甲狀腺標本大體檢查和取材ppt課件.ppt

甲狀腺標本大體檢查及取材 吉米高原強子 一 引言 一 病理檢查不能閉門造車 所以在開始大體檢查及取材前 要注意先從以下信息進行初步評估 基本信息 家族史 臨床表現(xiàn) 部位 生長速度等 相關病史 橋本甲狀腺炎病史 甲狀腺腫瘤病史 體檢 觸診等 輔助檢查 核素掃描 超聲影象 CT和MRI 血清甲狀腺球蛋白水平和腫瘤標志物等 1 基本信息 年齡 兒童和老年人惡性腫瘤發(fā)病率較高 性別 男性惡性腫瘤發(fā)病率較高 地域 是否來自缺碘地區(qū) 2 家族史 與缺碘無關的家族史可能提示激素合成障礙性甲狀腺腫或髓樣癌 3 橋本甲狀腺炎病史 合并甲狀腺惡性腫瘤的幾率明顯高于結節(jié)性甲狀腺腫 4 部位 髓樣癌的原發(fā)結節(jié)一般不會首先出現(xiàn)在錐體葉 出現(xiàn)在錐體葉的單發(fā)性結節(jié)的惡性腫瘤的幾率顯著高于兩側葉 5 生長速度 大部分腺瘤生長非常緩慢 多數(shù)高分化甲狀腺癌生長速度也不快 如果一個惰性病程的結節(jié)突然增大 通常是自發(fā)性出血所致 但也應警惕出現(xiàn)腫瘤去分化成分的可能 6 觸診 真正的單發(fā)性結節(jié)比多發(fā)性結節(jié)更可能是惡性 如果在多發(fā)性結節(jié)中查見顯著的不規(guī)則形硬結節(jié) 也應考慮惡性可能 7 核素掃描 高功能 熱 結節(jié)或低功能 冷或溫 結節(jié) 前者幾乎都為良性 而后者癌的發(fā)病率可達20 以上 8 超聲影像 這是甲狀腺手術前必做的檢查項目 用于明確是單葉還是雙葉病變 結節(jié)為單發(fā)還是多發(fā) 實性還是囊性 有無包膜及其厚度與完整性 有無鈣化以及鈣化灶的形態(tài)分布等 這些信息對判斷結節(jié)良惡性至關重要 例如 實性結節(jié) 特別是核素掃描的冷結節(jié) 其惡性可能性遠高于囊性損害 高分辨率超聲技術可檢出小至2毫米的微小結節(jié) 從而為大體取材提供準確定位 超聲檢查還可以提供頸深中組和下組淋巴結的相關信息 9 CT和MRI 有助于評估轉移性 氣管后和位于縱隔的損害 10 血清甲狀腺球蛋白水平和腫瘤標志物 高分化甲狀腺癌 尤其是濾泡癌的血清甲狀腺球蛋白水平常升高 而髓樣癌和未分化癌一般維持正常 CEA是常規(guī)檢測的腫瘤標志物之一 髓樣癌除血清降鈣素水平升高外 常伴有CEA水平升高 如果加之頸淋巴結明顯腫大 更應高度懷疑髓樣癌 二 病理診斷并不單純是鏡下 所以要重視大體檢查和取材 1 首先要確認患者識別信息和標本標記 接收單上要注明接收時標本的狀態(tài) 如未固定 置于鹽水 福爾馬林或醇性固定液中 2 沿甲狀腺標本的X Y Z軸以厘米為單位標準測量標本的所有尺寸 以克為單位稱量重量 一 引言 二 標本類型 一 常見甲狀腺標本有 1 由甲狀腺單葉 并常帶部分峽部構成的葉切除標本 2 由甲狀腺一葉 峽部 部分對側葉構成的近全切標本 3 由整個甲狀腺構成的甲狀腺全切標本 二 結節(jié)剜除術已經(jīng)不再是一個標準的程序 這樣的標本即使遇到也很罕見 三 標本定位 一 腺葉的上極呈圓錐形頂 下極呈半圓球形 