醫(yī)療調(diào)解個(gè)人協(xié)議書

醫(yī)療調(diào)解個(gè)人協(xié)議書?甲方（患者或其家屬）：姓名：__________________性別：______年齡：______身份證號(hào)：______________________地址：______________________聯(lián)系電話：____________________乙方（醫(yī)療機(jī)構(gòu)）：名稱：__________________法定代表人：__________________地址：______________________聯(lián)系電話：____________________鑒于患者[患者姓名]于[就診時(shí)間]在乙方處接受[具體醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目]，治療過(guò)程中發(fā)生了[簡(jiǎn)要醫(yī)療糾紛事由]，現(xiàn)甲乙雙方經(jīng)友好協(xié)商，在平等、自愿、公平、合法的基礎(chǔ)上，就該醫(yī)療糾紛達(dá)成如下調(diào)解協(xié)議：一、醫(yī)療糾紛基本情況描述1.患者基本情況患者[患者姓名]，[性別]，[年齡]，因[就診原因]于[就診時(shí)間]前往乙方醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診。2.醫(yī)療過(guò)程簡(jiǎn)述患者在乙方接受了包括但不限于[列舉主要診療項(xiàng)目]等一系列診療服務(wù)。在治療過(guò)程中，出現(xiàn)了[詳細(xì)描述發(fā)生糾紛的具體情況，如病情變化、治療效果未達(dá)預(yù)期、出現(xiàn)醫(yī)療意外等]情況。3.爭(zhēng)議焦點(diǎn)雙方爭(zhēng)議的焦點(diǎn)主要集中在[詳細(xì)說(shuō)明雙方對(duì)醫(yī)療行為、醫(yī)療結(jié)果、責(zé)任認(rèn)定等方面存在的分歧]。二、雙方權(quán)利與義務(wù)（一）甲方權(quán)利與義務(wù)1.權(quán)利有權(quán)了解乙方對(duì)本次醫(yī)療糾紛的調(diào)查、處理情況。有權(quán)要求乙方就醫(yī)療糾紛相關(guān)問(wèn)題作出合理說(shuō)明和解釋。在符合法律法規(guī)規(guī)定的前提下，有權(quán)獲得與本次醫(yī)療糾紛相關(guān)的病歷資料、檢查報(bào)告等。有權(quán)依據(jù)本協(xié)議獲得相應(yīng)的賠償或補(bǔ)償。2.義務(wù)如實(shí)向乙方陳述患者的病情、病史及其他相關(guān)信息，積極配合乙方進(jìn)行醫(yī)療糾紛的處理。按照乙方的要求提供相關(guān)證明材料和文件。在協(xié)議履行過(guò)程中，不得干擾乙方的正常醫(yī)療秩序和工作。尊重乙方的醫(yī)療專業(yè)意見(jiàn)和建議，不得無(wú)理取鬧或提出過(guò)高要求。（二）乙方權(quán)利與義務(wù)1.權(quán)利有權(quán)對(duì)醫(yī)療糾紛進(jìn)行調(diào)查、核實(shí)，并依據(jù)相關(guān)法律法規(guī)、醫(yī)療規(guī)范和事實(shí)情況作出判斷。有權(quán)要求甲方配合提供必要的信息和資料，以便準(zhǔn)確處理糾紛。在法律允許的范圍內(nèi)，有權(quán)對(duì)甲方的不合理要求予以拒絕。2.義務(wù)對(duì)本次醫(yī)療糾紛進(jìn)行全面、客觀、公正的調(diào)查，分析糾紛產(chǎn)生的原因，明確責(zé)任。向甲方如實(shí)說(shuō)明調(diào)查結(jié)果和責(zé)任認(rèn)定情況，提供詳細(xì)的書面報(bào)告。根據(jù)責(zé)任認(rèn)定情況，按照本協(xié)議約定向甲方承擔(dān)相應(yīng)的賠償或補(bǔ)償責(zé)任。采取積極措施，避免類似醫(yī)療糾紛再次發(fā)生，加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量管理，提高醫(yī)療服務(wù)水平。三、賠償或補(bǔ)償方式及金額1.賠償或補(bǔ)償方式乙方同意以[具體賠償或補(bǔ)償方式，如一次性支付現(xiàn)金、提供后續(xù)免費(fèi)醫(yī)療服務(wù)、給予一定的經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償?shù)萞方式對(duì)甲方進(jìn)行賠償或補(bǔ)償。