呼吸系統(tǒng)疾病知識培訓(xùn).ppt

第16章 呼吸系統(tǒng)疾病,編者 張玉蘭 科學(xué)出版社,2019/9/30,2,學(xué)習(xí)向?qū)?學(xué)習(xí)目標(biāo) 第1節(jié) 小兒呼吸系統(tǒng)特點(diǎn) 第2節(jié) 急性上呼吸道感染 第3節(jié) 小兒肺炎 目標(biāo)檢測,2019/9/30,3,學(xué)習(xí)目標(biāo),1. 描述小兒呼吸系統(tǒng)解剖生理特點(diǎn) 2. 敘述急性上呼吸道感染的臨床表現(xiàn)和防治原則 3. 敘述小兒肺炎的臨床表現(xiàn)、防治原則,2019/9/30,4,第1節(jié) 小兒呼吸系統(tǒng)特點(diǎn),（一）解剖特點(diǎn) （二）生理特點(diǎn) （三）免疫特點(diǎn),2019/9/30,5,（一）解剖特點(diǎn),呼吸系統(tǒng)以環(huán) 狀軟骨為界分 為上呼吸道和 下呼吸道。,包括鼻、鼻竇、咽、耳咽管和喉。嬰幼兒的鼻腔易受損傷和感染；感染時(shí)容易發(fā)生呼吸與吸奶困難。年長兒易患扁桃體炎。嬰幼兒耳咽管短、寬且直，呈水平位，上感時(shí)易引起中耳炎癥。小兒喉易充血、水腫，出現(xiàn)喉頭阻塞、聲音嘶啞、呼吸困難。,包括氣管、支氣管、毛細(xì)支氣管和肺泡。嬰幼兒氣管、支氣管易發(fā)生呼吸道阻塞，右支氣管較直，異物易墜入右支氣管內(nèi)。嬰幼兒肺泡小、數(shù)量少，間質(zhì)發(fā)育旺盛。因此，肺的含血量豐富而含氣量相對較少，故易于感染，并引起間質(zhì)性肺炎、肺氣腫、肺不張等。,嬰幼兒呈桶狀胸，胸腔較小，胸廓活動范圍較小，當(dāng)肺感染時(shí)容易發(fā)生呼吸困難。,1. 上呼吸道,2. 下呼吸道,3. 胸廓,2019/9/30,6,（二）生理特點(diǎn),1. 呼吸頻率和節(jié)律 2. 呼吸類型 3. 呼吸功能,小兒年齡越小，呼吸頻率越快，由于呼吸中樞發(fā)育不完善，容易出現(xiàn)呼吸節(jié)律不齊，尤其是早產(chǎn)兒和新生兒明顯。,嬰幼兒呈腹式呼吸，行走后出現(xiàn)胸式呼吸，學(xué)齡期呈胸腹式呼吸。,嬰幼兒呼吸潛在量較差，年齡越小潮氣量越小，小兒每分鐘通氣量和氣體彌散量較小，呼吸道阻力較成人大。因此，嬰幼兒患肺炎時(shí)，易發(fā)生呼吸衰竭。,2019/9/30,7,（三）免疫特點(diǎn),小兒呼吸道非特異免疫及特異免疫功能均不完善。 嬰兒鼻腔內(nèi)無鼻毛、黏膜上皮細(xì)胞分泌功能差、氣管黏膜纖毛擺動差、中性粒細(xì)胞及巨噬細(xì)胞功能不足。因此，很難阻止、清除進(jìn)入呼吸道的病原微生物。 小兒的呼吸道黏膜上皮細(xì)胞尚不能合成足夠的分泌型IgA、各種免疫球蛋白的成分含量還比較低。綜上所述，嬰幼兒易患呼吸道感染。,2019/9/30,8,第2節(jié) 急性上呼吸道感染,一概念 二病因 三臨床表現(xiàn) 四治療 五預(yù)防,2019/9/30,9,一概念,急性上呼吸感染簡稱上感，俗稱“感冒”。主要侵犯鼻、鼻咽和咽部，常因侵犯部位不同診斷為“急性鼻炎”、“急性咽炎”、“急性扁桃體炎”等，統(tǒng)稱為上呼吸道感染。 