第三章__休克病人的護理.ppt

一、休克的定義,第三章 休克病人的護理,五、處理原則,一、病因和分類,二、病理生理,三、臨床表現(xiàn),四、輔助檢查,六、護 理,七、案例分析,休克（shock）是機體受到強烈致病因素侵襲后，導(dǎo)致有 效循環(huán)血量銳減、組織血液灌流不足所引起的以微循環(huán)障礙、代 謝障礙和細(xì)胞受損為特征的病理性癥候群，是嚴(yán)重的全身性應(yīng) 激反應(yīng)。,退 出,結(jié)束放映,一、病因和分類,（一）按導(dǎo)致休克的原因分,（二）按休克發(fā)生的始動因素分,（三）按休克時血流動力學(xué)特點分,退 出,結(jié)束放映,返 回,請點擊要學(xué)習(xí)的內(nèi)容,1.低血容量性休克（oliguric hypovolemic shock）,2.感染性休克 （septic shock）,3. 心源性休克 （cardiogenic shock）,4.神經(jīng)源性休克 （neurogenic shock）,5.過敏性休克 （anaphylactic shock）,常因大量出血或體液喪 失所致。如大血管破裂、肝 脾破裂、骨折出血、大手術(shù) 出血大面積燒傷、嚴(yán)重脫水 等。 根據(jù)導(dǎo)致低血容量的原 因不同，常用失血性休克、 失液性休克、創(chuàng)傷性休克等 作具體表述。,主要由于細(xì)菌感染及毒 素作用造成。常繼發(fā)于以釋 放內(nèi)毒素為主的革蘭陰性桿 菌感染，如急性化膿性腹膜 炎、急性梗阻性膽管炎、絞 窄性腸梗阻、泌尿系感染及 膿毒癥等，又稱內(nèi)毒素休克。,主要心功能不全引起。 常見于大面積心肌梗死、急 性心肌炎、心包填塞等。,常由劇烈疼痛、脊髓損 傷、麻醉平面過高或創(chuàng)傷等 引起。,常由接觸、進(jìn)食或注射 某些致敏物質(zhì)引起。常見的 致敏物質(zhì)有油漆、花粉、藥 物（如青霉素）、血清制劑 、異體蛋白等。,退 出,結(jié)束放映,目 錄,（一）按導(dǎo)致休克的原因分,返 回,1.低血容量性休克 （oliguric shock）,2.心外阻塞性休克 （extracardiac obstructive shock）,3. 心源性休克 （cardiaic shock）,4.分布性休克 （distributive shock）,始動因素是血容量減少。 常見原因大量失血、大面 積燒傷、大量出汗、嚴(yán)重腹 瀉或嘔吐、內(nèi)臟破裂或穿孔 等。,始動因素是心外阻塞性 疾病引起的心臟后負(fù)荷增加。 如縮窄性心包炎、心包填塞、 肺動脈高壓等。,始動因素是心功能不全 引起的心輸出量急劇減少。 如大面積（梗死范圍超 過左心室體積的40%）的心 肌梗死、嚴(yán)重的心肌病變 （如心肌炎）及嚴(yán)重的 心律失常（如心動過速） 等。,始動因素是外周微小血 管擴張。病人血容量和心泵 功能可能正常，但由于廣泛 的小血管擴張和血管床擴大， 大量血液淤積在外周血管 中而使回心血量減少。感染、 過敏、中毒、腦脊髓損傷和 劇烈疼痛導(dǎo)致的休克屬此類。,（二）按休克發(fā)生的始動環(huán)節(jié)分,退 出,結(jié)束放映,目 錄,返 回,1.低排高阻型休克,2.高排低阻型休克,又稱低動力型休克 （hypodynamic shock ）。 其血液動力學(xué)特點是外周血 管收縮致外周血管阻力增高， 心輸出量減少。由于皮膚血 管收縮、血流量減少，使皮 膚溫度降低，故又稱冷休克 （cold shock）。低血容量 休克、心源性休克、大多數(shù) 革蘭陰性桿菌感染性休克均 屬于這一類。,又稱高動力型休克 （hyperdynamic shock）。 其血流動力學(xué)特點是外周血 管擴張致外周阻力降低，心 輸出量正?；蛟黾印Ｓ捎谄?膚血管擴張、血流量增多， 使皮膚溫度升高，故又稱暖 休克（warm shock）。部 分革蘭陽性桿菌感染性休 克屬于此類。,（三）按休克血流動力學(xué)特點分,退 出,結(jié)束放映,目 錄,返 回,（一）微循環(huán)障礙,（二）代謝改變,（三）內(nèi)臟器官繼發(fā)性損害,退 出,結(jié)束放映,返 回,二、病理生理,1.