2.賠償或補(bǔ)償金額經(jīng)雙方協(xié)商一致，乙方應(yīng)向甲方支付賠償或補(bǔ)償金額共計(jì)人民幣[大寫金額]元（小寫：￥[具體金額]元）。該金額包含但不限于以下各項(xiàng)費(fèi)用：醫(yī)療費(fèi)：[詳細(xì)列出已發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用明細(xì)及金額]誤工費(fèi)：根據(jù)患者誤工時(shí)間和收入狀況計(jì)算，共計(jì)人民幣[金額]元。誤工時(shí)間按照[具體計(jì)算依據(jù)，如醫(yī)院出具的休假證明等]確定，收入狀況根據(jù)患者提供的[收入證明材料，如工資單、納稅記錄等]計(jì)算。護(hù)理費(fèi)：按照護(hù)理人員的實(shí)際誤工損失或當(dāng)?shù)刈o(hù)工從事同等級(jí)別護(hù)理的勞務(wù)報(bào)酬標(biāo)準(zhǔn)計(jì)算，護(hù)理期限為[具體時(shí)長(zhǎng)]，共計(jì)人民幣[金額]元。營(yíng)養(yǎng)費(fèi)：根據(jù)患者的傷情和恢復(fù)需要，酌情確定營(yíng)養(yǎng)費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)為每天[金額]元，營(yíng)養(yǎng)期限為[具體時(shí)長(zhǎng)]，共計(jì)人民幣[金額]元。交通費(fèi)：根據(jù)患者及必要陪護(hù)人員因就醫(yī)、處理糾紛等實(shí)際發(fā)生的交通費(fèi)用，憑有效票據(jù)計(jì)算，共計(jì)人民幣[金額]元。精神損害撫慰金：考慮到本次醫(yī)療糾紛給患者及家屬帶來(lái)的精神痛苦，乙方同意支付精神損害撫慰金人民幣[金額]元。四、支付方式及時(shí)間1.支付方式乙方應(yīng)將賠償或補(bǔ)償款項(xiàng)支付至甲方指定的銀行賬戶。甲方指定賬戶信息如下：開(kāi)戶銀行：__________________賬戶名稱：__________________賬號(hào)：______________________2.支付時(shí)間乙方應(yīng)在本協(xié)議簽訂之日起[X]個(gè)工作日內(nèi)，將賠償或補(bǔ)償金額一次性支付至甲方指定賬戶。五、違約責(zé)任1.甲方違約責(zé)任若甲方違反本協(xié)議約定，未按照約定配合乙方處理醫(yī)療糾紛或擅自變更、解除協(xié)議，導(dǎo)致乙方遭受損失的，甲方應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的賠償責(zé)任。同時(shí)，甲方已獲得的賠償或補(bǔ)償款項(xiàng)應(yīng)全部返還乙方。2.乙方違約責(zé)任若乙方違反本協(xié)議約定，未按照約定時(shí)間、金額和方式向甲方支付賠償或補(bǔ)償款項(xiàng)，每逾期一日，應(yīng)按照未支付金額的[X%]向甲方支付違約金。逾期超過(guò)[X]日的，甲方有權(quán)解除本協(xié)議，并要求乙方一次性支付全部賠償或補(bǔ)償款項(xiàng)及違約金。同時(shí)，乙方應(yīng)承擔(dān)甲方因此遭受的全部損失。六、保密條款雙方同意對(duì)在處理本次醫(yī)療糾紛過(guò)程中知悉的對(duì)方商業(yè)秘密、個(gè)人隱私及其他敏感信息予以保密。未經(jīng)對(duì)方書面同意，任何一方不得向第三方披露或使用上述信息。本條款的保密期限為自本協(xié)議生效之日起[X]年。七、爭(zhēng)議解決1.本協(xié)議的簽訂、履行、解釋及爭(zhēng)議解決均適用中華人民共和國(guó)法律。2.雙方在履行本協(xié)議過(guò)程中如發(fā)生爭(zhēng)議，應(yīng)首先通過(guò)友好協(xié)商解決；協(xié)商不成的，任何一方均有權(quán)向有管轄權(quán)的人民法院提起訴訟。八、其他條款1.本協(xié)議自雙方簽字（或蓋章）之日起生效，一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，具有同等法律效力。2.本協(xié)議未盡事宜，可由雙方另行協(xié)商補(bǔ)充，并以書面形式作為本協(xié)議的附件，與本協(xié)議具有同等法律效力。甲方（簽字或蓋章）：__________________簽訂日期：______年____月____日乙方（簽字或蓋章）：