為小兒最常見的疾病之一，具有一定的傳染性。,2019/9/30,10,二病因,1 上呼吸感染的病原體以病毒多見，占90%以上，主要有呼吸道合胞病毒、流感病毒等。 2 最常見的細(xì)菌是溶血性鏈球菌。 3 近年有報(bào)道肺炎支原體也可引起感染。 4 嬰幼兒除上述原因外，內(nèi)在因素及疾病、護(hù)理不當(dāng)、環(huán)境因素等均可誘發(fā)本病的發(fā)生。,2019/9/30,11,三臨床表現(xiàn),本病癥狀的輕重主要與年齡、病原體和機(jī)體抵抗力有關(guān)，嬰幼兒臨床表現(xiàn)以全身癥狀為主，年長兒以呼吸道局部癥狀為主。 1. 一般類型上感 2. 特殊類型上感 3. 并發(fā)癥,2019/9/30,12,1. 一般類型上感,（1）局部癥狀 （2）全身癥狀 （3）體征,主要為鼻咽部癥狀，表現(xiàn)為流涕、鼻塞、噴嚏、咽部不適、發(fā)癢、咽痛、咳嗽、聲音嘶啞等。,最常見的癥狀為發(fā)熱，嬰幼兒多為高熱，體溫可高達(dá)3940，持續(xù)12日或數(shù)日不等。少數(shù)嬰幼兒因高熱引起驚厥；小嬰兒尚可出現(xiàn)嘔吐、腹瀉；部分病兒可出現(xiàn)臍周疼痛。此外，可有頭痛、畏寒、精神不振、疲乏無力、食欲減退、煩躁等癥狀,咽部充血，扁桃體腫大，頜下淋巴結(jié)腫大，觸痛；肺部呼吸音正常；腸道病毒感染有時(shí)出現(xiàn)不同形態(tài)的皮疹。,2019/9/30,13,2. 特殊類型上感,急性咽-結(jié)合膜熱 皰疹性咽峽炎,由腺病毒引起，夏季多發(fā)，12歲多見。病程12周，以發(fā)熱、咽炎、眼結(jié)膜炎為臨床特征，表現(xiàn)為高熱、咽痛、咽部充血、眼刺痛，頸部、耳后淋巴結(jié)腫大，有時(shí)伴有胃腸道癥狀。,由柯薩奇病毒A組引起，多見于17歲小兒，好發(fā)于夏秋季。表現(xiàn)為高熱、咽痛、流涎、嘔吐、厭食等；體檢可見咽部充血，軟腭、咽腭弓、腭垂等處可見24mm大的皰疹，周圍有紅暈，皰疹破潰后形成小潰瘍，病程1周左右。,2019/9/30,14,3.并發(fā)癥,嬰幼兒上感可出現(xiàn)中耳炎、鼻竇炎、頸淋巴結(jié)炎、喉炎、支氣管炎、肺炎等并發(fā)癥。 年長兒鏈球菌感染后可引起腎炎、風(fēng)濕熱等變態(tài)反應(yīng)性疾病。,2019/9/30,15,四治療,（1）休息 （2）對癥治療 （3）抗病毒藥物 （4）抗生素,充分休息，飲食清淡，多飲水，保持室內(nèi)空氣清新，保持適當(dāng)?shù)臏囟?、濕度，注意呼吸道隔離。,包括退熱、止咳、解除鼻塞、鎮(zhèn)靜止驚等。,利巴韋林、金剛烷胺、雙嘧達(dá)莫等藥物。,原則上不用抗生素，只限于合并細(xì)菌感染的病兒，常用青霉素、紅霉素等。,2019/9/30,16,五預(yù)防,預(yù)防的關(guān)鍵是增強(qiáng)機(jī)體抵抗力。提倡母乳喂養(yǎng)，合理營養(yǎng)，增加戶外活動，防治營養(yǎng)不良、佝僂病。,2019/9/30,17,第3節(jié) 小兒肺炎,一概念 二病因 三分類 四發(fā)病機(jī)制 五臨床表現(xiàn) 六輔助檢查 七并發(fā)癥 八診斷及鑒別診斷 九治療,2019/9/30,18,一概念,肺炎是由不同病原體感染或其他因素所引起的肺部炎癥，嬰幼兒主要為支氣管肺炎。