前列腺炎診療現(xiàn)狀與進(jìn)展PPT課件.ppt

前列腺炎診療現(xiàn)狀與進(jìn)展TheProgressofDiagnosisandTreatmentofProstatitis 發(fā)病率 前列腺炎為50歲以下男性最常見的泌尿外科疾病 人群發(fā)病率為5 8 8 Moon等 1997 Stamey 1980 認(rèn)為約有一半的男性在一生中曾罹患前列腺炎 前列腺炎約占泌尿外科門診病人的25 其中50 為新發(fā)病例 臨床分類 一 前列腺炎傳統(tǒng)分類 急性細(xì)菌性前列腺炎 acutebacterialprostatitis ABP 前列腺炎 proststitis 慢性細(xì)菌性前列腺炎 chronicbacterialprostatitis CBP 慢性非細(xì)菌性前列腺炎 nonorabacterialprostatitis NBP 前列腺痛 prostatodynia Pdy 其缺點(diǎn)為 非細(xì)菌性前列腺炎 和 前列腺痛 的提法過于籠統(tǒng) 且未包括一類臨床上常見的 靜默性前列腺炎 silentprostatitis 即無任何臨床癥狀 前列腺活檢提示前列腺炎的存在 E P S細(xì)菌培養(yǎng)可為陽(yáng)性 二 NIH新分類系統(tǒng) 1995年 美國(guó)國(guó)家健康研究院 NationalInstituteofHealth NIH 首先提出新的前列腺炎分類方法 即NIH分類系統(tǒng) 該方法于1998年獲國(guó)際前列腺炎協(xié)作組 InternationalProstatitisCollaborativeNetwork IPCN 認(rèn)可 NIH前列腺炎分類系統(tǒng) CPPS chronicpelvicpainsyndrome AIP asymptomaticinflammatoryprostatitis 評(píng)價(jià) 90年代有關(guān)研究發(fā)現(xiàn)一些 前列腺炎 的癥狀可能與前列腺本身并無關(guān)系 進(jìn)一步的神經(jīng)生理學(xué)研究證實(shí)其實(shí)質(zhì)為一組盆底神經(jīng)激惹引起的以疼痛為主要表現(xiàn)的綜合征 稱之為盆底痛綜合征 CPPS 這是NIH新分類方法最主要的貢獻(xiàn)之一 病因?qū)W 一 急性細(xì)菌性前列腺炎 ABP 為血行感染或逆行感染引起的前列腺感染性急性炎癥 主要致病菌常為淋球菌 金葡菌以及大腸桿菌等 二 慢性細(xì)菌性前列腺炎 由前列腺慢性復(fù)發(fā)性細(xì)菌感染引起的前列腺慢性炎癥 常有慢性尿路感染病史 常見致病菌為 大腸桿菌屬 沙門氏菌屬 克雷白菌屬等 1 大腸桿菌屬 65 80 2 假單胞銅綠桿菌屬 沙雷氏菌屬 克雷白桿菌屬和產(chǎn)氣大腸桿菌屬 10 15 3 其它 5 25 三 慢性非細(xì)菌性前列腺炎 慢性盆底痛綜合征 CPPS A炎性CPPS膀胱頸功能失調(diào)導(dǎo)致尿液返流至前列腺腺腔及腺泡 引起化學(xué)性炎癥 尿流動(dòng)力學(xué)常提示尿道閉合內(nèi)壓升高 此外 盆壁緊張性肌痛 致痛性免疫因子如激肽 白三烯的作用 精神 神經(jīng) 疼痛環(huán)路的建立等都可能與CPPS的癥狀有關(guān) UDS異常 尿道閉合壓升高等 排尿異常 脊髓 疼痛 大腦皮層 盆底痙攣 P 尿液返流 CPPS 神經(jīng) 肌肉環(huán)路的建立 B非炎性CPPS可能與前列腺本身并無關(guān)系 缺乏E P S及尿流動(dòng)力學(xué)改變 完全為一種盆壁 會(huì)陰神經(jīng)肌肉功能紊亂 腎上腺素能刺激增強(qiáng) 功能性尿道梗阻 神經(jīng)肌肉因素 疼痛及排尿困難等臨床表現(xiàn) 