(xù)靜滴或泵入：在靜推效果不好時（特別是與托拉塞米交替應用效果不佳時），我認為在單次靜推100mg利尿效果不佳時就應考慮換成持續(xù)靜脈用藥了，等劑量翻幾翻到200mg，患者又不知喘上多少小時了。先靜推40mg負荷量（前面推過的就省掉這步了），繼以1040mg/H持續(xù)靜脈（建議用微量泵，好調(diào)整），效果比單次大劑量IV效果要好。速尿一天總的劑量可達1G（所有途徑的和）。但，單是以40mg/H泵上一天，能用到1G？ 高于40mg/H劑量時，其耳毒性副作用風險明顯增加（但我也曾超過這個劑量用過，就那么一次，額。）。大劑量應用其增高血尿酸的作用也很明顯。注：個人看到的，其實1000mg/D與500mg/D好像效果差不多。所以個人認為都用到500mg/D還效果不佳者，趕快建議患者去做超濾吧。2.增強速尿利尿效果的方法：1）與托拉塞米交替應用或直接換成托拉塞米：兩藥交替的途徑主要為口服和靜推，一個泵入一個靜推怎算是交替。托拉塞米的起始劑量也是1020mg（一般都是20mg了，20mg一支的嘛），單次靜推劑量可達100mg，一般不超200mg（泵入用法：20mg負荷，繼以220mg/H）.2）兩種及以上不同作用途徑的利尿藥合用：一般選用螺內(nèi)酯和雙氫口服。3）明顯低鈉血癥者，應適當補濃鈉基礎(chǔ)上利尿。（要考慮和