2018農(nóng)村基層醫(yī)院抗菌藥物合理應(yīng)用培訓課件

2020 2 26 抗菌藥物臨床應(yīng)用專項整治 合理使用抗菌藥物 麻醉藥品管理及規(guī)范使用 嶧城區(qū)人民醫(yī)院楊其偉二O一二年八月 主要內(nèi)容 1 抗菌藥物的概念2 基層地區(qū)不合理應(yīng)用抗菌藥物的現(xiàn)狀3 抗菌藥物臨床應(yīng)用的基本原則4 抗菌藥物臨床應(yīng)用的管理5 基層抗菌藥物的適應(yīng)證6 抗菌藥物的合理選用及案例分析7 我院藥劑工作考核標準8 麻醉藥品管理規(guī)范使用 一 抗菌藥物的概念 抗菌藥物的概念 抗菌藥物指治療細菌 支原體 衣原體 立克次體 螺旋體 真菌等病原微生物所致感染性疾病病原的藥物 不包括治療結(jié)核病 寄生蟲病和各種病毒所致感染性疾病的藥物以及具有抗菌作用的中藥制劑 抗微生物藥物 抗生素類 化學合成抗菌藥物 抗病毒藥 抗寄生蟲病 抗麻風藥 抗結(jié)核病藥 具有抗菌藥物作用的中藥制劑 B 內(nèi)酰胺類 氨基糖甙類 四環(huán)素類 酰胺醇類 多肽類 大環(huán)內(nèi)酯類 抗真菌類 林可霉素類 磺胺類 呋喃類 硝咪唑類 喹喏酮類 青霉素類 頭孢菌素 碳青霉烯類 單環(huán)B 內(nèi)酰胺類 頭霉素類 氧頭孢類 青霉素G 耐酶青霉素 廣譜青霉素類 第一代頭孢菌素 第二代頭孢菌素 第三代頭孢菌素 第四代頭孢菌素 二 基層地區(qū)不合理應(yīng)用抗菌藥物的現(xiàn)狀 基層地區(qū)不合理應(yīng)用抗菌藥物的現(xiàn)狀 不合理應(yīng)用抗菌藥物的主要表現(xiàn) 選擇對病原體無效或療效不強的藥物 藥物劑量不足或過大 用于抗菌藥物對之無效的病毒感染 細菌產(chǎn)生耐藥性后繼續(xù)用藥 產(chǎn)生耐藥菌二重感染時未改用其他有效藥物 給藥途徑或給藥間隔時間不當 發(fā)生嚴重毒性或過敏反應(yīng)時仍繼續(xù)用藥 不適當?shù)目咕幬锫?lián)合 過分依賴抗菌藥物 過早停藥或感染控制多日而不及時停藥 無指證或指證不強的預防用藥 處方藥應(yīng)為適宜的藥 在適宜的時間以公眾能支付的價格保證藥物供應(yīng) 正確的調(diào)劑處方 以準確的劑量 正確的方法和用藥天數(shù)服用藥物 確保藥物安全有效 1987年WHO提出合理用藥標準 藥品正確無誤 用藥指征適宜 藥物的療效 安全性 適用性 使用價格對病人適宜 劑量 用法與療程妥當 用藥對象適宜 無禁忌癥 不良反應(yīng)小 藥品調(diào)配及供給病人的藥品信息準確無誤 病人遵醫(yī)囑情況良好 1997年修訂后的合理用藥標準 合理應(yīng)用抗菌藥物標準 三 抗菌藥物臨床應(yīng)用的基本原則 抗菌藥物臨床應(yīng)用的基本原則 2004年10月 衛(wèi)生部 國家中醫(yī)藥管理局 總后衛(wèi)生部聯(lián)合頒布了 抗菌藥物臨床應(yīng)用指導原則 簡稱 指導原則 指導原則 對指導我國臨床抗菌藥物的合理應(yīng)用將產(chǎn)生深遠的影響 規(guī)范醫(yī)療機構(gòu)的用藥行為 提高抗菌藥物的治療效果 降低不良反應(yīng) 減緩細菌耐藥性的產(chǎn)生 提高醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全 行政干預技術(shù)干預 抗菌藥物治療性應(yīng)用的基本原則 1 診斷為細菌性感染者 方有指征應(yīng)用抗菌藥物2 盡早查明感染病原 根據(jù)病原種類及細菌藥物敏感試驗結(jié)果選用抗菌藥物3 按照藥物的抗菌作用特點及其體內(nèi)過程特點選擇用藥4 抗菌藥物治療方案應(yīng)綜合患者病情 病原菌種類及抗菌藥物特點制訂根據(jù)病原菌 感染部位 感染嚴重程度和患者的生理 病理情況制訂抗菌藥物治療方案 包括抗菌藥物的選用品種 劑量 給藥次數(shù) 給藥途徑 療程及聯(lián)合用藥等 抗菌藥物的聯(lián)合應(yīng)用明確指征 1 原菌尚未查明的嚴重感染 包括免疫缺陷者的嚴重感染 2 單一抗菌藥物不能控制的需氧菌及厭氧菌混合感染 2種或2種以上病原菌感染 3 單一抗菌藥物不能有效控制的感染性心內(nèi)膜炎或敗血癥等重癥感染 4 需長程治療 但病原菌易對某些抗菌藥物產(chǎn)生耐藥性的感染 