臨床以發(fā)熱、咳嗽、呼吸急促、呼吸困難和肺部固定濕啰音等為主要表現(xiàn)。 肺炎是發(fā)展中國家最常見的兒科疾病和小兒死亡的第一位原因，也是我國兒童重點(diǎn)防治的“四病”之一，故加強(qiáng)對本病的防治十分重要。,2019/9/30,19,二病因,病原體 機(jī)體因素 誘發(fā)因素,主要是各種細(xì)菌和病毒。細(xì)菌性肺炎的病原體主要有肺炎鏈球菌、金黃色葡萄球菌等。病毒性肺炎的病原體主要有呼吸道合胞病毒、腺病毒、流感病毒、副流感病毒等。近年來發(fā)現(xiàn)支原體肺炎有增多趨勢。,小兒時(shí)期尤其是嬰幼兒，由于呼吸道的解剖生理特點(diǎn)，各組織器官發(fā)育尚未成熟，機(jī)體免疫功能尚未健全，血中免疫球蛋白及呼吸道局部SIgA明顯不足，故極易患呼吸道感染性疾病。,居室擁擠；天氣寒冷或氣候驟變；營養(yǎng)不良、佝僂病等疾?。粰C(jī)體抵抗力降低，是小兒發(fā)生肺炎的誘因。,2019/9/30,20,三分類,1. 病理分類： 支氣管肺炎（又稱小葉性肺炎）、大葉性肺炎、間質(zhì)性肺炎等 2. 病因分類： 病毒性肺炎、細(xì)菌性肺炎、支原體肺炎等 3. 病程分類： 急性肺炎（在1個(gè)月以內(nèi)）；遷延性肺炎（在13個(gè)月）；慢性肺炎（在3個(gè)月以上） 4. 病情分類： 輕癥肺炎（呼吸系統(tǒng)癥狀為主）、重癥肺炎（除有較嚴(yán)重的呼吸系統(tǒng)癥狀外，全身中毒癥狀及其他系統(tǒng)亦受累）,2019/9/30,21,四發(fā)病機(jī)制,當(dāng)炎癥蔓延到支氣管、細(xì)支氣管和肺泡時(shí)，支氣管黏膜因炎癥水腫而管腔變窄，肺泡壁因充血水腫而增厚，肺泡腔內(nèi)充滿炎癥滲出物，從而影響了通氣與換氣功能，機(jī)體發(fā)生缺氧和二氧化碳潴留，由于缺氧和二氧化碳潴留，加之毒血癥，可導(dǎo)致機(jī)體代謝及重要器官的功能發(fā)生障礙。（見下圖）,2019/9/30,22,2019/9/30,23,五臨床表現(xiàn),1. 呼吸系統(tǒng) 2. 循環(huán)系統(tǒng) 3. 神經(jīng)系統(tǒng) 4. 消化系統(tǒng),2019/9/30,24,1. 呼吸系統(tǒng)（1）發(fā)熱：,輕癥僅以呼吸系統(tǒng)癥狀為主，大多數(shù)起病較急，主要癥狀為發(fā)熱、咳嗽、氣促。 熱型不一，多為不規(guī)則發(fā)熱，亦可為弛張熱或稽留熱，早產(chǎn)兒、新生兒、重度營養(yǎng)不良兒可不發(fā)熱或體溫下降。,2019/9/30,25,1. 呼吸系統(tǒng)（2）咳嗽：,早期為刺激性干咳，以后咳嗽有痰，新生兒、早產(chǎn)兒可表現(xiàn)為口吐白沫?？人缘膰?yán)重程度與肺炎的輕重不一定平行。,2019/9/30,26,1. 呼吸系統(tǒng)（3）氣促：,多出現(xiàn)于發(fā)熱、咳嗽之后，呼吸加快，每分鐘可達(dá)4080次，可有鼻翼扇動，重者呈點(diǎn)頭狀呼吸、三凹征（吸氣性呼吸困難吸氣時(shí)，胸骨上窩、肋間隙及劍突下等處出現(xiàn)凹陷）、唇周及肢端發(fā)紺。