微循環(huán)收縮期,微循環(huán)是微動脈與微靜脈之間毛細(xì)血管中的血液循環(huán)，是 循環(huán)系統(tǒng)中最基層的結(jié)構(gòu)和功能單位。典型的微循環(huán)由微動脈、 后微動脈、毛細(xì)血管前括約肌、真毛細(xì)血管、通血毛細(xì)血管、 動-靜脈吻合支和微靜脈等部分組成。人體每個器官，每個組 織細(xì)胞均要由微循環(huán)提供氧氣、養(yǎng)料，傳遞能量，交流信息， 排除二氧化碳及代謝廢物。,正常微循環(huán),2.微循環(huán)擴張期,3.微循環(huán)衰竭期,（一）微循環(huán)障礙,退 出,結(jié)束放映,目 錄,返 回,1.葡萄糖以無氧酵解供能，atp生成減少；鈉-鉀泵功能失 常，細(xì)胞外液減少，細(xì)胞腫脹、變性和壞死。 2.胰高血糖素生成增多，高血糖； 3.抗利尿激素和醛固酮分泌增多； 4.代謝性酸中毒、氮質(zhì)血癥； 5. 細(xì)胞的損傷（細(xì)胞膜、線粒體、溶酶體的變化），細(xì)胞 器破壞釋放細(xì)胞自溶和組織損傷的水解酶分解組織蛋白產(chǎn)生多 種活性肽，加重休克。 6.細(xì)胞凋亡。,（二）代謝障礙,退 出,結(jié)束放映,目 錄,返 回,（一）休克前期,（二）休克期,（三）休克晚期,（四）感染性休克 的臨床特點,退 出,結(jié)束放映,返 回,三、臨床表現(xiàn),退 出,結(jié)束放映,返 回,三、臨床表現(xiàn),（一）休克前期,（二）休克期,（三）休克晚期,（四）感染性休克 的臨床特點,退 出,結(jié)束放映,返 回,（一）休克前期的表現(xiàn),退 出,結(jié)束放映,三、臨床表現(xiàn),返 回,（一）休克前期,（二）休克期,（三）休克晚期,（四）感染性休克 的臨床特點,退 出,結(jié)束放映,三、臨床表現(xiàn),返 回,（一）休克前期,（二）休克期,（三）休克晚期,（四）感染性休克 的臨床特點,退 出,結(jié)束放映,（三）休克晚期表現(xiàn),返 回,病人，64歲，因肝癌接受手 術(shù)治療，術(shù)中出血較多，病人出 現(xiàn)休克，經(jīng)輸血、輸液好轉(zhuǎn)。術(shù) 后3小時，引流管引出較多血液， 切口敷料滲血，再度陷于休克。 病人處于昏迷狀態(tài)、血壓測 不到、無尿、脈搏極其微弱，生 命危在旦夕。,低動力型表現(xiàn)為冷休克，病 人體溫降低、煩躁不安、神志淡漠 或嗜睡、面色蒼白、皮膚濕冷且發(fā) 紺呈花斑樣、脈搏細(xì)速、血壓降低、 脈壓縮小、尿量驟減。 高動力型表 現(xiàn)為暖休克，病人神志清楚、面色 潮紅、手足溫暖、血壓下降、脈搏 慢而有力。但到晚期也可轉(zhuǎn)變?yōu)槔?休克，甚至心力衰竭、外周血管癱 瘓而成低排低阻型休克。,退 出,結(jié)束放映,三、臨床表現(xiàn),返 回,（一）休克前期,（二）休克期,（三）休克晚期,（四）感染性休克 的臨床特點,退 出,結(jié)束放映,（二）休克期的表現(xiàn),返 回,1,2,3,4,5,6,（三）內(nèi)臟器官繼發(fā)性損害,退 出,結(jié)束放映,目 錄,返 回,（一）實驗室檢查,（二）影像學(xué)檢查,（三）血流動力學(xué) 監(jiān)測,（四）其他檢查,退 出,結(jié)束放映,返 回,1.x線檢查：攝片或透視，對判斷 是否因骨折、氣胸、血胸、空腔 臟器破裂等而引起休克有意義。 2.ct檢查：對判斷是否為實質(zhì)性 臟器破裂引起的休克，或有無顱 腦損傷有價值。 3.超聲波檢查：對判斷是否為感染、 實質(zhì)性器官損傷等導(dǎo)致的休克有幫 助。,1.中心靜脈壓（cvp）：代表右心房、 胸腔段上下腔靜脈的壓力，其變化可 反映血容量和右心功能。正常值為 512cmh2o。 一般cvp降低表示 血容量不足，增高提示功能不全，但 還應(yīng)結(jié)合血壓作綜合判斷。 2.肺毛細(xì)血管楔壓（pcwp）：可反 映肺靜脈、左心房和右心室壓力。 