4例嚴重產(chǎn)后出血并發(fā)腦卒中救治分析.doc

4例嚴重產(chǎn)后出血并發(fā)腦卒中救治分析 王蔚周愚蘇真嬌鄭偉趙靈 【摘要】目的分析嚴重產(chǎn)后出血患者并發(fā)腦卒中的高危因素和救治要點。方法回顧分析xxxx年間4例嚴重產(chǎn)后大出血并發(fā)腦卒中患者的臨床資料和救治過程。結(jié)果xxxx年分娩次數(shù)共7195例，嚴重產(chǎn)后出血并發(fā)腦卒中4例，其中腦出血1例，廣泛蛛網(wǎng)膜下腔出血1例，腦梗塞2例，最終2例存活，2例死亡。結(jié)論嚴重產(chǎn)后出血一旦并發(fā)腦卒中將危及產(chǎn)婦生命，搶救過程中需盡快糾正凝血功能和保持腦灌注壓。 【關(guān)鍵詞】產(chǎn)后出血凝血病腦卒中 doi:10.3969/j.issn.1671-332X.xx.11.021 嚴重產(chǎn)后出血是威脅圍生期產(chǎn)婦安全的主要危重癥之一，嚴重產(chǎn)后出血合并腦血管意外的治療難度更大，且預后差1。為提高對這類危重患者的救治認識，筆者回顧性分析xxxx年期間嚴重產(chǎn)后出血合并腦卒中患者的救治經(jīng)過并結(jié)合相關(guān)研究文獻內(nèi)容，探討這類危重癥的診治特點。 1臨床資料 1.1一般資料 xxxx年我院共收治4名嚴重產(chǎn)后出血并發(fā)腦卒中患者，同期我院分娩總數(shù)為7195例，發(fā)生率約為55.59/100000次分娩，最小年齡22歲，最大39歲。其中一名為初產(chǎn)雙胎妊娠產(chǎn)婦，一名為初產(chǎn)宮內(nèi)死胎引產(chǎn)術(shù)后，另兩名為經(jīng)產(chǎn)婦。一例既往有剖宮產(chǎn)史，孕期產(chǎn)檢中發(fā)現(xiàn)中央型前置胎盤；一例未定期進行產(chǎn)檢；一例產(chǎn)后大出血手術(shù)后因出現(xiàn)昏迷、瞳孔不等大由外院轉(zhuǎn)入；一例孕期產(chǎn)檢發(fā)現(xiàn)糖耐量異常。所有患者既往無先天性心臟病、腦血管意外及血友病等病史，無特殊家族遺傳病史?；颊弋a(chǎn)后均出現(xiàn)產(chǎn)道及創(chuàng)面持續(xù)滲血及休克情況，在搶救過程中伴有意識障礙并逐漸加重，出現(xiàn)瞳孔對光反射遲鈍或消失，伴有相應神經(jīng)系統(tǒng)定位體征變化，病例中沒有抽搐發(fā)生。大出血期間實驗室檢查中均有血色素、血小板明顯下降過程，出現(xiàn)低纖維蛋白原血癥（1.5g/L）和凝血功能指標異常(具體見表1)。 1.2治療過程及預后 產(chǎn)后出血搶救措施包括促宮縮，按摩壓迫及藥物止血治療，糾正酸中毒及電解質(zhì)紊亂，反復輸注血漿、血小板、冷沉淀、凝血酶原復合物等糾正凝血功能紊亂，維持正常體溫。治療中2例先后行子宮切除術(shù)、介入栓塞止血和剖腹探查止血術(shù)。因大出血搶救過程中出現(xiàn)嚴重意識障礙，經(jīng)頭部CT平掃或增強確診，其中1例為左側(cè)大面積腦梗死；一例垂體梗死、缺血缺氧腦病；1例右側(cè)額頂顳葉腦出血、腦疝形成；1例蛛網(wǎng)膜下腔出血?；颊呔韬粑鼨C支持呼吸，血管活性藥物維持血壓并伴有肝、腎等器官功能繼發(fā)性損害。腦卒中治療則根據(jù)腦出血或梗死情況予控制顱壓、營養(yǎng)神經(jīng)同時監(jiān)測神經(jīng)系統(tǒng)體征變化。