心理疾病學(xué)生協(xié)議書

心理疾病學(xué)生協(xié)議書?甲方（學(xué)校名稱）：統(tǒng)一社會信用代碼：地址：法定代表人：聯(lián)系電話：乙方（學(xué)生姓名）：性別：身份證號碼：家庭地址：聯(lián)系電話：所在班級：鑒于乙方存在心理疾病，為保障乙方的身心健康，促進(jìn)其順利完成學(xué)業(yè)，依據(jù)《中華人民共和國民法典》及相關(guān)法律法規(guī)，甲乙雙方經(jīng)友好協(xié)商，達(dá)成如下協(xié)議：一、協(xié)議背景及目的乙方因出現(xiàn)[具體心理疾病癥狀]等心理問題，經(jīng)專業(yè)機(jī)構(gòu)評估確診為患有[心理疾病名稱]。為幫助乙方更好地應(yīng)對心理疾病，緩解癥狀，提高心理健康水平，順利完成學(xué)業(yè)，甲方與乙方及乙方監(jiān)護(hù)人充分溝通后，簽訂本協(xié)議，明確各方權(quán)利義務(wù)，共同為乙方的康復(fù)和學(xué)習(xí)創(chuàng)造有利條件。二、標(biāo)的物或服務(wù)具體描述（一）甲方提供的服務(wù)1.心理健康教育課程甲方將為乙方安排專門的心理健康教育課程，課程內(nèi)容包括但不限于心理疾病知識講解、情緒管理技巧、壓力應(yīng)對方法等，旨在幫助乙方了解自身心理狀況，掌握基本的心理調(diào)適方法。課程由甲方具備專業(yè)資質(zhì)的心理健康教育教師授課，授課頻率為每周[X]次，每次課程時長為[X]分鐘。2.個體心理咨詢服務(wù)甲方為乙方提供一對一的個體心理咨詢服務(wù)，由專業(yè)心理咨詢師根據(jù)乙方的具體情況制定個性化的咨詢方案。咨詢服務(wù)每周進(jìn)行[X]次，每次時長為[X]分鐘。咨詢方式包括面對面咨詢、電話咨詢和網(wǎng)絡(luò)咨詢等，乙方可根據(jù)自身實際情況選擇合適的咨詢方式。3.心理危機(jī)干預(yù)甲方建立心理危機(jī)預(yù)警機(jī)制，密切關(guān)注乙方的心理狀態(tài)。如乙方出現(xiàn)心理危機(jī)狀況，甲方將立即啟動危機(jī)干預(yù)程序，安排專業(yè)人員對乙方進(jìn)行緊急心理疏導(dǎo)和支持，確保乙方的人身安全。同時，甲方將及時與乙方監(jiān)護(hù)人溝通，共同商討應(yīng)對措施。4.學(xué)業(yè)支持甲方將根據(jù)乙方的學(xué)習(xí)情況和心理狀況，協(xié)調(diào)各學(xué)科教師為乙方提供必要的學(xué)業(yè)支持。包括制定個性化的學(xué)習(xí)計劃、提供學(xué)習(xí)資料、安排課外輔導(dǎo)等，幫助乙方彌補(bǔ)因心理疾病而可能落下的課程進(jìn)度，提高學(xué)習(xí)成績。5.校園支持服務(wù)甲方將為乙方營造一個理解、包容、支持的校園環(huán)境。鼓勵同學(xué)之間相互關(guān)愛和幫助，減少對乙方的歧視和偏見。同時，甲方將對乙方在校園生活中的各種需求給予關(guān)注和協(xié)助，如調(diào)整座位、安排合適的體育活動等，確保乙方能夠順利融入校園生活。（二）乙方接受服務(wù)的要求1.乙方應(yīng)積極主動參與甲方提供的各項心理健康教育課程和個體心理咨詢服務(wù)，按照咨詢師的要求完成咨詢作業(yè)和自我調(diào)整任務(wù)。2.乙方應(yīng)如實向甲方告知自己的心理狀況、情緒變化、學(xué)習(xí)情況等相關(guān)信息，以便甲方能夠準(zhǔn)確掌握乙方的實際情況，及時調(diào)整服務(wù)方案。3.乙方應(yīng)配合甲方的心理危機(jī)干預(yù)措施，在出現(xiàn)心理危機(jī)時，保持冷靜，聽從專業(yè)人員的指導(dǎo)，積極接受治療和支持。