-甲狀腺微小癌的暫行診治規(guī)范.doc

甲狀腺微小癌的暫行診治規(guī)范序言隨著國家社會經濟發(fā)展，越來越多的城鄉(xiāng)居民前來休閑體檢。得益于我院高質量強化B超檢查技術運用，甲狀腺微小癌（PTMC）的檢出率亦日趨增高。針對這一新局面，有必要針對微小癌制定一套規(guī)范來保證科室在這方面診治工作的質量及同質性。考慮到目前并無現(xiàn)成的相關指南可用，許多問題還存在爭議，本規(guī)范的制定只能一方面力求參考國內外循證醫(yī)學調查結果，另一方面更多地是要根據多年來本院科自己的大量實踐經驗和已擁有的先進技術，以使規(guī)范能既符合臨床實際（患者的最大利益需求），又最接近現(xiàn)今國際上的先進做法（歐美日標準）。任何規(guī)范的制定都是件要求很高的事。而一個院科制訂其實不能算規(guī)范，因為，不會很全面，水平和權威性不夠。但如果能達到上述要求，它應該也是可以“暫行”的。有聊勝于無，可以先試行起來，允許在試行過程中再作補充和修改。至于完善，那是日后的事，須等待中華醫(yī)學會外科分會學組和中國抗癌協(xié)會頭頸腫瘤專委會指南的出臺。一、制定依據本暫行規(guī)范的制定依據是：腫瘤外科學原則（早期發(fā)現(xiàn)，早期治療/首治根治，首治徹底）；國外甲狀腺癌診治規(guī)范（ATA/ETA/JTA/NCCN指南）；國內主要院校附屬醫(yī)院和專科醫(yī)院的經驗及其基本共識；本院科的臨床診治經驗；患者利益的最大化考慮和多因素利弊總體權衡。二、暫行診治規(guī)范（一）診斷規(guī)范以高水準強化B超檢查作為一線診斷方法。所謂高水準強化B超系指符合“要素化觀測，系統(tǒng)性分析，規(guī)范化報告”三項要求的超聲檢查。不符合要求的超聲報告不予采用，必須重做并促使其達到合格要求。外科醫(yī)生要能獨立解讀B超報告。一般先要看附圖，再看描述，最后看結論，即立足于自身，在獨立分析完圖像，所見描述和結論（根據要素觀測與權重分析得出的傾向性判斷）的基礎上，結合臨床得出自己的印象或術前判斷（輕，中，高三級可疑度）。甲狀腺功能和一些相關抗體也是必要的一線檢查。各指標主要作為背景性疾病的診斷和鑒別依據。對于可疑PTMC病人，術前還應常規(guī)做PTH和血清鈣測定。鑒于高水準B超的術后病理符合率以達到90-95%，F(xiàn)NA或超聲引導下的FNA可以不作，或不作為一線檢查手段。ECT（99锝顯像腫瘤）；CT（高分辨率薄層掃描）；PET-CT也不作為常規(guī)的一線檢查。（二）手術規(guī)范根據“早期發(fā)現(xiàn)，早期治療”，“首治徹底，首治根治”的指導思想和首治成功對患者的重要性理解，手術范圍設計（切除方案選擇）總體上要根據適度擴大（slightly aggressive）指導思想，傾向于選取能有“一定安全系數”保障的方案。1. 原發(fā)灶處理（甲狀腺切除方案）切除方案的選擇主要根據個體癌癥病情實際，同時也要綜合考慮其它相關因素。具體有以下兩種： 一側腺葉-峽部切除方案 限于一側腺葉內的PTMC，即甲狀腺無任何背景性疾病，對側腺葉質地正常, 或基本正常，無任何可疑癌變灶者（超聲未發(fā)現(xiàn)結節(jié)，或僅有少數“良性”結節(jié),或多結節(jié)但長徑均5mm）； 甲狀腺全切除方案 凡伴有下列情況者，則建議患者選擇全切（但是否實施，則完全交由患者自己決定。允許“以后有事，以后再說”）。A. 有中、后期橋本病背景者（腺體呈輕至中度纖維化和/或甲功已處于代償或失代償期），B. 有多發(fā)結節(jié)的結甲腫背景者（對側腺葉內有大小不等“密布”結節(jié)，或多發(fā)結節(jié)數目10，或對側結節(jié)有I，II度癌變可疑）C. 有Graves病背景者。具體如：1） 長期接受硫脲類藥物抑制，現(xiàn)在仍必須靠藥物控制，伴有或不伴有對側腺葉結節(jié)增生；2） 曾接受過131I治療，現(xiàn)已甲減（必須服用優(yōu)甲樂替代），伴有或不伴有對側腺葉內有結節(jié)增生；3） 腺組織增生腫大型；4） 合并有突眼癥；5） 年輕未生育女性D. 雙側癌可疑，且術中冰凍已確定一側是PTMC者E. 原發(fā)灶浸潤性強，已犯及腺體被膜外結構，如喉返神經和/或氣管食道者F. 