子宮內(nèi)膜癌治療指南.ppt

子宮內(nèi)膜癌治療指南 婦科二病房 內(nèi)容 診斷分期病理類型術(shù)前評(píng)估及手術(shù)方式選擇特殊類型子宮內(nèi)膜癌的診治 診斷 一 病史發(fā)病高危因素 1 肥胖 無排卵性不孕 不育 延遲絕經(jīng) 2 代謝紊亂性疾病 糖尿病 高血壓 3 于雌激素增高有關(guān)疾病 如PCOS 卵巢顆粒細(xì)胞瘤 子宮內(nèi)膜增生或不典型增生史 子宮肌瘤有不規(guī)則出血4 有外源性雌激素使用者 如ERT 長期應(yīng)用他莫昔芬 5 有癌家族史 多發(fā)癌及重復(fù)癌傾向者 乳腺及卵巢癌等 HNPCC 內(nèi)膜癌發(fā)病率40 60 診斷 二 癥狀 1 陰道出血 a 絕經(jīng)后陰道出血 絕經(jīng)后患內(nèi)膜癌患者 流血時(shí)間 幾率 b 圍絕經(jīng)婦女月經(jīng)紊亂 c 40歲以下婦女月經(jīng)紊亂或經(jīng)量增多者 近年來患者年輕化 多為肥胖 不孕 或PCOS 2 陰道異常排液 漿液性或血性 3 下腹疼痛或其他癥狀 下腹疼痛可由宮腔積膿或積液引起 晚期癌腫擴(kuò)散 至消瘦 下肢痛 貧血等 診斷 3 檢查全面查體 注意有無糖尿病 高血壓 心血管及肺部疾病 婦科檢查 排除陰道 宮頸病變出血及炎性感染引起的排液 早期盆腔檢查多正常 晚期可有子宮增大 附件腫物 貧血及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的相應(yīng)體征 診斷 4 輔助檢查 細(xì)胞學(xué)涂片檢查 宮頸和陰道脫落細(xì)胞學(xué)涂片檢查陽性率低 可用宮腔刷片或?qū)m腔沖洗液細(xì)胞學(xué)涂片 但均不能作為確診依據(jù) 經(jīng)陰道B型超聲檢查 可了解子宮大小 宮腔內(nèi)有無異?；芈?內(nèi)膜厚度 肌層有無浸潤 為首選無創(chuàng)輔助檢查方法 絕經(jīng)后婦女內(nèi)膜厚度 5mm時(shí) 其陰性預(yù)測(cè)值可達(dá)96 診斷 診刮或內(nèi)膜活檢 重要方法 對(duì)絕經(jīng)后內(nèi)膜厚 5mm或有宮腔贅生物者 年齡大于40歲陰道不規(guī)則流血懷疑內(nèi)膜癌者行診刮術(shù) 40歲以下右內(nèi)膜癌高危因素 應(yīng)行診刮術(shù) 宮腔鏡檢查 早期診斷 可直接對(duì)可疑部位進(jìn)行活檢 多用于經(jīng)陰道B超檢查子宮內(nèi)膜無明顯增厚核病變或呈內(nèi)膜息肉樣變者 或經(jīng)診刮活檢陰性 仍有反復(fù)出血的患者 診斷 MRI CT CA125等檢查 病情需要時(shí)可選用 MRI CT對(duì)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移診斷價(jià)值相同 MRI對(duì)宮頸受累及肌層浸潤深度的預(yù)測(cè)優(yōu)于CT CA125值明顯升高者 應(yīng)考慮可能有子宮外病灶存在 術(shù)后亦可用作監(jiān)測(cè)指標(biāo) 對(duì)疑有宮外病灶的高危患者亦可選用PET CT檢查 明確病變范圍 診斷 5 應(yīng)根據(jù)診刮或直接宮腔活檢 或?qū)m腔鏡下活檢及病理組織學(xué)檢查結(jié)果等做出診斷 分期 注意 1 宮頸腺體受累為I期2 腹水陽性單獨(dú)報(bào)告 不改變分期 FIGO子宮內(nèi)膜癌臨床分期 1971年 病理類型 子宮內(nèi)膜樣腺癌分為高中低分化 Grad 1 2 3 G1 G2病變多為來源于增生過長子宮內(nèi)膜 雌激素作用相關(guān)G3則可能來源于萎縮內(nèi)膜或?yàn)閮?nèi)膜樣癌晚期事件 因基因突變而惡變 雌激素?zé)o關(guān) 子宮內(nèi)膜癌病理類型 I型 子宮內(nèi)膜樣癌1 腺癌絨毛腺型分泌型纖毛細(xì)胞型2 伴鱗狀分化亞型腺棘癌腺鱗癌黏液型腺癌 II型 漿液性 