如結(jié)核病 深部真菌病 5 由于藥物協(xié)同抗菌作用 聯(lián)合用藥時應(yīng)將毒性大的抗菌藥物劑量減少 聯(lián)合用藥時宜選用具有協(xié)同或相加抗菌作用的藥物聯(lián)合 抗菌藥物預防用藥的合理使用 14 內(nèi)科抗菌藥物預防用藥 15 內(nèi)科抗菌藥物預防用藥指征 16 內(nèi)兒科不應(yīng)常規(guī)預防性應(yīng)用抗菌藥物的情況 17 外科圍手術(shù)期抗菌藥物預防用藥 18 19 外科醫(yī)生的困惑 圍手術(shù)期應(yīng)用抗生素是預防哪些感染 什么情況下需要預防用抗生素 怎樣選擇預防用抗生素 什么時候開始用藥 抗生素要用多長時間 是否需要聯(lián)合用藥 圍手術(shù)期抗菌藥物預防用藥目的 20 外科手術(shù)切口分類與預防用藥指征 一 I類手術(shù) 清潔切口 手術(shù)野為人體無菌部位 未進入炎癥區(qū) 未進入呼吸道 消化道和泌尿生殖道 以及閉合性創(chuàng)傷手術(shù) 骨科手術(shù) 并非所有清潔手術(shù)都需要預防用藥 大多數(shù)無需預防使用抗菌藥 依靠無菌技術(shù)及細致的手術(shù)操作 21 I類手術(shù) 清潔切口 需要預防使用抗菌藥物的條件 22 外科手術(shù)切口分類與預防用藥指征 二 23 全部需要預防使用抗菌藥物 外科手術(shù)切口分類與預防用藥指征 三 24 全部需要預防使用抗菌藥物 不同類別切口的感染率有顯著不同 據(jù)Cruse統(tǒng)計清潔切口 1 清潔 污染切口 7 污染切口 20 嚴重污染 感染切口 40 切口分類是決定是否需要進行抗生素預防的重要依據(jù) 一 手術(shù)預防用藥 藥物選擇 26 常見手術(shù)預防用抗菌藥物表 28 29 二 手術(shù)預防用藥 給藥時機 30 二 手術(shù)預防用藥 給藥時機 31 應(yīng)參照原藥品說明書 根據(jù)藥物PK PD特征 預防手術(shù)部位感染 一般治療量即可 頭曲3g 錯 三 手術(shù)預防用藥 給藥劑量 33 應(yīng)參照原藥品說明書 根據(jù)藥物PK PD特征 時間依賴型 濃度依賴型 四 手術(shù)預防用藥 給藥頻次 34 五 手術(shù)預防用藥 給藥途徑 以靜脈給藥為主 肌注 口服給藥 個體吸收差異性 影響藥物吸收的因素多不提倡 35 六 手術(shù)預防用藥 溶媒選擇 溶媒選擇 溶媒劑量 0 9 氯化鈉注射液 葡萄糖注射液 葡萄糖氯化鈉注射液 溶媒劑量 100ml 溶媒劑量 100ml 溶媒劑量 500ml 36 七 手術(shù)預防用藥 聯(lián)合用藥 37 八 手術(shù)預防用藥 預防用藥時間 參照 抗菌藥物臨床應(yīng)用指導原則 制訂 38 39 抗菌藥物臨床應(yīng)用管理和專項整治的成效 與促進藥物的合理使用利在當代 功在千秋 四 抗菌藥物臨床應(yīng)用的管理 各醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)結(jié)合本機構(gòu)實際 根據(jù)抗菌藥物特點 臨床療效 細菌耐藥 不良反應(yīng)以及當?shù)厣鐣?jīng)濟狀況 藥品價格等因素 將抗菌藥物分為非限制使用 限制使用與特殊使用三類進行分級管理 抗菌藥物實行分級管理 1 非限制使用 經(jīng)臨床長期應(yīng)用證明安全 有效 對細菌耐藥性影響較小 價格相對較低的抗菌藥物 2 限制使用 與非限制使用抗菌藥物相比較 這類藥物在療效 安全性 對細菌耐藥性影響 藥品價格等某方面存在局限性 不宜作為非限制藥物使用 3 特殊使用 不良反應(yīng)明顯 不宜隨意使用或臨床需要倍加保護以免細菌過快產(chǎn)生耐藥而導致嚴重后果的抗菌藥物 新上市的抗菌藥物 其療效或安全性任何一方面的臨床資料尚較少 或并不優(yōu)于現(xiàn)用藥物者 藥品價格昂貴 分級原則 基層醫(yī)療機構(gòu)抗菌藥物分級管理目錄 注 1 口服常釋劑型 K 顆粒劑型 L 口服液體劑型 Y 栓劑 S 注射劑 Z 2 非限制使用品種為臨床醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)人員有處方權(quán) 3 限制使用為科主任 