護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)規(guī)范

護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)規(guī)范.是指根據(jù)衛(wèi)生部有關(guān)文件要求，由護(hù)士統(tǒng)計(jì)患者住院期間病情變化及各項(xiàng)護(hù)理活動(dòng)等內(nèi)容的文字資料。護(hù)理文書(shū).依據(jù)《湖南省護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)規(guī)范2023版》《衛(wèi)生部有關(guān)印發(fā)<病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范>的告知》規(guī)范護(hù)理文書(shū)《衛(wèi)生部有關(guān)在醫(yī)療機(jī)構(gòu)推行表格式護(hù)理文書(shū)的告知》.減輕臨床護(hù)士書(shū)寫(xiě)護(hù)理文書(shū)承擔(dān)護(hù)士有更多的時(shí)間和精力為患者提供直接護(hù)理服務(wù)親密護(hù)患關(guān)系，提升護(hù)理質(zhì)量遵照書(shū)寫(xiě)原則，防止書(shū)寫(xiě)隱患目的.湖南省醫(yī)療機(jī)構(gòu)護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)規(guī)范(2023年版)解讀1制定背景：一段時(shí)間以來(lái)，護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)范圍不斷擴(kuò)大，書(shū)寫(xiě)內(nèi)容不斷增長(zhǎng)，直接增長(zhǎng)了臨床護(hù)士承擔(dān)，間接影響了護(hù)理質(zhì)量與安全。2護(hù)士層面：據(jù)了解，某些醫(yī)院一名責(zé)任護(hù)士，負(fù)責(zé)8-10個(gè)患者，每天花在護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)的時(shí)間達(dá)3小時(shí)；評(píng)估表格太多，國(guó)外的量表與我國(guó)的國(guó)情不符，國(guó)內(nèi)不適應(yīng);在患者出院進(jìn)行護(hù)理質(zhì)控時(shí)主要是檢驗(yàn)護(hù)理文書(shū)與醫(yī)師病歷統(tǒng)計(jì)不相符的地方，假如與醫(yī)師的統(tǒng)計(jì)不一致，質(zhì)控護(hù)士就會(huì)把護(hù)士統(tǒng)計(jì)的改成醫(yī)師統(tǒng)計(jì)的一致，這么就造成兩個(gè)問(wèn)題：一是失去了護(hù)理統(tǒng)計(jì)和護(hù)理質(zhì)控的意義，二是涉嫌文書(shū)作假。.湖南省醫(yī)療機(jī)構(gòu)護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)規(guī)范(2023年版)解讀3落實(shí)“貼近臨床，貼近病人”的護(hù)理工作關(guān)鍵，要以保障患者安全、減輕患者痛苦、增進(jìn)患者康復(fù)、改善患者感覺(jué)體驗(yàn)為出發(fā)點(diǎn)和落腳點(diǎn)，護(hù)理管理、護(hù)理服務(wù)、護(hù)理質(zhì)控、護(hù)士培訓(xùn)等必須“貼近臨床，貼近病人”。一是在日常護(hù)理工作中要貫穿“一少三多”?！吧佟奔瓷賹?xiě)，各醫(yī)療機(jī)構(gòu)要仔細(xì)學(xué)習(xí)醫(yī)療事故處理?xiàng)l例、病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范等法律法規(guī)精確了解和落實(shí)實(shí)施湖南省醫(yī)療機(jī)構(gòu)護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)規(guī)范(2023年版)，“三多”即多說(shuō)多看多做，要加強(qiáng)對(duì)患者（涉及對(duì)家眷）的健康指導(dǎo)、溝通交流及耐心解釋工作（多說(shuō)）；要加強(qiáng)對(duì)患者護(hù)理技術(shù)的病情觀察（多看）要根據(jù)優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)要求及患者的合理需求，落實(shí)責(zé)任包干的各項(xiàng)護(hù)理技術(shù)與護(hù)理服務(wù)內(nèi)容（多做）.★及時(shí)★精確★客觀★完整★規(guī)范統(tǒng)計(jì)要求.詳細(xì)要求：

