急性闌尾炎ppt課件

,病例分析,患者2天前無明顯誘因下出現(xiàn)惡心、嘔吐，16小時前出現(xiàn)全腹鈍痛，伴有輕微腹脹，無明顯發(fā)熱寒戰(zhàn)，隨后疼痛有緩解，患者未予重視。9小時前腹痛加劇、逐漸轉(zhuǎn)移至右下腹，低熱，無惡心、嘔吐，來我院急診。 患者神志清，痛苦面容，呼吸急促，無惡心、嘔吐，右下腹壓痛、反跳痛，無肌緊張，小便正常，大便未解。 T38，P100次/分，R24次/分， BP140/80mmHg，查血常規(guī)示：WBC 10.04109/L，NEUT 68.9%；查尿常規(guī)示：未見明顯異常。 請做出臨床診斷及診斷依據(jù)。,初步診斷： 急性闌尾炎 診斷依據(jù)： 左季肋部的外傷史 有心悸、出汗、脈搏加快、血壓下降等失血性休克的表現(xiàn) 有腹腔積液或積血的腹部體征 血紅蛋白下降,闌尾炎病人的護(hù)理,H09 胃腸外科 王露露,學(xué)習(xí)目標(biāo)：,識記： 一、能復(fù)述闌尾的解剖生理概要和病因 二、能描述急性闌尾炎的病理生理和臨床表現(xiàn) 三、能陳述慢性闌尾炎的臨床表現(xiàn)和處理原則 理解： 一、能概括并說明急性闌尾炎的處理原則 二、能比較和說明特殊急性闌尾炎的臨床表現(xiàn)和處理原則 運(yùn)用： 能運(yùn)用護(hù)理程序?qū)毙躁@尾炎病人實施整體護(hù)理,輔助檢查,解剖生理概要,闌尾起自盲腸根部、3條結(jié)腸帶匯合點，遠(yuǎn)端游離于右下腹腔，為一條細(xì)長的盲管，形似蚯蚓，長5-10cm，直徑0.5-0.7cm，位于右髂窩部。 闌尾在腹腔內(nèi)的位置決定于盲腸的位置，隨盲腸位置而變異，通常位于右下腹。其基底部位置一般固定于盲腸三條結(jié)腸帶的匯合處。 其體表投影在臍與右髂前上棘連線中外1/3交界處，稱為麥?zhǔn)宵c（McBurney點），是闌尾手術(shù)切口的標(biāo)記點。,輔助檢查,血氣分析：PH 7.41 PCO2 41mmHg PO2 128mmHg BE -3.8mmol/l（機(jī)械通氣下，F(xiàn)iO2 45） 心肌酶：肌紅蛋白 483.2ng/ml（0-70），余正常 CRP：9.68mg/dl（0-0.3） 心電圖：竇性心動過速,解剖生理概要,闌尾類型（闌尾尖端指向） A 正常位置 B 盆位 C、D 盲腸下位 E 盲腸外側(cè)位 F 盲腸后位 G 回腸前位 H 回腸后位,急性闌尾炎,急性闌尾炎是最常見的 外科急腹癥之一，可在各個年齡層發(fā)病，多發(fā)生于20-30歲的青年人，男性發(fā)病率高于女性。,急性闌尾炎,一、病因,二、病理生理,三、臨床表現(xiàn)、鑒別診斷,四、處理原則,五、急性闌尾炎的護(hù)理,病 因,1、闌尾管腔阻塞（最常見） 淋巴濾泡細(xì)胞明顯增生，約占60%，多見于年輕人 糞石阻塞，約占35% 異物、炎性狹窄、食物殘渣、蛔蟲、腫瘤等，較少見 闌尾管腔細(xì)，開口狹小，系膜短，使闌尾卷曲 2、細(xì)菌入侵 闌尾管腔阻塞后，細(xì)菌繁殖并分泌內(nèi)毒素和外毒素，損傷黏膜上皮，形成潰瘍，細(xì)菌經(jīng)潰瘍面進(jìn)入闌尾肌層。闌尾壁間質(zhì)壓力升高，影響動脈血流，造成闌尾缺血，最終造成梗死和壞疽。致病菌多為腸道內(nèi)的各種革蘭陰性桿菌和厭氧菌。,病 理 生 理,根據(jù)急性闌尾炎發(fā)病過程的病理解剖學(xué)變化，可分為四種病理類型。 