無癥狀 慢性前列腺炎 尿道高張力 前列腺內(nèi)尿液返流 化學(xué)性前列腺炎癥 細(xì)菌感染 免疫反應(yīng) 慢性前列腺炎多因素發(fā)病機(jī)制圖解 局部因素 如 炎癥等 全身因素 如 緊張 心理 因素 全身植物神經(jīng)功能失調(diào)等 四 無癥狀炎性前列腺炎 病因不明 目前相關(guān)研究較少 診斷 一 急性細(xì)菌性前列腺炎 ABP 局部癥狀明顯 如排尿困難 尿頻 會(huì)陰部疼痛 一般急性感染癥狀如發(fā)熱 寒戰(zhàn) 白細(xì)胞升高等 DRE前列腺觸痛明顯 經(jīng)直腸前列腺B超 TRUS 可發(fā)現(xiàn)腫大的前列腺或前列腺膿腫 總之 ABP由于臨床表現(xiàn)較為典型 診斷較易 二 慢性前列腺炎 除了ABP以外 其它類型的前列腺炎 慢性前列腺炎 由于癥狀 體征較為近似 模糊 單憑臨床癥狀難以將其分類或確診 1991美國(guó)國(guó)家衛(wèi)生研究院 NIH 推出慢性前列腺炎癥狀評(píng)分 NIH chronicprostatitissymptomindex NIH CPSI 經(jīng)臨床驗(yàn)證 可較好地指導(dǎo)慢性前列腺炎的臨床診治和科研 這個(gè)評(píng)分系統(tǒng)可分為三個(gè)部分 疼痛 排尿異常和對(duì)生活質(zhì)量的影響 慢性前列腺炎診斷分類 慢性前列腺炎綜合征的存在只能提示可能存在前列腺炎 但不能進(jìn)行明確分類 若要進(jìn)一步做到分類診斷 則須進(jìn)行相關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢查 1 E P S expressedprostaticsecretion 鏡檢 高倍視野 400 下E P S中白細(xì)胞計(jì)數(shù)超過10個(gè)或15個(gè) 或可見多個(gè)吞噬有脂質(zhì)小體的巨噬細(xì)胞存在常提示前列腺炎癥的存在 常同時(shí)伴有脂質(zhì)小體的減少 2 Meares Stamey實(shí)驗(yàn) 四杯實(shí)驗(yàn) 這個(gè)實(shí)驗(yàn)可較準(zhǔn)確地區(qū)分CBP和NBP 曾被譽(yù)為診斷慢性細(xì)菌性前列腺炎的 金標(biāo)準(zhǔn) VB1 初段尿10ml VB2 中段尿10ml 尿量達(dá)200ml時(shí) E P S 前列腺按摩液 VB3 前列腺按摩后最初10ml尿液 Meares Stamey實(shí)驗(yàn) 四杯實(shí)驗(yàn) 評(píng)價(jià) 僅在E P S和VB3中發(fā)現(xiàn)白細(xì)胞或 和細(xì)菌培養(yǎng)呈陽(yáng)性 可高度提示慢性細(xì)菌性前列腺炎 具有較為準(zhǔn)確的定位診斷作用 可較好地區(qū)分CBP 和NBP 以及 A和 B 3 細(xì)菌培養(yǎng) E P S或VB3中培養(yǎng)出致病菌 尤其革蘭氏陰性菌 是診斷細(xì)菌性前列腺炎較為可靠的證據(jù) 4 經(jīng)直腸前列腺超聲 transrectalultrasoundoftheprostate TRUSP 在診斷慢性前列腺炎中的作用 TRUS診斷前列腺疾病最為有效的超聲手段 具有價(jià)廉 方便 迅速等優(yōu)點(diǎn) 對(duì)比分辨率優(yōu)于CT和MRI 可在TRUS引導(dǎo)下行前列腺穿刺或活檢 CPS的TRUS聲像所見 第三屆IPCN大會(huì)推薦的CPPS診斷規(guī)范 Washington 2000 盆區(qū) 外生殖器 下腹及會(huì)陰 疼痛或不適在過去6個(gè)月內(nèi) 3個(gè)月 治療 一 急性細(xì)菌性前列腺炎 