pcwp降低提示血容量不足，增高 表示肺循環(huán)阻力增加。,根據(jù)病情需要進(jìn)行有關(guān)檢查。 如腹腔穿刺、胸腔穿刺、女性的子 宮后穹隆穿刺，若上述穿刺抽出不 凝固血液，可作為診斷失血性休克 的客觀證據(jù)。,紅細(xì)胞計數(shù) ，血紅蛋白含量，血細(xì)胞比容。 消化道出血時，血便、黑便或糞便隱血試驗陽性。,1.血、尿和糞常規(guī)檢查,退 出,結(jié)束放映,目 錄,返 回,肝、腎功能檢查、血糖及血電解質(zhì)測定、動 脈血乳酸分析等。,2.血生化檢查,退 出,結(jié)束放映,目 錄,返 回,dic的診斷標(biāo)準(zhǔn)：血小板低于80 109/l； 凝血酶原 時間延長超過對照組3秒以上； 纖維蛋白原低于1.5g/l或呈 進(jìn)行性降低， 3p（魚精蛋白副凝集）試驗陽性； 血圖片 中破碎紅細(xì)胞超過2%。,3.dic檢測,退 出,結(jié)束放映,目 錄,返 回,休克時因缺氧和乏氧代謝，可出現(xiàn)ph和pao2降低，paco2明顯 升高。若病人無通氣功能障礙，paco2超過4550mmhg，提示 肺功能不全。若paco2超過60mmhg，吸入純氧后無改善，提 示伴有急性呼吸窘迫綜合征。,4.動脈血氣分析,退 出,結(jié)束放映,目 錄,返 回,（五）調(diào)節(jié)血管張力,（一）緊急救護,（二）補充血容量,（三）病因治療,（六）改善微循環(huán),（七）控制感染,（八）應(yīng)用糖皮質(zhì)激素,盡快去除病因，迅速恢復(fù)血容量，糾正微循環(huán)障礙和組織灌流 不足，增強心肌功能，防治代謝紊亂和多系統(tǒng)器官功能障礙綜合征 （multiple organ dysfunction syndrome，mods）。,退 出,結(jié)束放映,返 回,（四）糾正酸中毒,五、處理原則,（一）護理評估,（二）護理問題,（三）護理目標(biāo), （四）護理措施,（五）護理評價,（六）健康教育,退 出,結(jié)束放映,返 回,六、護 理,了解有無引起休克的各種原因，如各種原因?qū)е?的大出血、急性腸梗阻、急性腹膜炎或其他系統(tǒng)器官 的嚴(yán)重感染、嚴(yán)重創(chuàng)傷或大面積燒傷等可引起休克的 致病因素。 病人受傷或發(fā)病后的救治情況。,1.健康史與相關(guān)因素,退 出,結(jié)束放映,目 錄,返 回,（1）意識和表情,（2）生命體征,（3）皮膚色澤及溫度,2.身體狀況,點擊標(biāo)簽查看內(nèi)容, 再次點擊退出,檢查病人有無意識改 變及意識改變的程度，是 清醒，還是模糊、淺昏迷 、昏迷或深昏迷。觀查病 人的表情，是安靜、淡漠 ，還是緊張、恐慌。根據(jù) 病人的情況，可判斷其處 于休克早期、休克期，還 是休克晚期。,（4）尿量,（5）局部癥狀和體征,（6）輔助檢查,若血壓1.01.5表示 處于休克期；若呼吸30次 /分或40或36 ，提示病情危重。,觀察皮膚和口唇粘膜 有無蒼白、發(fā)紺、呈現(xiàn)花 斑、四肢濕冷或干燥潮紅、 手足溫暖。根據(jù)上述情況 評估病人處于休克的哪一 期，并判斷抗休克措施的 效果。,尿量是反映腎血液灌 流情況的重要依據(jù)，也是 判斷擴容治療是否有效的 直接而簡單的觀察指標(biāo)。 若尿量30ml/h，表示抗 休克措施有效，休克得到 改善。,檢查有無大出血、急 性腸梗阻、急性腹膜炎或 其他系統(tǒng)器官的嚴(yán)重感染、 嚴(yán)重創(chuàng)傷或大面積燒傷等 癥狀和體征。,查看各項實驗室檢查 結(jié)果的變化；了解血流動 力學(xué)監(jiān)測的結(jié)果。根據(jù)上 述情況，判斷休克有無好 轉(zhuǎn)或加重，有無并發(fā)癥的 發(fā)生。,退 出,結(jié)束放映,目 錄,返 回,休克起病急、病情進(jìn)展快，并發(fā)癥多，加之搶救中 使用多種監(jiān)護儀器和現(xiàn)場的緊張氣氛，容易使病人和親 屬產(chǎn)生病情危重和面臨死亡的感覺，出現(xiàn)不同程度的緊 張、焦慮或恐慌。