甲型H1N1流感來了,醫(yī)務人員應該咋辦.ppt

面對甲型H1N1流感來了 -醫(yī)務人員咋個辦？,瀘西縣人民醫(yī)院 韓建云 2019.1.28,咋個辦？知己知彼！,一、甲型H1N1是什么鬼東西？甲型H1N1流感像什么樣子？ 二、咋個把甲型H1N1流感從普通感冒等疾病中識別出來？ 三、如何診斷 ？ ？ 四、哪些樣子的甲型H1N1流感會是重癥或危重癥？ 五、不同特征的甲型H1N1流感如何治療？ 六、如何做好甲型H1N1流感院內(nèi)防控？,甲型H1N1是什么鬼東西？,流感病毒分為甲、乙、丙、丁四型。 目前感染人的主要是甲型流感病毒中的H1N1。 流感病毒對乙醇、碘伏、碘酊等常用消毒劑敏感；對紫外線和熱敏感，56條件下30分鐘可滅活。,甲型H1N1是什么鬼東西？,1、傳染源 甲型H1N1流感病人為主要傳染源，無癥狀感染者也具有傳染性。目前尚無動物傳染人類的證據(jù)。 2、傳播途徑 主要通過飛沫經(jīng)呼吸道傳播，也可通過口腔、鼻腔、眼睛等處黏膜直接或間接接觸傳播。接觸患者的呼吸道分泌物、體液和被病毒污染的物品亦可能引起感染。 3、易感人群 人群普遍易感！ 人感染禽流感 傳染源禽流感病毒的禽類?，F(xiàn)尚無人際傳播的確切證據(jù)！,發(fā)病機制及病理,發(fā)病機制,甲、乙型流感病毒通過HA結合呼吸道上皮細胞含有唾液酸受體的細胞表面啟動感染。流感病毒通過細胞內(nèi)吞作用進入細胞，病毒基因組在細胞核內(nèi)進行轉(zhuǎn)錄和復制。復制出大量新的子代病毒顆粒，這些病毒顆粒通過呼吸道粘膜擴散并感染其他細胞。流感病毒感染人體后，可以誘發(fā)細胞因子風暴，導致全身炎癥反應，出現(xiàn)ARDS、休克及多臟器功能衰竭。,病理變化主要表現(xiàn)為呼吸道纖毛上皮細胞呈簇狀脫落、上皮細胞化生、固有層粘膜細胞充血、水腫伴單核細胞浸潤等病理變化。重癥肺炎可發(fā)生彌漫性肺泡損害。合并腦病時出現(xiàn)腦組織彌漫性充血、水腫、壞死。合并心臟損害時出現(xiàn)心肌細胞腫脹、間質(zhì)出血，淋巴細胞浸潤、壞死等炎癥反應。,病理改變,病毒入侵,病毒 飄移（偽裝）,移變（突變 ）,躲避人體免疫系統(tǒng)識別,人體中特定蛋白的結合來侵入人體,抑制人體本身對病毒感染的自然防御體系,人體如何作戰(zhàn)？,流感H1NI病毒入侵先是中性粒細胞(白細胞主力)游走發(fā)現(xiàn)敵人開始攻擊。然后吞噬細胞（單核細胞和巨噬細胞）參戰(zhàn)，吃掉流感感染的細胞傳遞病毒信息給主基地（淋巴細胞），NK細胞偵查后，主基地派殺手T細胞開始參戰(zhàn)，初始T細胞也在樹突狀細胞的幫助下活化，分裂增殖參戰(zhàn)。這些時候B細胞一直在緊張的制作對應的抗體。戰(zhàn)斗越來越激烈你感冒癥狀越來越嚴重。終于幾天以后B細胞制作好最新的特異性抗體參戰(zhàn)了！針對性免疫球蛋白抗體一來病毒就扛不住了，被大面積消滅。你感覺感冒開始消退。最后感冒好了。 記憶T細胞拿個小本子把敵人屬性記住，下次同樣的敵人來了直接滅之。 反之，病毒把靶器官消滅！,病例1：71歲，乏力、咳嗽、呼吸困難.COPD,病例1：71歲、發(fā)病乏力、咳嗽、呼吸困難.COPD,預后不好！