連接兩葉的峽部相對低一些 前表面凸起 后表面則凹進一些 二 外科醫(yī)生標記甲狀腺的上極 嚴重變形的標本中 這可能是唯一的定位標記 四 大體病理 一 正常甲狀腺 包膜 切面 纖細的纖維間隔 注意 包膜有無破損 外表面有無附著的甲狀旁腺及淋巴結 二 甲狀腺大體病理的三個主要類型 1 一個或幾個孤立性病變 如結節(jié) 囊腔 或由實質包繞的瘢痕 2 彌漫性或多灶性占據(jù)大部分區(qū)域的病變 3 彌漫性病變背景中一個或幾個孤立性病變 亞急性肉芽腫性甲狀腺炎 甲狀腺增大 炎癥常影響整個腺體 但卻常為不對稱性增大 一小部分病例可表現(xiàn)為孤立性結節(jié) 病變顯著區(qū)域呈黃褐色到黃白色 觸診呈境界不清的堅實結節(jié) 慢性淋巴細胞性甲狀腺炎 橋本甲狀腺炎 A 腺體彌漫性增大 多為對稱性 也可輕度不對稱 如此圖 右側腺葉稍大 B D 切面顯得蒼白 為黃褐色到淺黃褐色或淡灰黃色 呈顯著的分葉狀 切面顏色可相對均勻 或顏色稍淡區(qū)域散布于深色區(qū)域中 纖維性亞型慢性淋巴細胞性 橋本 甲狀腺炎 切面顏色稍淡 并呈明顯分葉狀 與侵襲性纖維性甲狀腺炎 Riedel甲狀腺炎 的甲狀腺外纖維化不同的是 該型中纖維化局限于甲狀腺內 慢性淋巴細胞性甲狀腺炎 橋本甲狀腺炎 的纖維性萎縮性亞型 類似纖維性亞型 但腺體體積較小 伴纖維性萎縮 A 萎縮期 甲狀腺僅重4g B 外科切除的甲狀腺 低倍示顯著纖維化 濾泡萎縮 C 鱗狀上皮化生 D 濾泡萎縮 侵襲性纖維性甲狀腺炎 Riedel甲狀腺炎 均質黃褐色組織 無分葉狀或其他正常甲狀腺的典型特征 兩例Graves病 A B 及各自的切面 C D 彌漫性 對稱性輕到中度增大 切面顏色從紅色到紅褐色或灰紅色 硬度從軟如海綿到質地堅實 多結節(jié)性甲狀腺腫 A B 甲狀腺顯著腫大及多個結節(jié) 大部分結節(jié)被纖維性包膜分隔 C F 結節(jié)伴出血及囊性變 E 增生性結節(jié)幾乎整個被包裹 結節(jié)質地不均一 F 固定后的標本 兩例米諾環(huán)素治療相關的甲狀腺黑色素沉著病變 甲狀腺外表及切面呈彌漫性褐色或黑色 濾泡性腺瘤 孤立性結節(jié) 圖A 由完整的纖維包膜與周圍甲狀腺組織分開 腺瘤色可以大致反應腫瘤的細胞構成 細胞密度大 實體性腺瘤或梁狀腺瘤外觀顏色淺 呈白色到灰色外觀 膠質多的腺瘤則呈黃褐色到褐色 嗜酸細胞性腺瘤則呈特征性的紅褐色到茶色 非典型腺瘤質韌如橡皮樣 切面呈肉樣 均一的實性 右圖為繼發(fā)性改變可以是自發(fā)性產生的 也可以是發(fā)生在FNA之后 表現(xiàn)為出血 梗死 囊性變 纖維化或鈣化 圖 B 濾泡癌 卵圓形或圓形有包膜的結節(jié) 圖A 大體檢查難以見到包膜侵犯 但部分病例可能辨認出包膜侵犯 圖B 廣泛浸潤性腫瘤可多處穿透包膜 部分病例中已無可辨認的殘余包膜 可見自發(fā)的局灶性出血 梗死及其他繼發(fā)性改變 圖C 圖D為已固定的標本 乳頭狀微小癌 病灶灰白至黃白色 邊緣不清 質地較硬 所有灰白色纖維化的病灶都應該取材鏡檢 乳頭狀癌 A B 兩個經(jīng)典的乳頭狀癌 C 濾泡亞型乳頭狀癌 腫瘤境界清楚 邊緣光滑 