顱腦損傷的康復(fù)ppt課件

第四篇 常見疾病的康復(fù),第十二章 顱腦損傷的康復(fù),重點：顱腦損傷的基本概念 顱腦損傷的康復(fù)評定方法 顱腦損傷的康復(fù)治療方法 難點：顱腦損傷的康復(fù)評定內(nèi)容 顱腦損傷的認知障礙訓(xùn)練 顱腦損傷的康復(fù)治療措施,本章重點難點,第一節(jié) 概 述,（一）定義 顱腦損傷（TBI）是暴力作用于頭部而引起頭皮、顱骨、腦膜、腦血管和腦組織的創(chuàng)傷。包括頭部軟組織損傷、顱骨骨折和腦損傷，尤以腦損傷后果嚴重，不少患者遺留軀體、智力、心理、社會殘疾。,一、基本概念,顱腦損傷的康復(fù)是指利用各種綜合康復(fù)手段，對患者身體、精神、職業(yè)上的功能障礙進行訓(xùn)練，使其減輕或消除功能缺陷，最大限度地恢復(fù)正?；蜉^正常的生活、勞動能力并參加社會活動。,1.按損傷的病理機制 ：原發(fā)性損傷和繼發(fā)性損傷 2.按損傷方式：閉合性顱腦損傷和開放性顱腦損傷 3.按損傷性質(zhì)：腦震蕩、腦挫傷與腦裂傷（合稱腦挫裂傷）和顱內(nèi)血腫 4.按傷情表現(xiàn)：急性期和恢復(fù)期,（二） 分 類,（三） 流行病學(xué) 發(fā)病率僅次于四肢的損傷，其發(fā)病年齡以1029歲最多，占62%。多由交通事故、高處墜落、工傷、運動損傷、跌倒和撞擊等原因傷及頭部所致。,輕癥患者多可以很快地恢復(fù)正常，但部分患者會出現(xiàn)持續(xù)不同時間的頭痛、易疲勞、記憶力差、眩暈、情緒不穩(wěn)定和煩躁等腦外傷綜合征表現(xiàn)，影響正常的工作與生活。 嚴重顱腦損傷的患者則表現(xiàn)為不同程度的意識、運動、感覺、認知、行為和心理等方面的障礙，甚至植物狀態(tài)、死亡等。,二、臨床表現(xiàn),運動功能障礙 感覺功能障礙 言語功能障礙 注意力障礙 記憶力障礙 知覺障礙 心理障礙 神經(jīng)損傷,三、主要功能障礙,第二節(jié) 康復(fù)評定,康復(fù)評定的意義 了解功能障礙的程度，判斷預(yù)后。 以此為依據(jù)制定合理的康復(fù)方案。 判斷康復(fù)治療的療效。 早期評定，正確評價，恰當?shù)厥褂迷u價工具。,顱腦損傷程度主要通過意識障礙程度來反應(yīng)，昏迷的深度和持續(xù)時間是判斷TBI嚴重程度的指標。國際上普遍采用格拉斯哥昏迷量表（GCS）來判斷急性損傷期意識情況。,一、顱腦損傷嚴重程度的評定,GCS最高計分15分為正常，最低計分3分，7分以下屬昏迷，大于等于9分不屬昏迷，昏迷愈深，傷情越重，得分越少。 輕型：總分13-15分，傷后昏迷20分鐘以內(nèi)者 中型：總分9-12分，傷后昏迷20分鐘-6小時 重型：總分6-8分，傷后昏迷或再次昏迷持續(xù)6小時以上 特重型：總分3-5分,認知功能包括判斷、記憶、注意力、邏輯推理、抽象思維、解決問題、數(shù)字計算、排列順序等，屬于大腦皮層的高級活動范疇。 認知功能障礙包括意識的改變、記憶障礙、聽力理解異常、空間辨別障礙、失用癥、失認癥、忽略癥等。