病理類型： 急性單純性闌尾炎 急性化膿性闌尾炎 壞疽性及穿孔性闌尾炎 闌尾周圍膿腫,病 理 生 理,急性單純性闌尾炎： 病變早期，限于粘膜和粘膜下 外觀 輕度腫脹，漿膜充血，失去正常光澤，表面少量纖維素性滲出 鏡下 闌尾各層水腫，中性粒細(xì)胞浸潤，粘膜表面小潰瘍和出血點,病 理 生 理,急性化膿性闌尾炎： 由單純性闌尾炎發(fā)展而來，又稱急性蜂窩織炎性闌尾炎 外觀 腫脹明顯，漿膜高度充血，表面覆以纖維素性（膿性）滲出物 鏡下 闌尾粘膜潰瘍面加大達(dá)肌層和漿膜層，管壁各層小膿腫形成，腔內(nèi)積膿 闌尾周圍的腹腔內(nèi)有稀薄膿液，形成局限性腹膜炎,病 理 生 理,壞疽性及穿孔性闌尾炎： 是一種重型闌尾炎，病變進(jìn)一步加劇，闌尾管壁壞死或部分壞死 外觀 表面呈暗紫色或黑色 鏡下 闌尾管壁壞死或部分壞死，闌尾腔內(nèi)積膿，壓力升高，闌尾壁血供障礙 多伴闌尾穿孔，多發(fā)生在闌尾根部和近端的系膜緣對側(cè) 若穿孔后局部未能被大網(wǎng)膜包裹，感染擴(kuò)散，可形成彌漫性腹膜炎 兒童和老年人多見,病 理 生 理,闌尾周圍膿腫： 急性化膿性闌尾炎 急性壞疽性闌尾炎 大網(wǎng)膜移至右下腹 急性闌尾炎伴穿孔 闌尾包裹并形成粘連 炎性腫塊 周圍膿腫,病 理 生 理,急性闌尾炎的轉(zhuǎn)歸有以下幾種： 炎癥消退 部分單純性闌尾炎經(jīng)藥物治療后，炎癥消退，轉(zhuǎn)為慢性闌尾炎，易復(fù)發(fā)。 炎癥局限化 部分化膿、壞疽或穿孔性闌尾炎被大網(wǎng)膜和鄰近腸管包裹粘連后，炎癥局限，形成闌尾周圍膿腫。膿液不多，可漸被吸收。 炎癥擴(kuò)散 可發(fā)展為彌漫性腹膜炎，甚至引起化膿性門靜脈炎、感染性休克等。,臨 床 表 現(xiàn),【癥狀】 1、轉(zhuǎn)移性右下腹痛：疼痛多開始于上腹部，逐漸移向臍周，位置不固定，之后轉(zhuǎn)移并固定于右下腹，呈持續(xù)性。 1）單純性闌尾炎表現(xiàn)為輕度隱痛； 2）化膿性闌尾炎者呈陣發(fā)性脹痛和劇痛； 3）壞疽性闌尾炎者則表現(xiàn)為持續(xù)性劇烈腹痛； 4）穿孔性闌尾炎病人可因闌尾腔內(nèi)壓力驟降而出現(xiàn)腹痛暫時緩解的現(xiàn)象，但并發(fā)腹膜炎后，疼痛又呈持續(xù)加劇。,臨 床 表 現(xiàn),【癥狀】 1、轉(zhuǎn)移性右下腹痛：不同位置的闌尾炎腹痛特點： 位于右上腹或左下腹的闌尾，出現(xiàn)腹痛的位置是轉(zhuǎn)移性的右上腹或左下腹； 位于盲腸后位、妊娠子宮后位或腹膜后位的闌尾炎局部疼痛不重，表現(xiàn)為右側(cè)腰部疼痛； 盆位闌尾炎疼痛在恥骨上區(qū)； 肝下區(qū)闌尾炎可引起右上腹痛； 極少數(shù)左下腹部闌尾炎表現(xiàn)為左下腹痛。,臨 床 表 現(xiàn),【癥狀】 2、胃腸道反應(yīng)：可出現(xiàn)惡心和嘔吐、食欲不振，部分病人還可發(fā)生腹瀉。 1）盆位闌尾炎時，炎癥刺激直腸和膀胱，引起排便次數(shù)增多，里急后重和尿痛。 2） 彌漫性腹膜炎時可引起麻痹性腸梗阻，表現(xiàn)為腹脹、排便排氣減少等癥狀。 3、全身表現(xiàn)：多數(shù)病人早期有乏力。炎癥加重可出現(xiàn)中毒癥狀，如心率增快、低熱。闌尾穿孔形成腹膜炎者，出現(xiàn)寒戰(zhàn)、體溫明顯升高（39或40）。