無(wú)痛分娩

分娩鎮(zhèn)痛Anesthesia for Spontaneous Vaginal Deliveryniyong,分娩的痛,疼痛路徑,疼痛路徑,宮縮逐漸加強(qiáng),T11、T12支配區(qū)中度疼痛,疼痛分布及強(qiáng)度,腰背部緊縮感和酸脹痛，疼痛范圍彌散不定，周身不適。,疼痛分布及強(qiáng)度,子宮下段、宮頸管和宮口呈進(jìn)行性展寬、縮短、變薄和擴(kuò)大；,子宮肌纖維伸長(zhǎng)和撕裂；,疼痛部位主要在下腹部、腰部及骶部；,T10-L1支配區(qū)域重度疼痛，骶部、會(huì)陰、大腿上部中度疼痛。,先露部對(duì)盆腔組織的壓迫以及會(huì)陰的擴(kuò)張是引起疼痛的原因；,疼痛分布及強(qiáng)度,疼痛分布及強(qiáng)度,對(duì)母嬰影響??；易于給藥，起效快，作用可靠，滿足整個(gè)產(chǎn)程鎮(zhèn)痛的需求；避免運(yùn)動(dòng)神經(jīng)阻滯，不影響子宮收縮和產(chǎn)婦運(yùn)動(dòng)；產(chǎn)婦清醒，可參與分娩過程；必要時(shí)可滿足手術(shù)的需要。,理想的分娩鎮(zhèn)痛,單次或分次硬膜外腔給藥,操作時(shí)機(jī),在第一產(chǎn)程末期 經(jīng)產(chǎn)婦宮口開大34cm 初產(chǎn)婦為56cm,穿刺點(diǎn),一點(diǎn)法 L23或L34，向頭側(cè)置34cm兩點(diǎn)法 上點(diǎn) L12穿刺，向頭端置管34cm 下點(diǎn)L45穿刺，向尾端置管34cm,藥物 0.1250.25%布比卡因 0.75%1%利多卡因 0.125%0.25%羅哌卡因,單次或分次硬膜外腔給藥,予試驗(yàn)劑量為23ml，觀察5分鐘。首次注射局麻藥68ml(10ml)，平面控制在T10L1；第二產(chǎn)程酌情再給藥1012ml，阻滯平面控制在L2S5 ；,給藥方法,目的是減輕產(chǎn)道疼痛，會(huì)陰松弛，保持腹肌張力，產(chǎn)婦主動(dòng)增加腹壓。一點(diǎn)法者，加藥時(shí)避免阻滯平面過高而影響產(chǎn)力。兩點(diǎn)法者，可用較高濃度局麻藥如1.5%利多卡因或0.25%布比卡因57ml經(jīng)下管注入，使會(huì)陰肌肉松弛。,該方法往往因?yàn)閷?duì)麻醉藥維持時(shí)間估計(jì)不足或個(gè)體差異的原因而不能及時(shí)追加麻醉，以致影響鎮(zhèn)痛效果。,單次或分次硬膜外腔給藥,缺點(diǎn)：,有木有更好的方法呢？答：有，連續(xù)硬膜外鎮(zhèn)痛(CIEA)。,連續(xù)硬膜外鎮(zhèn)痛(CIEA),避免了分次間斷注藥造成鎮(zhèn)痛作用的波動(dòng)；減少了由于分次給藥所引起的血壓波動(dòng)及低血壓；采用低濃度局麻藥，減輕了對(duì)運(yùn)動(dòng)神經(jīng)的阻滯，有利于產(chǎn)婦行動(dòng)；減輕了麻醉醫(yī)師和護(hù)理的工作量；減少感染和導(dǎo)管移位引起的高平面阻滯，耐受良好。,優(yōu)點(diǎn)有,予試驗(yàn)劑量 ：1.5%利多卡因3ml首劑量：0.125%0.25%布比卡因 1%利多卡因 0.125%0.25%羅哌卡因 用 量810ml連續(xù)滴注：0.125%布比卡因 0.04%0.125%布比卡因加芬太尼12g/ ml 用量815 ml/h局麻藥的濃度較低，部分產(chǎn)婦在第二產(chǎn)程可能出現(xiàn)會(huì)陰松弛不夠滿意或脹痛，可追加0. 25%布比卡因57 ml。,連續(xù)硬膜外鎮(zhèn)痛(CIEA),實(shí)施要點(diǎn)：,產(chǎn)程中鎮(zhèn)痛需求發(fā)生變化時(shí)，難以及時(shí)調(diào)整給藥量，導(dǎo)致連續(xù)給藥超過實(shí)際需要，甚至大于按需給藥法。,連續(xù)硬膜外鎮(zhèn)痛(CIEA),缺點(diǎn),還有木有更好的方法呢？答：有，硬膜外自控鎮(zhèn)痛(PCEA),硬膜外自控鎮(zhèn)痛(PCEA),優(yōu)點(diǎn),孕婦處于主動(dòng)地位，可最大限度地調(diào)控用藥量，臨床上應(yīng)用最為廣泛。