乳頭狀 腺癌透明細(xì)胞癌癌肉瘤 其他 混合細(xì)胞腺癌鱗狀細(xì)胞癌移行細(xì)胞癌小細(xì)胞癌及未分化癌 術(shù)前評(píng)估及手術(shù)方式的選擇 1 術(shù)前評(píng)估 年齡 內(nèi)外科合并癥及肥胖程度 病理 MRI等對(duì)患者進(jìn)行評(píng)估 初步判斷腫瘤累及范圍 指導(dǎo)初次治療方案的選擇 術(shù)前評(píng)估及手術(shù)方式的選擇 2術(shù)式選擇 筋膜外全子宮雙附件切除術(shù) 盆腔和腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)切除術(shù) 存在爭(zhēng)議 1 有深肌層浸潤或影像學(xué)檢查疑淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的患者 腹膜后淋巴結(jié)切除術(shù) 2 疑腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié) 髂總淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移 明顯的附件受累 明顯的盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移 全肌層浸潤的高級(jí)別腫瘤 透明細(xì)胞癌 漿液性乳頭狀癌或癌肉瘤 腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)取樣或切除 術(shù)前評(píng)估及手術(shù)方式的選擇 3 治療選擇 1 子宮內(nèi)膜非典型增生注意年齡及程度 a年輕要求保留子宮采用激素治療 輕度非典型增生可選擇醋酸甲羥孕酮經(jīng)前10天周期性用藥 中度以上 非典型增生應(yīng)用大劑量孕激素持續(xù)治療 定期診刮或?qū)m腔鏡取組織學(xué)送檢 根據(jù)治療效果決定后續(xù)方案 隨訪 b40歲以上無生育要求如為中重度非典型增生 行筋膜外全子宮切除術(shù) 術(shù)前評(píng)估及手術(shù)方式的選擇 2 子宮內(nèi)膜癌以手術(shù)治療為主 輔以放化療及激素治療 結(jié)合年齡 內(nèi)科并發(fā)癥及臨床判斷腫瘤累及范圍等 選擇治療方案 a腫瘤局限子宮體 I期 應(yīng)用手術(shù)分期 無法手術(shù)者放療 步驟見表 手術(shù)分期 開腹 腹腔沖洗細(xì)胞學(xué)檢查 全面探查盆腹腔 對(duì)子宮體外可疑播散處活檢 冰凍切片 筋膜外子宮全切及雙附件切除術(shù) TH BSO 剖視宮腔 確定癌腫生長部位 累及范圍 浸潤深度 取癌組織帶子宮肌層做冷凍切片了解浸潤深度 G1子宮內(nèi)膜樣癌浸潤肌層小于50 宮頸管間質(zhì)無受累 G2 G3有肌層浸潤宮頸管間質(zhì)受累特殊病理類型 可不切除淋巴結(jié) 盆腔 腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)切除 手術(shù)病理分期 確定高危 中危 低危組 選擇輔助治療 表1 子宮內(nèi)膜癌手術(shù)分期步驟 術(shù)前評(píng)估及手術(shù)方式的選擇 手術(shù)主要事項(xiàng) 完整切除宮頸及子宮 不強(qiáng)調(diào)宮旁及陰道的切除范圍 術(shù)中剖視子宮檢查癌腫大小 部位 肌層 受浸潤深度 根據(jù)腫瘤分化程度 肌層深度決定是否行盆腔及腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)切除 術(shù)前評(píng)估及手術(shù)方式的選擇 手術(shù)注意事項(xiàng)患者肥胖 或年老有其他內(nèi)科病 對(duì)手術(shù)耐受差 需綜合判斷是否切除淋巴結(jié) 子宮內(nèi)膜樣腺癌G1無肌層或淺肌層浸潤 淋巴可不切除 或取樣 腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)切除指征 疑腹主或髂總淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移 明顯附件受累 明顯盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移 全肌層浸潤的高級(jí)別腫瘤 透明細(xì)胞癌 漿液性乳頭狀癌或者癌肉瘤 術(shù)前評(píng)估及手術(shù)方式的選擇 術(shù)后輔助治療選擇 高危因素 60歲以上 深肌層浸潤 低分化 特殊類型 脈管浸潤 低危組 高中分化 肌層浸潤小于50 或只有一個(gè)高危因素的患者 不需輔助治療 中危組 有兩個(gè)或兩個(gè)以上的高危因素者 需行陰道后裝放療 術(shù)前評(píng)估及手術(shù)方式的選擇 術(shù)后輔助治療選擇 高危組 有三個(gè)或以上高危因素者 盆腔外照射 術(shù)后宮頸受累 淋巴轉(zhuǎn)移 宮外病變及特殊類型子宮內(nèi)膜癌根據(jù)轉(zhuǎn)移部位及病灶狀況給放療及化療為宜 若僅宮頸受累可僅給腔內(nèi)照射 術(shù)前評(píng)估及手術(shù)方式的選擇 b腫瘤累及宮頸 II期 1 廣泛性子宮切除術(shù)及雙附件切除 盆腔 腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)切除 2 若手術(shù)切除困難可做術(shù)前放療后再行筋膜外子宮全切及雙附件切除盆腔及腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)切除分期應(yīng)按1971年臨床分期 術(shù)前評(píng)估及手術(shù)方式的選擇 b腫瘤累及宮頸 II期 3 先行改良廣泛全子宮切除術(shù) 雙附件切除 盆腔及腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)切除 在根據(jù)手術(shù)腹腔病理結(jié)果選用術(shù)后輔助治療 4 如高齡 內(nèi)科并發(fā)癥無法手術(shù) 可全盆腔放療及腔內(nèi)后裝放療 術(shù)前評(píng)估及手術(shù)方式的選擇 C腫瘤超過子宮 期 1 術(shù)中全面探查 多處活檢 若腹腔內(nèi)病變 如附件包塊 先行探查及縮瘤術(shù) 術(shù)中病理明確診斷 盡可能切除腫瘤 為術(shù)后放化療創(chuàng)造條件 2 若宮旁陰道及陰道旁轉(zhuǎn)移 先放療后 探查 切除病灶 術(shù)前評(píng)估及手術(shù)方式的選擇 C腫瘤超過子宮 期 3 如腹膜后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移 行切除術(shù)或局部放療或化療 有子宮外病變者 術(shù)后應(yīng)行輔助放化療 術(shù)前評(píng)估及手術(shù)方式的選擇 d腫瘤累及腹腔或有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移 期 無腹腔外轉(zhuǎn)移 行腫瘤細(xì)胞減滅術(shù) 有腹腔外轉(zhuǎn)移 輔助治療 給予鉑類的基礎(chǔ)的全身化療 如果為高分化癌和或孕激素受體陽性時(shí) 可給予激素治療 盆腔放療控制局部腫瘤生長和治療局部腫瘤包塊引起的陰道出血或疼痛 或淋巴結(jié)受累引起的下肢水腫 短程放療減輕腦骨轉(zhuǎn)移引起的疼痛 術(shù)前評(píng)估及手術(shù)方式的選擇 4 放療單純放療 高齡 癌癥晚期 無法手術(shù)的患者術(shù)前放療 控制縮小癌灶 創(chuàng)造或縮小手術(shù)范圍術(shù)后放療 手術(shù)范圍不夠的補(bǔ)充治療 或手術(shù)病理分期具有高危因素患者 術(shù)前評(píng)估及手術(shù)方式的選擇 5 激素治療 