若發(fā)生門靜脈炎則出現(xiàn)寒戰(zhàn)、高熱、輕度黃疸。,臨 床 表 現(xiàn),【體征】 （1）右下腹壓痛 （2）腹膜刺激癥：包括腹肌緊張、壓痛、反跳痛、腸鳴音減弱或消失等。但小兒、老人、孕婦、肥胖、虛弱者或盲腸后位闌尾炎等腹膜刺激癥不明顯。 （3）右下腹包塊 （4）特殊體征：結(jié)腸充氣試驗 腰大肌試驗 閉孔內(nèi)肌試驗 直腸指診,臨 床 表 現(xiàn),（1）結(jié)腸充氣試驗：病人仰臥位，檢查者一手壓住左下腹降結(jié)腸部，另一手按壓近段結(jié)腸，結(jié)腸內(nèi)氣體可傳至盲腸和闌尾，引起右下腹疼痛者（+）。,臨 床 表 現(xiàn),（2）腰大肌試驗：病人左側(cè)臥位，右大腿后伸，引起右下腹疼痛者（+），提示闌尾位于腰大肌前方，為盲腸后位或腹膜后位。,臨 床 表 現(xiàn),（3）閉孔內(nèi)肌試驗：病人仰臥位，右髖和右膝均屈曲90，然后被動向內(nèi)旋轉(zhuǎn)，引起右下腹疼痛者（+），提示闌尾位置靠近閉孔內(nèi)肌。 （4）直腸指診：盆位闌尾炎常在直腸右前方有觸痛；若闌尾穿孔，炎癥波及盆腔時，直腸前壁有廣泛觸痛。,輔 助 檢 查,實驗室檢查： 血白細(xì)胞計數(shù) 增高，1020109/L 中性粒細(xì)胞比例 增高 急性單純性闌尾炎或老年病人 白細(xì)胞計數(shù)可不高 尿檢查 陰性 尿鏡檢見紅細(xì)胞 炎癥闌尾與輸尿管或膀胱靠近 影像學(xué)檢查： 腹部平片 盲腸和回腸末端擴(kuò)張和液氣平面，偶見鈣化的糞石和異物 B超 腫大的闌尾或膿腫，可靠性低于CT CT 有助于診斷闌尾周圍膿腫 腹腔鏡檢查： 可用于急性闌尾炎的診斷，一旦確診可同時在腹腔鏡下做闌尾切除術(shù),鑒 別 診 斷,胃十二指腸潰瘍穿孔 穿孔溢液可沿升結(jié)腸旁溝流至右下腹部，很似急性闌尾炎的疼痛。病人既往有消化性潰瘍病史，檢查時除右下腹壓痛外，上腹仍具疼痛和壓痛，腹壁板狀強(qiáng)直和腸鳴音消失等腹膜刺激癥狀較明顯。如診斷困難，可行診斷性腹腔穿刺，加以鑒別。 右側(cè)輸尿管結(jié)石 腹痛多在右下腹，呈陣發(fā)性絞痛，并向會陰部、外生殖器放射。尿中查到多量紅細(xì)胞。X線攝片在輸尿管走行部位呈現(xiàn)結(jié)石影。 急性腸系膜淋巴結(jié)炎 兒童急性闌尾炎常需與之鑒別，病兒多有上呼吸道感染史，腹部壓痛部位偏內(nèi)側(cè)，范圍不太固定，并可隨體位變更。,鑒 別 診 斷,婦產(chǎn)科疾?。ㄔ谟g婦女中應(yīng)特別注意） 宮外孕破裂：常有急性失血癥狀和腹腔內(nèi)出血的體征，并有停經(jīng)史；檢查時有宮頸舉痛、附件腫塊，陰道后穹窿穿刺有血等。 卵巢濾泡或黃體囊腫破裂：臨床表現(xiàn)與宮外孕相似，但病情較輕。 卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)：有明顯腹痛和腹部腫塊。 急性輸卵管炎和急性盆腔炎：常有膿性白帶和盆腔的對稱性壓痛，陰道后穹窿穿刺可獲膿液，涂片檢查可見革蘭氏陰性雙球菌。 其 他：右側(cè)肺炎、胸膜炎、急性胃腸炎、膽道系統(tǒng)感染性疾病、回盲部腫瘤、結(jié)核和慢性炎性腸病，美克耳（Meckel）憩室炎等,處 理 原 則,手術(shù)治療：絕大多數(shù)急性闌尾炎一旦確診，應(yīng)早期行闌尾切除術(shù)。 