急性闌尾炎ppt課件

,病例分析,患者2天前無明顯誘因下出現惡心、嘔吐，16小時前出現全腹鈍痛，伴有輕微腹脹，無明顯發(fā)熱寒戰(zhàn)，隨后疼痛有緩解，患者未予重視。9小時前腹痛加劇、逐漸轉移至右下腹，低熱，無惡心、嘔吐，來我院急診。 患者神志清，痛苦面容，呼吸急促，無惡心、嘔吐，右下腹壓痛、反跳痛，無肌緊張，小便正常，大便未解。 T38，P100次/分，R24次/分， BP140/80mmHg，查血常規(guī)示：WBC 10.04109/L，NEUT 68.9%；查尿常規(guī)示：未見明顯異常。 請做出臨床診斷及診斷依據。,初步診斷： 急性闌尾炎 診斷依據： 左季肋部的外傷史 有心悸、出汗、脈搏加快、血壓下降等失血性休克的表現 有腹腔積液或積血的腹部體征 血紅蛋白下降,闌尾炎病人的護理,H09 胃腸外科 王露露,學習目標：,識記： 一、能復述闌尾的解剖生理概要和病因 二、能描述急性闌尾炎的病理生理和臨床表現 三、能陳述慢性闌尾炎的臨床表現和處理原則 理解： 一、能概括并說明急性闌尾炎的處理原則 二、能比較和說明特殊急性闌尾炎的臨床表現和處理原則 運用： 能運用護理程序對急性闌尾炎病人實施整體護理,輔助檢查,解剖生理概要,闌尾起自盲腸根部、3條結腸帶匯合點，遠端游離于右下腹腔，為一條細長的盲管，形似蚯蚓，長5-10cm，直徑0.5-0.7cm，位于右髂窩部。 闌尾在腹腔內的位置決定于盲腸的位置，隨盲腸位置而變異，通常位于右下腹。其基底部位置一般固定于盲腸三條結腸帶的匯合處。 其體表投影在臍與右髂前上棘連線中外1/3交界處，稱為麥氏點（McBurney點），是闌尾手術切口的標記點。,輔助檢查,血氣分析：PH 7.41 PCO2 41mmHg PO2 128mmHg BE -3.8mmol/l（機械通氣下，FiO2 45） 心肌酶：肌紅蛋白 483.2ng/ml（0-70），余正常 CRP：9.68mg/dl（0-0.3） 心電圖：竇性心動過速,解剖生理概要,闌尾類型（闌尾尖端指向） A 正常位置 B 盆位 C、D 盲腸下位 E 盲腸外側位 F 盲腸后位 G 回腸前位 H 回腸后位,急性闌尾炎,急性闌尾炎是最常見的 外科急腹癥之一，可在各個年齡層發(fā)病，多發(fā)生于20-30歲的青年人，男性發(fā)病率高于女性。,急性闌尾炎,一、病因,二、病理生理,三、臨床表現、鑒別診斷,四、處理原則,五、急性闌尾炎的護理,病 因,1、闌尾管腔阻塞（最常見） 淋巴濾泡細胞明顯增生，約占60%，多見于年輕人 糞石阻塞，約占35% 異物、炎性狹窄、食物殘渣、蛔蟲、腫瘤等，較少見 闌尾管腔細，開口狹小，系膜短，使闌尾卷曲 2、細菌入侵 闌尾管腔阻塞后，細菌繁殖并分泌內毒素和外毒素，損傷黏膜上皮，形成潰瘍，細菌經潰瘍面進入闌尾肌層。闌尾壁間質壓力升高，影響動脈血流，造成闌尾缺血，最終造成梗死和壞疽。致病菌多為腸道內的各種革蘭陰性桿菌和厭氧菌。,病 理 生 理,根據急性闌尾炎發(fā)病過程的病理解剖學變化，可分為四種病理類型。 病理類型： 急性單純性闌尾炎 急性化膿性闌尾炎 壞疽性及穿孔性闌尾炎 闌尾周圍膿腫,病 理 生 理,急性單純性闌尾炎： 病變早期，限于粘膜和粘膜下 外觀 輕度腫脹，漿膜充血，失去正常光澤，表面少量纖維素性滲出 鏡下 闌尾各層水腫，中性粒細胞浸潤，粘膜表面小潰瘍和出血點,病 理 生 理,急性化膿性闌尾炎： 由單純性闌尾炎發(fā)展而來，又稱急性蜂窩織炎性闌尾炎 外觀 腫脹明顯，漿膜高度充血，表面覆以纖維素性（膿性）滲出物 鏡下 闌尾粘膜潰瘍面加大達肌層和漿膜層，管壁各層小膿腫形成，腔內積膿 