主治醫(yī)師及以上專業(yè)技術(shù)人員使用 經(jīng)科主任同意 4 基層醫(yī)療機構(gòu)不配備特殊使用級抗菌藥物 五 基層抗菌藥物的適應(yīng)證 一 青霉素類抗生素 1 青霉素 青霉素適用于溶血性鏈球菌 肺炎鏈球菌 對青霉素敏感 不產(chǎn)青霉素酶 金葡菌等革蘭陽性球菌所致的感染 包括敗血癥 肺炎 腦膜炎 咽炎 扁桃體炎 中耳炎 猩紅熱 丹毒等 也可用于治療草綠色鏈球菌和腸球菌心內(nèi)膜炎 以及破傷風 氣性壞疽 炭疽 白喉 流行性腦脊髓膜炎 李斯特菌病 鼠咬熱 梅毒 淋病 雅司 回歸熱 鉤端螺旋體病 奮森咽峽炎 放線菌病等 青霉素尚可用于風濕性心臟病或先天性心臟病患者進行某些操作或手術(shù)時 預防心內(nèi)膜炎發(fā)生 青霉素V對酸穩(wěn)定 可口服 抗菌作用較青霉素為差 適用于敏感革蘭陽性球菌引起的輕癥感染 2 耐青霉素酶青霉素類 本類藥物抗菌譜與青霉素相仿 但抗菌作用較差 對青霉素酶穩(wěn)定 因產(chǎn)酶而對青霉素耐藥的葡萄球菌對本類藥物敏感 但甲氧西林耐藥葡萄球菌對本類藥物耐藥 主要適用于產(chǎn)青霉素酶的葡萄球菌 甲氧西林耐藥者除外 感染 如敗血癥 腦膜炎 呼吸道感染 軟組織感染等 也可用于溶血性鏈球菌或肺炎鏈球菌與耐青霉素葡萄球菌的混合感染 單純肺炎鏈球菌 溶血性鏈球菌或青霉素敏感葡萄球菌感染則不宜采用 3 廣譜青霉素類 氨芐西林與阿莫西林的抗菌譜較青霉素為廣 對部分革蘭陰性桿菌 如流感嗜血桿菌 大腸埃希菌 奇異變形桿菌 亦具抗菌活性 對革蘭陽性球菌作用與青霉素相仿 本類藥物適用于敏感細菌所致的呼吸道感染 尿路感染 胃腸道感染 皮膚軟組織感染 腦膜炎 敗血癥 心內(nèi)膜炎等 氨芐西林為腸球菌感染的首選用藥 哌拉西林對革蘭陰性桿菌的抗菌譜較氨芐西林為廣 抗菌作用也增強 除對部分腸桿菌科細菌外 對銅綠假單胞菌亦有良好抗菌作用 適用于腸桿菌科細菌及銅綠假單胞菌所致的呼吸道感染 尿路感染 膽道感染 腹腔感染 皮膚軟組織感染等 本類藥物均可為細菌產(chǎn)生的青霉素酶水解失活 二 頭孢菌素類抗生素 1 第一代頭孢菌素 注射劑主要適用于甲氧西林敏感葡萄球菌 溶血性鏈球菌和肺炎鏈球菌所致的上 下呼吸道感染 皮膚軟組織感染 尿路感染 敗血癥 心內(nèi)膜炎等 亦可用于流感嗜血桿菌 奇異變形桿菌 大腸埃希菌敏感株所致的尿路感染以及肺炎等 頭孢唑林常用于預防手術(shù)后切口感染 頭孢拉定 頭孢氨芐等口服劑的抗菌作用較頭孢唑林為差 主要適用于治療敏感菌所致的輕癥病例 2 第二代頭孢菌素 主要用于治療甲氧西林敏感葡萄球菌 鏈球菌屬 肺炎鏈球菌等革蘭陽性球菌 以及流感嗜血桿菌 大腸埃希菌 奇異變形桿菌等中的敏感株所致的呼吸道感染 尿路感染 皮膚軟組織感染 敗血癥 骨 關(guān)節(jié)感染和腹腔 盆腔感染 用于腹腔感染和盆腔感染時需與抗厭氧菌藥合用 頭孢呋辛尚可用于對磺胺藥 青霉素或氨芐西林耐藥的腦膜炎球菌 流感嗜血桿菌所致腦膜炎的治療 也用于手術(shù)前預防用藥 頭孢克洛 頭孢呋辛酯 頭孢丙烯等口服劑 主要適用于上述感染中的輕癥病例 頭孢呋辛酯口服尚可用于淋病奈瑟球菌 包括產(chǎn)青霉素酶及非產(chǎn)青霉素酶菌株 所致單純性淋菌性尿道炎 宮頸炎 直腸肛門感染 3 第三代頭孢菌素 適用于敏感腸桿菌科細菌等革蘭陰性桿菌所致嚴重感染 如下呼吸道感染 敗血癥 腹腔感染 腎盂腎炎和復雜性尿路感染 盆腔炎性疾病 骨關(guān)節(jié)感染 復雜性皮膚軟組織感染 中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染等 治療腹腔 盆腔感染時需與抗厭氧菌藥如甲硝唑合用 本類藥物對化膿性鏈球菌 肺炎鏈球菌 甲氧西林敏感葡萄球菌所致的各種感染亦有效 但并非首選用藥 頭孢他啶 頭孢哌酮尚可用于銅綠假單胞菌所致的各種感染 第三代口服頭孢菌素主要用于治療敏感菌所致輕 中度感染 也可用于經(jīng)第三代頭孢菌素注射劑治療病情已基本好轉(zhuǎn)后的病例 但需注意第三代口服頭孢菌素均不宜用于銅綠假單胞菌和其他非發(fā)酵菌的感染 4 第四代頭孢菌素 目前國內(nèi)應(yīng)用者為頭孢吡肟 本藥的抗菌譜和適應(yīng)證與第三代頭孢菌素同 尚可用于對第三代頭孢菌素耐藥而對其敏感的產(chǎn)氣腸桿菌 陰溝腸桿菌 沙雷菌屬等細菌感染 亦可用于中性粒細胞缺乏伴發(fā)熱患者的經(jīng)驗治療 