使用中文、通用的外文縮寫(xiě)和醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)。無(wú)正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱(chēng)等能夠使用外文。使用要求的點(diǎn)、線(xiàn)、圈。內(nèi)容簡(jiǎn)要扼要、要點(diǎn)突出，表述精確，不主觀臆斷：文字工整，筆跡清楚，語(yǔ)句通順，防止反復(fù)，標(biāo)點(diǎn)符號(hào)正確，書(shū)寫(xiě)者簽全名。護(hù)理文件統(tǒng)計(jì)應(yīng)在患者入院后按要求完畢。.詳細(xì)要求:書(shū)寫(xiě)過(guò)程出現(xiàn)錯(cuò)別字，用原色雙橫線(xiàn)劃在錯(cuò)別字上，在劃線(xiàn)的錯(cuò)字上方用同色筆改正，注明修改時(shí)間并簽全名，不得以刮、粘、涂等措施清除原來(lái)的筆跡，使用藍(lán)色墨水、碳色墨水筆書(shū)寫(xiě)。實(shí)習(xí)生或試用期護(hù)理人員書(shū)寫(xiě)的護(hù)理文件，須經(jīng)本醫(yī)療機(jī)構(gòu)取得執(zhí)業(yè)資格并注冊(cè)的護(hù)理人員審閱并署名;進(jìn)修護(hù)士由接受進(jìn)修的醫(yī)療機(jī)構(gòu)核定其執(zhí)業(yè)資格后方可書(shū)寫(xiě)。.三測(cè)單醫(yī)囑單手術(shù)清點(diǎn)統(tǒng)計(jì)患者護(hù)理統(tǒng)計(jì)血糖監(jiān)測(cè)單護(hù)理文書(shū).一、三測(cè)單內(nèi)容及要求三測(cè)單主要用于統(tǒng)計(jì)患者的生命體征及有關(guān)情況，以護(hù)士填寫(xiě)為主。內(nèi)容涉及：

楣欄一般項(xiàng)目欄體溫、脈搏繪制欄特殊項(xiàng)目欄.現(xiàn)狀調(diào)查之三測(cè)單1、病人外出、拒測(cè)，為完畢體溫單的完整性而隨意統(tǒng)計(jì)體溫2、呼吸、大便次數(shù)、體重、出入量不真實(shí)，尤其是大便次數(shù)與呼吸。3、三測(cè)單與護(hù)理統(tǒng)計(jì)單不符.（一）楣欄內(nèi)容姓名性別年齡科別病室入院日期病歷號(hào)填寫(xiě)要求填寫(xiě)整齊，用藍(lán)黑鋼筆或碳素墨水筆正楷填寫(xiě)，數(shù)字除特殊闡明外，均使用阿拉伯?dāng)?shù)字表達(dá)，不書(shū)寫(xiě)計(jì)量單位。.（二）一般項(xiàng)目日期住院日數(shù)手術(shù)/分娩后日數(shù)、時(shí)間內(nèi)容.