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麻醉失誤的防范 及麻醉安全,第四軍醫(yī)大學西京醫(yī)院 熊 利 澤,經(jīng)常保持微笑,對麻醉醫(yī)生的要求,臨床麻醉不能有失誤 病人安全、結(jié)果要好 自己要求的標準要高 麻醉藥要恰到好處(特殊病人) 輸液也要恰到好處(特殊病人),案 例,女,24歲,宮外孕,失血性休克 在某縣級醫(yī)院接受止血手術(shù)死亡 醫(yī)患爭論的焦點:麻醉方法? 醫(yī)方:所選KTM靜脈復合全麻 家屬:當時選擇麻醉為腰麻 當事麻醉士:“我忘記了!”,你想過嗎?,27歲男性,脛腓骨骨折手術(shù)腰麻后截癱! 年輕女性剖腹產(chǎn)術(shù)后鎮(zhèn)痛(PCA)截癱! 69歲男性,硬膜外下膽囊切除術(shù)至蛛網(wǎng)膜麻醉,術(shù)后截癱(碳酸利多卡因)! 病人和家屬的痛苦!,我國資料,國際公認急性入院患者不良 事件發(fā)生率3.516.6% 2004年全國入院患者4668萬 醫(yī)療不良事件163775萬例 可避免不良事件65萬310萬,Malpractice “hot spots“,呼吸心跳驟停56例,王迪芬,等. 2005年西部麻醉學論壇資料匯編 西安 2005:283,病人安全是麻醉永恒的主題,Topics,麻醉的死亡率 麻醉失誤原因 麻醉失誤防范,法國衛(wèi)生部全國麻醉重大并發(fā)癥調(diào)查,198,103例麻醉(1982) 有關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率1/2387 麻醉所致死亡率1/13,207 并發(fā)癥常見:老年、小兒、并存多種疾患、急診、 手術(shù)時間冗長 術(shù)后呼吸抑制(5082)是麻醉死亡最主要的原因 呼吸抑制發(fā)生在OR,PACU死亡率29;在病房70,澳大利亞,麻醉死亡率60s、70s 、 80s和90s分別為15,500、110,000 、 126,000和1/40,000 (Anesth Intensive Care 1997;25:51-9) 麻醉死亡中,20屬低危病人 藥物逾量、準備不足 選擇錯誤、救治不力,麻醉死亡率,英 國 1987年 1/10,000 日 本 1999年 0.43/10,000 加拿大 2001年 0.6/10,000,麻醉死亡率,美國 1980年 2/10,000 美國 1999年 1/200,000 美國 2002年 1/13,000 Lagasse RS. Anesthesiology 2002; 97: 1609-17.,美國(Lagasse),New York 郊區(qū)教學醫(yī)院(92-94) 37,924例麻醉 圍術(shù)期死亡率1:332 麻醉死亡率1:12,641(0.79/萬) New York市區(qū)教學醫(yī)院(95-99) 146,548例麻醉 圍術(shù)期死亡率1:632 麻醉死亡率1:13,322(0.75/萬),中國:無全國性麻醉意外調(diào)查,沈陽醫(yī)大24年82,406例麻醉 術(shù)中停搏52例(0.6%) 顱腦、心胸和腹部手術(shù)占73,武漢幾所醫(yī)院405,604例麻醉 死亡159例,0.4% 普外41.5%,小兒18.2%,胸外15.7% 全麻死亡1(103/97002),硬膜外0.47%(36/761960,骶管0(0/3,364) 呼吸道原因47.2%,休克39%,輸血8.8% 手術(shù)開始前死亡占10.7 術(shù)中56%,術(shù)后 33.3%,津巴布韋,34,533例麻醉(1992) 圍術(shù)期死亡率1:388 麻醉相關(guān)死亡率1:388(25.77/萬) McKenzie A. S Afr Med J 1996;86(4):338-42,Topics,麻醉的死亡率 麻醉失誤原因 麻醉失誤防范,Intraoperative factors found to affect mortality,Arbous et al. Anesthesiology 2005 102:257,美國針對麻醉起訴最常見原因,美國已解決的麻醉醫(yī)療糾紛 ( 4000例, 1980S-1995年),年齡16歲 91% 非急診手術(shù) 75% ASA I或II 69% 全身麻醉 67% 女性病人 59% -Caplan RA. The ASA closed claims project: lessons learned. ASA 2002 meeting RCL 175,46%由于下列系統(tǒng)問題引起: (1)呼吸系統(tǒng) 24% (2)儀器設(shè)備相關(guān) 10% (3)心血管系統(tǒng) 11% -Caplan RA. The ASA closed claims project: lessons learned. ASA 2002 meeting RCL 175,呼吸系統(tǒng)相關(guān)原因的意外最多見 且后果嚴重:85%死亡或腦損害 高賠償:平均US$200,000 72%病人可預防(SpO2 +PETCO2) 原因:通氣不足(38%)、ET誤入食道 (18%)和困難氣道(17%) -Caplan RA. The ASA closed claims project: lessons learned. ASA 2002 meeting RCL 175,男,5歲,面部腫瘤,神經(jīng)損傷,至1999年,610例 占糾紛15%(1990)和16%(1999) 主要:尺神經(jīng)、臂叢神經(jīng)和腰骶神經(jīng) -Caplan RA. The ASA closed claims project: lessons learned. ASA 2002 meeting RCL 175,術(shù)后失明(非眼科手術(shù)),罕見(1%),后果嚴重 潛在原因:中心視網(wǎng)膜動脈阻塞(CRAO)、中心視網(wǎng)膜靜脈阻塞(CRVO)、前視神經(jīng)缺血損害(AION)、后視神經(jīng)缺血損害(PION)、腦皮層視覺通路損害等 -Caplan RA. The ASA closed claims project: lessons learned. ASA 2002 meeting RCL 175,術(shù)后失明(非眼科手術(shù)),34例分析: PION:55% 平均年齡:54歲 AION:26% 體外循環(huán):23% 俯臥脊柱手術(shù):59% 術(shù)前因素:抽煙(55%)、肥胖(52%) 高血壓(44%)、動脈硬化(41%) 術(shù)中因素:長時間手術(shù)(平均9h)、失血(平均2h) 控制性降壓(25%),兒科麻醉風險,美國1,089,200小兒麻醉 150例心跳驟停發(fā)生率1.4/10,000 主要特點: 心血管誘因上升(32% vs 13%) 嬰幼兒麻醉風險在增大 注意約1/3小兒術(shù)前健康 -Morray JP et al. Anesthesiology, 2000;93:6-14,小兒術(shù)中心跳驟停的主要原因,心臟疾?。ㄐg(shù)前未診斷) 困難氣道 血容量不足 吸入麻醉劑(氟烷) 琥珀酰膽堿 局麻藥誤注血管內(nèi) 過敏反應(yīng) Mason LJ. Pitfalls and problems in pediatric anesthesia, 2001 ASA Refresher Course Lectures 245,麻醉失誤的原因(1),麻醉準備不充分 條件不具備: 臂叢 硬膜外麻醉 臂叢 局麻藥中毒 無搶救麻醉機!,麻醉失誤的原因(2),麻醉選擇不當 時機選擇不當:容量、電解質(zhì)和酸堿未糾正 并存重要臟器功能未改善 嬰幼兒呼吸系統(tǒng)感染未控制 方法選擇不當:嚴重休克病人行椎管內(nèi)阻滯 疑有氣管插管困難行快速誘導 藥物選擇不當:哮喘病人應(yīng)用致組胺釋放藥 休克病人應(yīng)用丙泊酚 人員選擇不當: 水平低者負責危重病麻醉,麻醉失誤的原因(3),麻醉操作失誤 氣管插管誤入食道或一側(cè)支氣管 硬膜外導管置入硬膜下或蛛網(wǎng)膜下腔 局麻藥注入血管中毒 臂叢阻滯致全脊麻 操作損傷:牙齒、脊神經(jīng),麻醉失誤的原因(4),麻醉管理不當 呼吸抑制,呼吸道不通暢 未及時處理低血壓/心率慢 未嚴密監(jiān)測病人 過分依賴監(jiān)測儀 未掌握麻醉機、呼吸機性能 術(shù)后拔管時機不當(高年資),麻醉失誤的原因(5),人為原因 責任心不強 專業(yè)知識欠 性格的缺陷,麻醉失誤的原因(6),責任心不強 氣管導管扭折、脫管、接頭斷開 鈉石灰開關(guān)/鈉石灰罐無鈉石灰 用藥錯誤:司可林/氟杜、付腎/麻黃堿、酒精/糖鹽水、普魯卡因復合液/5GS 抽煙/上廁所/吃飯 氣體連接錯誤,麻醉失誤的原因(7),專業(yè)知識欠缺 “藝高人膽大”、“無知更膽大” 硬外穿刺:勇敢往前進 硬外聯(lián)合腰麻:L1間隙以上穿刺! 