所有頭孢菌素類對甲氧西林耐藥葡萄球菌和腸球菌屬抗菌作用均差 故不宜選用于治療上述細菌所致感染 三 氨基糖苷類抗生素 1 中 重度腸桿菌科細菌等革蘭陰性桿菌感染 2 中 重度銅綠假單胞菌感染 治療此類感染常需與具有抗銅綠假單胞菌作用的 內(nèi)酰胺類或其他抗生素聯(lián)合應(yīng)用 3 嚴重葡萄球菌或腸球菌感染治療的聯(lián)合用藥之一 非首選 4 慶大霉素亦可用于土拉菌病 鼠疫及布魯菌病 后者的治療需與其他藥物聯(lián)合應(yīng)用 四 大環(huán)內(nèi)酯類抗生素 1 紅霉素 含琥乙紅霉素 依托紅霉素 等沿用大環(huán)內(nèi)酯類 1 作為青霉素過敏患者的替代藥物 用于以下感染 溶血性鏈球菌 肺炎鏈球菌中的敏感菌株所致的上 下呼吸道感染 敏感 溶血性鏈球菌引起的猩紅熱及蜂窩織炎 白喉及白喉帶菌者 2 軍團菌病 3 衣原體屬 支原體屬等所致的呼吸道及泌尿生殖系統(tǒng)感染 4 其他 口腔感染 空腸彎曲菌腸炎 百日咳等 2 大環(huán)內(nèi)酯類新品種 除上述適應(yīng)證外 阿奇霉素可用于軍團菌病 阿奇霉素尚可用于流感嗜血桿菌 卡他莫拉菌所致的社區(qū)獲得性呼吸道感染 與其他抗菌藥物聯(lián)合用于鳥分枝桿菌復合群感染的治療及預防 五 林可霉素類及磷霉素抗生素 1 林可霉素適用于敏感肺炎鏈球菌 其他鏈球菌屬 腸球菌屬除外 及甲氧西林敏感金葡菌所致的各種感染 2 克林霉素適用于厭氧菌 肺炎鏈球菌 其他鏈球菌屬 腸球菌屬除外 及敏感金葡菌所致的下呼吸道感染和皮膚軟組織感染 并常與其他抗菌藥物聯(lián)合用于腹腔感染及盆腔感染 兩者的靜脈制劑可用于上述感染中的較重患者 3 磷霉素口服劑 可用于治療敏感大腸埃希菌等腸桿菌科細菌和糞腸球菌所致急性單純性膀胱炎和腸道感染 4 磷霉素鈉注射劑 可用于治療敏感金葡菌 凝固酶陰性葡萄球菌 包括甲氧西林敏感及耐藥株 和鏈球菌屬 流感嗜血桿菌 腸桿菌科細菌和銅綠假單胞菌所致呼吸道感染 尿路感染 皮膚軟組織感染等 治療嚴重感染時需加大治療劑量并常須與其他抗菌藥物聯(lián)合應(yīng)用 如治療甲氧西林耐藥金葡菌重癥感染時與萬古霉素或去甲萬古霉素聯(lián)合 六 磺胺類抗生素 1 全身應(yīng)用的磺胺類藥 本類藥物適用于大腸埃希菌等敏感腸桿菌科細菌引起的急性單純性尿路感染 敏感流感嗜血桿菌 肺炎鏈球菌和其他鏈球菌所致的中耳炎 腦膜炎奈瑟球菌所致的腦膜炎 復方磺胺甲噁唑可治療肺炎鏈球菌 流感嗜血桿菌 卡他莫拉菌所致的呼吸道感染 流感嗜血桿菌 肺炎鏈球菌和其他鏈球菌所致的急性中耳炎 大腸埃希菌等敏感株引起的反復發(fā)作性 復雜性尿路感染 傷寒和其他沙門菌屬感染 卡氏肺孢菌肺炎 以及星形奴卡菌病 復方磺胺嘧啶亦可作為腦膜炎奈瑟球菌腦膜炎的預防用藥 磺胺林與甲氧芐啶合用對間日瘧及惡性瘧原蟲 包括對氯喹耐藥者 有效 磺胺多辛與乙胺嘧啶等抗瘧藥聯(lián)合可用于氯喹耐藥蟲株所致瘧疾的治療和預防 磺胺類藥不宜用于A組溶血性鏈球菌所致扁桃體炎或咽炎以及立克次體病 支原體感染的治療 2 局部應(yīng)用磺胺類藥 磺胺嘧啶銀主要用于預防或治療 度燒傷繼發(fā)創(chuàng)面細菌感染 如腸桿菌科細菌 銅綠假單胞菌 金葡菌 腸球菌屬等引起的創(chuàng)面感染 醋酸磺胺米隆適用于燒傷或大面積創(chuàng)傷后的銅綠假單胞菌感染 磺胺醋酰鈉則用于治療結(jié)膜炎 沙眼等 柳氮磺吡啶口服不易吸收 主要用于治療潰瘍性結(jié)腸炎 七 喹喏酮類抗生素 1 泌尿生殖系統(tǒng)感染 本類藥物可用于腸桿菌科細菌和銅綠假單胞菌等所致的尿路感染 細菌性前列腺炎 淋菌性和非淋菌性尿道炎以及宮頸炎 諾氟沙星主要用于單純性下尿路感染或腸道感染 但應(yīng)注意 目前國內(nèi)尿路感染的主要病原菌大腸埃希菌中 耐藥株已達半數(shù)以上 2 呼吸道感染 環(huán)丙沙星 氧氟沙星等主要適用于肺炎克雷伯菌 腸桿菌屬 假單胞菌屬等革蘭陰性桿菌所致的下呼吸道感染 左氧氟沙星 加替沙星 莫西沙星等可用于肺炎鏈球菌和溶血性鏈球菌所致的急性咽炎和扁桃體炎 中耳炎等 及肺炎鏈球菌 支原體 衣原體等所致社區(qū)獲得性肺炎 此外亦可用于革蘭陰性桿菌所致下呼吸道感染 3 傷寒沙門菌感染 在成人患者中本類藥物可作為首選 4 志賀菌屬腸道感染 5 腹腔 膽道感染及盆腔感染 需與甲硝唑等抗厭氧菌藥物合用 