日期2010-12-2627282930312011-1-1住院日數(shù)1234567手術(shù)后日數(shù)住院日期首頁(yè)第一日需填寫(xiě)年—月—日住院日數(shù)用阿拉伯?dāng)?shù)，自住院日起為“1”連續(xù)寫(xiě)至出院跨年及跨年度第一日需填寫(xiě)年—月—日跨月的第一日應(yīng)填寫(xiě)月—日.手術(shù)日期用阿拉伯?dāng)?shù)，手術(shù)當(dāng)日為0開(kāi)始計(jì)算，連續(xù)寫(xiě)7天，若在7天內(nèi)，進(jìn)行了第二次手術(shù)，則將第一次手術(shù)天數(shù)做為分母，第二次手術(shù)的天數(shù)作為分子填寫(xiě)日期3-2627282930314-1住院日數(shù)891011121314手術(shù)后日數(shù)451/62/73/84/95/10.1、40℃-42℃之間的統(tǒng)計(jì)頂格縱向填寫(xiě)患者入院、轉(zhuǎn)科、手術(shù)、分娩、出院、死亡等，患者外出或拒絕測(cè)量的，體溫單上不繪制，相鄰兩次統(tǒng)計(jì)不連線(xiàn)。時(shí)間的統(tǒng)計(jì)均用阿拉伯?dāng)?shù)字按二十四小時(shí)制填寫(xiě)×?xí)r×分；(如13:40入院則在相應(yīng)時(shí)間欄內(nèi)填十三時(shí)四十分）除手術(shù)不需填寫(xiě)詳細(xì)時(shí)間外，其他均應(yīng)填寫(xiě)時(shí)間詳細(xì)到分鐘。.一般病人：每日測(cè)一次體溫；新入院病人：每日測(cè)三次體溫，連續(xù)測(cè)三天；39℃以上者：每?jī)尚r(shí)測(cè)一次體溫；37.5℃以上者：每日測(cè)四次體溫；體溫正常三天后恢復(fù)每日測(cè)一次，脈搏和呼吸測(cè)量次數(shù)一般同體溫測(cè)量次數(shù)相同，特殊情況遵醫(yī)囑執(zhí)行。患者外出回病房后補(bǔ)測(cè)的體溫繪制于相應(yīng)時(shí)間欄內(nèi)2、體溫測(cè)量數(shù)量.3、體溫、脈搏、呼吸繪制口溫——用藍(lán)色“●”表達(dá)腋溫——用藍(lán)色“×”表達(dá)肛溫——用藍(lán)色“○”表達(dá)體溫不升——在體溫描述欄35℃如下寫(xiě)頂格用“↓”表達(dá)，占2-3格相鄰的兩次符號(hào)之間用藍(lán)線(xiàn)相連（電子病歷顯示為黑線(xiàn)）體溫、脈搏、呼吸應(yīng)同步測(cè)量并統(tǒng)計(jì)，7歲如下患兒不要求統(tǒng)計(jì)血壓體溫.物理降溫30分鐘后測(cè)量的體溫以紅圈“○”表達(dá)，劃在物理降溫前溫度的同一縱格內(nèi)，用紅虛線(xiàn)與降溫前溫度相連（下次體溫與物理降溫前的體溫相連）患者因外出進(jìn)行診療等原因未測(cè)T者應(yīng)交下一班補(bǔ)測(cè)并統(tǒng)計(jì)。.脈搏——用紅色“●”心率——用紅色“○”心率與脈搏重疊——用紅色“●

