運動神經(jīng)元疑難病例

運動神經(jīng)元疑難病例討論,1,病例討論,1.患者 老年男性（72歲），因“雙上肢乏力、僵硬2年”入院。2.患者自訴2年前無明顯誘因下出現(xiàn)雙上肢乏力，伴僵硬感，晨起癥狀明顯，呈進行性加重表現(xiàn)，曾在上海第一人民醫(yī)院就診，行肌電圖等檢查，檢查結果不詳，家屬自訴該院診斷為“肌萎縮脊髓側索硬化癥”，治療效果不佳（具體用藥不詳）。3.自訴既往有慢性胃炎病史，否認腦血管疾病等。無煙酒嗜好，無特殊家族史。,2,4.查體：生命體征平穩(wěn)，血壓120/76mmhg。神清語利，雙側瞳孔等大等圓，直徑2.5mm，光敏，吞咽功能正常，伸舌居中，雙上肢肌力3級，雙上肢肌張力減退，骨間肌及岡上下肌萎縮明顯，雙下肢肌力及肌張力正常，四肢腱反射減退，病理征陰性，無感覺障礙及共濟失調。腦膜刺激征陰性。5.院前未見輔助檢查結果。,3,4,5,6,肌酶普示未見異常。凝血功能、糖化血紅蛋白、大便常規(guī)、尿常規(guī)、輸血前三項、乙肝三對未見異常。心電圖：竇性心律。4.26頭顱MRI+頸椎MRI平掃示：腦及頸椎退行性改變，C3-6椎間盤突出。入院后，治療上給予營養(yǎng)神經(jīng)（先用神經(jīng)節(jié)，后改用甲鈷胺）、改善循環(huán)等對癥治療，治療10天后出院，效果不佳。出院時，仍感覺上肢乏力、僵硬不適。,7,思考問題,1.依據(jù)患者病情情況，其定位及定性結果，診斷及需要與哪些疾病相鑒別？2.需要繼續(xù)完善哪些相關輔助檢查？接下來如何治療？該患者預后如何？3.何為運動神經(jīng)元病變，該病有哪些臨床表現(xiàn)及表型？上下運動神經(jīng)元病變如何區(qū)分？,8,結合上次討論結果如下：1.定性為神經(jīng)系統(tǒng)變性疾病，定位為下運動神經(jīng)元，前角細胞。診斷為進行性肌脊萎縮病變，需與之相鑒別：肌萎縮側索硬化癥（亞型）、進行性延髓病變、原發(fā)性側索硬化癥、單純脊髓前角病變、脊髓內腫瘤或空洞、副腫瘤性綜合征、肌源性病變等。2.建議繼續(xù)完善肌電圖、胸段MRI、貧血三項、肌活檢、基因檢測等。治療上予對癥支持治療，該病預后不佳。3.關于運動神經(jīng)元病變相關問題，見后面PPT。,9,運動神經(jīng)元病變,Motor Neuron Disease,10,四大神經(jīng)退行性疾病 運動神經(jīng)元病 亨廷頓氏病 老年性癡呆癥 帕金森氏病,世界五大絕癥 運動神經(jīng)元病 癌癥 艾滋病 白血病 類風濕,11,1、上運動神經(jīng)元： 是指中央前回運動區(qū)大錐體細胞及其下行軸突形成的錐體束（包括皮質脊髓束和皮質延髓束） 其受損可導致相應的肢體肌無力、痙攣和牽張反射增強，即表現(xiàn)為痙攣性癱瘓。,12,2、下運動神經(jīng)元：包括顱神經(jīng)運動核及顱神經(jīng)、脊髓前角細胞及脊神經(jīng)是接受錐體束、錐體外系統(tǒng)和小腦系統(tǒng)各種沖動的最后共同通路，是運動沖動到達骨骼肌的唯一途徑。損傷后產(chǎn)生周圍性（遲緩性）癱瘓。,13,痙攣性癱瘓與弛緩性癱瘓的鑒別,14,概 念,運動神經(jīng)元?。∕ND）是一組病因尚未明確，選擇性侵犯脊髓前角細胞、腦干運動神經(jīng)元、皮質椎體細胞和椎體束的慢性進行性疾病。臨床上兼有上和/或下運動神經(jīng)元受損的體征，表現(xiàn)為肌無力、肌萎縮、延髓麻痹和椎體束征的不同組合，通常不累計感覺和括約肌功能。常見分類進行性肌脊萎縮、進行性延髓麻痹、原發(fā)性側索硬化、肌萎縮側索硬化。,15,發(fā)病機制,遺傳機制RNA加工異常炎癥反應興奮性氨基酸毒性作用 感染和免疫因素 神經(jīng)營養(yǎng)因子其它未明因素,16,病 因,尚不明確，可能與下列因素有關：1.遺傳因素：510%ALS有遺傳性，稱FALS；2.免疫因素：MND患者血清中檢出多種抗體(抗神經(jīng)節(jié)苷脂抗體陽性)和免疫復合物，但未能證實免疫攻擊的靶細胞是運動神經(jīng)元；3.中毒因素：興奮性氨基酸：谷氨酸水平明顯升高，引起級聯(lián)反應促進神經(jīng)元死亡；微量元素缺乏或堆積：鋁、錳、銅；4.