,胸片對比,病例2:69歲，發(fā)熱、咳嗽3天。COPD,病例2:69歲，發(fā)熱、咳嗽3天。COPD,預后好的！,病例2：69歲、發(fā)熱、咳嗽3天。COPD,20日 0.79 22日0.53,23日 25日0.73,文獻：,結論:外周血淋巴細胞絕對計數(shù)下降可提示重型甲型H1N1流感。淋巴細胞絕對計數(shù)由低到高，提示該病情得到控制。 可疑或確診甲型H1N1流感患者行外周血淋巴細胞絕對計數(shù)評估病情嚴重程度。 外周血淋巴細胞絕對計數(shù)（L)小于0.8,死亡率50%。,甲型H1N1分布,甲型H1N1流感像什么樣子？,病理變化主要表現(xiàn)為呼吸道纖毛上皮細胞呈簇狀脫落、上皮細胞化生、固有層粘膜細胞充血、水腫伴單核細胞浸潤等病理變化。重癥肺炎可發(fā)生彌漫性肺泡損害。合并腦病時出現(xiàn)腦組織彌漫性充血、水腫、壞死。合并心臟損害時出現(xiàn)心肌細胞腫脹、間質(zhì)出血，淋巴細胞浸潤、壞死等炎癥反應。,甲型H1N1流感像什么樣子？,潛伏期一般為1-7天，多為1-3天。 通常表現(xiàn)為流感樣癥狀，包括發(fā)熱、咽痛、鼻塞、咳嗽、咯痰、頭痛、全身酸痛、乏力。部分病例出現(xiàn)嘔吐和/或腹瀉。少數(shù)病例僅有輕微的上呼吸道癥狀，無發(fā)熱。體征主要包括咽部充血和扁桃體腫大。 可發(fā)生肺炎等并發(fā)癥。少數(shù)病例病情進展迅速，出現(xiàn)呼吸衰竭、多臟器功能不全或衰竭。可誘發(fā)原有基礎疾病的加重，呈現(xiàn)相應的臨床表現(xiàn)。 病情嚴重者可以導致死亡。 無并發(fā)癥者病程呈自限性，多于發(fā)病3-4天后體溫逐漸消退，全身癥狀好轉(zhuǎn)，但咳嗽、體力恢復常需1-2周。,并發(fā)癥,肺炎是流感最常見的并發(fā)癥，其他并發(fā)癥有神經(jīng)系統(tǒng)損傷、心臟損害、肌炎、橫紋肌溶解綜合征和膿毒性休克等. 1.肺炎 并發(fā)肺炎者影像學檢查可見肺內(nèi)斑片狀、磨玻璃影、多葉段滲出性病灶；進展迅速者，可發(fā)展為雙肺彌漫的滲出性病變或?qū)嵶?，個別病例可見胸腔積液。 兒童病例肺內(nèi)片狀影出現(xiàn)較早,多發(fā)及散在分布多見，易出現(xiàn)過度充氣，影像學表現(xiàn)變化快，病情進展時病灶擴大融合，可出現(xiàn)氣胸、縱隔氣腫等征象。,并發(fā)癥,2.神經(jīng)系統(tǒng)損傷 包括腦炎、腦膜炎、急性壞死性腦病、脊髓炎、吉蘭-巴雷綜合征（Guillain-Barre syndrome）等。 3.心臟損傷 心臟損傷不常見，主要有心肌炎、心包炎?？梢娂∷峒っ干?、心電圖異常，重癥病例可出現(xiàn)心力衰竭。此外，感染流感病毒后，心肌梗死、缺血性心臟病相關住院和死亡的風險明顯增加。 4.肌炎和橫紋肌溶解 主要癥狀有肌痛、肌無力、腎功能衰竭，血清肌酸激酶、肌紅蛋白升高、急性腎損傷等。 5.膿毒性休克 表現(xiàn)為高熱、休克及多臟器功能障礙等。,甲型H1N1流感像什么樣子？,1.外周血常規(guī)：白細胞總數(shù)一般不高或降低，重癥病例淋巴細胞計數(shù)明顯降低。 2.