應(yīng)關(guān)注病人和親屬的情緒反應(yīng)及其所 采取的各項行動，評估其焦慮程度、心理承受能力、對 疾病知曉的程度等；還應(yīng)了解其家庭經(jīng)濟狀況，有無可 利用的社會資源等。,3.心理和社會狀況,退 出,結(jié)束放映,目 錄,返 回,1.體液不足 與大量失血、失液有關(guān)。 2.組織灌流量改變 與體液不足、微循環(huán)障礙有關(guān)。 3.體溫過高或體溫過低 與感染、組織灌流不足有關(guān)。 4.有感染的危險 與免疫力降低、侵入性檢查有關(guān)。 5.有皮膚完整性受損的危險 與微循環(huán)障礙、皮膚長時 間受壓有關(guān)。 6.有受傷的危險 與意識障礙、血壓降低、煩躁不安等 有關(guān)。 7.潛在并發(fā)癥：多系統(tǒng)器官功能障礙綜合征（mods）。,（二）護理問題,退 出,結(jié)束放映,目 錄,返 回,1.病人體液不足有效糾正，原有癥狀和體征消失。 2.病人組織灌流量改善，意識、皮膚溫度、尿量等恢復(fù) 正常。 3.病人體溫維持在正常范圍之內(nèi)。 4.病人無住院期間發(fā)生感染的癥狀和體征。 5.病人皮膚保持完整無損，無壓瘡發(fā)生。 6.病人無意外受傷的癥狀和體征。,（三）護理目標(biāo),退 出,結(jié)束放映,目 錄,返 回,1.實施擴容治療,2.改善組織灌流,3.促進(jìn)氣體交換, （四）護理措施,退 出,結(jié)束放映,返 回,4.觀察與防治感染,5.維持正常體溫,6.預(yù)防皮膚受損和意外受傷,（四）護理措施,退 出,結(jié)束放映,返 回,迅速建立兩條靜脈通 路，一條用于快速補液， 一條用于靜脈給藥。若因 周圍血管萎陷或肥胖使靜 脈穿刺困難，應(yīng)做中心靜 脈穿刺置管。中心靜脈置 管除可用于快速輸液外， 還可同時監(jiān)測cvp。,中心靜脈壓、血壓與補液的關(guān)系,退 出,結(jié)束放映,目 錄,返 回,取等滲鹽水250ml，于510分鐘內(nèi)靜脈滴入， 若血壓升高而cvp不變，提示血容量不足；若血壓不 變而cvp升高0.290.49kpa（35cmho2），提示 心功不全。,補液試驗,退 出,結(jié)束放映,目 錄,返 回,（四）護理措施,退 出,結(jié)束放映,返 回,為做到合理有效地補液， 應(yīng)根據(jù)病人的心肺功能、失血 和失血量、血壓和cvp監(jiān)測結(jié) 果等調(diào)整輸液量和速度 （表 ） 。若血壓及cvp均低，提示血 容量不足，應(yīng)給予快速大量補 液；若血壓降低而中心靜脈壓 增高，提示存在心功能不全或 血容量超負(fù)荷，應(yīng)減慢輸液速 度，限制補液量，以防發(fā)生肺 水腫和心功能衰竭。,（四）護理措施,退 出,結(jié)束放映,返 回,定時監(jiān)測脈搏、呼吸、血 壓、cvp、意識、精神、面色 、唇色、肢端皮膚顏色及溫度、 尿量及尿比重等變化。若病人 從煩躁轉(zhuǎn)為安靜，由淡漠轉(zhuǎn)為 對答自如，面色、唇色及肢端 皮膚顏色由發(fā)紺或蒼白轉(zhuǎn)為紅 潤，且肢端溫暖，尿量增至 30ml/h以上，且比重恢復(fù)正常， 表示休克好轉(zhuǎn)。否則表示治 療無效、休克加重或出現(xiàn)并發(fā) 癥。,（四）護理措施,退 出,結(jié)束放映,返 回,輸液時，尤其在搶救 過程中，應(yīng)有專人準(zhǔn)確記 錄輸入液體的種類、數(shù)量、 時間、速度等，并詳細(xì)記 錄24小時出入量，為后續(xù) 治療提供依據(jù)。,（四）護理措施,退 出,結(jié)束放映,返 回,1.實施擴容治療,2.改善組織灌流,3.促進(jìn)氣體交換,4.觀察與防治感染,5.維持正常體溫,6.預(yù)防皮膚受損和意外受傷,（四）護理措施,退 出,結(jié)束放映,返 回,將病人置于仰臥中凹位 , 即頭和軀干抬高2030, 下肢抬高1520,以利膈 肌下移促進(jìn)肺擴張，并可增加 肢體回心血量，改善內(nèi)臟器官 的血供。