疼痛的規(guī)范化護(hù)理

疼痛的規(guī)范化護(hù)理主要內(nèi)容疼痛的定義1疼痛病人的評(píng)估2疼痛的規(guī)范化治療34患者教育疼痛的定義1疼痛：是一種令人不愉快的感覺和情緒上的感受，伴隨有現(xiàn)存的或潛在的組織損傷。癌性疼痛：是指由癌癥、癌癥相關(guān)性病變及抗癌治療所致的疼痛。疼痛的定義1995年，美國(guó)疼痛學(xué)會(huì)主席Campell提出將疼痛列為“第五大生命體征”疼痛脈搏呼吸體溫血壓疼痛病人的評(píng)估22.疼痛評(píng)估(12分)（1）建立癌痛動(dòng)態(tài)評(píng)估機(jī)制，患者入院后，醫(yī)護(hù)人員在2小時(shí)內(nèi)完成對(duì)患者的全面疼痛評(píng)估，并有記錄隨機(jī)抽查運(yùn)行病歷3.疼痛規(guī)范化治療(36分)（7）建立癌痛患者電話隨訪制度，對(duì)接受癌痛規(guī)范化治療的患者進(jìn)行定期電話隨訪、開展疼痛規(guī)范化治療指導(dǎo)并記錄抽查隨診記錄本GPM護(hù)理質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)（2019版）疼痛評(píng)估對(duì)象

新入院或轉(zhuǎn)入的患者腫瘤患者鎮(zhèn)痛干預(yù)措施后外科手術(shù)后患者因其他情況（如創(chuàng)傷、有創(chuàng)操作、疾病等）疼痛狀態(tài)的患者評(píng)估內(nèi)容

疼痛程度及分級(jí)（0,1-3,4-6,7-10）疼痛部位疼痛的性質(zhì)疼痛持續(xù)的時(shí)間評(píng)估原則評(píng)估依據(jù)：患者主訴疼痛評(píng)估應(yīng)當(dāng)遵循“常規(guī)、量化、全面、動(dòng)態(tài)”評(píng)估的原則常規(guī)評(píng)估醫(yī)護(hù)人員主動(dòng)詢問有無疼痛常規(guī)評(píng)估疼痛病情

進(jìn)行相應(yīng)的病歷記錄列入護(hù)理常規(guī)監(jiān)測(cè)和記錄內(nèi)容鑒別爆發(fā)痛原因入院2小時(shí)內(nèi)量化評(píng)估量化評(píng)估是指使用疼痛程度評(píng)估量表等量化標(biāo)準(zhǔn)來評(píng)估患者疼痛主觀感受程度，需要患者密切配合。最近24小時(shí)最嚴(yán)重及最輕的疼痛程度通常情況目前情況

入院2小時(shí)內(nèi)量化評(píng)估面部表情評(píng)估量表數(shù)字分級(jí)法（NRS)主訴疼痛程度分級(jí)法（VRS)疼痛強(qiáng)度評(píng)分Wong-Baker面部表情疼痛分級(jí)量表

