漫談下法的應(yīng)用.ppt

2019/9/30,漫談陽明病 下法的臨床應(yīng)用,主講人 牛寶生,2019/9/30,結(jié)合陽明病談?wù)劊合路ǖ呐R床應(yīng)用。 陽明為傳化之腑，宜通宜降，不通不降，則為陽明病，故仲景云：陽明之為病，胃家實(shí)是也。 其治療原則：清、下二法。 下法應(yīng)用有三法：攻下、潤下、導(dǎo)下。 學(xué)其法，用其方。,2019/9/30,一、攻下法（承氣湯類） 1.調(diào)胃承氣湯證 【原文】太陽病三曰，發(fā)汗不解，蒸蒸發(fā)熱者，屬胃也，調(diào)胃承氣湯主之。（248） 提要：太陽病汗后轉(zhuǎn)屬陽明胃實(shí)的證治 【原文】傷寒吐后，腹脹滿者，與調(diào)胃承氣湯。 （249） 提要：陽明燥實(shí)腹?jié)M的證治。,2019/9/30,（1）病機(jī)：內(nèi)熱津傷，胃腸燥熱初結(jié)。 （2）辨證要點(diǎn)：發(fā)熱、汗出、腹脹滿按之痛，不大便，舌紅苔黃燥。 （3）治則瀉熱和胃，潤燥軟堅(jiān)。 （4）方藥調(diào)胃承氣湯。 甘草二兩，炙 芒消半升 大黃四兩（清酒洗） 上三味，切，以水三升，煮二物至一升，去滓，內(nèi)芒消，更上微火一二沸，溫頓服之，以調(diào)胃氣。,2019/9/30,方中不用枳、樸通利氣機(jī)而用甘草，是調(diào)胃之義，胃調(diào)則諸氣皆順，故以承氣命名?？马嵅按朔綄樵锸憾O(shè)，故芒硝分量多于大承氣”。 徐靈胎“芒硝善解結(jié)熱之邪，大承氣用之，解已結(jié)之熱邪，此湯用之，解將結(jié)之熱邪，其能調(diào)胃，則全賴甘草也”。 王晉三“調(diào)胃承氣者，以甘草緩大黃芒硝留中泄熱，故調(diào)胃，非惡硝黃傷胃而用甘草也，泄盡胃中無形結(jié)熱，而陰氣亦得上承，故亦曰承氣”,2019/9/30,2.小承氣湯證 【原文】陽明病，其人多汗，以津液外出，胃中燥，大便必鞕，鞕側(cè)譫語，小承氣湯主之。若一服譫語止者，更莫復(fù)服。（213） 提要：陽明多汗津傷致胃燥內(nèi)實(shí)的證治。 釋義： 陽明病，汗出過多，因胃熱熾盛的緣故。汗多則津液外泄，津傷則腸道失于濡潤，糟粕內(nèi)停，腑氣不通，濁氣上攻，神明被擾故發(fā)譫語。本證的譫語因便鞕所致故用小承氣湯瀉熱通便。,2019/9/30,若一服實(shí)熱得瀉，腑氣通暢，譫語停止者，不可復(fù)服，以免過劑傷正。 陽明病多汗津液耗傷胃腸干燥糟粕內(nèi)結(jié)腑氣壅滯濁熱上擾譫語。 徐靈胎“譫語由便鞕，便鞕則胃燥，胃燥由于津液少，層層相因，病情顯著”。 柯韻伯“多汗是胃燥之因，便鞕是譫語之根”。,2019/9/30,（1）病機(jī)：熱實(shí)內(nèi)結(jié)，腑氣不通。 （2）辨證要點(diǎn)：大便硬，潮熱，腹大滿，脈滑而疾。 （3）治則：瀉熱通便，消滯除滿。 （4）方藥：小承氣湯方 大黃四兩（酒洗） 厚樸二兩（炙，去皮） 枳實(shí)三枚（大者，炙） 上三味，以水四升，煮取一升二合，去滓，分溫二服。初服湯當(dāng)更衣，不爾者盡飲之。若更衣者，勿服之。,2019/9/30,3.大承氣湯證 【原文】陽明病，下之，心中懊憹而煩，胃中有燥屎者，可攻。腹微滿，初頭鞕，后必溏，不可攻之。若有燥屎者，宜大承氣湯。（238） 提要：辨陽明病可攻與不可攻的證治。 釋義： 陽明實(shí)證，下之則愈，今下后見心中懊 而煩，知里實(shí)未盡，如何論治呢？仲景云“胃中有燥屎者，可攻。腹微滿，初頭鞕，后必溏，不可攻之”。,2019/9/30,【原文】病人不大便五六曰，繞臍痛，煩躁，發(fā)作有時(shí)者，此有燥屎，故使不大便也。（239） 提要：辨陽明燥屎內(nèi)結(jié)證。 釋義： 燥屎形成與否，不能單根據(jù)時(shí)間的長短而定，應(yīng)結(jié)合臨床的癥狀全面分析。 繞臍痛燥屎內(nèi)結(jié)，氣機(jī)壅滯。 煩躁腑氣受阻，濁氣攻沖。 發(fā)作有時(shí)燥屎阻遏氣機(jī)，濁氣下無出路，時(shí)而上下攻沖,2019/9/30,【原文】陽明病，譫語有潮熱，反不能食者，胃中必有燥屎五六枚也；若能食者，但鞕耳。宜大承氣湯下之。（215） 提要：以能食與否辨陽明燥屎結(jié)聚的程度。 釋義： 讀法：“宜大承氣湯下之”接“胃中必有燥屎五六枚也”后。