”相鄰的兩次符號(hào)之間用紅線(xiàn)相連。脈搏短絀者，脈搏與心率分別用紅線(xiàn)相連，并在兩曲線(xiàn)之間，用紅線(xiàn)直線(xiàn)填滿(mǎn)脈搏.呼吸統(tǒng)計(jì)患者自主呼吸的次數(shù)，用數(shù)字統(tǒng)計(jì)相鄰兩次上下錯(cuò)開(kāi)，先上后下，使用呼吸機(jī)患者,統(tǒng)計(jì)在輔助狀態(tài)下的呼吸次數(shù)，數(shù)字前加“A”（如A16)表達(dá).（四）特殊項(xiàng)目欄血壓出入量小便大便尿量體重身高藥物過(guò)敏.統(tǒng)計(jì)頻次

新入院患者應(yīng)該日測(cè)一次并統(tǒng)計(jì)，若為下肢血壓應(yīng)標(biāo)注L血壓統(tǒng)計(jì)方式

收縮壓/舒張壓如：130/80特殊情況按醫(yī)囑測(cè)量并統(tǒng)計(jì).統(tǒng)計(jì)前一日二十四小時(shí)的小便量，填入相應(yīng)日期內(nèi)，不足二十四小時(shí)尿量的統(tǒng)計(jì)方式為小時(shí)數(shù)，尿量，如60/7h；尿失禁用“﹡”表達(dá)。尿量.統(tǒng)計(jì)二十四小時(shí)出、入總量，填入前一日欄目?jī)?nèi)，不足二十四小時(shí)者按實(shí)際時(shí)數(shù)統(tǒng)計(jì)。統(tǒng)計(jì)方式：小時(shí)數(shù)：入量小時(shí)數(shù)：出量如：入量：2500/18h出量：1500/18h二十四小時(shí)總結(jié)時(shí)，仍在輸液者計(jì)算入量時(shí)應(yīng)減去未輸入的部分，并在總?cè)肓勘趁孀⒚鳌坝嘁?*ml”：交班者已清空本班引流瓶（袋）的，及時(shí)統(tǒng)計(jì)，防止統(tǒng)計(jì)量的誤差。每日統(tǒng)計(jì)日間小結(jié)，24h總結(jié)，統(tǒng)一用藍(lán)黑筆書(shū)寫(xiě)。統(tǒng)計(jì)時(shí)間不足24h的，按實(shí)際時(shí)數(shù)統(tǒng)計(jì)，如“10h總?cè)肓?*ml”.出入量.統(tǒng)計(jì)患者前二十四小時(shí)的大便次數(shù)，無(wú)大便——“0”灌腸——“E”灌腸后大便一次——“1/E”第二次清潔灌腸后大便2次——“2/2E”灌腸前自解大便一次，灌腸后大便兩次——“12/E”大便失禁、腸瘺——“﹡”人工肛門(mén)-☆大便次數(shù)1.統(tǒng)計(jì)頻次

新入院當(dāng)日測(cè)量一次并統(tǒng)計(jì)，后來(lái)每七天測(cè)量一次，有特殊醫(yī)囑按醫(yī)囑測(cè)量并統(tǒng)計(jì)體重特殊情況

如因多種原因不能測(cè)量者，在體重欄內(nèi)可填上“平車(chē)或臥床”計(jì)量單位為公斤（㎏）！.藥物過(guò)敏如有藥物過(guò)敏史在入院第一天相應(yīng)欄內(nèi)用紅筆填寫(xiě)過(guò)敏藥物名稱(chēng)，如有多種藥物過(guò)敏則依次填寫(xiě)，入院后發(fā)生的藥物過(guò)敏在相應(yīng)日期有關(guān)欄目?jī)?nèi)填寫(xiě)藥名。.（五）頁(yè)碼頁(yè)碼用黑藍(lán)筆阿拉伯?dāng)?shù)字填寫(xiě).二、醫(yī)囑醫(yī)囑是指醫(yī)師在醫(yī)療活動(dòng)中下達(dá)的醫(yī)學(xué)指令。醫(yī)囑內(nèi)容及起始、停止時(shí)間應(yīng)該由醫(yī)師書(shū)寫(xiě)。醫(yī)囑內(nèi)容應(yīng)該精確、清楚，每項(xiàng)醫(yī)囑應(yīng)該只涉及一種內(nèi)容，并注明下達(dá)時(shí)間，應(yīng)該詳細(xì)到分鐘。也是護(hù)士執(zhí)行醫(yī)囑的根據(jù)。

.醫(yī)囑單中存在的問(wèn)題1醫(yī)囑執(zhí)行時(shí)間有誤，與醫(yī)囑開(kāi)具時(shí)間不符（猶如步開(kāi)2個(gè)皮試，執(zhí)行時(shí)間為同一時(shí)間？）2統(tǒng)計(jì)醫(yī)囑時(shí)間與實(shí)際執(zhí)行時(shí)間不符（實(shí)時(shí)統(tǒng)計(jì)出入量的患者）3醫(yī)囑執(zhí)行者與署名者不符，處理醫(yī)囑護(hù)士全部代簽，未嚴(yán)格執(zhí)行誰(shuí)執(zhí)行簽誰(shuí)名的原則假如一旦發(fā)生糾紛，潛伏了一種延誤急救與治療不及時(shí)的法律責(zé)任，可疑醫(yī)囑執(zhí)行人也難以查找..長(zhǎng)久醫(yī)囑楣欄姓名性別年齡科別病室床號(hào)住院病歷號(hào)（或病案號(hào)）內(nèi)容醫(yī)囑開(kāi)始日期和時(shí)間、長(zhǎng)久醫(yī)囑內(nèi)容、停止日期和時(shí)間、醫(yī)師署名、護(hù)士署名、頁(yè)碼注意護(hù)士每天執(zhí)行長(zhǎng)久醫(yī)囑的給藥單、輸液?jiǎn)巍⒅委焼蔚?，由?zhí)行護(hù)士署名，不歸入病歷。有效時(shí)間在24h以上，醫(yī)師注明停止時(shí)間后即失效。.長(zhǎng)久醫(yī)囑的內(nèi)容疾病護(hù)理常規(guī)護(hù)理級(jí)別飲食重病或病危多種特殊體位特殊處理：如出入量、霧化吸入常用口服藥注射用藥?kù)o脈點(diǎn)滴用藥.臨時(shí)醫(yī)囑