慢性病毒感染及惡性腫瘤：少數(shù)脊髓灰質炎出現(xiàn)MND；HIV、腸道病毒等；有些MND并發(fā)惡性腫瘤，腫瘤治療好轉時MND也好轉,17,病理-1,脊髓前角細胞和腦干下部運動核 神經(jīng)細胞 縮小、皺縮、消失，胞漿內充滿紫褐質，纖維型星型細胞增生，大的神經(jīng)元較小的神經(jīng)元受累早 前根 變薄 運動神經(jīng)中的有髓纖維 不成比例的喪失 骨骼肌 典型的不同階段的失神經(jīng)支配性肌萎縮。,18,病理-2,皮質脊髓束 變性在脊髓下部最為明顯，應用脂肪染色可追蹤至腦干和內囊后肢甚至輻射冠，并可見髓鞘退變后反應性巨噬細胞的集結。運動區(qū)皮質Betz細胞喪失，脊髓側索和前索中的非運動性纖維易受累。伴有癡呆的肌萎縮性側索硬化 除運動神經(jīng)之外，見廣泛（包括運動前區(qū)）神經(jīng)元喪失、膠質增生，特別是額上回以及額葉下外側皮質。未見Alzheimer病和Pick病的組織學改變。偶見神經(jīng)元纖維變性。,19,分型不同，臨床表現(xiàn)和預后不同。肌萎縮側索硬化（ALS）：最常見。脊髓前角細胞、腦干運動神經(jīng)核及錐體束受損，上下運動神經(jīng)元同時受損表現(xiàn)。進行性脊肌萎縮癥：僅脊髓前角細胞受損。下運動神經(jīng)元受損表現(xiàn)。 進行性延髓麻痹 ：腦橋及延髓運動神經(jīng)核受損。原發(fā)性側索硬化：僅錐體束受損。極少見。,20,臨 床 表 現(xiàn),根據(jù)受損部位的不同組合，分為四型：1.肌萎縮性側索硬化（ALS）脊髓前角細胞、腦干運動神經(jīng)核及椎體束受累；上、下運動神經(jīng)元受損的表現(xiàn)并存；多在40歲以后發(fā)病，男性多于女性；首發(fā)癥狀常為手指運動不靈活，無力，肌萎縮，肌束顫動，向近端發(fā)展，整個上肢表現(xiàn)為下運動神經(jīng)元受損，下肢表現(xiàn)為上運動神經(jīng)元受損；無客觀感覺異常；晚期可出現(xiàn)延髓麻痹；病程持續(xù)進展，死于呼吸肌麻痹；平均35年生存期。,21,臨 床 表 現(xiàn),根據(jù)受損部位的不同組合，分為四型：2.進行性脊肌萎縮癥（PSMA）：只累及脊髓前角細胞，表現(xiàn)為下運動神經(jīng)元受損；30歲左右發(fā)病，男性多見；首發(fā)癥狀常為一側手肌無力、萎縮，逐漸向近端發(fā)展；也可累及下肢；可累及延髓，出現(xiàn)延髓麻痹，死于肺內感染。,22,臨 床 表 現(xiàn),根據(jù)受損部位的不同組合，分為四型：3.進行性延髓麻痹（PBP）：病變侵及腦橋和延髓運動神經(jīng)核；多中年以后發(fā)病；構音不清，吞咽困難，飲水嗆咳，咀嚼無力，舌肌萎縮伴肌束顫動，咽反射消失，也可有下頜反射亢進，強哭強笑，真、假性球麻痹并存；進展快，預后不良，多在13年內死于呼吸肌麻痹和肺內感染。,23,臨 床 表 現(xiàn),根據(jù)受損部位的不同組合，分為四型：4.原發(fā)性側索硬化（PLS）只累及椎體束；少見，中年發(fā)??；首發(fā)癥狀常為雙下肢對稱性痙攣性癱瘓，進展慢，可逐漸累及上肢，表現(xiàn)為四肢上運動神經(jīng)元受損癥狀；無感覺異常，無肌萎縮；可出現(xiàn)假性球麻痹。,24,輔 助 檢 查,1.EMG: 神經(jīng)源性改變；2.肌肉活檢：有助于診斷，但無特異性；3.MRI：部分病例可見脊髓、腦干萎縮。,25,診 斷,1.中年以后發(fā)病，起病隱襲；2.進行性加重；3.表現(xiàn)為上、下運動神經(jīng)元受累；4.無感覺障礙；5. EMG: 神經(jīng)源性改變。,26,鑒 別 診 斷,1.脊髓肌萎縮癥（SMA）常染色體隱性遺傳病；肌無力，肌萎縮從四肢近斷開始；進展慢，可存活20年以上。,27,鑒 別 診 斷,2.頸椎?。杭∥s較輕，僅限于上肢部分肌群常伴有相對應節(jié)段的感覺異常、疼痛、麻木，也可有感覺平面；脊髓受壓嚴重者可有括約肌障礙；肌束震顫少見無腦干癥狀胸鎖乳突肌EMG無改變，ALS陽性率達94%,28,鑒 別 診 斷,3.脊髓空洞癥節(jié)段性分離性感覺障礙；常伴有顱骨及脊柱畸形；進展緩慢；MRI可清楚顯示空洞,29,鑒 別 診 斷,4.良性肌束震顫見于正常人，為廣泛粗大的肌束震顫，無肌無力及肌萎縮,30,治 療,目前尚無有效治療；支持、對癥治