血生化：部分病例出現(xiàn)低鉀血癥,少數(shù)病例肌酸激酶、天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶、丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶、乳酸脫氫酶、肌酐等升高。 3.病原學相關檢查： （1）病毒核酸檢測：以RT-PCR（最好采用real-time RT-PCR）法檢測呼吸道標本（咽拭子、鼻拭子、鼻咽或氣管抽取物、痰）中的流感病毒核酸。病毒核酸檢測的特異性和敏感性最好，且能區(qū)分病毒類型和亞型。,鑒別診斷,流感的全身癥狀比普通感冒重；追蹤流行病學史有助于鑒別；普通感冒的流感病原學檢測陰性，或可找到相應的感染病原證據(jù)。,普通感冒,包括急性咽炎、扁桃體炎、鼻炎和鼻竇炎。感染與癥狀主要限于相應部位。局部分泌物流感病原學檢查陰性。,其他類型上呼吸道感染,流感有咳嗽癥狀或合并氣管-支氣管炎時需與急性氣管-支氣管炎相鑒別；合并肺炎時需要與其他肺炎，包括細菌性肺炎、衣原體肺炎、支原體肺炎、病毒性肺炎、真菌性肺炎、肺結核等相鑒別。根據(jù)臨床特征可作出初步判斷，病原學檢查可資確診。,其他下呼吸 道感染,哪些人群害怕感染上甲型H1N1流感？,下列人群感染流感病毒，較易發(fā)展為重癥病例，應給予高度重視，盡早（發(fā)病48小時內(nèi)）給予抗病毒藥物治療，進行流感病毒核酸檢測及其他必要檢查。 1.年齡5歲的兒童（年齡2歲更易發(fā)生嚴重并發(fā)癥）； 2.年齡65歲的老年人； 3.伴有以下疾病或狀況者：慢性呼吸系統(tǒng)疾病、心血管系統(tǒng)疾?。ǜ哐獕撼猓⒛I病、肝病、血液系統(tǒng)疾病、神經(jīng)系統(tǒng)及神經(jīng)肌肉疾病、代謝及內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病、免疫功能抑制(包括應用免疫抑制劑或HIV感染等致免疫功能低下)； 4.肥胖者體重指數(shù)（BMI）大于30，BMI=體重(kg)/身高 (m) 2； 5.妊娠期婦女。,如何診斷 ？,本病的診斷主要結合流行病學史、臨床表現(xiàn)和病原學檢查。 疑似病例 臨床診斷病例 確診病例 重癥與危重病例,診斷-疑似病例,符合下列情況之一即可診斷為疑似病例： 1.發(fā)病前7天內(nèi)與傳染期甲型H1N1流感確診病例有密切接觸，并出現(xiàn)流感樣臨床表現(xiàn)。 密切接觸是指在未采取有效防護的情況下，診治、照看傳染期甲型H1N1流感患者；與患者共同生活；接觸過患者的呼吸道分泌物、體液等。 2.發(fā)病前7天內(nèi)曾到過甲型H1N1流感流行（出現(xiàn)病毒的持續(xù)人間傳播和基于社區(qū)水平的流行和暴發(fā)）的地區(qū)，出現(xiàn)流感樣臨床表現(xiàn)。 3.出現(xiàn)流感樣臨床表現(xiàn)，甲型流感病毒檢測陽性，尚未進一步檢測病毒亞型。 對上述3種情況，在條件允許的情況下，可安排甲型H1N1流感病原學檢查。,診斷-臨床診斷病例,僅限于以下情況作出臨床診斷：同一起甲型H1N1流感暴發(fā)疫情中，未經(jīng)實驗室確診的流感樣癥狀病例，在排除其他致流感樣癥狀疾病時，可診斷為臨床診斷病例。 