,（四）護理措施,退 出,結(jié)束放映,返 回,抗休克褲充氣后對腹部和 腿部加壓，可促使血液回流， 改善重要臟器的供血，從而控 制腹部和下肢的出血。 休克糾正后，為避免氣囊 放氣過快引起低血壓，應(yīng)由腹 部開始緩慢放氣，并每15分鐘 測量血壓1次，若發(fā)現(xiàn)血壓下降 超過5mmhg，應(yīng)停 止放氣并重新注氣,（四）護理措施,退 出,結(jié)束放映,返 回,1）抗休克用藥物種類繁多，應(yīng) 掌握各種藥物的性能和特點， 嚴(yán)格按醫(yī)囑給藥，并注意觀察 藥物的療效及毒副作用。 2）應(yīng)用血管活性藥物時，應(yīng)從 低濃度、慢速度開始，每5 10分鐘監(jiān)測一次血壓，并根據(jù) 血壓情況調(diào)整藥物濃度和滴速， 但應(yīng)注意避免血壓突升或突降。 若血壓平穩(wěn)改1530分鐘一次。 應(yīng)用縮血管藥物，應(yīng)避免藥液 外滲，以防引起組織壞死。,1.實施擴容治療,2.改善組織灌流,3.促進(jìn)氣體交換,（四）護理措施,退 出,結(jié)束放映,返 回,4.觀察與防治感染,5.維持正常體溫,6.預(yù)防皮膚受損和意外受傷,（四）護理措施,退 出,結(jié)束放映,返 回,休克病人應(yīng)常規(guī)行鼻導(dǎo)管 給氧，濃度為40%50%，流 量為68l/min。嚴(yán)重呼吸困 難者，應(yīng)配合醫(yī)生行氣管插管 或氣管切開，盡早使用人工呼 吸機輔助呼吸。,（四）護理措施,退 出,結(jié)束放映,返 回,密切觀察呼吸頻率、節(jié)律、 深度、面色及口唇顏色變化。 動態(tài)觀測動脈血氣分析結(jié)果。 若呼吸30次/分或8次/分， 提示病情危重。 若出現(xiàn)進(jìn)行 性呼吸困難、發(fā)紺、pao2 8kpa（60mmhg），吸氧 后無改善，則提示發(fā)生 ards，應(yīng)立即通知醫(yī)生， 并協(xié)助搶救。,（四）護理措施,退 出,結(jié)束放映,返 回,1）若病人意識清醒、病情許 可，應(yīng)指導(dǎo)病人深呼吸和有效 咳嗽，并定時為其拍背，以促 進(jìn)排痰液。痰液粘稠者給予超 聲霧化吸入。 2）對昏迷的病人，應(yīng)安置頭 偏向一側(cè)位，及時清除嘔吐物 和呼吸道分泌物，或置入通氣 管，以防舌后墜或嘔吐物、氣 道分泌物等誤吸而導(dǎo)致窒息。 3）對有氣管切開者，按常規(guī) 做好氣管切開護理。,（一）情景和問題 一 （二）情景和問題 二 （三）情景和問題 三,退 出,結(jié)束放映,返 回,七、案例分析,退 出,結(jié)束放映,（一）情景和問題一,返 回,情景一,問題一,2010年8月24日，張女士不慎被汽車撞傷摔倒在地，此時，正 值你路過出事地點。你看到張女士面色蒼白、精神緊張、痛苦 呻吟，右側(cè)大腿有一傷口，出血不止，大腿變形，但未見骨質(zhì) 外露。,你想如何幫助張女士呢？請按照先后順序回答這個問題。,首先，握住張女士的手或扶持其身體，對張女士說，請你 不要緊張，我是xx醫(yī)院的護士，讓我來幫助你。緊接，詢問是 否有人呼叫120急救電話，若沒有呼叫，立即給120打電話，明 確告知出事地點、病人大體情況。 掛電話后，馬上用清潔的衣物或布單為張女士包裹傷口， 并適當(dāng)加壓。最好找條有松緊的帶子在傷口上方暫做結(jié)扎，但 一定要起到控制動脈出血的作用，記住扎帶子的時間。 為張女士安置一個舒適的姿勢或臥位，若發(fā)現(xiàn)肢體發(fā)涼， 應(yīng)為其蓋件衣服，并進(jìn)行安慰和心理支持，等待救護車的到 來。救護車來到后，幫助救護人員將張女士抬上擔(dān)架，送上救 護車，并向救護人員交代結(jié)扎止血帶子的時間。,退 出,結(jié)束放映,（一）情景和問題一參考答案,返 回,退 出,結(jié)束放映,（二）情景和問題二,返 回,情景二,問題二,張女士，來到醫(yī)院后，除精神緊張、面色蒼白外，還有肢 體冰涼，血壓96/70mmhg，脈率106次，呼吸急促。,張女士有無休克？若有，屬于休克哪一期？治療原則是什么？,張女士有休克，屬于休克前（代償）期。