499舌下腺囊腫臨床路徑.doc

舌下腺囊腫臨床路徑（2016年版）一、舌下腺囊腫臨床路徑標準住院流程（一）適用對象。第一診斷為舌下腺囊腫（ICD-10：K11.604）行舌下腺摘除術(shù)（ICD-9-CM-3:26.2）（二）診斷依據(jù)。根據(jù)臨床診療指南-口腔醫(yī)學(xué)分冊（中華口腔醫(yī)學(xué)會編著，人民衛(wèi)生出版社）1.單純型舌下腺囊腫位于下頜舌骨肌以上的舌下區(qū)，囊腫呈淺藍色，捫之柔軟有波動感。2.口外型舌下腺囊腫表現(xiàn)為下頜下區(qū)囊性腫物，口底囊腫不明顯，觸診柔軟，與皮膚無粘連，不可壓縮。3.啞鈴型舌下腺囊腫在口內(nèi)舌下區(qū)及口外下頜下區(qū)均可見囊性腫物。4.穿刺檢查有蛋清樣清亮粘液。（三）進入路徑標準。1.第一診斷符合ICD-10：K11.604舌下腺囊腫疾病編碼。2.患者同時具有其他疾病診斷，如在住院期間不需要特殊處理，不影響第一診斷的臨床路徑流程實施時，可以進入路徑。（四）標準住院日為4-5天。（五）住院期間的檢查項目，2 天。1.必須檢查的項目：（1）血常規(guī)、尿常規(guī)、便常規(guī)、血型；（2）凝血功能；（3）血生化；（4）感染性疾病篩查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等）； （5）胸片、心電圖。2.根據(jù)患者病情可選擇：（1）診斷有疑問時可行穿刺檢查；（2）口外型舌下腺囊腫可做B超或CT檢查。（六）治療方案的選擇。根據(jù)臨床診療指南-口腔醫(yī)學(xué)分冊（中華醫(yī)學(xué)會編著，人民衛(wèi)生出版社）和臨床技術(shù)操作規(guī)范-口腔醫(yī)學(xué)分冊（中華醫(yī)學(xué)會編著，人民軍醫(yī)出版社）選擇舌下腺摘除術(shù)，其適應(yīng)證為：1.舌下腺囊腫，包括單純性、口外型和啞鈴型；2.患者無手術(shù)禁忌證。（七）預(yù)防性抗菌藥物選擇與使用時機。1.抗菌藥物：按照抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則（2015年版）（國衛(wèi)辦醫(yī)發(fā)201543號）執(zhí)行。 2.抗菌藥物優(yōu)先選擇非限制級藥物，術(shù)前0.51小時內(nèi)給藥，或麻醉開始時給藥。（八）手術(shù)日為入院第3天。1.麻醉方式：全麻或局麻。 2. 術(shù)中用藥：除麻醉用藥外無特殊用藥。 （九）術(shù)后住院恢復(fù)1-2天。術(shù)后用藥：優(yōu)先選擇非限制級藥物，預(yù)防用藥時間不超過24小時，個別情況可延長至48小時（十）出院標準。1.生命體征平穩(wěn)。2.手術(shù)切口無紅、腫、熱、痛等炎癥表現(xiàn)，無新鮮滲血。3.無需要住院治療的并發(fā)癥發(fā)生。（十一）變異及原因分析。1.繼發(fā)感染的舌下腺囊腫不進入該路徑。2.口外型舌下腺囊腫除摘除舌下腺外，還需將囊腔內(nèi)的囊液吸凈，并配合下頜下區(qū)加壓包扎治療。6 / 66二、舌下腺囊腫臨床路徑表單適用對象：第一診斷為舌下腺囊腫（ICD-10：K11.604）；行舌下腺摘除術(shù)（ICD-9-CM-3：26.2）患者姓名： 性別： 年齡： 門診號： 住院號： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 標準住院日：45天時間住院第1天住院第2天住院第3天（手術(shù)日）主要診療工作 詢問病史及體格檢查； 完成病歷書寫； 開術(shù)前化驗單、影像學(xué)檢查單、心電圖檢查單； 向患者家屬交待診療過程和住院事項。 上級醫(yī)師查房，明確手術(shù)方案； 完成術(shù)前準備與術(shù)前評估； 完成必要的相關(guān)科室會診； 完成術(shù)前小結(jié)、上級醫(yī)師查房記錄等病歷書寫； 向患者及家屬交待圍手術(shù)期注意事項，簽署手術(shù)知情同意書； 簽署麻醉同意書； 簽署自費項目協(xié)議書。 檢查備術(shù)情況； 手術(shù)； 全麻患者術(shù)后復(fù)蘇室復(fù)蘇（必要時）； 術(shù)后回病房觀察治療； 完成手術(shù)記錄及術(shù)后病程記錄； 向患者及家屬交代病情及術(shù)后注意事項。重點醫(yī)囑長期醫(yī)囑： 三級護理； 普食； 既往基礎(chǔ)用藥（必要時調(diào)整用藥）。臨時醫(yī)囑： 血尿便常規(guī)檢查、血型、凝血功能、肝腎功能、感染性疾病篩查； 胸片、心電圖； B超或CT。術(shù)前醫(yī)囑： 明日全（或局）麻下行“舌下腺摘除術(shù)”； 術(shù)前6小時禁食水； 術(shù)前腸道準備； 抗菌藥物術(shù)前0.5-1小時； 清潔口腔。長期醫(yī)囑： 一級護理； 術(shù)后6小時流食。臨時醫(yī)囑： 心電監(jiān)護、吸氧； 補液； 非限制級抗菌藥物。主要護理工作 介紹病房環(huán)境、設(shè)施及設(shè)備； 入院護理評估； 執(zhí)行入院后醫(yī)囑； 指導(dǎo)進行心電圖、影像學(xué)檢查等。 晨起靜脈取血； 衛(wèi)生知識及手術(shù)知識宣教； 囑禁食、水時間； 藥敏試驗； 術(shù)前腸道準備； 術(shù)前手術(shù)區(qū)域皮膚準備。 術(shù)前更衣、遵醫(yī)囑給藥； 觀察術(shù)后病情變化； 觀察創(chuàng)口出血情況； 觀察術(shù)后進食情況并給予指導(dǎo)； 術(shù)后心理與生活護理。病情變異記錄無 有，原因：1.2.無 有，原因：1.2.無 有，原因：1.2.護士簽名醫(yī)師簽名時間住院第4天（術(shù)后第1天）住院第5天（術(shù)后第2天，出院日）主要診療工作 上級醫(yī)師查房，注意病情變化； 完成常規(guī)病歷書寫； 觀察生命體征； 觀察有無并發(fā)癥發(fā)生并及時處理； 下頜下區(qū)加壓包扎（口外型）； 酌情補液及預(yù)防性使用抗菌藥物。 上級醫(yī)師查房； 通知患者出院； 完成病歷書寫； 向患者及家屬交待出院注意事項。重點醫(yī)囑長期醫(yī)囑： 二級護理； 半流食； 霧化吸入；臨時醫(yī)囑： 撤除引流； 加壓包扎（口外型）； 非限制級抗菌藥物； 酌情補液。長期醫(yī)囑： 三級護理； 普食；出院醫(yī)囑： 今日出院； 酌情口服抗菌藥； 加壓包扎至術(shù)后1周（口外型）； 非可吸收線縫合切口者術(shù)后7日拆線； 術(shù)后5-7天普食 隨診。主要護理工作 觀察病情變化及飲食情況； 心理與生活護理。 指導(dǎo)辦理出