急性單純性闌尾炎 闌尾切除，切口一期縫合；或LA術(shù)。 急性化膿性或壞疽性闌尾炎 闌尾切除，切口一期縫合，若腹腔有膿液，清除膿液后關(guān)閉腹膜。 穿孔性闌尾炎 闌尾切除，根據(jù)情況防止腹腔引流管 闌尾周圍膿腫 病情穩(wěn)定者，先非手術(shù)治療或超聲引導(dǎo)下穿刺抽膿或置管引流；待腫塊縮小局限、體溫正常，3個月后再行手術(shù)切除闌尾。,處 理 原 則,非手術(shù)治療： 適應(yīng)癥 不同意手術(shù)的單純性闌尾炎、或急性闌尾炎診斷尚未確定、病程超過72小時、炎性腫塊和（或）闌尾周圍膿腫已形成等有手術(shù)禁忌證者。 治療措施 有效的抗生素和補(bǔ)液治療等,護(hù) 理 評 估,1、術(shù)前評估 （1）健康史 1)一般情況：病人的年齡、性別，女性病人月經(jīng)史、生育史，評估飲食習(xí)慣，有無不潔飲食史、經(jīng)常進(jìn)食高脂肪、高糖、少纖維食物等 2）現(xiàn)病史：有無腹痛，及伴隨癥狀。評估腹痛的特點、部位、程度、性質(zhì)、疼痛持續(xù)的時間及腹痛的誘因、有無緩解和加重的因素等。 3）既往史：有無急性闌尾炎發(fā)作、胃十二指腸潰瘍穿孔、右腎與右輸尿管結(jié)石、急性膽囊炎或婦科疾病史，有無手術(shù)治療史。對老年人還需了解有無心血管、肺部等方面的疾病及有無糖尿病、腎功能不全的病史等。 （2）身體狀況：癥狀、體征 （3）心理和社會支持狀況,護(hù) 理 評 估,2、術(shù)后評估 （1）了解手術(shù)類型和術(shù)中情況：如闌尾有無化膿或穿孔，腹腔有無膿液及其清除情況；有無放置引流管及其種類和部位；小兒及老年病人術(shù)中生命體征及補(bǔ)液情況等；妊娠病人術(shù)中胎心變化情況。 （2）手術(shù)切口：對放置引流管的病人，要了解引流管放置的位置、是否通暢及其作用，評估引流液的顏色、量及性質(zhì)等；評估術(shù)后切口愈合情況，是否發(fā)生并發(fā)癥等。,護(hù) 理 診 斷,1、急性疼痛：與闌尾炎癥刺激腹膜或手術(shù)創(chuàng)傷有關(guān)。 2、潛在并發(fā)癥：腹腔膿腫、門靜脈炎、出血、切口感染、闌尾殘株炎及粘連性梗阻。,1、病人疼痛減輕或緩解。 2、病人未發(fā)生并發(fā)癥或并發(fā)癥被及時發(fā)現(xiàn)并有效處理。,護(hù)理目標(biāo),護(hù) 理 措 施,術(shù)前護(hù)理/非手術(shù)治療 （1）病情觀察：密切觀察病人的生命體征、腹部體征、疼痛情況等。非手術(shù)治療期間，出現(xiàn)右下腹痛加劇、發(fā)熱，血白細(xì)胞計數(shù)和中性粒細(xì)胞比例上升，應(yīng)做好急診手術(shù)準(zhǔn)備。 （2）體位：舒適體位，如半臥位，減輕腹部張力，緩解腹痛 （3）避免腸內(nèi)壓力增高：禁食或胃腸減壓，同時給予腸外營養(yǎng)；禁服瀉藥及灌腸。 （4）控制感染：應(yīng)用有效的抗生素，膿腫形成者可配合穿刺膿液，根據(jù)膿液的藥敏結(jié)果選用有效的抗生素。,護(hù) 理 措 施,術(shù)前護(hù)理/非手術(shù)治療 （5）鎮(zhèn)痛：已明確診斷或已決定手術(shù)的病人疼痛劇烈時可遵醫(yī)囑給予解痙或止痛藥，以緩解疼痛。 （6）并發(fā)癥的觀察和護(hù)理： 腹腔膿腫：壓痛性腫塊、麻痹性腸梗阻所致的腹脹，直腸、膀胱刺激癥狀及全身中毒癥狀。 