4.乙方應(yīng)遵守學(xué)校的各項規(guī)章制度，努力克服心理疾病對學(xué)習(xí)和生活的影響，按時完成學(xué)業(yè)任務(wù)，積極參與校園活動，保持良好的學(xué)習(xí)和生活態(tài)度。三、權(quán)利義務(wù)（一）甲方權(quán)利義務(wù)1.權(quán)利有權(quán)了解乙方的心理狀況、學(xué)習(xí)情況等相關(guān)信息，以便為乙方提供更精準(zhǔn)的服務(wù)。根據(jù)乙方的實際情況和服務(wù)效果，調(diào)整服務(wù)方案和內(nèi)容。對乙方在接受服務(wù)過程中的表現(xiàn)進(jìn)行評估和記錄，作為后續(xù)服務(wù)調(diào)整的依據(jù)。2.義務(wù)按照本協(xié)議約定，為乙方提供全面、專業(yè)、有效的心理健康教育課程、個體心理咨詢服務(wù)、心理危機(jī)干預(yù)及學(xué)業(yè)支持等服務(wù)。保護(hù)乙方的個人隱私，未經(jīng)乙方書面同意，不得向任何第三方透露乙方的心理狀況、咨詢內(nèi)容等信息。定期對乙方的服務(wù)效果進(jìn)行評估，及時與乙方監(jiān)護(hù)人溝通反饋，共同商討進(jìn)一步的服務(wù)計劃。為乙方提供必要的學(xué)習(xí)和生活便利條件，協(xié)助乙方解決在接受服務(wù)過程中遇到的困難和問題。（二）乙方權(quán)利義務(wù)1.權(quán)利有權(quán)享受甲方提供的各項服務(wù)，要求甲方按照協(xié)議約定履行義務(wù)。對甲方的服務(wù)質(zhì)量和效果進(jìn)行監(jiān)督，提出意見和建議。在接受服務(wù)過程中，如因甲方原因造成乙方權(quán)益受損，有權(quán)要求甲方承擔(dān)相應(yīng)的賠償責(zé)任。2.義務(wù)按照本協(xié)議約定，積極配合甲方接受各項服務(wù)，遵守服務(wù)要求和相關(guān)規(guī)定。尊重甲方的工作人員，如實提供個人信息和反饋意見，不得隱瞞或虛報重要情況。按照約定支付相關(guān)服務(wù)費(fèi)用（如有）。努力改善自身心理狀況和學(xué)習(xí)生活狀態(tài)，積極配合治療和康復(fù)訓(xùn)練，爭取早日康復(fù)。（三）乙方監(jiān)護(hù)人權(quán)利義務(wù)1.權(quán)利有權(quán)了解乙方在學(xué)校接受心理健康服務(wù)的情況，包括服務(wù)內(nèi)容、效果評估等。對甲方的服務(wù)提出意見和建議，參與商討乙方的服務(wù)計劃和調(diào)整方案。在乙方出現(xiàn)心理危機(jī)或其他特殊情況時，及時與甲方溝通，共同采取應(yīng)對措施。2.義務(wù)積極配合甲方開展工作，為乙方提供必要的家庭支持和幫助，督促乙方按時接受服務(wù)。關(guān)注乙方的心理和身體狀況，及時發(fā)現(xiàn)問題并與甲方溝通，協(xié)助甲方做好乙方的心理健康教育和康復(fù)工作。按照甲方的要求，提供乙方的相關(guān)信息和資料，配合甲方進(jìn)行評估和診斷。承擔(dān)因乙方心理疾病可能產(chǎn)生的相關(guān)費(fèi)用，如心理咨詢費(fèi)用、治療費(fèi)用等（如有）。四、服務(wù)費(fèi)用及支付方式（一）服務(wù)費(fèi)用1.甲方為乙方提供的心理健康教育課程、個體心理咨詢服務(wù)、心理危機(jī)干預(yù)及學(xué)業(yè)支持等服務(wù)，均包含在學(xué)校的正常教育教學(xué)服務(wù)范圍內(nèi)，不另行收取費(fèi)用。