6 甲氧西林敏感葡萄球菌屬感染 本類藥物對甲氧西林耐藥葡萄球菌感染無效 7 部分品種可與其他藥物聯(lián)合應(yīng)用 作為治療耐藥結(jié)核分枝桿菌和其他分枝桿菌感染的二線用藥 八 硝基呋喃類抗生素 呋喃妥因 適用于大腸埃希菌 腐生葡萄球菌 腸球菌屬及克雷伯菌屬等細菌敏感菌株所致的急性單純性膀胱炎 亦可用于預防尿路感染 九 四環(huán)素類抗生素 1 四環(huán)素作為首選或選用藥物可用于下列疾病的治療 1 立克次體病 包括流行性斑疹傷寒 地方性斑疹傷寒 洛磯山熱 恙蟲病 柯氏立克次體肺炎和Q熱 2 支原體感染如支原體肺炎 解脲脲原體所致的尿道炎等 3 衣原體屬感染 包括肺炎衣原體肺炎 鸚鵡熱 性病淋巴肉芽腫及沙眼衣原體感染等 4 回歸熱螺旋體所致的回歸熱 5 布魯菌病 需與氨基糖苷類聯(lián)合應(yīng)用 6 霍亂 7 土拉熱桿菌所致的兔熱病 8 鼠疫耶爾森菌所致的鼠疫 2 四環(huán)素類亦可用于對青霉素類抗生素過敏的破傷風 氣性壞疽 雅司 梅毒 淋病 非淋菌性尿道炎和鉤端螺旋體病的治療 3 也可用于炎癥反應(yīng)顯著痤瘡的治療 十 硝咪唑類抗生素 1 可用于各種需氧菌與厭氧菌的混合感染 包括腹腔感染 盆腔感染 肺膿腫 腦膿腫等 但通常需與抗需氧菌抗菌藥物聯(lián)合應(yīng)用 2 口服可用于艱難梭菌所致的假膜性腸炎 幽門螺桿菌所致的胃竇炎 牙周感染及加德納菌陰道炎等 3 可用于腸道及腸外阿米巴病 陰道滴蟲病 賈第蟲病 結(jié)腸小袋纖毛蟲等寄生蟲病的治療 4 與其他抗菌藥物聯(lián)合 可用于某些盆腔 腸道及腹腔等手術(shù)的預防用藥 十一 抗真菌類抗生素 1 氟康唑適用于以下疾病的治療 1 念珠菌病 用于治療口咽部和食道念珠菌感染 播散性念珠菌病 包括血流感染 腹膜炎 肺炎 尿路感染等 念珠菌陰道炎 2 隱球菌病 用于腦膜以外的隱球菌病 隱球菌腦膜炎患者經(jīng)兩性霉素B聯(lián)合氟胞嘧啶治療病情好轉(zhuǎn)后可選用本藥作為維持治療藥物 3 球孢子菌病 4 芽生菌病 組織胞漿菌病 2 特比萘芬適應(yīng)證 1 甲真菌病 2 皮損廣泛的淺表皮膚真菌感染 如體股癬 手足癬 3 頭癬 3 制霉菌素對白色念珠菌 隱球菌和滴蟲有抑制作用 用于治療口腔 消化道 陰道和體表的真菌或滴蟲感染 六 抗菌藥物的合理選用及案例分析 抗菌藥物的合理選擇 1 根據(jù)藥效學選擇2 根據(jù)藥動學選擇3 根據(jù)不良反應(yīng)選擇4 不同人群的選擇5 其他 藥代動力學 藥效動力學參數(shù)等 抗菌藥物的臨床選擇 合理用藥關(guān)鍵所在 盡早查明感染病原 根據(jù)病原種類及細菌藥物敏感試驗結(jié)果選用抗菌藥物 要求 有條件的醫(yī)療機構(gòu) 住院病人必須在開始抗菌治療前 先留取相應(yīng)標本 立即送細菌培養(yǎng) 以盡早明確病原菌和藥敏結(jié)果 門診病人可根據(jù)病情需要開展藥敏工作 藥敏結(jié)果與臨床療效符合率在80 左右 首先盡早查明感染病原 針對性用藥 根據(jù)藥效學選擇 品種選擇 肺部感染 肺炎球菌 流感桿菌 繼發(fā)感染則常為大腸埃希菌和銅綠假單胞桿菌所致泌尿系統(tǒng)感染 約80 為大腸埃希菌女性生殖系統(tǒng)感染 鏈球菌或厭氧菌腸道感染 大腸 沙門氏菌屬和厭氧菌軟組織損傷后的感染 癤 癰 及其擴散到骨 關(guān)節(jié)的感染 金黃色葡萄球菌乳腺炎或乳腺膿腫 金黃色葡萄球菌 根據(jù)病原菌種類及藥敏結(jié)果選用抗菌藥物 聯(lián)合用藥的適應(yīng)證 1 單一藥物不能控制的混合感染或嚴重感染 需氧菌及厭氧菌混合感染胸腹部嚴重創(chuàng)傷并發(fā)的感染 胃腸穿孔后腹膜炎 感染性心內(nèi)膜炎或敗血癥等重癥感染2 病因未明又危及生命的嚴重感染 先聯(lián)合用藥 待確診后再調(diào)整用藥3 需長程治療但易產(chǎn)生耐藥性的感染 如結(jié)核病 深部真菌病4 提高藥物的抗菌活性或降低毒副作用如兩性霉素B 氟胞嘧啶治療隱球菌腦膜炎5 一般藥物不易滲透的感染部位 中樞神經(jīng)系統(tǒng) 繁殖期殺菌劑 內(nèi)酰胺類 糖肽類 喹諾酮類 靜止期殺菌劑氨基苷類 多粘菌素類等 速效 繁殖期抑菌劑大環(huán)內(nèi)酯類 四環(huán)素類 氯霉素 林可霉素類 