在中段尿培養(yǎng)及藥敏實(shí)驗(yàn)的基礎(chǔ)上 選用針對(duì)敏感致病菌的抗生素治療 若致病菌未明時(shí) 宜首選氟喹諾酮類 如諾氟沙星 氧氟沙星等 二 慢性前列腺炎 1 慢性細(xì)菌性前列腺炎 選用針對(duì)敏感菌 且易穿透前列腺腺上皮脂膜的抗菌藥物是治療CBP的基礎(chǔ) 磺胺類和氟喹諾酮類藥物常作為首選 其他還可應(yīng)用一些緩解癥狀的藥物 如鎮(zhèn)痛劑 非甾體類抗炎藥物如雙氯滅痛 經(jīng)直腸給藥途徑可取得更好的療效 并可降低副作用 1 受體阻制劑 鎮(zhèn)靜劑等 也可用一些理療方法 如前列腺按摩 前列腺微波治療等 2 慢性非細(xì)菌性前列腺炎 對(duì)于NBP 早期可短期試用抗生素治療 若無明顯療效 可改用其他緩解癥狀的藥物 不可過度依賴抗生素治療 炎性CPPS A 可選治療藥物及措施 1 受體阻制劑 或合用抗菌藥物植物制劑別嘌呤醇 降低尿酸水平 減少尿液返流的刺激 非甾體類抗炎藥物 雙氯滅痛栓 環(huán)氧化酶 2 COX2 抑制劑等 鎮(zhèn)靜劑理療 前列腺按摩 經(jīng)尿道微波治療等 肌松肌 氯唑沙宗 心理治療生物反饋治療 非炎性CPPS B 可選治療藥物及措施 肌松劑 氯唑沙宗等 鎮(zhèn)痛劑 非甾體類抗炎藥 環(huán)氧合酶2 COX2 抑制劑 1 受體阻制劑緩解精神壓力生物反饋治療 非那雄胺和前列腺炎 Leskinen Urology53 502 1999 41例有ICPPS的病人隨機(jī)分成安慰劑組 10例 25 和非那雄胺5mg 日治療組 31例 75 治療12個(gè)月 通過下列方式對(duì)療效進(jìn)行評(píng)價(jià) 前列腺炎癥狀嚴(yán)重指數(shù) SSI 前列腺癥狀評(píng)分 IPSS 對(duì)疼痛進(jìn)行分級(jí)評(píng)估 是否需用鎮(zhèn)痛劑 以及尿流率 殘余尿量和前列腺體積的分析 在非那雄胺治療組中 前列腺炎癥狀嚴(yán)重指數(shù) SSI 和IPSS評(píng)分均有顯著下降 P值分別為 0 001和 0 05 非那雄胺和前列腺炎 Leskinen Urology53 502 1999 非那雄胺治療組和安慰劑組在前列腺體積和血清PSA水平的變化上有顯著差異 P值分別為0 03和 0 02 兩組在副作用方面沒有差異 兩組在疼痛和癥狀積分上有差異 非那雄胺對(duì)CPPS有作用 其機(jī)理尚不清楚 本研究未對(duì)此進(jìn)行研究 3 無癥狀細(xì)菌性前列腺炎 一般不需治療 除非伴有男性不育或準(zhǔn)備進(jìn)行腔內(nèi)檢查和操作 CPPS的非藥物治療 生物反饋及盆底訓(xùn)練原理 盆底肌肉最大的收縮可誘發(fā)最大的舒張 緩解盆壁緊張性肌痛和下尿路癥狀 最早曾用于女性尿失禁 方法 提肛訓(xùn)練 脈沖電 磁刺激 應(yīng)用 用于頑固性CPPS 可使33 的患者緩解癥狀 Nadler Urology 2002 YeZQ AsianJAndrol 2003 電脈沖生物反饋治療 脈沖發(fā)生器 電腦程序控制 生物反饋盆底訓(xùn)練 脈沖刺激 phase1 生物反饋盆底訓(xùn)練 刺激 主動(dòng)收縮后舒張時(shí)EMG變化 phase2 電刺激 提肛 舒張 體外磁療儀 ExtracorporealMagneticInnervation ExMI 脈沖磁場(chǎng)誘導(dǎo)的肌肉收縮 TreatmentChair ControlUnit ExMI治療系統(tǒng)示意圖 有關(guān)CPPS的幾個(gè)問題 有關(guān)抗生素的應(yīng)用短期 試用 無效立即停用 其它微生物 衣原體 衣原體 與CPPS的關(guān)系存在爭(zhēng)論 大多數(shù)臨床實(shí)驗(yàn)不支持其為CPPS病因 可在免