,2019/9/30,27,1. 呼吸系統(tǒng)：體征,肺部體征早期可不明顯或僅呼吸音粗糙，以后可聽到固定的中、細(xì)濕啰音，以兩肺背部、下部最多，吸氣末最明顯；叩診可出現(xiàn)肺實(shí)變體征，表現(xiàn)為語顫增強(qiáng)，叩診濁音，聽診呼吸音減弱或出現(xiàn)支氣管呼吸音。 重癥肺炎除呼吸系統(tǒng)表現(xiàn)加重外，高熱持續(xù)不退，有明顯中毒及缺氧癥狀，可累及其他重要系統(tǒng)的功能，出現(xiàn)一系列相應(yīng)的臨床表現(xiàn)。,2019/9/30,28,2. 循環(huán)系統(tǒng)：,常發(fā)生心肌炎和心力衰竭，嬰幼兒心力衰竭表現(xiàn)如下： （1）呼吸突然加快 （2）心率突然加速 （3）突然極度煩躁不安，明顯發(fā)紺，面色蒼白 （4）心音低鈍，奔馬律，頸靜脈怒張 （5）肝臟迅速增大 （6）少或無尿，顏面、眼瞼或雙下肢水腫 若出現(xiàn)前5項(xiàng)者即可診斷為心力衰竭。重癥革蘭陰性桿菌肺炎還易發(fā)生微循環(huán)衰竭。,2019/9/30,29,3. 神經(jīng)系統(tǒng),輕度缺氧表現(xiàn)為煩躁不安或嗜睡；重者引起腦水腫、中毒性腦病，出現(xiàn)意識障礙，昏睡、昏迷、驚厥，呼吸不規(guī)則，前囟隆起，腦膜刺激征陽性，瞳孔對光反應(yīng)遲鈍或消失。,2019/9/30,30,4. 消化系統(tǒng),輕癥常有食欲不振、嘔吐、腹瀉、腹脹等；重癥可引起中毒性腸麻痹，腸鳴音消失，腹脹嚴(yán)重時(shí)呼吸困難加重；消化道出血時(shí)可嘔吐咖啡渣樣物，大便潛血陽性或排柏油樣便。,2019/9/30,31,六輔助檢查,1. 病原學(xué)檢查 （1）細(xì)菌培養(yǎng)：可明確病原菌。 （2）病毒分離和鑒別 （3）病原特異性抗原檢查：可為相應(yīng)病原體感染的證據(jù) （4）病原特異性抗體檢測：有早期診斷價(jià)值 （5）聚合酶鏈反應(yīng)（PCR）或特異性基因探針檢測病原體DNA ：此方法特異、敏感 （6）其他：鱟珠溶解物試驗(yàn)、冷凝集素試驗(yàn)等 2. 外周血檢查 3. X線檢查,2019/9/30,32,2. 外周血檢查,白細(xì)胞檢查：細(xì)菌性肺炎的白細(xì)胞總數(shù)和中性粒細(xì)胞數(shù)多增高，甚至可見核左移，胞漿中可見中毒顆粒。病毒性肺炎白細(xì)胞總數(shù)正?；蚪档停袝r(shí)可見異型淋巴細(xì)胞。,2019/9/30,33,3. X線檢查,肺炎早期可見肺紋理增粗，以后出現(xiàn)小斑片狀陰影，以雙肺下野、中內(nèi)帶及心膈區(qū)居多，并可伴有肺不張或肺氣腫 小斑片狀陰影亦可融合成大片，甚至波及肺葉或肺段。若并發(fā)膿胸，早期顯示患側(cè)肋膈角變鈍，積液較多時(shí)，患側(cè)呈大片致密陰影，肋間隙增寬，縱隔、心臟向?qū)?cè)移位。并發(fā)膿氣胸時(shí)，患側(cè)胸膜腔內(nèi)可見液氣平面。肺大皰時(shí)則見完整的、壁薄的、多無液平面的大皰。,2019/9/30,34,多系金黃色葡萄球引起。