姓名、性別、年齡、科別、病室、床號(hào)、住院病歷號(hào)（或病案號(hào)）楣欄內(nèi)容下達(dá)醫(yī)囑的日期、時(shí)間、臨時(shí)醫(yī)囑內(nèi)容、醫(yī)師署名、執(zhí)行時(shí)間、執(zhí)行護(hù)士署名、頁(yè)碼注意臨時(shí)醫(yī)囑的內(nèi)容為臨時(shí)處理的醫(yī)療措施，涉及多種檢驗(yàn)和治療、處置等。有效時(shí)間在24h以?xún)?nèi),應(yīng)在短時(shí)間內(nèi)執(zhí)行，有的需立即執(zhí)行,一般只執(zhí)行一次。.醫(yī)囑必須由醫(yī)生署名方有效。在急救和手術(shù)過(guò)程中可執(zhí)行口頭醫(yī)囑，但在執(zhí)行前應(yīng)向醫(yī)生復(fù)述一遍無(wú)誤后執(zhí)行，急救結(jié)束后，提醒醫(yī)生即刻補(bǔ)記在醫(yī)囑單上（不得超出6小時(shí)），由執(zhí)行護(hù)士核對(duì)并簽全名。先處理臨時(shí)醫(yī)囑再處理長(zhǎng)久醫(yī)囑。先急后緩。執(zhí)行者需在醫(yī)囑單上簽全名。醫(yī)囑處理原則.臨時(shí)醫(yī)囑中St醫(yī)囑要求立即執(zhí)行，需要在15分鐘內(nèi)執(zhí)行，所以署名時(shí)間也應(yīng)在15分鐘內(nèi)“今晚明晨”禁食等醫(yī)囑由告知患者的護(hù)士在執(zhí)行護(hù)士欄署名，執(zhí)行時(shí)間為告知患者的時(shí)間藥物過(guò)敏試驗(yàn)執(zhí)行時(shí)間欄內(nèi)簽做皮試的時(shí)間，陰性成果標(biāo)識(shí)為（-）陽(yáng)性成果用紅筆統(tǒng)計(jì)（+），并在體溫單、醫(yī)囑單、床頭卡、腕帶上同步標(biāo)識(shí)，電子病歷打印后的陽(yáng)性成果需用紅筆描紅或重新標(biāo)識(shí)缺藥、拒絕執(zhí)行的醫(yī)囑應(yīng)在執(zhí)行時(shí)間欄內(nèi)用紅筆標(biāo)注未執(zhí)行，執(zhí)行護(hù)士欄內(nèi)署名，其原因在護(hù)理統(tǒng)計(jì)單中注明輸血需兩人核對(duì)后方可執(zhí)行，執(zhí)行護(hù)士欄內(nèi)雙署名醫(yī)囑取消需醫(yī)師用紅筆寫(xiě)“取消”二字，”取“和”消“分別覆蓋第一種和最終一種字，并在該醫(yī)囑的右下角用紅筆簽全名凡需下一班執(zhí)行的臨時(shí)醫(yī)囑要交班,并在交班統(tǒng)計(jì)上注明。醫(yī)囑處理注意.三、護(hù)理統(tǒng)計(jì)單指護(hù)士根據(jù)醫(yī)囑和病情對(duì)危重患者住院期間護(hù)理過(guò)程的客觀統(tǒng)計(jì)。合用于全部病重、病?；颊?，以及病情發(fā)生變化、需要監(jiān)護(hù)的患者。根據(jù)相應(yīng)專(zhuān)科的護(hù)理特點(diǎn)設(shè)計(jì)并書(shū)寫(xiě)，以簡(jiǎn)化、實(shí)用為原則。...護(hù)理統(tǒng)計(jì)單中的問(wèn)題（一）