但無明顯包膜 D 淋巴結轉性乳頭狀癌 伴顯著囊性變 乳頭狀癌 囊性區(qū) 顆粒狀切面提示乳頭狀結構 圖A 常見不規(guī)則白色纖維化區(qū)域 偶見厚薄不一的殘存纖維性包膜 自發(fā)性壞死 出血罕見 偶見鈣化 如有較多砂粒體存在 剖開時會有砂礫感 腫瘤多灶性相當常見 圖B示左葉乳頭狀癌累及多個淋巴結 低分化癌A 腫瘤呈浸潤性生長 質脆 切面可見出血灶 大部分包膜被腫瘤侵犯 BC 呈實性 灰白色 結節(jié)狀 伴灶性出血及可能是壞死的灰黃色區(qū)域 B 可見高分化濾泡型乳頭狀癌成分 箭頭 呈棕色 膠質豐富的結節(jié) D 固定標本 未分化癌 多彩外觀 質地較硬脆或魚肉狀 灰白色至棕褐色或多彩 常伴有出血壞死 注意 少于10 的腫物局限于甲狀腺內 多數(shù)腫物取代甲狀腺實質 并浸潤甲狀腺周圍組織 圖下方侵犯骨骼肌 髓樣癌 境界清楚但無包膜 極少數(shù)病例有清楚的纖維包膜 通常質地堅實 因有細顆粒狀鈣化 切面可以有砂礫感 有些病例質地較軟 顏色從白色至淡灰色或黃褐色 也有的呈黃色或粉紅色 粉紅色區(qū)域多為髓樣癌的血管瘤樣病灶 通常無出血或壞死 圖A腫瘤發(fā)生于一側腺葉 境界清楚但是沒有包膜 中央淋巴結可見轉移灶 圖B雙側髓樣癌 梭形細胞腫瘤伴胸腺樣分化 SETTLE 大體表現(xiàn)多樣 多為境界不清的分葉狀腫塊 可有包膜 切面質硬 灰白或黃褐色 大多為實性 偶見小囊和沙礫樣 如有黃色區(qū)域 提示壞死 原發(fā)性甲狀腺淋巴瘤 切面光滑 輕度膨出 淡黃棕色 灰白色或魚肉樣 可能見有灶性出血壞死 1 結節(jié) 1 兩種基本的方式 A 每個腺葉從頂部到底部以小間距 2到3mm 連續(xù)橫向切開 B 沿冠狀面做一個大剖面 將標本縱向分為兩半 然后兩邊同等的從前到后以小間距 2到3mm 連續(xù)橫向切開 2 兩種方式的優(yōu)點和缺點 A 小于2cm的結節(jié)更適用于第一種方法 在一個包埋盒里得到單結節(jié)的完整橫切面 一張切片上展示病變與整個包膜邊緣及周圍非腫瘤性甲狀腺組織的關系 B 第二種方法對于大結節(jié)的術中評價具有更多優(yōu)點 最初的切面有助于迅速判定病變 固定后每一半都可用于連續(xù)取材 3 間距為2 3mm的平行雙刃刀具 保持包膜與瘤體之間的原有狀態(tài) 對準確的判斷包膜侵犯有很大幫助 2 多結節(jié)性病變 每一個結節(jié)都要視為一個獨立的結節(jié)記錄 當病變分界不清時 可能很難決定一個病變是獨立的病變還是多結節(jié)病變的一部分 這種的情況下 任何明顯增大的或外形特殊的結節(jié) 如色澤 包膜 都可認為是獨立的結節(jié) 3 甲狀腺實質背景 如果背景中甲狀腺實質異常 則實質背景的顏色及質地的改變應予記錄 三 大體標本描述第一段 標本整體描述及測量 一般信息核對 標本類型 測量 X Y Zcm 及稱重 g 定位標記 有無甲狀旁腺和 或淋巴結 其他特征 包膜破裂 附著的骨骼肌等 第二到第n段 結節(jié)描述 各個結節(jié)分別描述 大小 X Y Z單位cm 定位及與邊緣或包膜的距離 cm 邊緣 浸潤性還是境界清楚 如境界清楚 有無包膜 包膜厚于0 1cm者要測量厚度 結節(jié)特征 顏色 均質性還是異質性 出血 類型 囊性變 鈣化 類型 位于結節(jié)何處 n 1段 周圍甲狀腺組織 甲狀腺完全切除標本或多結節(jié)性甲狀腺腫中如果沒有單獨的結節(jié) 此段變?yōu)榈诙?