第一季度圍手術(shù)期檢查總結(jié)

第一季度圍手術(shù)期檢查總結(jié)、反饋3月27-28日，醫(yī)務(wù)科對第一季度圍手術(shù)期管理進(jìn)行督查，共抽查圍手術(shù)期病歷20份，檢查內(nèi)容包括手術(shù)醫(yī)師資格分級授權(quán)、手術(shù)前輔助檢查（各項(xiàng)項(xiàng)目和必須檢查）、手術(shù)主刀醫(yī)師術(shù)前查看病人、術(shù)前小結(jié)和術(shù)前討論（重大手術(shù)）、手術(shù)標(biāo)識、術(shù)中標(biāo)本的處理、重大手術(shù)報(bào)告審批、手術(shù)風(fēng)險評估、手術(shù)記錄和術(shù)后病程記錄、上級醫(yī)師查房等相關(guān)內(nèi)容?，F(xiàn)在將本年第四季度的檢查結(jié)果總結(jié)如下。一.第一季度數(shù)據(jù)情況表1?占比%手術(shù)風(fēng)險評估執(zhí)行率90.07手術(shù)安全核查率96.17術(shù)前評估完成率86.67術(shù)前小結(jié)完成率80術(shù)前討論完成率76.67術(shù)前準(zhǔn)備制度執(zhí)行率87.621.術(shù)前準(zhǔn)備制度執(zhí)行率第一季度術(shù)前準(zhǔn)備制度執(zhí)行率87.62%，根據(jù)二甲3.3.1.1要求，術(shù)前準(zhǔn)備制度執(zhí)行率應(yīng)達(dá)到100%。術(shù)前準(zhǔn)備制度執(zhí)行率共有6項(xiàng)指標(biāo)①術(shù)前檢查是否完成，有無缺項(xiàng)②術(shù)前是否進(jìn)行病情評估③麻醉前是否進(jìn)行風(fēng)險評估④手術(shù)風(fēng)險評估表是否填寫完整⑤手術(shù)知情同意書是否簽署⑥手術(shù)醫(yī)囑是否在簽署手術(shù)知情同意書后下達(dá)⑦雙側(cè)、多平面、多部位手術(shù)是否完成手術(shù)標(biāo)識。檢查過程中發(fā)現(xiàn)，術(shù)前準(zhǔn)備制度中落實(shí)較差的有：術(shù)前討論簽字不及時，術(shù)前小結(jié)簽字不及時，手術(shù)風(fēng)險評估表簽字不及時。主要原因涉及三級醫(yī)師需要簽字，科室缺乏相應(yīng)操作流程，病歷往往由住院醫(yī)師書寫，主治醫(yī)師或副主任醫(yī)師不能及時簽字，主管部門也未實(shí)施嚴(yán)厲的獎懲措施。2.手術(shù)風(fēng)險評估制度執(zhí)行率第一季度手術(shù)風(fēng)險評估制度執(zhí)行率90.07%，有些科室未在術(shù)前打印1月2月3月手術(shù)風(fēng)險評估制度執(zhí)行率%85.4499.3285.44出《手術(shù)風(fēng)險評估表》，或打印出表格未及時填寫，一些手術(shù)醫(yī)師對制度不了解，認(rèn)為表格應(yīng)在手術(shù)后完成。手術(shù)安全核查制度執(zhí)行率手術(shù)安全核查是圍手術(shù)期管理重點(diǎn)，也是醫(yī)院核心制度內(nèi)容。根據(jù)檢查反饋，手術(shù)安全核查流程仍不規(guī)范，有些手術(shù)醫(yī)師在未參與第三步核查時就離開手術(shù)室，或未在《手術(shù)安全核查表》上及時簽字。1月2月3月手術(shù)安全核查制度執(zhí)行率%98.5793.896.154.術(shù)前小結(jié)與術(shù)前討論完成率術(shù)前小結(jié)、術(shù)前討論完成率分別為80%、76.67%，完成率偏低。術(shù)前小結(jié)與術(shù)前討論內(nèi)容上基本完整。主要原因涉及三級醫(yī)師需要簽字，科室缺乏相應(yīng)的操作流程，病歷往往由住院醫(yī)師書寫，主治醫(yī)師及副主任醫(yī)師不能及時簽字，目前相應(yīng)的獎懲措施還未落實(shí)到位，處罰力度滯后。占比%手術(shù)記錄及時完成率88.47手術(shù)記錄簽字率73.68術(shù)后管理情況對于術(shù)后管理，通過以下指標(biāo)進(jìn)行督導(dǎo)①手術(shù)記錄是否及時完成并簽字②術(shù)后首次病程記錄即時完成③術(shù)后前3天生命體征是否記錄④是否有術(shù)后病情評估⑤病程記錄中是否記錄康復(fù)/再手術(shù)/放化療情況⑥麻醉/恢復(fù)室記錄單接班醫(yī)生是否簽字⑦麻醉醫(yī)生是否評價鎮(zhèn)痛效果⑧麻醉醫(yī)生是否按時訪視。檢查過程中發(fā)現(xiàn)，手術(shù)記錄書寫情況尚可，大部分完成率在90%以上，而手術(shù)記錄及時簽字率較低，僅70%。大多手術(shù)記錄能在24小時內(nèi)完成，但及時打印簽字存在困難，需加大處罰措施執(zhí)行力度，應(yīng)引起各級醫(yī)師重視。術(shù)后病程記錄書寫維持在90%以上，大部分科室書寫較為及時，有些科室完成情況相對較差，如疼痛科。在抽查過程中，麻醉術(shù)后訪視率99%，能做到高效執(zhí)行訪視制度，主要與麻醉自身管理有關(guān)，麻醉科將麻醉訪視率記入本科室績效考核體系，對未按時進(jìn)行訪視的醫(yī)師進(jìn)行經(jīng)濟(jì)處罰。原因分析科室缺乏管理措施，沒有制定符合本科室實(shí)際流程，科主任監(jiān)管不到位，沒有制定對科室、對個人進(jìn)行有效的獎懲機(jī)制。各級別醫(yī)師責(zé)任心不強(qiáng)，尤其是病歷書寫方面，認(rèn)為病歷在出院時完成即可，術(shù)前病歷書寫不重要。三級醫(yī)師分布不均，不能滿足階梯化分布，主治醫(yī)師、副主任醫(yī)師沒有體現(xiàn)自身價值，主觀醫(yī)生未能足夠重視手術(shù)患者，上級醫(yī)師未能及時查看手術(shù)病歷。臨床醫(yī)生沒有定期進(jìn)行制度學(xué)習(xí)，對各項(xiàng)制度不了解，不能按制度要求規(guī)范自己的醫(yī)療行為，也有些制度過于寬泛，科室沒有根據(jù)實(shí)際情況進(jìn)行細(xì)化。各類患者及其近親屬文化水平、生活環(huán)境存在很大差異，年輕醫(yī)師缺乏臨床經(jīng)驗(yàn)，不能達(dá)到良好的知情同意和溝通效果。整改措施再次與手術(shù)室溝通，讓手術(shù)室通過監(jiān)控系統(tǒng)，督查醫(yī)生進(jìn)行手術(shù)安全核查。與麻醉科溝通，制定協(xié)同措施，若手術(shù)醫(yī)師不參與麻