護(hù)理統(tǒng)計(jì)前后矛盾，造成無(wú)法精確判斷病情（如患者前面神志統(tǒng)計(jì)為深昏迷，背面病情欄統(tǒng)計(jì)寫(xiě)神志模糊）對(duì)主觀、客觀的判斷有混同（如：病人隨意濫發(fā)脾氣，丟東西，護(hù)士書(shū)寫(xiě)為精神異常，描述患者血壓高、心率快，一般情況可、病情平穩(wěn)等為主觀判斷，應(yīng)詳細(xì)描述情況或者數(shù)值）把未親眼所見(jiàn)的情況隨意統(tǒng)計(jì)在護(hù)理統(tǒng)計(jì)單上（如手術(shù)順利、麻醉滿(mǎn)意，應(yīng)直接統(tǒng)計(jì)術(shù)畢于幾點(diǎn)安返病房）患者的主觀感受，應(yīng)統(tǒng)計(jì)為患者訴…統(tǒng)計(jì)不精確，護(hù)理統(tǒng)計(jì)、病程統(tǒng)計(jì)、醫(yī)囑單、體溫單有出入（如患者血壓高，醫(yī)囑予以患者降壓藥物口服，護(hù)士給藥后卻未將此處理寫(xiě)入護(hù)理統(tǒng)計(jì)當(dāng)中、高熱患者護(hù)理統(tǒng)計(jì)上統(tǒng)計(jì)了物理降溫護(hù)理措施效果評(píng)價(jià)而醫(yī)囑單上無(wú)醫(yī)囑）.護(hù)理統(tǒng)計(jì)單中的問(wèn)題（二）

面對(duì)同一位患者，醫(yī)護(hù)統(tǒng)計(jì)不一致，意識(shí)評(píng)估，醫(yī)生統(tǒng)計(jì)為清醒，護(hù)理統(tǒng)計(jì)為模糊，醫(yī)生肌力統(tǒng)計(jì)2級(jí)，護(hù)理統(tǒng)計(jì)為3級(jí)對(duì)護(hù)理客觀統(tǒng)計(jì)缺乏認(rèn)識(shí)，照搬醫(yī)生的病程統(tǒng)計(jì)，統(tǒng)計(jì)中出現(xiàn)患者兩肺有啰音，右下肺哮鳴音病情描述不精確，統(tǒng)計(jì)不及時(shí)，缺乏連續(xù)性，與上一班統(tǒng)計(jì)無(wú)銜接，（如主訴腹痛患者予以止痛藥物，下一班無(wú)效果評(píng)價(jià)，患者心率120，護(hù)士遵醫(yī)囑使用了西地蘭靜推，但在護(hù)理統(tǒng)計(jì)單中卻無(wú)該醫(yī)囑處理及使用藥物后患者生命體征變化的統(tǒng)計(jì))有用的無(wú)用的都記，如更換一次性用具、濕化瓶、患者病危請(qǐng)多觀、精神欠佳、患者平靜入睡、現(xiàn)心電監(jiān)護(hù)在續(xù).護(hù)理統(tǒng)計(jì)單中的問(wèn)題（三）

只注重本專(zhuān)科的疾病，忽視對(duì)患者的整體評(píng)估（如老年患者在心內(nèi)科護(hù)理統(tǒng)計(jì)描述胸悶、氣促，3天后轉(zhuǎn)神外就只描述神志、瞳孔）內(nèi)容過(guò)于局限（帶管入科病人按照新病人統(tǒng)計(jì)，無(wú)其他客觀統(tǒng)計(jì)）護(hù)理統(tǒng)計(jì)中涂改現(xiàn)象較多，《醫(yī)療事故處理?xiàng)l理》中明確要求：禁止涂改、偽造、隱匿、銷(xiāo)毀、搶奪病歷資料。涉及多科的護(hù)理統(tǒng)計(jì)使用不同顏色的筆和書(shū)寫(xiě)習(xí)慣.存在護(hù)理問(wèn)題的護(hù)理文書(shū)總體法