激素治療僅用于晚期或復(fù)發(fā)子宮內(nèi)膜樣癌患者 孕激素治療 甲羥孕酮 250 500mg d 有水鈉儲(chǔ)留 體重增加 增加血栓等風(fēng)險(xiǎn) 抗雌激素藥物治療 他莫昔芬20mg d 數(shù)周后增加劑量 近年來采用芳香化酶抑制劑或選擇性雌激素受體調(diào)節(jié)劑如雷洛昔酚 術(shù)前評(píng)估及手術(shù)方式的選擇 6 化療特殊病理類型 癌瘤分化差 雌孕激素受體陰性 或晚期復(fù)發(fā)癌的輔助治療 目前多用聯(lián)合化療取帶單一用藥 3 6療程 建議方案AP多柔比星50mg m2 順鉑50mg m2靜脈用藥 間隔3 4周 特殊類型子宮內(nèi)膜癌的診治 子宮漿液性腺癌 惡性程度高 分化低 早期可發(fā)生脈管浸潤 深肌層受累 盆腹腔淋巴轉(zhuǎn)移 診治中應(yīng)注意以下幾點(diǎn) 1 嚴(yán)格進(jìn)行手術(shù) 病理分期 診刮病理檢查一旦診斷為子宮漿液性癌 無論臨床診斷期別早晚 均應(yīng)進(jìn)行全面手術(shù)分期 包括盆腹腔沖洗液細(xì)胞學(xué)檢查 盆腹腔腹膜多處活檢 腹膜后淋巴結(jié)切除等 特殊類型子宮內(nèi)膜癌的診治 診治中應(yīng)注意以下幾點(diǎn) 2 手術(shù)治療 同卵巢癌細(xì)胞減滅縮瘤術(shù) 包括大網(wǎng)膜切除等 3 重視術(shù)后輔助放化療 該類腫瘤多數(shù)分化不良 盆腹腔早期播散 術(shù)后化療中以鉑類為主 常選用與卵巢漿液性乳頭狀瘤相同方案 如 TP CP或CAP等 放療則多選用陰道腔內(nèi)照射控制局部復(fù)發(fā) 特殊類型子宮內(nèi)膜癌的診治 診治中應(yīng)注意以下幾點(diǎn) 4 與卵巢漿液性乳頭狀癌鑒別要點(diǎn) 卵巢與子宮均受累 但主要病灶在子宮 卵巢內(nèi)病變僅為卵巢門淋巴管瘤栓 若盆腹腔內(nèi)有病變 卵巢皮質(zhì)僅有鏡下受累 則可診斷為本病 特殊類型子宮內(nèi)膜癌的診治 子宮癌肉瘤 子宮癌肉瘤屬上皮癌 NCCN將其劃入特殊類型的子宮內(nèi)膜癌 其惡性程度高 早期腹腔 淋巴 血液循環(huán)轉(zhuǎn)移 特殊類型子宮內(nèi)膜癌的診治 子宮癌肉瘤 手術(shù)治療上應(yīng)按高級(jí)別特殊類型內(nèi)膜癌處理 對(duì)化療敏感 異環(huán)磷酰胺 聯(lián)合治療方案推薦異環(huán)磷酰胺 順鉑 術(shù)后盆腔照射可有效控制復(fù)發(fā)提高生存率 特殊情況的處理 1 子宮切除術(shù)方診斷的患者 應(yīng)根據(jù)高危因素 如組織分級(jí) 肌層浸潤深度 病理類型等制訂進(jìn)一步治療方案 G1或G2 淺肌層浸潤無脈管受累 不需要進(jìn)一步治療 G3 深肌層浸潤 脈管受累 特殊病理類型等 均應(yīng)再次手術(shù)完成分期及切除附件 亦可根據(jù)情況采用盆腔外照射代替手術(shù) 特殊情況的處理 2 年輕婦女內(nèi)膜癌的診治問題 35歲以下婦女子宮內(nèi)膜癌在診斷中注意與內(nèi)膜重度不典型增生鑒別 有無與雌激素相關(guān)疾病存在 孕激素可治愈內(nèi)膜不典型增生且保留生育能力 若確診為癌 已有生育者可選用全子宮及附件切除術(shù) 若癌的病理診斷不能確定 應(yīng)由患者自己決定是否進(jìn)行保守治療 若采用大劑量孕激素治療 嚴(yán)密隨訪治療3個(gè)月后行全面診刮評(píng)估療效 特殊情況的處理 3 保留生育功能問題 風(fēng)險(xiǎn) 治療過程中 內(nèi)膜癌進(jìn)展 惡化甚至危機(jī)生命 內(nèi)膜癌患者可同時(shí)伴有卵巢癌的風(fēng)險(xiǎn) 特殊情況的處理 3 保留生育功能問題 風(fēng)險(xiǎn) 內(nèi)膜癌病理類型診斷困難 重復(fù)性差 影響病例選擇 即使保留生育功能治療成功后 生育問題及促排卵藥物與內(nèi)膜癌的關(guān)系尚不明確 特殊情況的處理