腹腔鏡腎上腺手術(shù)適應(yīng)癥.ppt

腹腔鏡腎上腺手術(shù)適應(yīng)癥選擇,王志峰 河南省人民醫(yī)院泌尿外科,2017年我院泌尿外科腎上腺相關(guān)手術(shù)手術(shù)量,腹腔鏡腎上腺手術(shù)發(fā)展簡史,第一例開放性腎上腺切除術(shù)：1926年Roux和Charles Mayo首次完成 第一例腹腔鏡腎上腺切除術(shù)：1992年，腎上腺原發(fā)性醛固酮增多癥 （-Gagnar M. Laparoscopic adrenalectomy in Cushings syndrome and pheochromocytomaJ. N Engl j Med, 1992, 327: 1033. ） 我國第一例：那彥群教授，1994年，北京大學(xué)泌尿外科研究所 目前腹腔鏡腎上腺切除術(shù)已成為腎上腺良性疾病治療的“金標(biāo)準(zhǔn)”,腎上腺,一、腎上腺部分（腺瘤）切除or腎上腺全切除 二、腹腔鏡腎上腺切除手術(shù)適應(yīng)癥 三、常見腎上腺疾病腹腔鏡手術(shù)方式選擇及術(shù)前CT診斷特點,一.全切or部分切除,腎上腺全切術(shù)曾經(jīng)是治療腎上腺占位病變的首選方法。 第1例腎上腺部分切除術(shù)早在1934年就完成。 近10余年才成為常規(guī)手術(shù)，這得益于現(xiàn)代影像技術(shù)的普及、手術(shù)設(shè)備的更新，以及手術(shù)技能的提高。,部分切除：孤立腎上腺發(fā)生的病變、雙側(cè)腎上腺病變、家族性或具有遺傳背景患者的腎上腺病變。 全切除術(shù)：腎上腺皮質(zhì)癌、轉(zhuǎn)移瘤、單側(cè)腎上腺多發(fā)功能性腺瘤或結(jié)節(jié)。,腎上腺部分切除術(shù)并不總是簡單易行,1.術(shù)中出血的可能性及出血量高于全切術(shù)。 2.腎上腺中央型腫瘤行部分切除術(shù)多較困難，是否保留腎上腺靜脈仍存在爭議。 3.不同的患者保留多少腎上腺才能維持正常的激素功能，以及術(shù)中如何精確估計保留的腎上腺體積，對于手術(shù)醫(yī)生仍是一個挑戰(zhàn)。,二、腹腔鏡腎上腺切除手術(shù)總體適應(yīng)癥 幾乎所有需要治療的腎上腺良性疾病,1.醛固酮瘤 腺瘤體積?。?cm），便于操作，適用于腹腔鏡手術(shù)摘除。 2.庫欣綜合征 腺瘤或腎上腺增生引起的庫欣綜合征一側(cè)腎上腺全切，對側(cè)腎上腺部分切除。,3. 嗜鉻細(xì)胞瘤 手術(shù)時間長、術(shù)中血壓波動、瘤體表面血管、休克、心肌梗死等并發(fā)癥，經(jīng)驗的積累+儀器設(shè)備改進(jìn)，6cm的腎上腺嗜鉻細(xì)胞瘤。,4.腎上腺囊腫切除。 5.無功能偶發(fā)瘤（5cm）。 腎上腺偶發(fā)腫瘤，80%以上為無功能的良性，5cm 或 5cm但經(jīng)過隨訪觀察逐漸增大者。 6.髓樣脂肪瘤,7.小的激素分泌性腺瘤。,手術(shù)禁忌癥 1.腹腔鏡入路有外傷或手術(shù)史，影響入路、觀察、分離。如：腎臟、肝臟、結(jié)腸手術(shù)史。 2.腺瘤巨大（8cm） 3.可疑惡性 4.女性化的腎上腺腺瘤 5.有明顯出血傾向。 6.高齡、小兒及有其他嚴(yán)重疾病不能耐受手術(shù)者。,常見術(shù)前準(zhǔn)備簡要 1.病史詢問、體檢、必要的實驗室檢查、影像學(xué)檢查 2.