闌尾周圍的腹腔內有稀薄膿液，形成局限性腹膜炎,病 理 生 理,壞疽性及穿孔性闌尾炎： 是一種重型闌尾炎，病變進一步加劇，闌尾管壁壞死或部分壞死 外觀 表面呈暗紫色或黑色 鏡下 闌尾管壁壞死或部分壞死，闌尾腔內積膿，壓力升高，闌尾壁血供障礙 多伴闌尾穿孔，多發(fā)生在闌尾根部和近端的系膜緣對側 若穿孔后局部未能被大網膜包裹，感染擴散，可形成彌漫性腹膜炎 兒童和老年人多見,病 理 生 理,闌尾周圍膿腫： 急性化膿性闌尾炎 急性壞疽性闌尾炎 大網膜移至右下腹 急性闌尾炎伴穿孔 闌尾包裹并形成粘連 炎性腫塊 周圍膿腫,病 理 生 理,急性闌尾炎的轉歸有以下幾種： 炎癥消退 部分單純性闌尾炎經藥物治療后，炎癥消退，轉為慢性闌尾炎，易復發(fā)。 炎癥局限化 部分化膿、壞疽或穿孔性闌尾炎被大網膜和鄰近腸管包裹粘連后，炎癥局限，形成闌尾周圍膿腫。膿液不多，可漸被吸收。 炎癥擴散 可發(fā)展為彌漫性腹膜炎，甚至引起化膿性門靜脈炎、感染性休克等。,臨 床 表 現,【癥狀】 1、轉移性右下腹痛：疼痛多開始于上腹部，逐漸移向臍周，位置不固定，之后轉移并固定于右下腹，呈持續(xù)性。 1）單純性闌尾炎表現為輕度隱痛； 2）化膿性闌尾炎者呈陣發(fā)性脹痛和劇痛； 3）壞疽性闌尾炎者則表現為持續(xù)性劇烈腹痛； 4）穿孔性闌尾炎病人可因闌尾腔內壓力驟降而出現腹痛暫時緩解的現象，但并發(fā)腹膜炎后，疼痛又呈持續(xù)加劇。,臨 床 表 現,【癥狀】 1、轉移性右下腹痛：不同位置的闌尾炎腹痛特點： 位于右上腹或左下腹的闌尾，出現腹痛的位置是轉移性的右上腹或左下腹； 位于盲腸后位、妊娠子宮后位或腹膜后位的闌尾炎局部疼痛不重，表現為右側腰部疼痛； 盆位闌尾炎疼痛在恥骨上區(qū)； 肝下區(qū)闌尾炎可引起右上腹痛； 極少數左下腹部闌尾炎表現為左下腹痛。,臨 床 表 現,【癥狀】 2、胃腸道反應：可出現惡心和嘔吐、食欲不振，部分病人還可發(fā)生腹瀉。 1）盆位闌尾炎時，炎癥刺激直腸和膀胱，引起排便次數增多，里急后重和尿痛。 2） 彌漫性腹膜炎時可引起麻痹性腸梗阻，表現為腹脹、排便排氣減少等癥狀。 3、全身表現：多數病人早期有乏力。炎癥加重可出現中毒癥狀，如心率增快、低熱。闌尾穿孔形成腹膜炎者，出現寒戰(zhàn)、體溫明顯升高（39或40）。若發(fā)生門靜脈炎則出現寒戰(zhàn)、高熱、輕度黃疸。,臨 床 表 現,【體征】 （1）右下腹壓痛 （2）腹膜刺激癥：包括腹肌緊張、壓痛、反跳痛、腸鳴音減弱或消失等。但小兒、老人、孕婦、肥胖、虛弱者或盲腸后位闌尾炎等腹膜刺激癥不明顯。 （3）右下腹包塊 （4）特殊體征：結腸充氣試驗 腰大肌試驗 閉孔內肌試驗 直腸指診,臨 床 表 現,（1）結腸充氣試驗：病人仰臥位，檢查者一手壓住左下腹降結腸部，另一手按壓近段結腸，結腸內氣體可傳至盲腸和闌尾，引起右下腹疼痛者（+）。,臨 床 表 現,（2）腰大肌試驗：病人左側臥位，右大腿后伸，引起右下腹疼痛者（+），提示闌尾位于腰大肌前方，為盲腸后位或腹膜后位。,臨 床 表 現,（3）閉孔內肌試驗：病人仰臥位，右髖和右膝均屈曲90，然后被動向內旋轉，引起右下腹疼痛者（+），提示闌尾位置靠近閉孔內肌。 （4）直腸指診：盆位闌尾炎常在直腸右前方有觸痛；若闌尾穿孔，炎癥波及盆腔時，直腸前壁有廣泛觸痛。