甲型H1N1流感暴發(fā)是指一個地區(qū)或單位短時間出現(xiàn)異常增多的流感樣病例，經(jīng)實驗室檢測確認為甲型H1N1流感疫情。 在條件允許的情況下，臨床診斷病例可安排病原學檢查。,診斷-確診病例,出現(xiàn)流感樣臨床表現(xiàn)，同時有以下一種或幾種實驗室檢測結果： 1.甲型H1N1流感病毒核酸檢測陽性（可采用real-time RT-PCR和RT-PCR方法）； 2.分離到甲型H1N1流感病毒； 3.雙份血清甲型H1N1流感病毒的特異性抗體水平呈4倍或4倍以上升高。,哪些樣子的甲型H1N1流感會是重癥或危重癥？,（一）出現(xiàn)以下情況之一者為重癥病例 1.持續(xù)高熱3天，伴有劇烈咳嗽，咳膿痰、血痰，或胸痛； 2.呼吸頻率快，呼吸困難，口唇紫紺； 3.神志改變：反應遲鈍、嗜睡、躁動、驚厥等； 4.嚴重嘔吐、腹瀉，出現(xiàn)脫水表現(xiàn)； 5.合并肺炎； 6.原有基礎疾病明顯加重。,哪些樣子的甲型H1N1流感會是重癥或危重癥？,（二）出現(xiàn)以下情況之一者為危重病例 1.呼吸衰竭； 2.急性壞死性腦病； 3.膿毒性休克； 4.多臟器功能不全； 5.出現(xiàn)其他需進行監(jiān)護治療的嚴重臨床情況。,重癥患者的早期線索,最常見的癥狀：發(fā)熱(90.5%) 呼吸困難或呼吸窘迫(94.6%) 無力(55.9%) 肌痛(40.1%) 伴隨疾病或器官功能障礙： 細菌性肺炎(32.1%) 休克(13.7%) 哮喘或AECOPD(13.7%) 神志改變(10.1%) 急性腎衰(7.1%) 缺血性胸痛(3.0%),重癥患者早期線索-年齡與基礎疾病,年齡：其中以5歲以下嬰幼兒和18到45歲高發(fā)，65歲以上患者均有基礎疾病 孕婦(7%-9%) 肥胖(28.6%-45%，BMI大于35) 基礎疾病(44%-84%)：哮喘或慢性肺疾病，糖尿病等免疫抑制病史、神經(jīng)系統(tǒng)疾病,治療,1.對臨床診斷病例和確診病例應盡早隔離治療。 2.住院治療標準（滿足下列標準1條或1條以上）： （1）妊娠中晚期婦女。 （2）基礎疾病明顯加重，如：慢性阻塞性肺疾病、糖尿病、慢性心功能不全、慢性腎功能不全、肝硬化等。 （3）符合重癥或危重流感診斷標準。 （4）伴有器官功能障礙。 3.非住院患者居家隔離，保持房間通風。充分休息，多飲水，飲食應當易于消化和富有營養(yǎng)。密切觀察病情變化，尤其是兒童和老年患者。 4.流感病毒感染高危人群容易引發(fā)重癥流感，盡早抗病毒治療可減輕流感癥狀，縮短流感病程，降低重癥流感的病死率。 5.避免盲目或不恰當使用抗菌藥物。僅在流感繼發(fā)細菌性肺炎、中耳炎和鼻竇炎等時才有使用抗生素的指征。 6.兒童忌用阿司匹林或含阿司匹林藥物以及其他水楊酸制劑。,基本原則,治療,（二）對癥治療 高熱者可進行物理降溫，或應用解熱藥物?？人钥忍祰乐卣呓o予止咳祛痰藥物。根據(jù)缺氧程度可采用鼻導管、開放面罩及儲氧面罩進行氧療。,1.抗流感病毒治療時機 發(fā)病 48 h 內(nèi)進行抗病毒治療可減少流感并發(fā)癥、降低住院患者的病死率、縮短住院時間，發(fā)病時間超過 48 h 的重癥患者依然能從抗病毒治療中獲益。 