慢效 靜止期抑菌劑磺胺類 抗菌藥物對微生物作用方式 聯(lián)合用藥結(jié)果 協(xié)同 拮抗 相加或無關(guān) 相加或協(xié)同 無關(guān)或相加 相加 各種感染性疾病的病原 病理改變不同 各種抗菌藥物的藥學參數(shù)不一 應(yīng)綜合制定給藥方案包括 品種選擇給藥劑量給藥次數(shù)給藥途徑用藥療程聯(lián)合用藥 根據(jù)藥代動力學選用 給藥劑量1治療重癥感染 劑量宜較大 劑量高限 如敗血癥 感染性心內(nèi)膜炎等和抗菌藥物不易達到的部位感染 如CNS 2治療單純性下尿路感染 較小劑量 劑量低限 多數(shù)藥物尿藥濃度遠高于血藥濃度 給藥次數(shù)根據(jù)藥代動力學和藥效學相結(jié)合的原則給藥給藥間隔以藥物的3 4個t1 2為宜 內(nèi)酰胺類 紅霉素 克林霉素等消除半衰期短者 應(yīng)一日多次給藥氟喹諾酮類 氨基苷類等可一日給藥一 二次 重癥感染者例外 臨床藥理學 重要理論 給藥途徑輕癥感染 po重癥感染 全身性感染 iv po3避免局部應(yīng)用抗菌藥物易引起過敏反應(yīng)或?qū)е履退幘a(chǎn)生 用藥療程1一般用至體溫正常 癥狀消退后72 96小時2嚴重感染 敗血癥 感染性心內(nèi)膜炎 化膿性腦膜炎 傷寒 布魯菌病 骨髓炎 深部真菌病 結(jié)核病等需較長的療程方能徹底治愈 并防止復發(fā) 四 根據(jù)不良反應(yīng)選用 抗菌藥物的不良反應(yīng)可分為A型和B型 A B型不良反應(yīng)的特點 抗菌藥物的不良反應(yīng) 注 表示不良反應(yīng)發(fā)生率較高 反應(yīng)嚴重 表示不良反應(yīng)發(fā)生率低 反應(yīng)較輕 孕婦和授乳婦 腎功能減退 肝功能減退 新生兒 兒童 老年人 抗菌藥物的個性化給藥原則 特殊生理狀況 特殊病理狀況 老年人抗菌藥物使用 1 老年人腎功能呈生理性減退 易體內(nèi)積蓄可用正常治療量的2 3 1 2 2 宜用毒性低 具殺菌作用的抗菌藥物常用 內(nèi)酰胺類避免 氨基糖苷類糖肽類 新生兒抗菌藥物的使用 新生兒藥物體內(nèi)過程的特點 體內(nèi)酶系統(tǒng)不成熟影響藥物的代謝滅活 腎臟發(fā)育不全影響經(jīng)腎排泄的藥物 細胞外液容量較大藥物消除相對緩慢 血漿蛋白結(jié)合藥物能力較弱游離藥物濃度高 抗菌藥物治療原則 原則 用藥量宜適當減少 避免應(yīng)用毒性明顯的藥物 見下頁表 盡量避免肌注給藥 新生兒抗菌藥物需要特別關(guān)注的不良反應(yīng) 抗菌藥物在孕婦中的應(yīng)用 妊娠期藥物體內(nèi)過程的特點 血漿容量增大 腎血流增多 藥物分布容積增大 給藥劑量宜略增 對某些藥物的毒副作用較敏感 某些藥物可通過胎盤 對胎兒產(chǎn)生不良反應(yīng)抗菌藥物的應(yīng)用原則 藥物對母體和胎兒有一定毒性或影響應(yīng)避免在妊娠過程中使用 有至畸作用的藥物在妊娠早期不宜應(yīng)用 某些藥物可引起新生兒嚴重不良反應(yīng) 妊娠后期不宜用 抗微生物藥在妊娠期應(yīng)用時的危險性分類 抗菌藥物血胎盤屏障通透性 肝功能減退感染患者抗菌藥物的應(yīng)用 用藥原則 避免使用或慎用具有肝毒性 或主要在肝內(nèi)代謝 經(jīng)肝膽系統(tǒng)排泄 且血藥濃度顯著升高的抗菌藥 抗菌藥物在腎功能減退患者中的應(yīng)用 藥的基本原則 盡量避免使用腎毒性抗菌藥物 確有應(yīng)用指證時 必須調(diào)整給藥方案 藥物的體內(nèi)過程 即藥代動力學特點 檢測血藥濃度 調(diào)整給藥方案 抗菌藥物經(jīng)血液透析或腹膜透析后可清除的程度 腎功能減退感染患者抗菌藥物的應(yīng)用 按化學結(jié)構(gòu)分類 抗菌藥物的四種分類 內(nèi)酰胺類 青霉素類 頭孢菌素類氨基苷類 慶大霉素 阿米卡星 妥布霉素 西索米星 奈替米星大環(huán)內(nèi)酯類 紅霉素 羅紅霉素 克拉霉素 阿齊霉素糖肽類 萬古霉素 去甲萬古 替考拉寧 多肽 多粘菌素類四環(huán)素類 四環(huán)素 米諾環(huán)素酰胺醇類 氯霉素林可霉素類 林可 克林喹諾酮類 吡哌酸 諾氟沙星 氧氟沙星 環(huán)丙沙星 洛美沙星 左氧 莫西沙星磺胺類 磺胺嘧啶 磺胺異惡唑 甲芐啶 TMP 按抗菌譜分類 