,0.0625%0.125%布比卡因0.0825%0.2%羅哌卡因1%利多卡因芬太尼210g/ml嗎啡0.050.1mg/ml,藥物,PCEA,LCP模式(即負(fù)荷劑量+持續(xù)劑量+PCA量)1%利多卡因35ml為試驗(yàn)劑量負(fù)荷劑量一般為35ml持續(xù)劑量為612ml/hPCA量為35ml鎖定時(shí)間1030分鐘4小時(shí)限量4050ml,硬膜外自控鎮(zhèn)痛(PCEA),以局麻藥配伍鎮(zhèn)痛藥(芬太尼)，滿足鎮(zhèn)痛，減少藥量；鎮(zhèn)痛后，宮頸變松、變薄，產(chǎn)婦肛門放松，易致誤導(dǎo)產(chǎn)婦過早使用腹壓；在活躍期的減速期，即宮口開至910cm抬高床頭40度，并停止注藥，以恢復(fù)盆底肌張力，加強(qiáng)胎兒先露部對(duì)盆底底壓迫，刺激產(chǎn)婦產(chǎn)生便意感，主動(dòng)使用腹壓；選用合適底麻醉藥，按個(gè)體情況調(diào)整首劑與注藥速度以提高PCEA分娩鎮(zhèn)痛產(chǎn)婦的順產(chǎn)率；產(chǎn)程中及時(shí)發(fā)現(xiàn)胎位異常并糾正，對(duì)宮縮乏力者排除外頭盆不稱后，應(yīng)用縮宮素，有利于提高產(chǎn)婦的順產(chǎn)率。,硬膜外自控鎮(zhèn)痛(PCEA),注意要點(diǎn),還有木有更更好的方法呢？答：有，可行走的硬膜外鎮(zhèn)痛,增強(qiáng)子宮收縮；降低子宮收縮頻率；提高子宮活性；減輕產(chǎn)痛；縮短第一產(chǎn)程；胎心率異常的發(fā)生率降低；有助于提高新生兒的Apgar評(píng)分；減少加強(qiáng)宮縮措施(如靜滴催產(chǎn)素)的運(yùn)用；降低器械助產(chǎn)率；產(chǎn)婦滿意，且有助于自主排尿；。,可行走的硬膜外鎮(zhèn)痛,較理想的鎮(zhèn)痛方法,產(chǎn)婦在產(chǎn)程中行走的優(yōu)點(diǎn)：,可行走的硬膜外鎮(zhèn)痛,有鎮(zhèn)痛作用沒有運(yùn)動(dòng)阻滯,減少每小時(shí)局麻藥的用量，增加鎮(zhèn)痛藥,首次劑量的鎮(zhèn)痛藥注入蛛網(wǎng)膜下腔可將整個(gè)產(chǎn)程所需的鎮(zhèn)痛藥量減少一半，可采用單純布比卡因，單純阿片類藥或兩者聯(lián)合應(yīng)用；,利用局麻藥和阿片類藥的協(xié)同作用，將兩者聯(lián)合應(yīng)用可將布比卡因的需要量減少一半；,采用間斷控制性加藥或病人自控性給藥(PCA)可將藥物劑量減少35%。,要求,如做何,硬膜外腔阿片類藥加局麻藥鎮(zhèn)痛,局麻藥加阿片類藥物可降低局麻藥的濃度及用量，運(yùn)動(dòng)神經(jīng)阻滯減輕,芬太尼、嗎啡、哌替啶、均可加入局麻藥混合注射,常用配方：,首次注射,0.04%0.25%布比610ml加芬太尼50g,0.04%0.25%布比加芬太尼12.5g/ml,815ml/h,第一產(chǎn)程末期停藥，以足以保證第二產(chǎn)程鎮(zhèn)痛需要,連續(xù)給藥,0.0625%布比卡因加芬太尼2.5g/ml 12ml/h,硬膜外穿刺有禁忌癥怎么辦？答：只能全身用藥了。,芬太尼50100g肌注后出現(xiàn)短暫的鎮(zhèn)痛和中度的鎮(zhèn)靜效應(yīng)，并且于給藥即時(shí)可觀察到胎兒心率(FHR)有短暫的不同程度的減慢。但在對(duì)新生兒的檢查中，未發(fā)現(xiàn)芬太尼有致胎兒宮內(nèi)窘迫的不良影響。,芬太尼,50100g肌肉注射,或2550g靜脈注射,靜脈給藥后35分鐘達(dá)峰值效應(yīng)，維持3060分鐘。,主要用于先兆子癇或子癇以及精神緊張的孕婦，與鎮(zhèn)痛藥合用以提高效果。用量為0.20.3mg/kg，肌注或靜注，需重復(fù)用藥時(shí)應(yīng)間隔46小時(shí)。,咪唑安定,分娩的很早期可用小劑量。,靜脈注射后數(shù)分鐘母體和胎兒的血藥濃度接近相等。,分娩全程總劑量不超過30mg，新生兒能代謝小劑量安定，但是藥物及其有效作用濃度仍可持續(xù)一周。