重癥流感高危人群及重癥患者，應盡早（發(fā)病 48h 內(nèi)）給予抗流感病毒治療，不必等待病毒檢測結果；如果發(fā)病時間超過 48 h，癥狀無改善或呈惡化傾向時也應進行抗流感病毒治療。 無重癥流感高危因素的患者，發(fā)病時間不足 48 h，為縮短病程、減少并發(fā)癥也可以抗病毒治療。,對癥治療,抗病毒治療,治療,2.抗流感病毒藥物 神經(jīng)氨酸酶抑制劑（NAI）對甲型、乙型流感均有效。 （1）奧司他韋：成人劑量每次75mg，每日2次，療程5天，重癥病例劑量可加倍，療程可延長。腎功能不全者要根據(jù)腎功能調(diào)整劑量。1歲及以上年齡的兒童應根據(jù)體重給藥：體重不足15Kg者，予30mg每日2次；體重1523Kg者，予45mg每日2次；體重2340Kg者，予60mg每日2次；體重大于40Kg者，予75mg每日2次。對于吞咽膠囊有困難的兒童可選用奧司他韋顆粒劑。對用藥過程中無效或病情加重的患者要注意是否出現(xiàn)耐藥。 （2）扎那米韋：適用于于成人及7歲以上青少年，用法：每日2次，間隔12小時；每次10mg（分兩次吸入）。但吸入劑不建議用于重癥或有并發(fā)癥的患者。 （3）帕拉米韋：成人用量為300600mg，小于30d新生兒6mg/kg，31-90d嬰兒8mg/kg，91d-17歲兒童10mg/kg,靜脈滴注，每日1次，15天，重癥病例療程可適當延長。目前臨床應用數(shù)據(jù)有限，應嚴密觀察不良反應。 離子通道M2阻滯劑金剛烷胺和金剛乙胺僅對甲型流感病毒有效，但目前監(jiān)測資料顯示甲型流感病毒對其耐藥，不建議使用。,抗病毒治療,治療,治療原則：積極治療原發(fā)病，防治并發(fā)癥，并進行有效的器官功能支持。 1.如出現(xiàn)低氧血癥或呼吸衰竭，應及時給予相應的治療措施，包括氧療或機械通氣等。 2.合并休克時給予相應抗休克治療。 3.出現(xiàn)其他臟器功能損害時，給予相應支持治療。 4.出現(xiàn)繼發(fā)感染時，給予相應抗感染治療。,重癥病例的治療,甲型H1N1感染所造成的死亡與流感病毒所觸發(fā)個體的強烈免疫反應有關，強悍的免疫反應反而造成肺部組織破壞！ 治療：【沙利度胺+阿奇霉素+奧司他韋】1、阿奇霉素除直接抑制病毒復制外，還可以通過細胞因子和趨化因子途徑對抗呼吸道病毒感染。2、阿奇霉素可干擾流感病毒復制周期外，還能下調(diào)炎癥級聯(lián)反應，減少細胞因子產(chǎn)生，減少病毒相關分泌，影響巨噬細胞活性包括趨化、吞噬、氧化爆發(fā)、殺菌和細胞因子產(chǎn)生。3、阿奇霉素能增加因奧司他韋使用而降低的分泌型IgA水平，預防重癥呼吸道病毒感染患者的繼發(fā)細菌感染。 4、沙利度胺：鎮(zhèn)靜止痛。免疫調(diào)節(jié)及抗炎作用。抑制血管生成及抗腫瘤作用： 糖皮質(zhì)激素：免疫過度抑制，合并細菌感染！小劑量0.5MG/KG/D,短程,治療思考,阿奇霉素:抗生素中的奇葩,通過對本組24甲型例H1N1流感患者細胞因子水平的檢測分析,發(fā)現(xiàn)一些細胞因子表達水平與健康人群相比有顯著差異,其中IL6、IL10水平高于健康對照組, 表明在H1N1病毒侵入機體后, 細胞因子在疾病發(fā)生過程中可能起到了主導作用。