,輔 助 檢 查,實驗室檢查： 血白細胞計數 增高，1020109/L 中性粒細胞比例 增高 急性單純性闌尾炎或老年病人 白細胞計數可不高 尿檢查 陰性 尿鏡檢見紅細胞 炎癥闌尾與輸尿管或膀胱靠近 影像學檢查： 腹部平片 盲腸和回腸末端擴張和液氣平面，偶見鈣化的糞石和異物 B超 腫大的闌尾或膿腫，可靠性低于CT CT 有助于診斷闌尾周圍膿腫 腹腔鏡檢查： 可用于急性闌尾炎的診斷，一旦確診可同時在腹腔鏡下做闌尾切除術,鑒 別 診 斷,胃十二指腸潰瘍穿孔 穿孔溢液可沿升結腸旁溝流至右下腹部，很似急性闌尾炎的疼痛。病人既往有消化性潰瘍病史，檢查時除右下腹壓痛外，上腹仍具疼痛和壓痛，腹壁板狀強直和腸鳴音消失等腹膜刺激癥狀較明顯。如診斷困難，可行診斷性腹腔穿刺，加以鑒別。 右側輸尿管結石 腹痛多在右下腹，呈陣發(fā)性絞痛，并向會陰部、外生殖器放射。尿中查到多量紅細胞。X線攝片在輸尿管走行部位呈現結石影。 急性腸系膜淋巴結炎 兒童急性闌尾炎常需與之鑒別，病兒多有上呼吸道感染史，腹部壓痛部位偏內側，范圍不太固定，并可隨體位變更。,鑒 別 診 斷,婦產科疾?。ㄔ谟g婦女中應特別注意） 宮外孕破裂：常有急性失血癥狀和腹腔內出血的體征，并有停經史；檢查時有宮頸舉痛、附件腫塊，陰道后穹窿穿刺有血等。 卵巢濾泡或黃體囊腫破裂：臨床表現與宮外孕相似，但病情較輕。 卵巢囊腫蒂扭轉：有明顯腹痛和腹部腫塊。 急性輸卵管炎和急性盆腔炎：常有膿性白帶和盆腔的對稱性壓痛，陰道后穹窿穿刺可獲膿液，涂片檢查可見革蘭氏陰性雙球菌。 其 他：右側肺炎、胸膜炎、急性胃腸炎、膽道系統(tǒng)感染性疾病、回盲部腫瘤、結核和慢性炎性腸病，美克耳（Meckel）憩室炎等,處 理 原 則,手術治療：絕大多數急性闌尾炎一旦確診，應早期行闌尾切除術。 急性單純性闌尾炎 闌尾切除，切口一期縫合；或LA術。 急性化膿性或壞疽性闌尾炎 闌尾切除，切口一期縫合，若腹腔有膿液，清除膿液后關閉腹膜。 穿孔性闌尾炎 闌尾切除，根據情況防止腹腔引流管 闌尾周圍膿腫 病情穩(wěn)定者，先非手術治療或超聲引導下穿刺抽膿或置管引流；待腫塊縮小局限、體溫正常，3個月后再行手術切除闌尾。,處 理 原 則,非手術治療： 適應癥 不同意手術的單純性闌尾炎、或急性闌尾炎診斷尚未確定、病程超過72小時、炎性腫塊和（或）闌尾周圍膿腫已形成等有手術禁忌證者。 治療措施 有效的抗生素和補液治療等,護 理 評 估,1、術前評估 （1）健康史 1)一般情況：病人的年齡、性別，女性病人月經史、生育史，評估飲食習慣，有無不潔飲食史、經常進食高脂肪、高糖、少纖維食物等 2）現病史：有無腹痛，及伴隨癥狀。評估腹痛的特點、部位、程度、性質、疼痛持續(xù)的時間及腹痛的誘因、有無緩解和加重的因素等。 3）既往史：有無急性闌尾炎發(fā)作、胃十二指腸潰瘍穿孔、右腎與右輸尿管結石、急性膽囊炎或婦科疾病史，有無手術治療史。對老年人還需了解有無心血管、肺部等方面的疾病及有無糖尿病、腎功能不全的病史等。 （2）身體狀況：癥狀、體征 （3）心理和社會支持狀況,護 理 評 估,2、術后評估 （1）了解手術類型和術中情況：如闌尾有無化膿或穿孔，腹腔有無膿液及其清除情況；有無放置引流管及其種類和部位；小兒及老年病人術中生命體征及補液情況等；妊娠病人術中胎心變化情況。 （2）手術切口：對放置引流管的病人，要了解引流管放置的位置、是否通暢及其作用，評估引流液的顏色、量及性質等；評估術后切口愈合情況，是否發(fā)生并發(fā)癥等。,護 理 診 斷,1、急性疼痛：與闌尾炎癥刺激腹膜或手術創(chuàng)傷有關。 2、潛在并發(fā)癥：腹腔膿腫、門靜脈炎、出血、切口感染、闌尾殘株炎及粘連性梗阻。,1、病人疼痛減輕或緩解。 2、病人未發(fā)生并發(fā)癥或并發(fā)癥被及時發(fā)現并有效處理。