1例腦出血并腦疝癥狀時因伴有凝血功能異常家屬不同意手術(shù)，經(jīng)治療后患者凝血功能很快改善，但已出現(xiàn)雙側(cè)瞳孔散大，自主呼吸消失，最終搶救無效死亡。左側(cè)大面積腦梗死患者急診行去大骨瓣減壓術(shù)，遠期改良Rankin量表評分3分；垂體梗死及缺血缺氧腦病患者經(jīng)內(nèi)科保守治療后生命體征逐漸穩(wěn)定，恢復意識及肢體活動功能，目前激素替代治療；蛛網(wǎng)膜下腔出血患者因出現(xiàn)多器官功能衰竭最終死亡（具體見表2）。 2討論 2.1發(fā)病率及危險因素 由于妊娠后期及分娩過程凝血功能紊亂、靜脈淤滯、血容量和激素水平變化可導致腦卒中發(fā)生風險增高。國外報道孕期腦卒中發(fā)生率為34.2/100000次分娩1。國內(nèi)學者報道發(fā)生率則為58.7/10000067.73/100000次分娩2-3。孕期并發(fā)腦卒中的死亡率在4%20%。1,4-5。其中有凝血病導致腦出血原因占19%，另外有24%原因不明。腦梗死最常見原因則是心源性腦栓塞占36%，腦靜脈血栓形成27%，先兆子癇或子癇18%4。本組病例中，患者因嚴重產(chǎn)后失血均有反復大量輸血和休克過程，考慮腦卒中與凝血功能紊亂和反復低血壓導致腦灌注不足有直接關(guān)系。腦卒中的高危險因素包括孕婦高齡(OR2.11,95%CI1.692.64)、原發(fā)高血壓(OR2.61,95%CI1.345.07)、妊娠高血壓(OR2.41,95%CI1.623.59)、先兆子癇/子癇(OR10.39,95%CI8.3212.98)、高血壓合并先兆子癇/子癇(OR9.23,95%CI5.2616.19)、凝血障礙(OR20.66,95%CI13.6731.23)和煙草濫用(OR1.95,95%CI1.113.42)5。因此對于高?；颊叱霈F(xiàn)大出血或凝血功能障礙時應做好神經(jīng)系統(tǒng)監(jiān)測。 2.2診斷和鑒別診斷 搶救大出血患者過程中必須注意糾正繼發(fā)性凝血病，BROHII等6人分析1088例大量輸血病例后發(fā)現(xiàn)24%的患者伴有凝血功能障礙并且出現(xiàn)凝血功能障礙的患者死亡率增高（46%vs11%，p0.001），微循環(huán)障礙也可以導致凝血病發(fā)生。對于嚴重產(chǎn)后出血伴有凝血功能紊亂的患者，除了考慮稀釋性凝血病或急性肝損傷導致彌散性血管內(nèi)凝血（DIC）外，還應注意排除羊水栓塞可能，因為凝血功能障礙有時可能是羊水栓塞的唯一臨床表現(xiàn)7。當高?；颊叱霈F(xiàn)意識障礙與休克程度不一致或伴有神經(jīng)定位體征時應考慮并發(fā)腦血管意外可能，頭部CT有助于發(fā)現(xiàn)早期腦出血征象，但對早期腦缺血征象表現(xiàn)不好，盡管MRI能夠明確早期腦梗死但往往這類患者沒有條件進行MRI檢查。定期復查頭部CT有助于了解出血或梗死的動態(tài)變化，為治療顱內(nèi)高壓和手術(shù)提供依據(jù)8-9。 2.3治療重點和原則 嚴重產(chǎn)后出血合并腦卒中時應該標本兼治，多科合作搶救，盡快恢復有效循環(huán)，改善凝血功能，同時積極處理腦卒中情況，具體包括： 2.3.1出血與凝血救治失血性休克和凝血功能紊亂既是腦卒中的病因又可使后續(xù)手術(shù)存在風險，所以盡快止血和改善凝血功能十分重要。