B超下穿刺抽膿、沖洗或置管引流，必要時急診手術(shù)。 門靜脈炎：寒戰(zhàn)、高熱、輕度黃疸、肝大、劍突下壓痛等，可至全身性感染，細(xì)菌性肝膿腫。 抗生素治療，做好急診手術(shù)的準(zhǔn)備。 （7）急診手術(shù)前準(zhǔn)備：備皮、配血、輸液等。,護(hù) 理 措 施,術(shù)后護(hù)理 （1）加強(qiáng)觀察：密切監(jiān)測生命體征、腹部體征的變化 （2）體位：全麻術(shù)后清醒或硬膜外平臥6小時后，血壓、脈搏平穩(wěn)后取半坐臥位。 （3）腹腔引流管的護(hù)理：妥善固定、保持通暢、有效引流，觀察引流液的色、量、性狀。 （4）飲食：肛門排氣后，逐漸恢復(fù)經(jīng)口進(jìn)食。 （5）應(yīng)用抗生素：控制感染，防止并發(fā)癥發(fā)生 （6）活動：早期下床活動，減少腸粘連發(fā)生 （7）術(shù)后并發(fā)癥的觀察和護(hù)理,護(hù) 理 措 施,術(shù)后護(hù)理 （7）術(shù)后并發(fā)癥的觀察和護(hù)理 出血：表現(xiàn)為腹痛、腹脹和失血性休克。應(yīng)立即補(bǔ)液、輸血。緊急手術(shù)止血 切口感染（最常見）：體溫升高，切口局部脹痛或跳痛、紅腫、壓痛，甚至出現(xiàn)波動等。先試穿刺出膿液，或在波動處拆除縫線敞開引流，排除膿液，定時換藥。 黏連性腸梗阻：與局部炎性滲出、手術(shù)損傷和術(shù)后長期臥床等因素有關(guān)，不全性腸梗阻行胃腸減壓，完全性腸梗阻應(yīng)手術(shù)治療 闌尾殘株炎：表現(xiàn)為闌尾炎的癥狀，X線可明確診斷。 糞瘺：與殘端結(jié)扎線脫落、盲腸原有結(jié)核或癌腫等病變，手術(shù)時因盲腸組織水腫脆弱而損傷等。術(shù)后可見切口處排出糞臭分泌物。經(jīng)換藥等治療后，多數(shù)可自行閉合。,護(hù) 理 評 價,通過治療和護(hù)理，病人是否： 疼痛減輕或緩解 未發(fā)生并發(fā)癥，或并發(fā)癥得到及時發(fā)現(xiàn)和處理。,健 康 教 育,少量多餐，避免暴飲暴食，食物應(yīng)該多樣化，一周內(nèi)禁忌牛奶、豆制品等產(chǎn)氣食物，多吃水果和蔬菜，保持大便通暢。忌食生、冷、辛辣食品，少食油炸及不易消化食物。適量飲水，禁止飲酒。 注意休息，避免勞累，手術(shù)后1-2個月內(nèi)，適當(dāng)活動，防止腸粘連的發(fā)生。避免劇烈活動，同時盡量少去公共場所，以減少呼吸道感染的可能。 出院后按醫(yī)囑繼續(xù)服用抗生素；若出現(xiàn)嘔吐、腹脹腹痛、發(fā)熱、惡心嘔吐、停止排便、停止排氣等不適癥狀，應(yīng)隨時來醫(yī)院就診。 定時復(fù)查,特 殊 類 型 闌 尾 炎,新生兒急性闌尾炎 小兒急性闌尾炎 妊娠期急性闌尾炎 老年人急性闌尾炎 AIDS/HIV感染病人的急性闌尾炎,新生兒急性闌尾炎,很少見，由于新生兒不能提供病史，早期臨床表現(xiàn)僅有厭食，惡心、嘔吐、腹瀉和缺水等癥狀，發(fā)熱及白細(xì)胞計數(shù)升高不明顯，早期診斷較困難，穿孔率高達(dá)50%-85%，病死率較高。體查時應(yīng)認(rèn)真檢查并注意患兒的右下腹部壓痛和腹脹等體征。處理原則為早期手術(shù)治療。,小兒急性闌尾炎,小兒大網(wǎng)