,二、認知障礙的評定,認知障礙常用評定方法,Rancho Los Amigos（RLA)認知障礙分級 韋氏成人智力量表（WAIS) 簡易精神狀態(tài)檢查法 (MMSE) 神經(jīng)行為認知狀況測試 (NCSE),RLA 認知功能分級評定,描述腦損傷恢復(fù)中行為變化 級：沒有反應(yīng) 病人處于深睡眠，對任何刺激完全無反應(yīng) 級：一般反應(yīng) 病人對無特定方式的刺激呈現(xiàn)不協(xié)調(diào)和無目的反應(yīng)，與出現(xiàn)的刺激無關(guān) 級：局部反應(yīng) 病人對特殊刺激起反應(yīng)，但與刺激不協(xié)調(diào)，反應(yīng)直接與刺激的類型有關(guān)，以不協(xié)調(diào)延遲方式（如閉著眼睛或握著手）執(zhí)行簡單命令,級：煩躁反應(yīng) 病人處于躁動狀態(tài)，行為古怪，毫無目的，不能辨別人與物，不能配合治療，詞語常與環(huán)境不相干或不恰當，可以出現(xiàn)虛構(gòu)癥，無選擇性注意，缺乏短期和長期的回憶。 級：錯亂反應(yīng) 病人能對簡單命令取得相當一致的反應(yīng)，但隨著命令復(fù)雜性增加或缺乏外在結(jié)構(gòu)，反應(yīng)呈現(xiàn)無目的、隨機或零碎的；對環(huán)境可表現(xiàn)出總體上的注意，但精力渙散，缺乏特殊注意能力，用詞不達意常常不恰當并且是閑談，記憶嚴重障礙常顯示出使用對象不當，可以完成以前常有結(jié)構(gòu)性的學(xué)習(xí)任務(wù)，如借助幫助可完成自理活動，在監(jiān)護下可完成進食，但不能學(xué)習(xí)新信息。,級：適當反應(yīng) 病人表現(xiàn)出與目的有關(guān)的行為，但要依賴外界的傳入與指導(dǎo)，遵從簡單的指令，過去的記憶比現(xiàn)在的記憶更深更詳細。 級：自主反應(yīng) 病人在醫(yī)院和家中表現(xiàn)恰當，能自主地進行日常生活活動，很少差錯，但比較機械，對活動回憶膚淺，能進行新的學(xué)習(xí)，但速度慢，借助結(jié)構(gòu)能夠啟動社會或娛樂性活動，判斷力仍有障礙。 級：有目的反應(yīng) 病人能夠回憶并且整合過去和最近的事件，對環(huán)境有認識和反應(yīng)，能進行新的學(xué)習(xí)，一旦學(xué)習(xí)活動展開，不需要監(jiān)視，但仍未完全恢復(fù)到發(fā)病前的能力，如抽象思維，對應(yīng)急的耐受性，對緊急或不尋常情況的判斷等。,發(fā)作性失控 額葉攻擊行為 負性行為障礙,三、行為評定,言語障礙的特點是、言語錯亂、構(gòu)音障礙、命名障礙、失語等。臨床以失語為主。 運動性失語 感覺性失語、 命名性失語 失寫癥 失讀癥,四、言語障礙評定,五、運動功能障礙評定,評定內(nèi)容： 按Brunnstrom中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷后運動功能評定法，對顱腦損傷患者進行運動功能評定。 評定方法： 手法肌力測定（MMT） Ashworth肌張力（痙攣）分級 指鼻試驗和跟-膝-脛試驗 定量平衡能力評定 臨床步態(tài)分析,六、日常生活活動能力評定,是指人們?yōu)楠毩⑸疃刻毂仨毞磸?fù)進行的、最基本的、具有共性的身體動作群，即進行衣、食、住、行、個人衛(wèi)生等基本動作和技巧。,常用量表： Barthel指數(shù)（BI） 改良Barthel指數(shù)（MBI） 功能獨立性評定（FIM）,七、其他功能障礙的評定,情緒障礙評定 漢米爾頓抑郁量表（HDS） 焦慮自評量表（SAS）,八、顱腦損傷的預(yù)后,九、顱腦損傷的結(jié)局,第三節(jié) 康復(fù)治療,病情穩(wěn)定，即可進入康復(fù)期。 