主要作用于G 菌 青霉素類 大環(huán)內(nèi)酯類 糖肽類 林可霉素 桿菌肽等主要作用于G 菌 氨基苷類及多粘霉素類廣譜抗菌藥 頭孢菌素類 廣譜青霉素 氨芐 羧芐 哌拉 阿莫 喹諾酮類 四環(huán)素類 磺胺類 利福平 氯霉素抗真菌類 制霉菌素 二性霉素B 灰黃霉素 酮康唑 咪康唑 氟康唑 伊曲康唑 卡泊芬凈抗結(jié)核桿菌類 異煙肼 利福平 乙胺丁醇 利福噴丁 利福霉素等 抑制細菌細胞壁合成類青霉素類 頭孢菌素類 萬古霉素 磷霉素和桿菌肽 抑制蛋白質(zhì)合成類氯霉素 林可霉素 大環(huán)內(nèi)酯類 四環(huán)素類 氨基苷類抗代謝類磺胺類及TMP影響胞漿膜通透性類多粘菌素 制霉菌素等 抗菌藥物按作用原理分類 繁殖期殺菌劑 內(nèi)酰胺類 糖肽類 喹諾酮類 靜止期殺菌劑氨基苷類 多粘菌素類等 速效 繁殖期抑菌劑大環(huán)內(nèi)酯類 四環(huán)素類 氯霉素 林可霉素類 慢效 靜止期抑菌劑磺胺類 抗菌藥物對微生物作用方式 不同組織器官中抗菌藥物的分布 腦脊液中抗菌藥物的濃度 腦脊液中濃度較高的抗菌藥有 甲硝唑 復方新諾明 替硝唑 氟康唑 炎癥時腦脊液中濃度較高的抗菌藥物有 青霉素G 哌拉西林 頭孢拉啶 頭孢哌酮 頭孢噻肟 頭孢曲松 頭孢呋辛 阿莫西林 環(huán)丙沙星 氧氟沙星 阿米卡星 尿中濃度較高的抗菌藥物 一般情況下尿中濃度較高的抗菌藥物有 青霉素類 頭孢菌素類 除頭孢哌酮外 氨基糖甙類 喹諾酮類 呋喃類 四環(huán)素類 磺胺類 堿性尿中活性增強的抗菌藥有 氨基糖甙類 紅霉素 林可霉素 磺胺類 酸性尿中活性增強的抗菌藥有 青霉素類 頭孢菌素類 呋喃妥因 喹諾酮類 四環(huán)素類 抗菌增效劑 骨組織中濃度較高的抗菌藥物 林可霉素 環(huán)丙沙星 前列腺中濃度較高的抗菌藥物 紅霉素 強力霉素 復方新諾明 氟喹諾酮類 抗菌增效劑 頭孢二代 頭孢三代 乳汁中濃度較高的抗菌藥物 氨芐青霉素 氨基糖甙類 紅霉素 磺胺類 甲硝唑 膽汁中濃度較高的抗菌藥物 抗菌藥物膽汁濃度高于血濃度的倍數(shù)氨芐青霉素1 2頭孢曲松10強力霉素10 20紅霉素8 25氧哌嗪青霉素10 15頭孢唑啉3頭孢哌酮8 12環(huán)丙沙星8 抗菌藥物在乳汁中的的濃度 抗菌藥物乳汁濃度大于母體血清藥物濃度50 者有 阿米卡星 氨芐西林 克林霉素 紅霉素 慶大霉素 磺胺類 時間依賴性抗菌藥物 抗菌作用與同細菌接觸時間密切相關(guān)該類藥在大約4 5倍MIC時殺菌率處于飽和 更高的濃度也不可能產(chǎn)生更高的殺菌作用 且此類藥無PAE或短PAE 故藥物濃度低于MIC時細菌即快速恢復生長 所以要求給藥間隔時間中血藥濃度均高于MIC 因而對于半衰期短的藥物需多次給藥方能達到要求 最好的療效評價參數(shù)是 T MIC范圍 內(nèi)酰胺類 大環(huán)內(nèi)酯類 甲氧芐啶 磺胺甲惡唑特點 無首次接觸效應(yīng) 當濃度低于MIC時 不能抑制細菌生長 濃度達到MIC時 可有效地殺滅細菌 一次大劑量給藥是增加不良反應(yīng) 不增加抗菌效應(yīng) 延長時間依賴性抗菌藥物血液濃度方法 采用延長其排出的藥物 低劑量多次給藥 持續(xù)靜脈給藥 選用長半衰期而作用相等的 內(nèi)酰胺類抗生素 先靜滴后口服同類抗生素 作序貫治療 濃度依賴性抗菌藥物 影響其療效的主要是藥物的濃度 而與其作用時間關(guān)系不密切 對于此類藥物在一定范圍內(nèi)可通過提高濃度來提高療效 但超出一定范圍可增加對機體的毒性反應(yīng) 范圍 氨基糖甙類 喹諾酮類氨基糖苷類抗生素為濃度依賴性抗生素 一日給藥一次 不僅療效與一日2 3次靜點療效相同 而且耳腎毒性也有所減輕 這是因為腎臟的皮質(zhì)和內(nèi)耳的淋巴液中的藥物積聚量較小有關(guān) 6歲以上可選用氨基糖苷類抗生素 案例分析 實例一 男性患者 72歲 慢性前列腺炎 處方 0 9氯化鈉100ml 氨芐西林舒巴坦3 0g 靜滴 一天兩次用藥分析 氨芐西林舒巴坦主要用于耐青霉素酶的金葡萄菌感染 對以革蘭氏陰性菌感染為主的慢性前例腺炎作用差 而且其不能透過前列腺包膜 在前列腺組織中藥物濃度低 不宜于前列腺炎的治療 宜選用針對革蘭氏陰性菌為主的敏感抗菌藥物且能穿透前列腺包膜的氟喹諾酮藥 阿奇霉素等藥治療 左氧氟沙星常首選 實例二 男性患者 47歲 面部腫塊切除術(shù) 處方 0 