由于細(xì)支氣管管腔因炎性腫脹狹窄，滲出物黏稠，形成活瓣樣阻塞，空氣能吸入而不易呼出，導(dǎo)致肺泡擴(kuò)大、破裂，數(shù)個(gè)肺泡破裂融合而形成肺大皰。肺大皰的大小取決于肺泡內(nèi)的壓力和破裂肺泡的多少，體積小者，可無癥狀，體積大者可引起急性呼吸困難。,七并發(fā)癥,此外，細(xì)菌性肺炎時(shí)還可出現(xiàn)肺膿腫、化膿性心包炎、敗血癥等并發(fā)癥。,常由金黃色葡萄球菌引起，革蘭陰性桿菌次之。病變常累及一側(cè)胸腔，表現(xiàn)為高熱不退，呼吸困難加重，查體見患側(cè)呼吸運(yùn)動受限，語顫減弱，叩診濁音，聽診呼吸音減弱甚至消失，當(dāng)積液較多時(shí)，縱隔、氣管移向?qū)?cè)。,肺臟邊緣的膿腫破裂，且與肺泡或小支氣管相通即造成膿氣胸。表現(xiàn)為病情突然加重，咳嗽劇烈、煩躁不安、呼吸困難、面色青紫，叩診在積液的上方為鼓音，下方為濁音，呼吸音明顯減弱或消失。若支氣管胸膜瘺的裂口處形成活瓣，空氣只進(jìn)不出，胸腔內(nèi)的氣體越積越多而形成張力性氣胸，必須積極搶救。,1. 膿胸,2. 膿氣胸,3. 肺大皰,2019/9/30,35,八小兒肺炎的診斷與鑒別診斷,典型的支氣管肺炎一般有發(fā)熱、咳嗽、氣促、呼吸困難，肺部有較固定的中細(xì)濕啰音，據(jù)此可以診斷。必要時(shí)可行X線檢查，以幫助診斷。應(yīng)注意與以下疾病鑒別：,以咳嗽為主，全身癥狀輕，一般無發(fā)熱或僅有低熱，肺部呼吸音粗糙或有不固定的干濕啰音，易隨咳嗽或體位而改變，嬰幼兒重癥支氣管炎有時(shí)與肺炎不易區(qū)分，應(yīng)按肺炎處理。,結(jié)核病患兒全身中毒癥狀較嚴(yán)重，肺部啰音常不明顯，多有結(jié)核接觸史。應(yīng)根據(jù)結(jié)核菌素試驗(yàn)、血清結(jié)核抗體檢測和X線胸片隨訪觀察等加以鑒別。,（1）急性支氣管炎,（2）肺結(jié)核,2019/9/30,36,九治療,預(yù)防為主，積極控制炎癥，改善肺的通氣功能，防止并發(fā)癥，應(yīng)采取綜合治療措施。 1.一般治療 5.中毒性腦病的治療 2.病原治療 6.腎上腺皮質(zhì)激素的應(yīng)用 3.對癥治療 7.心力衰竭的治療 4.并發(fā)癥的治療 8.其他,2019/9/30,37,1.一般治療,保持室內(nèi)空氣流通，室溫應(yīng)在1820之間。相對濕度以60%為宜；保持呼吸道通暢，及時(shí)清除上述呼吸道分泌物；經(jīng)常變換體位，以利痰液排出；加強(qiáng)營養(yǎng)，飲食應(yīng)富含蛋白質(zhì)和維生素，少量多餐，重癥不能進(jìn)食者，可給予靜脈補(bǔ)液；不同期和不同病原體肺炎患兒應(yīng)分房管理，避免交叉感染,2019/9/30,38,2.病原治療,（1）抗生素：細(xì)菌性肺炎或重癥嬰幼兒肺炎不易及時(shí)鑒別病原體者，均需采用抗生素治療。 （2）抗病毒治療,使用原則：根據(jù)病原菌選用敏感藥物；早期聯(lián)合用藥；選用滲入下呼吸道濃度高的藥物；足量、足療程，重癥宜經(jīng)靜脈途徑給藥。 選擇抗生素：根據(jù)藥物敏感試驗(yàn)選擇。肺炎鏈球菌肺炎一般首選青霉素；革蘭陰性桿菌選用氨芐西林、慶大霉素；疑為金黃色葡萄球菌肺炎則選用苯唑西林、頭孢菌素；支原體肺炎選用紅霉素、羅紅霉素。 