以認知功能訓(xùn)練為主的綜合康復(fù)治療。 整體考慮、全面康復(fù)，家屬參與。 爭取達到提高患者的生存質(zhì)量，重返社會，過正常人生活。,康復(fù)治療原則,顱腦損傷康復(fù)治療三個階段,急性期的康復(fù),后遺癥期康復(fù),恢復(fù)期的康復(fù),一、急性期的康復(fù),（一）康復(fù)目標 預(yù)防并發(fā)癥，防止中樞神經(jīng)系統(tǒng)進一步受到并發(fā)癥的損害而加重患者的殘疾程度。,治療目標為改善呼吸，吞咽、進食功能，提高身體感知能力，改善對軀干和近端關(guān)節(jié)的控制能力，保持肩胛骨、肘、腕、手和髖、膝、踝部的活動，盡快提高肌張力和平衡肌張力，改善功能活動能力。 治療的原則是利用軀干肌的主動運動，通過聯(lián)合反射、共同運動、姿勢反射等手段，誘發(fā)軟弱無力的癱瘓肌群收縮，防止各種并發(fā)癥和二次損傷的產(chǎn)生。,一般處理 藥物治療 維持抗痙攣體位 關(guān)節(jié)被動活動 大小便管理 催醒治療,（二） 康復(fù)治療,一般處理 密切觀察生命體征變化，隨時給予必要的處理。維持營養(yǎng)，保持水和電解質(zhì)平衡，昏迷患者應(yīng)鼻飼充足的飲食。保持呼吸道通暢，防止嘔吐物誤吸入氣道，隨時翻身、拍背、吸痰，氣管切開者要做好氣管切開護理。防治泌尿系統(tǒng)感染，尿潴留者應(yīng)保留導(dǎo)尿。使用充氣氣墊，保持床面整潔，定時翻身并用溫水擦洗全身，大、小便后必須用濕毛巾擦干凈，防治壓瘡。,藥物治療 選用改善腦細胞代謝藥物，如腦蛋白水解物、三磷酸腺苷、谷氨酸、腦復(fù)康等。伴蛛網(wǎng)膜下腔出血者可應(yīng)用尼莫地平等鈣離子拮抗劑防治腦血管痙攣，適當應(yīng)用止血劑。因出血、腦水腫引起顱內(nèi)壓增高者需應(yīng)用脫水藥物，必要時行手術(shù)減壓。重度昏迷者可應(yīng)用促醒藥物。,抗痙攣體位 嚴重顱腦損傷者，常需較長時間的臥床。由于患者肌張力增高后會出現(xiàn)一些異常的痙攣姿勢，影響功能的恢復(fù)。因此，應(yīng)參照腦卒中的抗痙攣體位保持適當?shù)呐P位姿勢。,關(guān)節(jié)被動活動 重點做容易發(fā)生攣縮的關(guān)節(jié)（肩關(guān)節(jié)外旋、外展和屈曲，肘關(guān)節(jié)伸展，腕和手指伸展，髖關(guān)節(jié)外展和伸展，膝關(guān)節(jié)伸展，足背屈和外翻）和無自主活動的肢體。在急性期每天做兩次，以后每天做一次，每次每個關(guān)節(jié)做35遍。,大小便管理 拔除導(dǎo)尿管，避免長期插導(dǎo)尿管引起的泌尿系統(tǒng)感染。 保持每日的排便常規(guī)，注意會陰部清潔，減少泌尿系的感染機會。,催醒治療 聲音刺激 視覺刺激 深淺感覺刺激 針灸治療,二、恢復(fù)期的康復(fù),（一）康復(fù)目標 促進分離動作的進一步完善，提高患側(cè)肢體的協(xié)調(diào)控制能力。 提高記憶、注意、思維、知覺、學(xué)習(xí)等能力。 最大限度的恢復(fù)感覺、運動、認知、知覺、語言等功能，提高生活自理能力。