小腸缺血性腸病影像診斷課件

腸道缺血性疾病概念當小腸接受的氧和血流不能滿足正常功能和代謝的需要時，引起缺血性腸炎，又稱缺血性腸病，或腸系膜缺血。由于缺血引起小腸壞死時稱為梗死。腸道血供腸道血供引起小腸缺血的病因有以下三種腸系膜上動脈血栓或栓塞：血栓形成、栓子、外來壓迫或創(chuàng)傷引起動脈阻塞。----梗死。栓子為二尖瓣病變或房顫。也可為腸系膜動脈斑塊脫落、腹部穿通傷、腸系膜上動脈橫斷等。非阻塞性缺血性和梗死：低血流量灌注不足，心臟病、心率不齊、低血流量引起心排血量減少，系膜血管收縮（升壓素及可卡因藥物濫用等）病因腸系膜靜脈血栓形成是小腸缺血梗死的一種少見原因，短路、穿通傷、盆腔感染、憩室炎、闌尾炎、腹膜炎、寄生蟲感染引起系膜靜脈梗阻。也可由于胰腺炎、胰腺癌、系膜轉(zhuǎn)移瘤、內(nèi)疝、門脈高壓、口服避孕藥、妊娠等、臨床表現(xiàn)：腹痛、嘔吐。腹痛可以是急性發(fā)作，也可是慢性。餐后30-60分鐘最易出現(xiàn)。劇烈的上腹或臍周疼痛而沒有相應(yīng)體征，惡心、嘔吐、腹瀉、腸鳴音亢進、器質(zhì)性和伴有房顫的心臟病，為急性腸系膜栓塞較典型的三聯(lián)征。影像表現(xiàn)：X線立位腹平片的非特異表現(xiàn)膈肌抬高，腸管擴張，積氣積液，伴有液-氣平面，及下腹部密度增高。CT表現(xiàn)：1、CT增強靜脈內(nèi)的充缺間接征象1、腸壁增厚，強化減弱，靶征或軌道樣腸壁增厚：腸壁水腫、出血或繼發(fā)感染。當腸壁動脈血供降低或靜脈淤血時，粘膜水腫壞死潰瘍形成，并逐漸累及粘膜下層及肌層。由于粘膜下層疏松，故水腫最明顯，增厚最嚴重。強化減弱。粘膜層及肌層因充血強化呈高密度—雙暈癥。間接征象：2、腸壁變薄，無強化：CT表現(xiàn)廣泛腸腔擴張、積氣、積液、部分腸壁變薄如紙，強化消失。為腸梗死特異及小腸缺血的典型表現(xiàn)。由于動脈血供終止，靜脈回流通暢，腸壁血供顯著減少，顏色變白---稱貧血性梗死。-----無強化。間接征象3、腸系膜血管改變：缺血性腸炎的腸系膜血管可增粗、增多、亦可變細、稀疏，這與病因有關(guān)：增粗增多、密集、呈梳樣或柵欄樣排列，機制為各種病變引起腸系膜靜脈狹窄、阻塞或靜脈及動脈均有狹窄或阻塞。血管變細、稀疏：機制為動脈阻塞系膜血流量灌注減少，血管痙攣變細，靜脈回流通暢。間接征象4、腸壁積氣，靜脈積氣：腸壁積氣CT表現(xiàn)為腸壁點狀、條狀及環(huán)形氣體密度影。條狀及環(huán)狀氣體把腸壁分成兩層。積氣來源腸腔，氣體經(jīng)壞死糜爛的粘膜進入粘膜下層。彌散形成點狀條狀或環(huán)狀氣體影。氣體彌散入小靜脈引起腸系膜靜脈及門靜脈積氣。腸壁積氣----發(fā)生腸梗死特異征象門靜脈積氣----腸梗死可靠征象間接征象5、其它：腸系膜水腫、渾濁、腹水。CT表現(xiàn)：腸系膜渾濁、密度增高、結(jié)構(gòu)模糊。腸系膜扭轉(zhuǎn)：腸系膜上動脈、腸系膜上靜脈、沿同一軸心旋轉(zhuǎn)，系膜水腫渾濁。腸壁厚度的變化靜脈栓塞動脈栓塞腸壁缺血較急，缺乏重復(fù)感染，所以典型的急性動脈梗塞所致小腸壞死顯示腸腔擴張充滿液體及氣體，充滿液體的腸壁呈“紙薄樣”腸壁。時間慢由于粘膜