9 氯化鈉100ml 頭孢曲松2 0g 靜滴 一天一次 術(shù)前30分鐘 術(shù)后 0 9 氯化鈉100ml 頭孢曲松2 0 靜滴 一天一次 0 9 氯化鈉100ml 克林霉素0 6 靜滴 一天兩次 用藥分析 頭頸部皮膚軟組織手術(shù) 主要感染病原菌是金黃色葡萄球菌 宜選用對葡萄球菌殺菌活性最強的一代頭孢如頭孢唑啉1 0g 術(shù)前30分鐘靜滴 預防手術(shù)切口感染 三代頭孢中頭孢曲松為廣譜抗菌藥 側(cè)重于革蘭氏陰性菌感染 對金葡萄作用差 選用抗生素起點偏高 不足以預防金葡萄感染 反而易產(chǎn)生耐藥性 增加不良反應(yīng) 克林霉素為抑菌劑 圍手術(shù)期用藥宜選用殺菌劑 克林霉素僅用于患者對青霉素 頭孢菌素過敏時才針對革蘭陽性菌 厭氧菌選用 實例三 男性患者 68歲 慢性腎功能不全并肺部感染 處方 0 9 氯化鈉100ml 頭孢他定3 0g 靜滴 一天兩次用藥分析 頭孢他定在體內(nèi)幾乎不發(fā)生代謝 以原形以腎排泄 尿中濃度高 對腎臟有一定的毒性 對65歲以上老年患者日劑量不超過3 0g 患者為68歲老年為腎功能不全患者 應(yīng)根據(jù)血肌酐進行劑量調(diào)劑或延長給藥間隔 或選用肝膽雙通道排泄的無腎毒性的第三代頭孢藥物為妥 如頭孢曲松2 0g靜滴 一天一次 該藥半衰期長 一天一次即可 且經(jīng)肝腎雙通道排泄 腎功能不全則通過膽道清除增加 對腎功能無影響 同時血液透析不會降低該藥血藥濃度 對治療無影響 實例四 男性患者 42歲 急性細菌性中耳炎 處方 0 9 生理鹽水500ml 氨芐青霉素6 0g 靜滴 一天一次用藥分析 氨芐青霉素半衰期短 為時間依賴性抗生素 一天一次給藥根本無法滿足抗菌要求 反而易引起耐藥菌產(chǎn)生 其殺菌效果主要取決于血藥濃度超過最低抑菌濃度 MIC 的時間 使其24小時內(nèi)血藥濃度高于致病菌MIC至少60 的時間 或者一個給藥間隔期內(nèi)超過MIC時間必須大于40 50 方可達到良好的殺菌效果 此類抗菌藥物無抗菌后效應(yīng) PAE 其用藥原則是將時間間隔縮短 而不必每次大劑量給藥 當血藥濃度達到MIC4 5倍時 再增大藥物劑量 抗菌效力并不增加 反而增大其毒副作用 一般3 4個半衰期給藥一次 日劑量分3 4次給藥 宜0 9 氨化鈉100ml 氨芐青霉素2 0g 靜滴 一天三次 實例五 女性患者 65歲 支氣管炎 處方 5 葡萄糖250ml 阿奇霉素0 5 靜滴 一天一次 0 9 氯化鈉250ml 克林霉素0 6 靜滴 一天兩次 用藥分析 阿奇霉素與克林霉素同作用于細菌核糖體50s亞基 干擾細菌蛋白質(zhì)合成 兩藥使用靶部位相同 聯(lián)用產(chǎn)生藥理拮抗作用 不宜同用 用其一即可 實例六 女性患者 46歲 肺部感染 蕁麻疹 處方 0 9 氯化鈉100ml 頭孢曲松2 0g 靜滴 一天一次 10 葡萄糖100ml 葡萄糖酸鈣20ml 靜滴 一天一次 用藥分析 頭孢曲松與鈣離子生成頭孢曲松鈣沉淀 由于頭孢曲松具有良好通透性 在肝 膽 腦內(nèi) 腎組織中濃度高 使頭孢曲松鈣沉積于上述重要器官引起結(jié)石 血栓栓塞形成而導致嚴重不良反應(yīng)的發(fā)生 處理換用其它敏感抗菌藥物治療 或停用鈣制劑 改用其它抗過敏藥物 實例七 新生兒 20天 流行性腦膜炎 處方 0 9 氯化鈉50ml 頭孢曲松0 3g 靜滴 一天一次 復方新諾明0 1口服 一天兩次用藥分析 頭孢曲松 磺胺類藥易透過血腦屏障 在腦膜中血藥濃度高 適于腦膜炎的治療 但由于兩者血漿蛋白結(jié)合力高 在新生兒體內(nèi)與膽紅素競爭蛋白結(jié)合 使游離膽紅素明顯升高 膽紅素透過血腦屏障進入中樞引起核黃疸 停用上述藥物 對新生兒腦膜炎的治療宜選用頭孢噻肟 實例八 患者女 38歲 左側(cè)乳房脹痛 乳頭溢液 月經(jīng)不規(guī)則 月經(jīng)量減少 診斷為乳腺增生 給予手術(shù)治療 11月15日手術(shù)切除部分乳腺組織 11月14日使用頭孢呋辛注射液 每次1 5克 每天2次 加入到0 9 氯化鈉注射液中靜脈滴注 11月25日停止用藥 用藥分析 該患者患有乳腺增生 無感染存在 其手術(shù)切口屬于I類切口 為潔凈無污染手術(shù) 竟然使用抗菌藥物11天 用藥明顯太長 實例九 患者男 45歲 3年來胸悶 心悸 怕熱 多汗 失眠 乏力 頸部不