,護理目標,護 理 措 施,術前護理/非手術治療 （1）病情觀察：密切觀察病人的生命體征、腹部體征、疼痛情況等。非手術治療期間，出現右下腹痛加劇、發(fā)熱，血白細胞計數和中性粒細胞比例上升，應做好急診手術準備。 （2）體位：舒適體位，如半臥位，減輕腹部張力，緩解腹痛 （3）避免腸內壓力增高：禁食或胃腸減壓，同時給予腸外營養(yǎng)；禁服瀉藥及灌腸。 （4）控制感染：應用有效的抗生素，膿腫形成者可配合穿刺膿液，根據膿液的藥敏結果選用有效的抗生素。,護 理 措 施,術前護理/非手術治療 （5）鎮(zhèn)痛：已明確診斷或已決定手術的病人疼痛劇烈時可遵醫(yī)囑給予解痙或止痛藥，以緩解疼痛。 （6）并發(fā)癥的觀察和護理： 腹腔膿腫：壓痛性腫塊、麻痹性腸梗阻所致的腹脹，直腸、膀胱刺激癥狀及全身中毒癥狀。 B超下穿刺抽膿、沖洗或置管引流，必要時急診手術。 門靜脈炎：寒戰(zhàn)、高熱、輕度黃疸、肝大、劍突下壓痛等，可至全身性感染，細菌性肝膿腫。 抗生素治療，做好急診手術的準備。 （7）急診手術前準備：備皮、配血、輸液等。,護 理 措 施,術后護理 （1）加強觀察：密切監(jiān)測生命體征、腹部體征的變化 （2）體位：全麻術后清醒或硬膜外平臥6小時后，血壓、脈搏平穩(wěn)后取半坐臥位。 （3）腹腔引流管的護理：妥善固定、保持通暢、有效引流，觀察引流液的色、量、性狀。 （4）飲食：肛門排氣后，逐漸恢復經口進食。 （5）應用抗生素：控制感染，防止并發(fā)癥發(fā)生 （6）活動：早期下床活動，減少腸粘連發(fā)生 （7）術后并發(fā)癥的觀察和護理,護 理 措 施,術后護理 （7）術后并發(fā)癥的觀察和護理 出血：表現為腹痛、腹脹和失血性休克。應立即補液、輸血。緊急手術止血 切口感染（最常見）：體溫升高，切口局部脹痛或跳痛、紅腫、壓痛，甚至出現波動等。先試穿刺出膿液，或在波動處拆除縫線敞開引流，排除膿液，定時換藥。 黏連性腸梗阻：與局部炎性滲出、手術損傷和術后長期臥床等因素有關，不全性腸梗阻行胃腸減壓，完全性腸梗阻應手術治療 闌尾殘株炎：表現為闌尾炎的癥狀，X線可明確診斷。 糞瘺：與殘端結扎線脫落、盲腸原有結核或癌腫等病變，手術時因盲腸組織水腫脆弱而損傷等。術后可見切口處排出糞臭分泌物。經換藥等治療后，多數可自行閉合。,護 理 評 價,通過治療和護理，病人是否： 疼痛減輕或緩解 未發(fā)生并發(fā)癥，或并發(fā)癥得到及時發(fā)現和處理。,健 康 教 育,少量多餐，避免暴飲暴食，食物應該多樣化，一周內禁忌牛奶、豆制品等產氣食物，多吃水果和蔬菜，保持大便通暢。忌食生、冷、辛辣食品，少食油炸及不易消化食物。適量飲水，禁止飲酒。 注意休息，避免勞累，手術后1-2個月內，適當活動，防止腸粘連的發(fā)生。避免劇烈活動，同時盡量少去公共場所，以減少呼吸道感染的可能。 出院后按醫(yī)囑繼續(xù)服用抗生素；若出現嘔吐、腹脹腹痛、發(fā)熱、惡心嘔吐、停止排便、停止排氣等不適癥狀，應隨時來醫(yī)院就診。 定時復查,特 殊 類 型 闌 尾 炎,新生兒急性闌尾炎 小兒急性闌尾炎 妊娠期急性闌尾炎 老年人急性闌尾炎 AIDS/HIV感染病人的急性闌尾炎,新生兒急性闌尾炎,很少見，由于新生兒不能提供病史，早期臨床表現僅有厭食，惡心、嘔吐、腹瀉和缺水等癥狀，發(fā)熱及白細胞計數升高不明顯，早期診斷較困難，穿孔率高達50%-85%，病死率較高。體查時應認真檢查并注意患兒的右下腹部壓痛和腹脹等體征。處理原則為早期手術治療。,小兒急性闌尾炎,小兒大網