微創(chuàng)手術(shù)免責協(xié)議書_第1頁
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微創(chuàng)手術(shù)免責協(xié)議書?甲方(醫(yī)療機構(gòu)):名稱:______________________法定代表人:________________地址:____________________聯(lián)系方式:________________乙方(患者):姓名:____________________性別:____________________年齡:____________________身份證號:________________地址:____________________聯(lián)系方式:________________鑒于乙方擬接受甲方提供的微創(chuàng)手術(shù)服務,為明確雙方權(quán)利義務,根據(jù)《中華人民共和國民法典》及相關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定,甲乙雙方在平等、自愿、公平的基礎(chǔ)上,經(jīng)充分協(xié)商,就乙方接受微創(chuàng)手術(shù)服務事宜達成如下協(xié)議:一、手術(shù)服務內(nèi)容及風險告知1.服務內(nèi)容甲方將為乙方提供[微創(chuàng)手術(shù)名稱]服務,該手術(shù)旨在[簡要描述手術(shù)目的]。手術(shù)將在[手術(shù)地點]進行,預計手術(shù)時間為[預計時長]。2.風險告知盡管甲方具備豐富的醫(yī)療經(jīng)驗和專業(yè)技能,但任何手術(shù)都存在一定風險。微創(chuàng)手術(shù)雖具有創(chuàng)傷小、恢復快等優(yōu)點,但仍可能出現(xiàn)以下風險,包括但不限于:出血、感染、麻醉意外等常見手術(shù)風險。損傷周圍組織、器官,導致相應功能障礙。術(shù)后出現(xiàn)并發(fā)癥,如[列舉可能的并發(fā)癥]。手術(shù)未能達到預期效果,或病情復發(fā)。甲方已向乙方詳細說明上述手術(shù)風險,并解答了乙方關(guān)于手術(shù)的疑問。乙方已充分了解手術(shù)風險,并自愿承擔可能因手術(shù)帶來的一切后果。二、雙方權(quán)利與義務(一)甲方權(quán)利與義務1.權(quán)利有權(quán)根據(jù)乙方的病情、身體狀況及相關(guān)檢查結(jié)果,制定合理的手術(shù)方案。有權(quán)要求乙方配合進行必要的術(shù)前檢查、準備工作,如不符合手術(shù)條件,有權(quán)拒絕手術(shù)。有權(quán)按照國家法律法規(guī)及醫(yī)療行業(yè)規(guī)范收取手術(shù)費用。2.義務術(shù)前對乙方進行全面的身體檢查和評估,確保乙方身體狀況適合進行手術(shù)。向乙方及其家屬充分說明手術(shù)的必要性、風險、注意事項等,并取得乙方及其家屬的書面同意。安排經(jīng)驗豐富、資質(zhì)合格的醫(yī)療人員實施手術(shù),嚴格遵守手術(shù)操作規(guī)程,確保手術(shù)質(zhì)量和安全。術(shù)后對乙方進行密切觀察和護理,及時處理可能出現(xiàn)的并發(fā)癥和異常情況。為乙方提供必要的康復指導和建議,促進乙方術(shù)后恢復。(二)乙方權(quán)利與義務1.權(quán)利有權(quán)了解手術(shù)的詳細情況,包括手術(shù)方案、風險、預期效果等。有權(quán)要求甲方提供優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務,并對醫(yī)療服務過程進行監(jiān)督。在充分了解手術(shù)風險后,有權(quán)自主決定是否接受手術(shù)。2.義務如實向甲方告知自身的病史、過敏史、家族病史等相關(guān)信息,配合甲方進行術(shù)前檢查和評估。簽署手術(shù)同意書,表明已充分了解手術(shù)風險,并自愿承擔相應后果。按照甲方要求進行術(shù)前準備,如禁食、禁水、皮膚清潔等。術(shù)后按照醫(yī)囑進行護理和康復,按時服藥、定期復查,如有不適及時告知甲方。按照約定支付手術(shù)費用及相關(guān)醫(yī)療費用。三、費用及支付方式1.手術(shù)費用乙方應向甲方支付的手術(shù)費用為人民幣[X]元,該費用包含手術(shù)費、麻醉費、藥品費、檢查費、治療費等與本次微創(chuàng)手術(shù)相關(guān)的所有費用。但不包括可能出現(xiàn)的特殊耗材費用、術(shù)后并發(fā)癥治療費用等額外費用。2.支付方式乙方應在簽署本協(xié)議后[X]個工作日內(nèi),向甲方支付手術(shù)費用的[X]%作為預付款,即人民幣[X]元;在手術(shù)前[X]天,支付剩余手術(shù)費用,即人民幣[X]元。甲方收到款項后,應向乙方出具合法有效的收費憑證。四、保密條款1.雙方應對在本協(xié)議履行過程中知悉的對方商業(yè)秘密、個人隱私等信息予以保密。未經(jīng)對方書面同意,任何一方不得向第三方披露或使用。2.本條款的保密期限為自本協(xié)議生效之日起[X]年。五、違約責任1.甲方違約責任若甲方未按照本協(xié)議約定履行義務,導致乙方人身損害或其他損失的,甲方應承擔相應的賠償責任。若甲方違反保密義務,泄露乙方隱私或商業(yè)秘密,應向乙方支付違約金人民幣[X]元,并賠償乙方因此遭受的全部損失。2.乙方違約責任若乙方未按照本協(xié)議約定支付費用,每逾期一日,應按照未支付金額的[X]%向甲方支付違約金。逾期超過[X]日的,甲方有權(quán)解除本協(xié)議,并要求乙方支付已發(fā)生的手術(shù)費用及違約金,同時乙方應承擔甲方因此遭受的全部損失。若乙方違反術(shù)前準備義務、術(shù)后護理義務或其他配合義務,導致手術(shù)出現(xiàn)問題或影響乙方康復的,乙方應自行承擔相應后果,甲方不承擔任何責任。若乙方違反保密義務,泄露甲方商業(yè)秘密或其他機密信息,應向甲方支付違約金人民幣[X]元,并賠償甲方因此遭受的全部損失。六、爭議解決1.本協(xié)議的簽訂、履行、解釋及爭議解決均適用中華人民共和國法律。2.甲乙雙方在本協(xié)議履行過程中如發(fā)生爭議,應首先通過友好協(xié)商解決;協(xié)商不成的,任何一方均有權(quán)向有管轄權(quán)的人民法院提起訴訟。七、其他條款1.本協(xié)議自雙方簽字(或蓋章)之日起生效,一式兩份,甲乙雙方各執(zhí)一份,具有同等法律效力。2.本協(xié)議未盡事宜,可由雙方另行簽訂補充協(xié)議。補充協(xié)議與本協(xié)議具有同等法律效力。如補充協(xié)議與本協(xié)議不一致的,以補充協(xié)議為準。甲方(蓋章):_____________

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