律評(píng)價(jià)好的護(hù)理統(tǒng)計(jì)能夠印證醫(yī)師的病歷內(nèi)容，彌補(bǔ)醫(yī)師病歷的不足，成為護(hù)理人員保護(hù)本身正當(dāng)權(quán)益的主要證據(jù)有問(wèn)題的護(hù)理文書(shū)在法庭上作為證據(jù)使用時(shí)，等同于把醫(yī)院、醫(yī)師、護(hù)士的問(wèn)題暴露在審理中，不但不能證明自己醫(yī)療、護(hù)理工作中沒(méi)有過(guò)失，反而幫助患者家眷證明我們工作中存在過(guò)失。.醫(yī)師層面：寫(xiě)如此多的東西，我們一般不看院長(zhǎng)層面：寫(xiě)得越多，醫(yī)療糾紛越多，揮霍人力物力，揮霍紙張，有如此多的時(shí)間寫(xiě)某些毫無(wú)用處的護(hù)理統(tǒng)計(jì)，看來(lái)不是護(hù)士配置少了，還能夠減掉某些護(hù)士醫(yī)政管理人員：一是衛(wèi)生行政并未要求；二是寫(xiě)得越多漏洞越多，與醫(yī)生不一致的地方就越多，醫(yī)患糾紛后果就越嚴(yán)重；三是寫(xiě)的相當(dāng)部分東西沒(méi)有任何臨床價(jià)值，一定程度上擾亂了護(hù)理工作者的思想。.在醫(yī)療事故技術(shù)鑒定中常見(jiàn)的護(hù)理文書(shū)問(wèn)題醫(yī)護(hù)統(tǒng)計(jì)不一致往往是醫(yī)生病志正常而護(hù)理統(tǒng)計(jì)異常，或醫(yī)生病志異常而護(hù)理統(tǒng)計(jì)正常，輕易造成事故鑒定的導(dǎo)火索，教授在鑒定時(shí)不懂得以哪方為準(zhǔn)，一般以醫(yī)生的統(tǒng)計(jì)為準(zhǔn)寫(xiě)得太多，造成兩個(gè)問(wèn)題，一是寫(xiě)得越多，出現(xiàn)的錯(cuò)誤越多（如急救統(tǒng)計(jì)）二是教授根本無(wú)法從中獲取有用的東西出現(xiàn)“斷崖式發(fā)展”統(tǒng)計(jì)。如腦疝的發(fā)生，雖然發(fā)病急驟兇險(xiǎn)，但之前會(huì)有嘔吐、頭痛等癥狀體現(xiàn)，護(hù)理統(tǒng)計(jì)往往對(duì)其沒(méi)有體現(xiàn)（未觀察到）...楣欄姓名性別年齡科別病室床號(hào)住院號(hào)（病案號(hào)）診療入院日期和時(shí)間護(hù)士署名頁(yè)碼.填寫(xiě)內(nèi)容統(tǒng)計(jì)日期和時(shí)間患者生命體征意識(shí)狀態(tài)血氧飽和度吸氧及流量皮膚情況管路護(hù)理情況出入量多種儀器監(jiān)測(cè)指標(biāo)病情變化護(hù)理措施主要醫(yī)囑執(zhí)行情況及效果護(hù)士署名頁(yè)碼.1、根據(jù)醫(yī)囑要求及相應(yīng)專(zhuān)科疾病護(hù)理特點(diǎn)，親密觀察并及時(shí)、客觀統(tǒng)計(jì)患者病情變化、生命體征、予以的治療、護(hù)理措施和效果，統(tǒng)計(jì)時(shí)間采用二十四小時(shí)制，詳細(xì)到分鐘，統(tǒng)計(jì)的；2、意識(shí)清醒、嗜睡、昏睡、淺昏迷、深昏迷等；如使用鎮(zhèn)定劑無(wú)法判斷意識(shí)狀態(tài)，可在乎識(shí)欄統(tǒng)計(jì)”鎮(zhèn)定狀態(tài)“填寫(xiě)事項(xiàng).3、呼吸單位：升/分（L/min）統(tǒng)計(jì)吸氧方式：鼻導(dǎo)管、面罩、鼻塞等，使用呼吸機(jī)輔助呼吸的統(tǒng)計(jì)實(shí)時(shí)呼吸次數(shù)