術前已確定有側頸區(qū)（L2a,3,4,5）淋巴結轉移者G. 家庭直系親屬中已有兩人患乳頭狀癌者（母親或姐妹已確診為此病，尤其是雙側多發(fā)的）2. 轉移灶處理（頸淋巴清掃方案） L6區(qū)清掃方案A. 所有已經冰凍證實為PTMC者B. 冰凍不確定（可疑，但證據不充分），但術前B超懷疑是PTMC者（II-III度）C. 雙側多灶性PTMC者（雙側PTMC要做雙側L6區(qū)清掃。必要時甚至還要做一側L6和另一側L2a,3,4,5a,6，或雙側L2a,3,4,5a,6區(qū)清掃） L2a,3,4,5a,6清掃方案A. 術前已明確有側頸（L2a和/或L3和/或L4區(qū)淋巴結轉移者）B. 術中探查和冰凍發(fā)現(xiàn)確有側頸（L2a和/或L3和/或L4區(qū)淋巴結轉移者）C. 術中冰凍發(fā)現(xiàn)L6區(qū)的轉移淋巴結數目50%者D. 原發(fā)灶位于腺葉上極或中上極外側緣者E. 清掃時發(fā)現(xiàn)L6區(qū)下1/3段（橋3）已有明確淋巴結轉移者（三）手術技術（操作平臺）在確保安全和徹定性前提下，強調手術微創(chuàng)化。即全面運用近年來形成的內鏡或內鏡輔助微創(chuàng)操作模式。4cm切口一側腺葉-峽部切除或甲狀腺全切除+單或雙側L6區(qū)清掃6cm切口甲狀腺全切除+L2a345a6區(qū)清掃,必要時+對側L6區(qū)或L2a345a6區(qū)清掃（四）全切術后的暫時性低鈣血癥及其處理甲狀腺全切除+一側頸淋巴清掃術后必然會出現(xiàn)血清鈣驟然下降，特別是接受了全切+雙側頸淋巴清掃者，其血清鈣下降的幅度更大，持續(xù)時間也更長。為了減輕由此而導致的全身神經肌肉興奮性異常，需要常規(guī)實施以血清鈣及PTH動態(tài)監(jiān)測為依據的個體化支撐性補鈣措施。（具體方法和方案同一般甲癌，見另文規(guī)范）（五）術后隨訪指導思想：運用最有效的檢查手段實施長期監(jiān)控（至少5年）。若隨訪過程中發(fā)現(xiàn)還有殘留，則馬上啟動病灶定位檢查，并盡早啟動補救性治療（完成性甲狀腺全切和/或補充性頸淋巴清掃）。以期力爭還在疾病的早期階段開始治療，為患者再一次贏得根治機會。方式方法：因手術方案不同，術后隨訪采用的監(jiān)測方法也不同。具體如下：1. 全切病人的術后隨訪1） 清甲處理（凡已接受甲狀腺全切者，一律轉入131清甲。清甲是一種處理，不是治療。故不應以患者病情和病期來決定是否實施清甲）（詳細見另文）2） 甲狀腺功能的替代（優(yōu)甲樂用藥，以功能正常替代為目標，不主張過量性TSH抑制。后者無益于復發(fā)控制，還會影響隨訪監(jiān)測,延遲殘留灶復發(fā)的發(fā)現(xiàn)。此外，由于輕度甲亢，患者內環(huán)境也一直處于非正常生理狀態(tài)）。真正需要采用優(yōu)甲樂過量性TSH抑制的只是那些已無法手術切除，只能借助131I行姑息性治療的晚期病人。（詳細見另文）3） 血清甲狀腺球蛋白檢測（sTG檢測即高度特異，又極度靈敏。手術及清甲后兩年之內，應每三個月查一次。以后可以改成半年一次。關于是否復發(fā)判斷，主要根據sTG的實測數值和結合其變化趨勢。正常的情況，數值應在小數點后第二位。如遇水平增高，比如，數值出現(xiàn)在小數點后第一位，甚至小數點前，就需要縮短檢查間隔，連續(xù)測3-4次。如若實測值系在一條“基線”的上下波動，應該判定為實驗誤差；如若隨著時間推移，實測值呈逐步上升趨勢，則該判定存在復發(fā)）（詳細見另文）2. 非全切病人的術后隨訪1）B超 目前，超聲檢查是非全切病人術后隨訪的最實用有效手段。術后頭兩年，應該每3個月檢查一次。若無異常發(fā)現(xiàn)，第三年開始，可以是每6個月一次。由于此部分病人接受的手術是一側腺葉-峽部切除，開單時應注明：手術方案；重點探查范圍（保留腺葉/切除區(qū)/臨近淋巴回流區(qū)）2）CT或PET 只用在可疑復發(fā)殘留灶的進一步確定。 （六）復發(fā)殘留癌灶的處理復發(fā)殘留癌灶一般有以下幾種情況： 保留側腺葉原已存在極小癌的增大（雙側多中心發(fā)生型）； L6區(qū)殘留的轉移淋巴結（多數是外院的各種非規(guī)范性清掃病人）； L2a,3或4區(qū)原已存在淋巴轉移鑒于二次手術的重要性（是否能再爭取到根治機會）