,中藥治療,輕癥辨證治療方案。 （1）風熱犯衛(wèi)。 主癥：發(fā)病初期，發(fā)熱或未發(fā)熱，咽紅不適，輕咳少痰，無汗。 舌脈：舌質(zhì)紅，苔薄或薄膩，脈浮數(shù)。 治法：疏風解表，清熱解毒 基本方藥：銀翹散合桑菊飲加減 銀花15g 連翹15g 桑葉10g 菊花10g 桔梗10g 牛蒡子15g 竹葉6g 蘆根30g 薄荷（后下）3g 生甘草3g 煎服法：水煎服，每劑水煎400毫升，每次口服200毫升，1日2次；必要時可日服2劑，每6小時口服1次，每次200毫升。 加減：苔厚膩加藿香10g、佩蘭10g； 咳嗽重加杏仁10g、炙枇杷葉10g； 腹瀉加黃連6g、木香3g； 咽痛重加錦燈籠9g、玄參15g。 若嘔吐可先用黃連6g，蘇葉10g水煎頻服。 常用中成藥：疏風解表、清熱解毒類，如金花清感顆粒、連花清瘟膠囊、清開靈顆粒（口服液）、疏風解毒膠囊、銀翹解毒類、桑菊感冒類等。 兒童可選兒童抗感顆粒、小兒豉翹清熱顆粒等。,中醫(yī)治療,治療,輕癥辨證治療方案。 （2）熱毒襲肺。 主癥：高熱，咳嗽，痰粘咯痰不爽，口渴喜飲，咽痛，目赤。 舌脈：舌質(zhì)紅，苔黃或膩，脈滑數(shù)。 治法：清熱解毒，宣肺止咳 基本方藥：麻杏石甘湯加減 炙麻黃5g 杏仁10g 生石膏（先煎）35g 知母10g 浙貝母10g 桔梗10g 黃芩15g 柴胡15g 生甘草10g 煎服法：水煎服，每劑水煎400毫升，每次口服200毫升，1日2次；必要時可日服2劑，每6小時口服1次，每次200毫升。 加減：便秘加生大黃（后下）6g； 持續(xù)高熱加青蒿15g、丹皮10g。 吧常用中成藥：清熱解毒、宣肺止咳類，如連花清瘟膠囊、銀黃類制劑、蓮花清熱類制劑等。 兒童可選小兒肺熱咳喘顆粒（口服液）、小兒咳喘靈顆粒（口服液）、羚羊角粉沖服。,中醫(yī)治療,治療,重癥辨證治療方案。 （1）毒熱壅肺。 主癥：高熱不退，咳嗽重，少痰或無痰，喘促短氣，頭身痛；或伴心悸，躁擾不安。 舌脈：舌質(zhì)紅，苔薄黃或膩，脈弦數(shù)。 治法：解毒清熱，瀉肺活絡 基本方藥：宣白承氣湯加減 炙麻黃6g 生石膏(先煎)45g 杏仁9g 知母10g 魚腥草15g 葶藶子10g 黃芩10g 浙貝母10g 生大黃（后下）6g 青蒿15g 赤芍10g 生甘草3g 煎服法：水煎服，每劑水煎400毫升，每次口服200毫升，1日2次；必要時可日服2劑，每6小時口服1次，每次200毫升。也可鼻飼或結腸滴注。 加減：持續(xù)高熱加羚羊角粉0.6g（分沖）、安宮牛黃丸1丸； 腹脹便秘加枳實9g、元明粉6g（分沖）； 喘促加重伴有汗出乏力者加西洋參10g、五味子6g。,中醫(yī)治療,治療,重癥辨證治療方案。 （2）毒熱內(nèi)陷，內(nèi)閉外脫。 主癥：神識昏蒙、淡漠，口唇爪甲紫暗，呼吸淺促，咯粉紅色血水，胸腹灼熱，四肢厥冷，汗出，尿少。 舌脈：舌紅絳或暗淡，脈沉細數(shù)。 治法：益氣固脫，清熱解毒 基本方藥：參附湯加減 生曬參15g 炮附子（先煎）10g 黃連6g 金銀花20g 生大黃6g 青蒿15g 山萸肉15g 枳實10g 煎服法：水煎服，每劑水煎400毫升，每次口服200毫升，1日2次；必要時可日服2劑，每