、粘膜下水腫及炎癥所致腸壁增厚明顯腸壁的粘膜層及漿膜層血管豐富，而壁層血管較少，增強后粘膜層及漿膜層強化明顯呈高密度，而壁層相對強化較弱，呈低密度。又謂之“靶征”。腸壁增厚動脈栓塞“紙薄樣”腸壁腸壁的密度高密度—腸壁的出血低密度—腸壁的水腫“纜繩征”腸系膜充血水腫所致血管增粗，其邊緣毛糙，呈“纜繩”狀，其分布呈片狀、扇形，謂之“纜繩征”。發(fā)現(xiàn)門靜脈積氣的臨床意義1、文獻報道，肝門積氣的患者50%存在腸壞死，病死率為85%。2、發(fā)現(xiàn)門脈積氣是診斷腸梗阻、腸壞死的有力佐證。門脈積氣的鑒別門脈積氣肝門靜脈血液流向—離心方向—氣體多位于外周（被膜下2cm內(nèi)）。即由肝門向遠端逐漸分支變細呈枯樹枝樣改變的氣體密度影。肝內(nèi)膽管積氣膽汁流向—向心方向—氣體多位于肝臟中心，匯集到肝門方向。而且多為分散并不連續(xù)。膽道積氣的原因

通常情況下，膽道內(nèi)無氣體，少數(shù)患者在膽道術(shù)后早期可有膽道積氣現(xiàn)象。引起膽道積氣的原因眾多，主要有腸膽逆流和膽道感染：(1)腸膽逆流：Oddi括約肌成形術(shù)、膽總管十二指腸吻合術(shù)甚至膽總管空腸Roux-en-Y吻合術(shù)等膽腸內(nèi)引流術(shù)后容易發(fā)生腸膽逆流，產(chǎn)生膽道積氣。也可發(fā)生于經(jīng)內(nèi)鏡

Oddi括約肌切開術(shù)后患者。膽囊結(jié)石或膽總管結(jié)石壓迫胃腸道而形成膽腸內(nèi)瘺，或因慢性消化性潰瘍穿透至膽管或膽囊而形成內(nèi)瘺后，胃腸道氣體可經(jīng)內(nèi)瘺口逆流至膽囊或膽管內(nèi)。此外，膽總管下端結(jié)石或炎癥、壺腹部腫瘤等可引起

Oddi括約肌松弛、僵硬或關(guān)閉不全，也可導(dǎo)致腸內(nèi)氣體逆流至膽管。(2)膽道感染：膽管炎或肝膿腫患者可因產(chǎn)氣桿菌感染而產(chǎn)生氣體，從而引起膽道積氣。此外，膽道蛔蟲癥、腸梗阻等也可引起膽道積氣。膽道積氣的CT表現(xiàn)主要CT征象為較粗的肝膽管積氣形同“枯枝”，細小肝膽管積氣可見散布于肝臟外圍的小氣泡影，如兩者同時存在，則構(gòu)成“枯枝掛果”的影像，有的可合并膽總管和膽囊積氣。肝膿腫所致肝內(nèi)膽管積氣原因1、細菌性肝膿腫系全身或肝鄰近器官化膿感染的細菌及其膿毒栓子，通過門靜脈、肝動脈、、膽道擴散或直接侵犯等到達肝臟，引起局限化膿性炎癥，形成化膿性肝膿腫。

2、化膿性肝膿腫故其原因有：門靜脈源性、肝動脈源性、膽源性所致。

3、表現(xiàn)膽腸交通的征象有為肝內(nèi)膽管