,2019/9/30,【原文】傷寒六七日，目中不了了，睛不和，無表里證，大便難，身微熱者，此為實(shí)也，急下之，宜大承氣湯。（252） 提要：目中不了了，睛不和者治宜急下存陰。 釋義： 傷寒六七日，目中不了了，睛不和，大便難身微熱，既無明顯的表證，又無明顯的里證，何云“急下之”。,2019/9/30,本條審證要點(diǎn)：目中不了了，睛不和。 靈樞大惑論第十八“五臟六府之精氣，皆上注于目而為之精”。“目者，五臟六腑之精也”?！澳空撸氖挂病?。 “肝氣通于目，肝和則目能辨五色矣”。靈樞脈度篇 “夫五臟六府之精氣，皆稟受于胃，上貫于目，脾者諸陰之首也，目者血脈之宗也”。 李杲蘭室秘藏,2019/9/30,綜上所述，可以知道，眼能發(fā)揮其正常的功能，得以明視萬物，乃由心血充足，肝血暢達(dá)，腎臟所藏的五臟六腑之精氣，才能借助脾肺之氣的轉(zhuǎn)輸和運(yùn)化，而源源不斷地注入于目的結(jié)果。所以目之能視，主要在于腎，用于心，運(yùn)于肺，長養(yǎng)于脾胃。故經(jīng)云：目者，五臟六腑之精也。 見到患者視物不清，眼球轉(zhuǎn)動(dòng)不利，知五臟六腑之精血欲將耗竭，目失精血的濡養(yǎng)，故稱此為危證，當(dāng)急下之。,2019/9/30,【原文】陽明病，發(fā)熱，汗多者，急下之，宜大承氣湯。（253） 提要：陽明病發(fā)熱汗多者，急下存陰。 【原文】發(fā)汗不解，腹?jié)M痛者，急下之，宜大承氣湯。（254） 提要：汗后腹?jié)M痛者，急下存陰。 （252）“目中不了了，睛不和者”，因陽熱亢盛，陰津欲竭，故當(dāng)急下存陰。,2019/9/30,（253）“發(fā)熱汗多者，急下之”，陽明病為里熱實(shí)證，若見到發(fā)熱汗多，則會(huì)進(jìn)一步加重病情，急下之，以防疾病的深入。 （254）“發(fā)汗不解，腹?jié)M痛者”，疾病傳變之迅速。 陽明病三急下，非因病情危重，而下之。包含有預(yù)防的內(nèi)容： 一因病情危重，而急下之，有真陰枯竭之變；二在于防止疾病繼續(xù)深入發(fā)展；三因疾病傳變迅速，急下者，防止疾病的深入。體現(xiàn)了仲景治未病的學(xué)術(shù)思想-防微杜漸.,2019/9/30,（1）病機(jī)：燥屎內(nèi)結(jié)，腑氣壅滯。 （2）辨證要點(diǎn)：潮熱，譫語，大便秘結(jié)，腹脹滿繞臍痛，拒按，脈沉實(shí)有力。 （3）治則： 峻下實(shí)熱，蕩滌燥結(jié) （4）方藥： 大承氣湯方 大黃四兩（酒洗） 厚樸半斤（炙，去皮） 枳實(shí)五枚（炙） 芒消三合 上四味，以水一斗，先煮二物，取五升，去滓，內(nèi)大黃，更煮取二升，去滓，內(nèi)芒消，更上微火一兩沸，分溫再服。得下，余勿服。,2019/9/30,二、麻子仁丸（潤下法） 【原文】趺陽脈浮而澀，浮則胃氣強(qiáng)，澀則小便數(shù)，浮澀相博，大便則鞕，其脾為約，麻子仁丸主之。（247） 提要：脾約的證治。 釋義： 趺陽脈即足背動(dòng)脈，在沖陽穴處。沖陽穴在背第二，第三跖骨間，屬足陽明胃經(jīng)。古人常以此脈察脾胃疾病。,2019/9/30,（1）病機(jī)：津虧腸燥，糟粕內(nèi)停。 （2）辨證要點(diǎn)：大便秘結(jié)，小便數(shù)或不數(shù)，脈浮澀。 （3）治則：潤腸滋燥，緩?fù)ù蟊恪?（4）方藥：麻子仁丸 麻子仁二升 芍藥半斤 枳實(shí)半斤（炙） 大黃一斤（去皮） 厚樸一尺（炙，去皮） 杏仁一升（去皮尖，熬，別作脂） 右六味，蜜和丸如梧桐子大，飮服十丸，日三服。漸加，以知為度。,2019/9/30,三、導(dǎo)下法 【原文】陽明病，自汗出，若發(fā)汗，小便自利者，此為津液內(nèi)竭，雖鞕不可攻之，當(dāng)須自欲大便，宜蜜煎導(dǎo)而通之。若土瓜根及大豬膽汁，皆可為導(dǎo)。（233） 提要：津傷便鞕，大便欲解不得的治法。 釋義： 本條先論述了發(fā)病的原因，后述及其治療方法及用藥的時(shí)間。,2019/9/30,陽明病，自汗出指出疾病的初期癥狀。 若發(fā)汗，小便自利發(fā)汗則津液、越于外，小便自利者，津液竭于下，故云：此為津液內(nèi)竭。津液內(nèi)竭，腸道干燥則糟粕內(nèi)停而為便鞕。 此便鞕為津傷所致故不可攻之。指出應(yīng)與承氣汽類，脾約證的潤下法鑒別。 當(dāng)須自愈大便指出了導(dǎo)法的用藥時(shí)間。,2019/9/30,四、