,超過此劑量可產(chǎn)生明顯的抑制作用，主要表現(xiàn)為新生兒Apgar評(píng)分肌張力降低、嗜睡、反應(yīng)遲鈍、低血壓、低體溫和尿潴留。,瑞芬太尼,半衰期1.3min,無(wú)蓄積效應(yīng)。,間隔1min給半數(shù)有效劑量0.4g/kg或首劑量25g,間隔5min后以0.05g/(kg.min)的速度連續(xù)輸注.,患者自控靜脈輸注,笑氣,用于第一、二產(chǎn)程，尤其用于第一產(chǎn)程，以50%笑氣和50%氧混合氣體，宮口開大至3cm后開始吸入。,產(chǎn)婦將面罩緊扣在口鼻部，預(yù)計(jì)子宮收縮前2030秒，面罩深呼吸35次，當(dāng)疼痛消失時(shí)去掉面罩待下次宮縮來臨前再次吸入，如此反復(fù)直至進(jìn)入第二產(chǎn)程。,使用方法,還有木有其他方法呢？答：有，比如。,國(guó)外醫(yī)學(xué)界慣常將有過生育經(jīng)歷、富有奉獻(xiàn)精神和接生經(jīng)驗(yàn)的女性稱為“導(dǎo)樂”，專司指導(dǎo)孕婦進(jìn)行順利自然的分娩。1996年，美國(guó)最早開展導(dǎo)樂分娩導(dǎo)樂，導(dǎo)樂（Doulas）最初是幫助女性分娩的一個(gè)組織名稱，導(dǎo)樂人員不一定是專業(yè)醫(yī)務(wù)人員，只要學(xué)習(xí)后通過認(rèn)證就能成為專業(yè)導(dǎo)樂，得到免費(fèi)推薦。,導(dǎo)樂分娩,水中分娩,誘使體內(nèi)釋放內(nèi)源性嗎啡樣物質(zhì)如體內(nèi)-內(nèi)啡肽；局部注射滲透性小且彌散慢的無(wú)菌用水，產(chǎn)生機(jī)械性強(qiáng)刺激及壓迫作用，阻斷了部分神經(jīng)傳導(dǎo)，促進(jìn)體內(nèi)-內(nèi)啡肽水平的升高，產(chǎn)生鎮(zhèn)痛作用。,水針分娩鎮(zhèn)痛,作用機(jī)制,操作方法,在第五腰椎棘突劃一中線，左右各旁開2cm，由此再各向下2cm共4個(gè)點(diǎn)，皮內(nèi)注射0.5ml無(wú)菌注射用水，形成直徑1.5cm的皮丘。,研究顯示，水針分娩鎮(zhèn)痛法在臨床應(yīng)用中其制止腰痛的效果極其顯著，顯效率為91.67%，有效率為8.33%，總有效率達(dá)100%。對(duì)腹痛緩解不明顯。對(duì)母嬰安全，縮短產(chǎn)程，減少產(chǎn)后出血。,疼痛治療儀,電腦疼痛治療儀發(fā)出的紅外偏振光對(duì)人體的有效作用深度可5-7cm，通過照射神經(jīng)節(jié)、神經(jīng)干神經(jīng)叢、痛點(diǎn)和穴位，利用光作用于人體而產(chǎn)生的光電、光磁、光化學(xué)、光免疫、及光酶等作用，可抑制神經(jīng)興奮，松弛肌肉、擴(kuò)張血管、增加血流量，加速疼痛物質(zhì)的代謝及改善植物神經(jīng)系統(tǒng)功能，創(chuàng)傷性疼痛能夠進(jìn)行有效治療。,(四)分娩自控鎮(zhèn)痛1. 靜脈自控鎮(zhèn)痛(PCIA) PCIA選用的阿片類藥物有：哌替啶、嗎啡、芬太尼、納布啡等；在產(chǎn)婦進(jìn)入第一產(chǎn)程劇烈疼痛時(shí)開始PCIA，宮口開全時(shí)停止；PCA給藥一般選擇LP模式(即負(fù)荷劑量+PCA量 )或CP模式(即持續(xù)劑量+PCA/bolus)。使用方法：哌替啶負(fù)荷劑量2550mg,bolus為1015mg，鎖定時(shí)間510分鐘，限量每4小時(shí)200mg；嗎啡負(fù)荷劑量為35mg，bolus為1mg，鎖定時(shí)間56分鐘，限量每4小時(shí)20mg；芬太尼負(fù)荷劑量為2530g，bolus為1020g，鎖定時(shí)間512分鐘，限量每4小時(shí)400mg；納布啡負(fù)荷劑量為24mg，bolus為1mg，鎖定時(shí)間610分鐘，限量每4小時(shí)20mg；根據(jù)臨床需要可適當(dāng)調(diào)節(jié)劑量。PCIA操作簡(jiǎn)單，起效快、效果可靠、適用藥物較多，但其用藥針對(duì)性差，對(duì)母嬰有一定影響，較易