2.若乙方因心理疾病需要進(jìn)行額外的專業(yè)治療或購買相關(guān)治療藥物等，所需費(fèi)用由乙方監(jiān)護(hù)人承擔(dān)。具體費(fèi)用根據(jù)實際發(fā)生情況結(jié)算。（二）支付方式1.對于需要乙方監(jiān)護(hù)人承擔(dān)的費(fèi)用，甲方將在費(fèi)用發(fā)生后及時通知乙方監(jiān)護(hù)人。乙方監(jiān)護(hù)人應(yīng)在接到通知后的[X]個工作日內(nèi)，將費(fèi)用支付至甲方指定的賬戶。2.支付賬戶信息如下：開戶銀行：[銀行名稱]賬戶名稱：[賬戶全稱]銀行賬號：[賬號]五、保密條款1.甲乙雙方應(yīng)對在協(xié)議履行過程中知悉的對方商業(yè)秘密、個人隱私等信息予以保密。未經(jīng)對方書面同意，任何一方不得向任何第三方披露。2.本條款的保密期限為自本協(xié)議生效之日起[X]年。六、違約責(zé)任（一）甲方違約責(zé)任1.若甲方未按照本協(xié)議約定為乙方提供服務(wù)或服務(wù)質(zhì)量不符合約定，甲方應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的違約責(zé)任。乙方有權(quán)要求甲方采取補(bǔ)救措施或賠償損失。2.如甲方因故意或重大過失泄露乙方個人隱私，給乙方造成損失的，甲方應(yīng)依法承擔(dān)賠償責(zé)任。賠償范圍包括但不限于乙方因此遭受的精神損害賠償、經(jīng)濟(jì)損失等。（二）乙方違約責(zé)任1.若乙方未按照本協(xié)議約定接受服務(wù)或違反服務(wù)要求，導(dǎo)致服務(wù)效果不佳或出現(xiàn)其他不良后果，乙方應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的責(zé)任。甲方有權(quán)要求乙方改正或采取其他補(bǔ)救措施。2.如乙方故意隱瞞重要信息或提供虛假信息，影響甲方對其心理狀況的判斷和服務(wù)方案的制定，乙方應(yīng)承擔(dān)由此給甲方造成的損失。3.乙方監(jiān)護(hù)人若未按照本協(xié)議約定履行義務(wù)，如未按時支付費(fèi)用、未積極配合甲方工作等，應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的違約責(zé)任，賠償甲方因此遭受的損失。（三）違約賠償方式1.對于一方的違約行為給對方造成損失的，違約方應(yīng)按照損失的實際情況進(jìn)行賠償。損失賠償范圍包括但不限于直接損失、間接損失以及為減少損失而支出的合理費(fèi)用。2.如雙方對損失賠償金額存在爭議，可協(xié)商解決。協(xié)商不成的，任何一方均有權(quán)向有管轄權(quán)的人民法院提起訴訟，由法院根據(jù)實際情況作出判決。七、爭議解決1.本協(xié)議的簽訂、履行、解釋及爭議解決均適用中華人民共和國法律。2.甲乙雙方在履行本協(xié)議過程中如發(fā)生爭議，應(yīng)首先通過友好協(xié)商解決；協(xié)商不成的，任何一方均有權(quán)向協(xié)議簽訂地有管轄權(quán)的人民法院提起訴訟。八、其他條款1.本協(xié)議自甲乙雙方簽字（或蓋章）之日起生效，有效期至乙方畢業(yè)或完成本協(xié)議約定的全部服務(wù)內(nèi)容之日止。2.本協(xié)議一式三份，甲乙雙方各執(zhí)一份，乙方監(jiān)護(hù)人執(zhí)一份，具有同等法律效力。3.本協(xié)議未盡事宜，可由雙方另行簽訂補(bǔ)充協(xié)議。補(bǔ)充協(xié)議與本協(xié)議具有同等法律效力。甲方（蓋章）：__