其處理原則是： 1.擴容治療：是糾正該病人休克的關(guān)鍵措施之一。 2.病因治療：休克好轉(zhuǎn)后，立即進(jìn)行手術(shù)治療，是糾正該病 人休克的關(guān)鍵措施之二。 3.控制感染：應(yīng)用抗菌藥物和tat，預(yù)防化膿性感染和破傷 風(fēng)是必不可少的措施。 4.糾正酸中毒：休克早期由于存在短暫的呼吸性堿中毒，故 不主張早期使用堿性藥物；輕度酸中毒在擴容治療后會隨之緩 解，也不需用堿性藥物；若酸中毒嚴(yán)重，經(jīng)擴容治療不能糾正 時，則需給予堿性溶液。 5.其他治療：如酌情使用血管活性藥物、糖皮質(zhì)激素等。,退 出,結(jié)束放映,返 回,（二）情景和問題二參考答案,退 出,結(jié)束放映,（三）情景和問題三,返 回,情景三,問題三,請按臨床思維方法，談?wù)勑堊o士應(yīng)如何為張女士提供護理？,退 出,結(jié)束放映,返 回,（三）情景和問題三參考答案,shock 休克 septic shock 感染性休克 cardiogenic shock 心源性休克 neurogenic shock 神經(jīng)源性休克 anaphylactic shock 過敏性休克 oliguric hypovolemic shock 低血容量性休克,專業(yè)英語,退 出,結(jié)束放映,下一頁,返 回,退 出,結(jié)束放映,目 錄,返 回,正常微循環(huán)示意圖,退 出,結(jié)束放映,目 錄,返 回,1. 微循環(huán)收縮期示意圖,退 出,結(jié)束放映,目 錄,返 回,2. 微循環(huán)擴張期示意圖,退 出,結(jié)束放映,目 錄,返 回,3. 微循環(huán)衰竭期示意圖,微循環(huán)有三條流通路： （1)迂回通路：血液經(jīng)微動脈后微動脈毛細(xì)血管前括約肌 真毛細(xì)血管網(wǎng)微靜脈。毛細(xì)血管數(shù)量多，交替開放，管壁 薄，血流緩慢。是物質(zhì)交換的主要場所，為營養(yǎng)血流。 （2）直捷通路：血液經(jīng)微動脈后微動脈通血毛細(xì)血管 微靜脈。通血毛細(xì)血管經(jīng)常開放，血流速度較快。保證血液迅 速回流，很少進(jìn)行物質(zhì)交換，為非營養(yǎng)血流。 （3）動-靜脈短路：血液經(jīng)微動脈動-靜脈吻合支微靜脈。 動-靜脈吻合支管壁厚，平時關(guān)閉，無血流通過。有調(diào)節(jié)體溫 作用，不進(jìn)行物質(zhì)交換。,查看圖片,退 出,結(jié)束放映,目 錄,返 回,正常微循環(huán),當(dāng)機體有效循環(huán)血量銳減時，血壓下降，刺激主動脈弓 和頸動脈竇壓力感受器，引起血管舒縮中樞加壓反射，交感 -腎上腺軸興奮，兒茶酚胺釋放及腎素-血管緊張素分泌增加， 使心跳加快、心排出量增加，并選擇性的收縮外周和內(nèi)臟小 血管，微血管平滑肌收縮，毛細(xì)血管前括約肌收縮，動靜脈 短路開放，以保證重要器官的血供。隨著真毛細(xì)血管網(wǎng)血流 量減少，毛細(xì)血管內(nèi)靜水壓降低，血管外液進(jìn)入血管，可適 當(dāng)代償血容量，故稱休克代償期。 關(guān)鍵詞：微循環(huán)灌流減少、缺血。,查看圖片,退 出,結(jié)束放映,目 錄,返 回,1. 微循環(huán)收縮期,若休克繼續(xù)發(fā)展，流經(jīng)毛細(xì)血管的血流量繼續(xù)減少， 組織處于缺氧狀態(tài)，大量酸性代謝產(chǎn)物積聚，使毛細(xì)血管 前括約肌松弛，而后括約肌因?qū)θ毖跄褪苄暂^強讓處于痙 攣狀態(tài)，使大量血液淤滯于毛細(xì)血管，使管內(nèi)靜水壓增高 及通透性增強，結(jié)果血漿外滲、血液濃縮、血粘稠度增加， 回心血量更減少，血壓下降、重要器官灌注不足，休克進(jìn) 入抑制期。 關(guān)鍵詞：微循環(huán)只灌不流、淤血。,查看圖片,退 出,結(jié)束放映,目 錄,返 回,2. 