,（二）康復(fù)治療 認知障礙的治療 知覺障礙的治療 言語障礙訓(xùn)練 行為障礙的治療 心理障礙的治療 運動障礙訓(xùn)練 日常生活活動能力訓(xùn)練 物理因子療法 中醫(yī)康復(fù)治療,認知障礙的康復(fù)治療,注意力訓(xùn)練,注意力是指在某一時間內(nèi)人的精神活動集中于某一特定對象的心理過程。 猜測游戲 刪字母作業(yè),認知障礙的康復(fù)治療,記憶障礙的訓(xùn)練,原則：循序漸進、正性鼓勵 方法：1）PQRST法 預(yù)習(xí)-提問-閱讀-陳述-檢驗 2）編故事法 3）多種途徑：計算機輔助、圖形、聲音 4）記憶輔助物：記事本,認知障礙的康復(fù)治療,思維及解決問題能力訓(xùn)練,指出報紙中的信息 排列數(shù)字 物品分類 作業(yè)療法,知覺障礙的訓(xùn)練,視覺單側(cè)失認的訓(xùn)練,軀體忽略與體象障礙的訓(xùn)練,言語障礙的訓(xùn)練,訓(xùn)練內(nèi)容 失語訓(xùn)練； 構(gòu)音障礙訓(xùn)練； 訓(xùn)練工具 復(fù)讀機、寫字板、電腦軟件、實物等,行為障礙的治療,正性行為障礙的治療 負性行為障礙的治療,心理障礙的治療,患者心理支持，鼓勵患者能面對現(xiàn)實，用積極的態(tài)度配合治療，盡快消除其消極情緒，樹立信心和醫(yī)務(wù)人員共同努力恢復(fù)和(或)代償其失去的功能，回歸家庭，回歸社會。,運動障礙的治療,從哪個階段開始訓(xùn)練,運動發(fā)育程序： 翻身-起坐-坐位平衡-坐到站-站位平衡-步行 （1）床上訓(xùn)練 （2）坐起訓(xùn)練 （3）坐位平衡訓(xùn)練 （4）從坐到站訓(xùn)練 （5）站立及及站位平衡訓(xùn)練 （6）步行訓(xùn)練 （7）上肢與手功能訓(xùn)練,日常生活活動能力訓(xùn)練,顱腦損傷后患者常出現(xiàn)不同程度的日常生活能力障礙，康復(fù)訓(xùn)練重點訓(xùn)練和指導(dǎo)患者各種日常生活能力，包括穿衣、進食、移動、個人衛(wèi)生、二便、洗澡等。 部分嚴重功能障礙的患者，需要配置一些生活輔助器具。必要時進行生活環(huán)境改造。,物理因子治療,超聲波、中低頻電療等，對頭顱、患肢以及大腦神經(jīng)功能進行治療。,中醫(yī)康復(fù)治療,針灸 推拿 氣功,三、后遺癥期康復(fù),（一）康復(fù)目標 使患者學(xué)會應(yīng)付功能不全狀況，學(xué)會用新的方法代償功能不全，增強患者在各種環(huán)境中的獨立和適應(yīng)能力，回歸社會。 對患者進行身體上、精神上和職業(yè)上的康復(fù)訓(xùn)練，為能順利重返工作、社會和家庭打好基礎(chǔ)。,（二）康復(fù)治療 日常生活活動能力訓(xùn)練 職業(yè)訓(xùn)練 矯形器和輔助器具的應(yīng)用,病案,患者，男，50歲，因“昏迷、運動障礙6月余”入院。6個月前因車禍致昏迷，頭顱CT示“腦挫傷、原發(fā)性腦干損傷、顱底骨折、蛛網(wǎng)膜下腔廣泛出血、腦室內(nèi)出血”，當時GCS評分3分，經(jīng)清創(chuàng)縫合、防治腦水腫等治療，患者昏迷20余天后清醒。 查體：言語不清，記憶力、定向力、計算力、注意力下降，雙上肢肌力+ ，雙下肢近端肌力+，遠端肌力。雙側(cè)指鼻試驗不準確，閉目難立征陽性。 功能狀態(tài)：獨立完成