用藥時(shí)間：一般持續(xù)用至體溫正常后57天，臨床癥狀體征基本消失后3天為宜。支原體肺炎至少用藥23周；葡萄球菌肺炎一般于體溫正常后繼續(xù)用藥2周，總療程6周。,2019/9/30,39,2.病原治療,目前尚無理想的抗病毒藥物，用于臨床的有： 利巴韋林（病毒唑）：可抑制多種RNA和DNA病毒，每日1015mg/kg，肌注或靜脈滴注，亦可超聲霧化吸入，對呼吸道合胞病毒、腺病毒有效，療程不超過10天； 干擾素：能激活巨噬細(xì)胞和NK細(xì)胞，阻止病毒在細(xì)胞內(nèi)的復(fù)制，抑制其擴(kuò)散，人-干擾素治療病毒性肺炎效果較好，霧化吸入局部治療較肌注效果好； 聚肌胞：為干擾素誘生劑，能增強(qiáng)機(jī)體抗病毒能力，小于2歲的患兒隔日肌注1mg，大于2歲者隔日肌注2mg，療程612天； 乳清液：以產(chǎn)生57日內(nèi)的初乳制成乳清液霧化劑，每日10mg超聲霧化吸入，5日為一療程。,2019/9/30,40,3.對癥治療,氧療 保持呼吸道通暢 腹脹的治療,凡有呼吸困難、喘憋、口唇發(fā)紺等者應(yīng)立即給氧。一般采用鼻前庭導(dǎo)管給氧，氧流量為0.51L/min，氧濃度不超過40%；缺氧明顯者可用面罩給氧，氧流量為24L/min，氧濃度為50%60%；若出現(xiàn)呼吸衰竭，則應(yīng)使用人工呼吸器。,伴低鉀血癥者應(yīng)及時(shí)補(bǔ)鉀。如系中毒性腸麻痹，應(yīng)禁食、胃腸減壓，皮下注射新斯的明，亦可聯(lián)用酚妥拉明及間羥胺，2小時(shí)后可重復(fù)應(yīng)用，一般24次可緩解。,可使用祛痰劑、霧化吸入、支氣管解痙劑等。,2019/9/30,41,4.并發(fā)癥的治療,膿胸及膿氣胸病兒，應(yīng)及時(shí)穿刺抽膿、抽氣。 有下列情況需考慮胸腔閉式引流：年齡小，中毒癥狀重；膿液黏稠，經(jīng)反復(fù)穿刺排膿不暢者；張力性氣胸等。肺大皰一般在炎癥控制后而消失，不需處理。,2019/9/30,42,5.中毒性腦病的治療,主要是糾正缺氧，減輕腦水腫，顱內(nèi)壓增高者可靜脈注射甘露醇每次0.51g/kg，根據(jù)病情需要，每日注射24次，一般不超過3日。亦可使用地塞米松、利尿劑、冬眠藥物和能量合劑等。,2019/9/30,43,6.腎上腺皮質(zhì)激素的應(yīng)用,適應(yīng)證：中毒癥狀明顯；嚴(yán)重喘憋；腦水腫、中毒性腦病、感染性休克、呼吸衰竭等。 常用地寒米松，每次25mg，每日23次，療程35日。,2019/9/30,44,7.心力衰竭的治療,原則：給氧、鎮(zhèn)靜、強(qiáng)心、利尿和給予血管活性藥物。 強(qiáng)心藥物可用去乙酰毛花甙、毒毛旋花子甙K等。 一般經(jīng)洋地黃制劑治療12日后心力衰竭癥狀即可改善，故不需用維持量，伴有先天性心臟病或心力衰竭嚴(yán)重者需維持用藥。 血管活性藥物：常用酚妥拉明，心功能改善后即可停用。,2019/9/30,45,8. 其他,肺內(nèi)啰音較多，持續(xù)時(shí)間較長者，可采用肺部理療，促進(jìn)炎癥吸收消散。,2019/9/30,46,目標(biāo)檢測,一、名詞解釋 急性上呼吸道感染 皰疹性咽峽