微循環(huán)擴張期,由于血液濃縮、粘稠度增加，加之酸性環(huán)境中血液高 凝狀態(tài)，紅細(xì)胞和血小板容易形成微血栓，甚至發(fā)生彌散 性血管內(nèi)凝血（disseminated intravascular coagulation, dic）。隨著各種凝血因子的大量消耗，纖 維蛋白原系統(tǒng)被激活，可出現(xiàn)出血傾向。由于細(xì)胞缺氧、 酸中毒及內(nèi)毒素作用，使細(xì)胞內(nèi)溶酶體膜破裂，釋放多種 水解酶，造成組織細(xì)胞自溶、死亡，引起廣泛的組織損害， 甚至多器官功能受損。此期又稱休克失代償期。 關(guān)鍵詞：微循環(huán)不灌不流、發(fā)生dic。,查看圖片,退 出,結(jié)束放映,目 錄,返 回,3. 微循環(huán)衰竭期,肺充血水腫、出血、肺不張，肺泡內(nèi)透明膜形成及肺毛細(xì) 血管內(nèi)微血栓形成，稱為休克肺，屬于成人呼吸窘迫綜合征 （ acute respiratory distress syndrome， ards)）之一。 以上病理變化可引起肺的通氣障礙，彌散障礙，肺泡通氣/血流 比例失調(diào)，進(jìn)行性低氧血癥和呼吸困難，從而導(dǎo)致急性呼吸衰 竭，甚至死亡。約1/3休克病人死于休克肺。 發(fā)生機制與休克動因通過補體白細(xì)胞氧自由基損傷呼 吸膜有關(guān)。,退 出,結(jié)束放映,目 錄,返 回,1. 肺,各種類型休克均有尿量減少，腎皮質(zhì)缺血，腎小管壞死， 常伴發(fā)急性腎功能衰竭 (acute renal failure，arf) ，稱為休 克腎。 臨床表現(xiàn)為少尿或無尿、水中毒、氮質(zhì)血癥、高鉀血 癥及代謝性酸中毒。,休克,腎功能立即 恢復(fù)正常,恢復(fù)腎灌流,腎缺血 腎毒素,退 出,結(jié)束放映,目 錄,返 回,2. 腎,休克時血壓降低及心率加快使心室舒張期縮短，導(dǎo)致冠狀 動脈灌流量減少和心肌供血不足；交感-腎上腺系統(tǒng)興奮，引起 心率加快和心肌收縮加強，導(dǎo)致心肌耗氧量增加，加重了心肌 缺氧；酸中毒、高鉀血癥、細(xì)菌毒素、心肌抑制因子、心肌內(nèi) dic形成等，均可使心肌受損、收縮性減弱，出現(xiàn)心力衰竭。 休克持續(xù)時間越久，心力衰竭越嚴(yán)重，預(yù)后越差。心力衰竭是 休克病人的三大死因之一。,退 出,結(jié)束放映,目 錄,返 回,3.心,休克時血壓降低，腦灌注壓和腦血流下降，出現(xiàn)腦缺氧， 喪失對腦血流的調(diào)節(jié)作用，因此，可出現(xiàn)腦水腫和顱內(nèi)壓增高 等病理改變。病人可表現(xiàn)出各種程度的意識障礙。,退 出,結(jié)束放映,目 錄,返 回,4. 腦,休克時肝缺血、淤血常伴有肝功能障礙，微血栓形成，肝 小葉中心區(qū)壞死，網(wǎng)狀內(nèi)皮細(xì)胞受損，解毒能力減弱，產(chǎn)生內(nèi) 毒素血癥，同時乳酸不能轉(zhuǎn)化為葡萄糖或糖原，加重了代謝紊 亂和酸中毒，這些改變都促使休克惡化。嚴(yán)重病人可有黃疸、 酶譜升高、肝昏迷等表現(xiàn)。,退 出,結(jié)束放映,目 錄,返 回,5. 肝,休克時胃腸因缺血、淤血、缺氧和dic形成，腸壁水腫， 消化腺分泌抑制，胃腸運動減弱，粘膜糜爛，形成應(yīng)激性潰 瘍（stress ulcer），腸道細(xì)菌大量繁殖，腸粘膜屏障功能嚴(yán) 重削弱，大量內(nèi)毒素甚至細(xì)菌可以入血，從而使休克加重。,退 出,結(jié)束放映,目 錄,返 回,6. 胃腸道,（一）實驗室檢查,1.x線檢查：攝片或透視，對判斷 是否因骨折、氣胸、血胸、空腔 臟器破裂等而引起休克有意義。 2.ct檢查：對判斷是否為實質(zhì)性 臟器破裂引起的休克，或有無顱 腦損傷有價值。 3.超聲波檢查：對判斷是否為感染、 實質(zhì)性器官損傷等導(dǎo)致的休克有幫 助。,（二）影像學(xué)檢查,（三）血流動力學(xué) 監(jiān)測,（四）其他檢查,退 出,結(jié)束放映,目 錄,返 回,四、輔助檢查,（一）實驗室檢查,1.