宮縮乏力、軟產(chǎn)道損傷及胎盤因素是目前主要的產(chǎn)后出血原因10，止血措施包括早期使用宮縮劑（催產(chǎn)素，前列腺E1衍生物等）、按摩或?qū)m腔填塞等方式促進止血。對于常規(guī)止血失敗患者，需要采用包括子宮、盆腔動脈結(jié)扎或栓塞，B-Lynch式縫合壓迫止血，甚至子宮切除等單一或聯(lián)合手術(shù)止血方案11。近期研究提示早期應用氨甲環(huán)酸可以減少產(chǎn)后出血并降低產(chǎn)后大出血發(fā)生風險，并且沒有增加血栓或腎功能衰竭等風險12。輸血擴容、酸中毒和低體溫的糾正是凝血病救治的重點。建立大量輸血應急方案，可以減少頻繁與輸血科之間的溝通時間，提高血液制品輸注效率13。產(chǎn)后出血患者如何按比例輸血尚無統(tǒng)一意見，但維持凝血酶原時間（PT）和活化部分凝血酶時間（APTT）正常值1.5倍、血小板50109/L和纖維蛋白原2.0g/L有助于降低出血風險14。有研究表明腦出血患者使用a治療組與常規(guī)治療組相比可以減少顱內(nèi)血腫面積，當常規(guī)止血效果不好或需緊急手術(shù)情況下應考慮是否使用15。 2.3.2腦卒中救治 當發(fā)現(xiàn)患者出現(xiàn)意識障礙時應及時檢測昏迷程度及神經(jīng)反射體征，格拉斯哥昏迷評分（GCS）短時間內(nèi)下降大于2分時提示腦功能進行性損害，需要積極干預治療16。對于出現(xiàn)腦脊液循環(huán)障礙和腦壓明顯增高的患者則應進行顱內(nèi)壓的監(jiān)測17。監(jiān)測并保持腦灌注壓60mmHg，維持平均動脈壓110mmHg或收縮壓140160mmHg是安全的18。積極控制血壓有助于降低血腫擴大的發(fā)生率19。保持血糖和體溫穩(wěn)定，控制癲癇發(fā)作，減少繼發(fā)性腦損害發(fā)生。發(fā)現(xiàn)血腫明顯增加或腦疝應及時引流或清除血腫減壓8。小的腦梗死患者可以進行保守治療，出現(xiàn)大血管栓塞征象時溶栓或抗凝治療可能導致患者再次出血，早期介入取栓可以完全或部分再通血管20。神經(jīng)保護藥物如依達拉奉和胞二磷膽堿可以促進腦卒中患者功能恢復。當出現(xiàn)大面積梗死或顱內(nèi)壓明顯增高時則需要手術(shù)去骨瓣減壓緩解顱內(nèi)壓迫癥狀。另外，在維持血壓穩(wěn)定和保持腦灌注的同時應注意腦梗死后出血的可能9。 綜上所述，在搶救難治性產(chǎn)后大出血時，多科協(xié)作搶救十分重要。當休克時間較長及發(fā)生凝血病時需警惕合并腦卒中發(fā)生可能。出現(xiàn)腦卒中后需保持有效腦灌注壓，并根據(jù)腦出血或腦梗死特點予以?？浦委?，出現(xiàn)腦疝而凝血功能尚不穩(wěn)定時，應向家屬講明風險，止血、糾正凝血同時進行手術(shù)，延遲手術(shù)可能造成腦功能不可逆損害。 參考文獻 1JAMESAH,BUSHNELLCD,JAMISONMG,etal.IncidenceandriskfactorsforstrokeinpregnancyandthepuerperiumJ.Obstet.Gynecol,xx,106:509-516. 2劉國莉,趙耘.妊娠相關(guān)腦卒中臨床病例分析J.中國醫(yī)刊,xx,41(6):30-32. 3徐躍嶠,陳文勁,王寧.妊娠相關(guān)腦卒中合并腦疝的臨床分析J.北京醫(yī)學,xx,30(6):332-334. 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