漢肌松,不給呼吸支持 硬外肌松不佳,琥珀膽堿 危重病人:照樣硬外常規(guī),麻醉失誤的原因(8),專業(yè)知識欠缺 知識面窄:類風濕關(guān)節(jié)炎病人全麻問題 What is 巴米爾? 阿斯匹林硬外前應(yīng)停多久?(Plt 正常) SPO2 下降的原因?(貧血?。?維持血壓的目的是什么?(Balance),麻醉失誤的原因(9),性格的缺陷 要有自信心 過分自信不應(yīng)該 自己跟自己過意不去,具體實例(1),a.90kg男性,T9硬外穿刺損傷神經(jīng)根 b.男,27歲,硬外氣腫致截癱 c.硬外導管斷入硬膜外腔(10cm) d.硬外穿刺致硬外血腫(32歲女性),具體實例(2),拔管過早 呼吸道不暢 缺O(jiān)2,心臟停搏,具體實例(3),女,33歲,無痛人流 丙泊酚(Propofol)麻醉 本次無麻醉醫(yī)生在場 結(jié)果病人呼吸抑制死亡 只有小手術(shù), 沒有小麻醉,具體實例(4),硬膜外麻醉 2Lidocaine 5ml+10ml 0.75%Bupivacaine 10ml 氟杜1/21/2 呼吸停止,Topics,麻醉的死亡率 麻醉失誤原因 麻醉失誤防范,失誤的防范,提高安全意識 執(zhí)行規(guī)章制度 熟悉設(shè)備性能 提高自身素質(zhì) 養(yǎng)成良好思維,防范措施(1),提高安全意識 病人安全是首位 手術(shù)有大小/麻醉無大小 麻痹是安全的大敵 重視人員基本素質(zhì),防范措施(2),嚴格執(zhí)行規(guī)章制度 術(shù)前防視/術(shù)前討論 嚴格掌握適應(yīng)證 嚴格按操作常規(guī) 要準備麻醉機 查對和交接 術(shù)后隨防,防范措施(3),掌握設(shè)備性能 麻醉機: Penlon:緊閉時呼氣末正壓/氣體流量 Drager:貯氣囊,要有氣 監(jiān)測儀:#項目越多越有保障 (ECG、SPO2、BP、ETCO2) #各項指標的含義 #局限性 步槍與導彈,上海市,血壓 心電圖 SPO2 ETCO2,防范措施(4),提高自身素質(zhì) 人是最主要的 有準備的頭腦 保持清醒頭腦 有聰明的頭腦,加強人才培養(yǎng),科室工作關(guān)鍵靠人才 人才是培養(yǎng)出來的! 要給培養(yǎng)和學習機會 要注意分層次培養(yǎng)!,要有目標和追求,防范措施(5),加強學習、培養(yǎng)良好思維 學習使人思考/謙虛/進步 一定注意理論聯(lián)系實際 抓主要矛盾和關(guān)鍵問題 綜合分析,作正確決定,西京醫(yī)院有定期培訓制度,病例討論:每周三下午5PM 專題講座:每周四下午5PM 讀書報告:每周二下午5:30 只有學習才能知道自己的不足,臨床思維的培養(yǎng),出現(xiàn)問題先考慮最常見的原因 要掌握麻醉中各種危象的處理 學會認輸、學會看、學會思考 多掌握各種技術(shù)、嘗試新藥物,穿破硬脊膜后除頭痛外,還有其他危險嗎?,1蛛網(wǎng)膜下腔出血 腦脊液短時間內(nèi)大量喪失,血管過度擴張、 破裂,引起出血。與病人可能也有一定的關(guān) 系。臨床有病人發(fā)生。 2腦水腫、腦實質(zhì)廣泛出血 腦脊液短時間內(nèi)大量喪失,腦組織移位和血 管過度擴張,血管通透性增加,腦水腫、腦散 在出血點,顱內(nèi)高壓。(40歲女性,子 宮切除術(shù)。開顱減壓),防范措施,術(shù)前認真準備:計劃及設(shè)備 術(shù)
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