可疑嗜鉻細(xì)胞瘤準(zhǔn)備： 1995年Meurisse最早腹腔鏡嗜鉻細(xì)胞瘤切除 擴血管+控血壓+降心率+糾失常+改心功 （受體阻滯劑+鈣離子阻滯劑+受體阻斷劑+液體擴容+其他）,3.原發(fā)性醛固酮增多癥 控制血壓+糾正低血鉀 4.皮質(zhì)醇增多癥 控血糖、改心功、水電平衡、激素及蛋白質(zhì)維生素補充,手術(shù)入路選擇,側(cè)入路經(jīng)腹OR側(cè)入路經(jīng)腹膜后？ 患者基本情況+ 腺瘤情況+ 個人技術(shù)優(yōu)勢,經(jīng)腹及經(jīng)后腹腔途徑比較,三.常見腎上腺病種腹腔鏡手術(shù)選擇及 術(shù)前CT診斷摘要,一）嗜鉻細(xì)胞瘤(PHEO),遺傳性PHEO、對側(cè)已行全切的小腫瘤推薦部分切除，以保留部分腎上腺皮質(zhì)，避免永久性皮質(zhì)激素低下。約90%患者術(shù)后不需補充糖皮質(zhì)或鹽皮質(zhì)激素。 -美國和歐洲內(nèi)分泌學(xué)會嗜鉻細(xì)胞瘤和副神經(jīng)節(jié)瘤臨床指南2014聯(lián)合版 腺瘤復(fù)發(fā)：VHL患者術(shù)后10年復(fù)發(fā)率 10-15%；MEN2患者10年復(fù)發(fā)率38.5%,CT表現(xiàn)：差異大（1-10cm不等）;3cm者，70%出現(xiàn)壞死、出血和囊性變。少數(shù)鈣化，增強持續(xù)強化。,二）原發(fā)性醛固酮增多癥,醛固酮腺瘤(APA)，推薦盡可能保留腎上腺組織，如疑多發(fā)性APA者，推薦患側(cè)腎上腺全切除術(shù)。 - CUA診療指南2017聯(lián)合版 單側(cè)腎上腺增生(UAH)推薦醛固酮優(yōu)勢分泌側(cè)腹腔鏡腎上腺全切。 APA和單側(cè)腎上腺增生(UAH)推薦腹腔鏡下病側(cè)腎上腺全切除。 -美國和歐洲內(nèi)分泌學(xué)會診療指南,CT表現(xiàn)：水樣密度，輕度強化,三）ACTH非依賴性庫欣綜合征(CS),分泌皮質(zhì)醇的腎上腺原發(fā)腺瘤推薦腹腔鏡保留腎上腺的腫瘤切除術(shù)。 大結(jié)節(jié)性腎上腺增生(AIMAH)和原發(fā)性色素結(jié)節(jié)性腎上腺病(PPNAD) 雙側(cè)腎上腺切除術(shù)，術(shù)后終生皮質(zhì)激素替代。（二次手術(shù)）,三）ACTH非依賴性庫欣綜合征(CS),考慮到AIMAH和PPNAD為良性病變，保留腎上腺。對于尿游離皮質(zhì)醇(UFC)中等程度升高，兩側(cè)腎上腺體積懸殊者，推薦先切除增生明顯側(cè)腎上腺。 CS癥狀明顯，UFC顯著升高者推薦一側(cè)腎上腺全切除，對側(cè)部分切除術(shù)。手術(shù)可雙側(cè)一期完成，也可分期，建議選擇腹腔鏡手術(shù)。,CT表現(xiàn)：彌漫或結(jié)節(jié)性增生，側(cè)肢厚度10mm,邊緣光滑并仍保持正常形態(tài)。部分增生除限制側(cè)肢增厚外，還顯示增大的腎上腺邊緣大小不等（6-7mm）結(jié)節(jié)?？呻p側(cè)或單側(cè)。,腎上腺占位CT讀片心得,1.水樣密度：囊腫、富脂類腺瘤（Conn腺瘤）,前者不強化。 2.均一軟組織密度影并不同程度均勻強化：腺瘤或轉(zhuǎn)移瘤（后者廓清延遲） 3.顯著持續(xù)性強化腫塊，大者伴中心壞死囊變：嗜鉻細(xì)胞瘤,4.密度不均，伴脂肪樣低密度灶：腎上腺髓質(zhì)脂肪瘤,5.較大軟組織密度