背景疾病 結節(jié)性或彌漫性 附加步驟 照相 組織冰凍 電鏡等 組織塊編號 送檢組織塊的標記 五 標本取材對于非腫瘤性甲狀腺腫 多結節(jié)性或彌漫性病變 目標是查找潛在的病因 并檢查偶發(fā)的疾病 即乳頭狀微小癌 可通過增加組織取材塊數(shù)來提高發(fā)現(xiàn)的可能性 可疑淋巴增生性病變的病例 如切面肉質 黃褐色 新鮮組織的一部分要單獨放置以備其它補充檢測 小于2cm的任何單發(fā)病變 整體全取做組織學檢查對大于2cm的浸潤性或無包膜性病變 尤其是術前診斷或大體表現(xiàn)高度疑癌者 至少要做到每厘米大小取1塊 重點取非均質性區(qū)域 腫瘤與正常的交界 病變到達甲狀腺包膜邊緣的區(qū)域 對于包裹性病變 包膜和脈管侵犯對鑒別腺瘤和腺癌十分關鍵 因此 不管結節(jié)多大 理論上 整個包膜都要取材 為了盡可能減少組織塊數(shù)量 每一塊可包括大部分包膜 少量 2 3mm 其下的結節(jié)及鄰近的未受累甲狀腺實質 一個包埋盒里面可放2 3個組織塊 包裹性結節(jié)的中心再加取一到兩塊 如果結節(jié)包膜全取難以做到 重點取包膜增厚及可疑侵犯區(qū)域 結節(jié)包膜取材 對于大的包裹性結節(jié) 應取至少0 5cm厚的全部包膜環(huán)帶 包括腫塊 包膜及邊緣未受累的甲狀腺實質 這樣每個包埋盒可放2 3塊組織 病變周圍甲狀腺實質也要取材 對乳頭狀癌而言 取材包括周圍甲狀腺標本尤其重要 因為發(fā)現(xiàn)大體未見的微小癌和多灶性病變的可能性大大增加 MEN 2病例的預防性甲狀腺切除標本 即使大體未見病變 C細胞增生和微小髓樣癌也很常見 因此 每一葉的上三分之二必須整個取材做組織學檢查 建議取材數(shù)量 一 甲狀腺腫 彌漫性 多結節(jié)性 無單獨結節(jié) 推薦 1 結節(jié)性病變 甲狀腺每重5g從結節(jié)區(qū)取1塊 每葉最多10塊 峽部2塊 2 彌漫性病變 甲狀腺每重5g從非均質區(qū) 如纖維化或出血區(qū)域 取1塊 每葉最少10塊 峽部2塊 最少 1 結節(jié)狀病變 每個結節(jié)1塊 最多取5個結節(jié) 2 彌漫性病變 每葉3塊 峽部1塊 二 單個浸潤性或非包裹性病變 1 小于2cm 全取 2 大于2cm 每cm取1塊 重點取非均質區(qū)和腫瘤與實質交界處 三 包裹性病變 1 小于2cm 全取 2 大于2cm 推薦 至少0 5cm厚的全部包膜區(qū)域 包括腫塊 包膜和外圍組織 最少 包膜取10塊 重點取包膜增厚區(qū)域 鈣化及可能的包膜外浸潤區(qū)域 四 正常甲狀腺 大體無改變 無潛在疾病史 如有時見到的喉切除附帶的甲狀腺葉切除 根據(jù)葉的長度每cm取1塊 五 隱匿性病變 例如 淋巴結有轉移灶 但甲狀腺無顯著改變 推薦 仔細切直到找到病變或全取 六 MEN2病例預防性切除 推薦