無痛稍痛有點(diǎn)痛痛得較重非常痛最痛

無語言交流能力患者的疼痛評(píng)估無可忍受的疼痛，能正常生活，睡眠不受干擾持續(xù)的疼痛，睡眠受干擾，要求使用鎮(zhèn)痛藥持續(xù)的劇烈疼痛，睡眠嚴(yán)重受到干擾，必須使用鎮(zhèn)痛藥，可伴有植物神經(jīng)紊亂或被迫體位中重輕最常用——NRS+VRS全面評(píng)估一般情況：姓名、年齡、職業(yè)、教育背景、民族、信仰和家庭情況疼痛的部位：如頭面痛、頸痛、胸痛、腰痛、下肢痛、體表痛、內(nèi)臟痛等疼痛的性質(zhì)：如刺痛、燒灼痛、牽拉痛、痙攣痛、絞痛、牽涉痛、發(fā)散樣、放射痛、刀割樣痛、麻刺樣痛、搏動(dòng)性痛等疼痛的時(shí)間：疼痛開始時(shí)間、持續(xù)時(shí)間、有無規(guī)律性、誘發(fā)因素等疼痛的程度：對(duì)疼痛程度的評(píng)價(jià)可用評(píng)價(jià)工具全面評(píng)估疼痛的伴隨癥狀：如局部有無紅、腫、熱、痛的炎癥表現(xiàn)，有無肢體的功能障礙，是否伴有麻木或淺感覺異常；腹痛是否伴有腹肌緊張，發(fā)熱，胃腸道功能紊亂；頭痛是否有腦膜刺激癥表現(xiàn)；有無生命體征變化等等疼痛的表達(dá)方式：如咬牙沉默，呻吟，大聲哭叫等與疼痛有關(guān)的因素：了解進(jìn)食、月經(jīng)周期、天氣、體位、活動(dòng)等與疼痛的相關(guān)性

疼痛評(píng)估時(shí)機(jī)（頻率）疼痛作為第五項(xiàng)生命體征評(píng)估發(fā)生疼痛隨時(shí)評(píng)估鎮(zhèn)痛措施后及時(shí)再評(píng)估：

1靜脈-----15分鐘

2皮下-----30分鐘

3口服-----羥考通緩釋片1小時(shí)，嗎啡緩釋片2小時(shí)

動(dòng)態(tài)評(píng)估是指持續(xù)、動(dòng)態(tài)評(píng)估疼痛患者的疼痛變化情況。入院評(píng)估一次住院中

疼痛3分以下，常規(guī)1次/天，每日15:00評(píng)估一次

爆發(fā)痛按實(shí)際情況收費(fèi)，原則上不超過2次/天出院評(píng)估一次動(dòng)態(tài)評(píng)估住院患者篩查：醫(yī)護(hù)主動(dòng)發(fā)現(xiàn)疼痛大于三分（影響睡眠），即可認(rèn)定有必要疼痛綜合評(píng)定的前提。門診患者篩查：門診醫(yī)生負(fù)責(zé)門診有專門的疼痛宣教及篩查本。

動(dòng)態(tài)評(píng)估疼痛的規(guī)范化治療3疼痛治療時(shí)機(jī)—早期干預(yù)疼痛是一個(gè)延續(xù)的過程，急性疼痛可以發(fā)展為慢性疼痛疼痛控制不足引起中樞敏化，易發(fā)展為難治性疼痛疼痛治療需要早期干預(yù)WHO三階梯止痛原則口服首選注意具體細(xì)節(jié)按時(shí)給藥劑量個(gè)體化按階梯給藥疼痛強(qiáng)度〈3或達(dá)到024小時(shí)疼痛危象次數(shù)〈224小時(shí)內(nèi)完成劑量滴定控制疼痛的標(biāo)準(zhǔn)（321原則）關(guān)注阿片類藥物不良反應(yīng)便秘惡心嘔吐尿潴留頭暈過度鎮(zhèn)靜輕度頭痛

常見不良反應(yīng)阿片藥物不良反應(yīng)的特點(diǎn)

出現(xiàn)時(shí)間:用藥的初期（如嘔吐、嗜睡、頭暈等）患者都會(huì)逐漸耐受(便秘除外)減輕或避免不良反應(yīng)的發(fā)生---預(yù)防為主癌癥三階梯止痛指導(dǎo)原則第二版2002最常見

發(fā)生率90%-100%

預(yù)防措施：預(yù)防性用藥

增加液體攝入

增加膳食纖維

穴位貼服如果條件允許，適當(dāng)參加鍛煉

便秘

發(fā)生率30%

時(shí)間:用藥早期4-7天緩解

患者出現(xiàn)惡心、嘔吐時(shí)，應(yīng)先排除其他原因，如腦轉(zhuǎn)移、化療、放療、或高鈣血癥預(yù)防措施:

初用阿片類藥物的第1周，如出現(xiàn)惡心嘔吐，最好同時(shí)服用止吐藥癌癥三階梯止痛指導(dǎo)原則第二版2002NCCNClinicalPracticeGuidelinesinOncology,adultcancerpain,V.1.2008惡心、嘔吐發(fā)生率低于5%

某些因素可增加尿潴留發(fā)生的危險(xiǎn)性，如同時(shí)使用鎮(zhèn)靜劑、腰麻術(shù)后、合并前列腺增生等預(yù)防措施:避免同時(shí)使用鎮(zhèn)靜劑、避免膀胱過度充盈、給病人良好的排尿時(shí)間和空間癌癥三階梯止痛指導(dǎo)原則第二版2002尿潴留危險(xiǎn)因素用藥過量，腎功不全臨床表現(xiàn)R<8次/分，潮式呼吸、紫紺針尖樣瞳孔嗜睡狀至昏迷皮膚濕冷，心動(dòng)過緩，血壓下降嚴(yán)重時(shí)呼吸暫停、深昏迷、循環(huán)衰竭、心臟停博、死亡呼吸抑制解救治療通暢呼吸道，輔助通氣呼吸復(fù)蘇阿片拮抗劑：納洛酮應(yīng)注意阿片控釋片體內(nèi)持續(xù)釋放的問題呼吸抑制疼痛用藥后不良反應(yīng)的護(hù)理

阿片類藥拮抗藥：納洛酮0.4mg加入10ml生理鹽水中，靜脈緩慢推注，嚴(yán)重呼吸抑制時(shí)每2~3min重復(fù)給藥

注意觀察呼吸次數(shù)、消化道反應(yīng)、心律失常

透皮貼：芬太尼透皮貼

72小時(shí)給一次注意事項(xiàng)：

1選擇身體平坦、干燥、體毛少的部位，如：胸前、后背、上臂、大腿內(nèi)側(cè)

2黏貼前清潔皮膚

3手不要接觸黏貼層，將黏貼劑平整地貼于皮膚上

4并用手掌按壓30秒，保證邊緣貼緊皮膚給藥的護(hù)理疼痛規(guī)范化治療--護(hù)理參與床頭宣教1.篩查2.評(píng)估3.患教4.隨訪總原則全程管理病房篩查門診篩查入院2小時(shí)評(píng)估日常評(píng)估定期開展電話隨訪結(jié)果醫(yī)護(hù)交流4患者教育健康教育（一）

讓患者及其家屬明確：疼痛是可以緩解，不要忍痛與醫(yī)生和護(hù)士進(jìn)行交流對(duì)于實(shí)現(xiàn)關(guān)懷的目標(biāo)至關(guān)重要配合醫(yī)務(wù)人員評(píng)估疼痛情況，接受醫(yī)務(wù)人員推薦的止痛方法

止痛藥要按時(shí)使用，不可擅自停藥或增、減用藥量及頻次

健康教育（二）

阿片類藥物只要按時(shí)給藥能有效控制疼痛，成癮罕見，長(zhǎng)期及重復(fù)用藥仍然有效按醫(yī)囑用藥，在調(diào)整劑量，合用催眠藥或鎮(zhèn)靜藥時(shí)應(yīng)有醫(yī)生指導(dǎo)服用阿片類藥物有可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)，告知預(yù)防措施藥物需在家中妥善保管出院指導(dǎo)定期復(fù)診疼痛隨訪A

GroupCGroupB

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出院期間癌痛患者全程護(hù)理流程患者入院2小時(shí)內(nèi)護(hù)士進(jìn)行全面疼痛評(píng)估進(jìn)行常規(guī)的治療出院前進(jìn)行再次評(píng)估疼痛患者出院后，護(hù)士定期進(jìn)行隨訪患者未