注：直接在相應(yīng)的欄內(nèi)填入數(shù)值，不需要填寫(xiě)單位。面罩吸氧.4、皮膚情況根據(jù)皮膚出現(xiàn)的異常情況選擇填寫(xiě)，如壓瘡、出血點(diǎn)、破損、水腫

注：在病情觀察欄內(nèi)詳細(xì)描述異常情況(破損的面積、深度）。.5、管路管理根據(jù)患者置管情況填寫(xiě)相應(yīng)置管名稱(chēng)，如：靜脈留置、導(dǎo)尿管、引流管等。管路正?！?”管路出現(xiàn)異?！?”在病情觀察欄內(nèi)詳細(xì)描述異常情況。.6、精確統(tǒng)計(jì)出入量（1）入量：?jiǎn)挝唬汉辽╩l）涉及：每餐所進(jìn)食物、飲水量（涉及口服及鼻飼管腸管輸注的營(yíng)養(yǎng)液等）、經(jīng)靜脈輸注的多種藥物液等。.病情觀察欄：入院：患者，男，50歲，于15：00平車(chē)入院。入院后予以安頓床位，簡(jiǎn)介病室環(huán)境及管床醫(yī)師、負(fù)責(zé)護(hù)士，行入院宣傳教育。(骶尾部有一處2×3cm大小的Ⅰ期壓瘡予以外敷透明貼）。病情變化：患者予以控制血壓、心率等的藥物，調(diào)整統(tǒng)計(jì)時(shí)應(yīng)該在護(hù)理統(tǒng)計(jì)單的心率或血壓欄應(yīng)有相應(yīng)數(shù)字體現(xiàn)，再在病情觀察欄寫(xiě)調(diào)整后的速度，這就要求我們?cè)谟^察病情時(shí)要仔細(xì)，不要等究竟限值再告知醫(yī)師。（BP\HR\BS\CVP\出入量）外出：患者外出行XX檢驗(yàn);患者返回病房.術(shù)前：患者明日在全麻插管下行XX手術(shù)，已予以術(shù)前健康指導(dǎo).次晨：術(shù)前準(zhǔn)備已完善，患者接往手術(shù)室.術(shù)后：A患者今日在全麻下行XX手術(shù)，術(shù)畢于15：00平車(chē)回科，麻醉未醒，自主呼吸未恢復(fù)予以呼吸機(jī)控制呼吸，設(shè)置呼吸機(jī)參數(shù)為：呼吸頻率15次/分，潮氣量480ml,氧濃度為38%，氣管插管深度為23cm,XX部位傷口敷料干燥清潔，留置尿管固定通暢，術(shù)后遵醫(yī)囑予以抗炎、護(hù)腦等對(duì)癥支持處理，抬高床頭30度。.病情觀察欄：

術(shù)后：B患者術(shù)畢于15:00平車(chē)回科，予以去枕平臥位，頭偏一側(cè)，醫(yī)囑予以吸氧心電監(jiān)護(hù)止血補(bǔ)液等處理?，F(xiàn)患者腹部傷口敷料干潔固定，留置尿管固定通暢。遵醫(yī)囑予以鎮(zhèn)痛藥物后應(yīng)進(jìn)行效果評(píng)價(jià)：患者訴（頭部、胸部、腹部、左膝、右髖部等）疼痛性質(zhì)（銳痛、絞痛、燒灼痛、鈍痛等），遵醫(yī)囑予以XX藥物肌注或口服。靜脈或肌肉注射后30分鐘，口服藥物1小時(shí)后進(jìn)行效果評(píng)價(jià)。（完全緩解、部分緩解、輕度緩解、無(wú)效）不能統(tǒng)一使用癥狀緩解等詞。插管：遵醫(yī)囑留置胃管，置入XXcm,幫助醫(yī)師于床旁予以氣管插管,插入XXcm拔管前：患者麻醉已醒，自主呼吸恢復(fù)，試停呼吸機(jī)，予以氧氣吸入，氧飽和度正常，告知家眷使用床欄進(jìn)行合適約束。拔管時(shí)：患者呼吸平穩(wěn)，予以充分吸痰后拔除氣管插管死亡：時(shí)間欄內(nèi)