中心靜脈壓（cvp）：代表右心房、 胸腔段上下腔靜脈的壓力，其變化可 反映血容量和右心功能。正常值為 212cmh2o。 一般cvp降低表示 血容量不足，增高提示功能不全，但 還應(yīng)結(jié)合血壓作綜合判斷。 2.肺毛細(xì)血管楔壓（pcwp）：可反 映肺靜脈、左心房和右心室壓力。 pcwp降低提示血容量不足，增高 表示肺循環(huán)阻力增加。,（二）影像學(xué)檢查,（三）血流動力學(xué) 監(jiān)測,（四）其他檢查,退 出,結(jié)束放映,目 錄,返 回,四、輔助檢查,（一）實驗室檢查,（二）影像學(xué)檢查,（三）血流動力學(xué) 監(jiān)測,（四）其他檢查,根據(jù)病情需要進(jìn)行有關(guān)檢查。 如腹腔穿刺、胸腔穿刺、女性的子 宮后穹隆穿刺，若上述穿刺抽出不 凝固血液，可作為診斷失血性休克 的客觀證據(jù)。,退 出,結(jié)束放映,目 錄,返 回,四、輔助檢查,（1）處理原發(fā)傷：對創(chuàng)傷的病人，應(yīng)做包扎、固定、制動、止 血。常用局部壓迫法和結(jié)扎止血帶法止血，必要時使用抗休克褲。 （2）保持呼吸道通暢：必要時行氣管插管或氣管切開，給予呼吸機 輔助呼吸。 （3）安置休克臥位：安置病人于頭和軀干抬高2030，下 肢抬高1520臥位，以增加回心血量。 （4）其他措施：如鎮(zhèn)靜止痛、保暖，如為燒傷可口服淡鹽水或 燒傷飲料。,查看圖片,退 出,結(jié)束放映,目 錄,（一）緊急救護,返 回,1.原則是及時、快速、足量。 2.在連續(xù)監(jiān)測血壓、cvp和尿量的基礎(chǔ)上，估計和調(diào)整補 液量。常用液體為晶體液和膠體液。一般先輸注晶體液（如等滲鹽水、平衡鹽溶液），再給予擴容作用持久 的膠體液（如低分子右旋糖酐、代血漿、血漿、白蛋白），必 要時輸注全血 或紅細(xì)胞等。,查看圖片,退 出,結(jié)束放映,目 錄,（二）補充血容量,返 回,外科休克病人，多存在需要手術(shù)處理的疾病，如內(nèi)臟出血、 消化道穿孔、腸較窄、急性化膿性梗阻性膽管炎、腹腔膿腫等， 這些疾病是導(dǎo)致休克的根本原因，只有去除原因，抗休克治療 才能有效。因此，應(yīng)在有效循環(huán)血量恢復(fù)后，及時實施針對病 因的手術(shù)治療，必要時積極抗休克的同時施行手術(shù)。,查看圖片,退 出,結(jié)束放映,目 錄,（三）病因治療,返 回,糾正酸中毒的根本措施是快速補充血容量，改善組織灌 流，適時和適量的給予堿性藥物 。 輕度酸中毒，隨擴容治療時平衡鹽溶液帶入的一定量的 堿性物質(zhì)和組織灌流的改善，無需應(yīng)用堿性藥物即可得到緩 解。但對重度酸中毒、經(jīng)擴容治療不能糾正者，仍需應(yīng)用堿 性藥物。臨床堿性藥物是5%碳酸氫鈉溶液。,退 出,結(jié)束放映,目 錄,（四）糾正酸中毒,返 回,血管活性藥物主要包括血管收縮劑（如多巴胺、去甲腎 上腺素、間羥胺等）、擴張劑（如酚妥拉、酚芐明、阿托品 等）及強心藥物（如毛花甙丙、多巴胺、多巴酚丁胺等）。,退 出,結(jié)束放映,目 錄,（五）調(diào)節(jié)血管張力,返 回,休克發(fā)展到的dic階段，需用肝素抗凝治療，用量為 1.0mg/kg，每小時一次。dic晚期，纖維蛋白溶解系統(tǒng)機 能亢進(jìn)，可使用抗纖溶藥，如氨甲苯酸、氨基乙酸、抗血小 板粘附和聚集的阿司匹林、雙嘧達(dá)莫（潘生丁）和低分子右 旋糖酐等。,退 出,結(jié)束放映,目 錄,（六）改善微循環(huán),返 回,1.基本原則是處理原發(fā)感染灶和應(yīng)用抗菌藥物。 2.對病原菌尚未確定者，可根據(jù)外科感染的一般規(guī)律，使用 抗菌藥物；對病原菌已明確者，則應(yīng)根據(jù)細(xì)菌藥物敏感試驗結(jié) 果選擇抗菌藥物，以提高抗菌療效，減少耐藥菌株的產(chǎn)生。,退 出,結(jié)束放映,目 錄,（七）控制感染,返 回,對嚴(yán)重休克及感染性休克的病人，可使用皮質(zhì)類固醇治療。 其主要作用：