危重癥患者常見心律失常及護(hù)理

危重癥患者常見心律失常及護(hù)理骨科醫(yī)院

綜合科

馮莉心律失常的概念

是指心臟沖動的頻率、節(jié)律、起源部位、傳導(dǎo)速度與激動次序的異常。按其發(fā)生原理，劃分為沖動形成異常和沖動傳到導(dǎo)異常倆大類。正常心電圖

一、陣發(fā)性室上性心動過速

陣發(fā)性室上性心動過速絕大多數(shù)發(fā)生在正常的青年，臨床上具有突發(fā)突止的特點(diǎn)。根據(jù)病人發(fā)作時的心率，持續(xù)時間,伴發(fā)的心臟病及其嚴(yán)重程度的不同，可出現(xiàn)心悸，眩暈，心絞痛，暈厥，心力衰竭等表現(xiàn)。陣發(fā)性室上性心動過速心電圖特點(diǎn)：心電圖多為正常QRS波群，心律規(guī)整，心率150~250次/min當(dāng)伴有室內(nèi)差異傳導(dǎo)時，QRS波群變寬。逆行P‘波往往不易辨認(rèn)陣發(fā)性室上性心動過速治療與護(hù)理：1、減輕病人焦慮，囑其臥床休息，必要時可使用鎮(zhèn)靜劑;2、刺激迷走神經(jīng);常有的方法有：1）刺激咽喉，誘發(fā)惡心，嘔吐；2）屏氣，囑患者深吸氣后閉口，手捏鼻，然后用力做呼氣動作，或深呼氣后閉口，手捏鼻，然后用力做吸氣動作；3）壓迫眼球，患者取仰臥位，囑其閉眼下視，用手指壓迫眼球上部以免損傷角膜，每次10s,先左后右試壓一側(cè)，無效時可同時壓兩側(cè)，，勿壓過重，病人稍感疼痛即可，有青光眼及高度近視者禁忌，4)頸動脈竇按摩，操作前應(yīng)先聽診頸動脈，如有雜音則不宜進(jìn)行，病人取仰臥位，于甲狀軟骨上緣水平頸動脈，搏動最明顯處用手指壓向頸椎，先按摩右側(cè)約10s，如無效再按摩左側(cè)，切不可兩側(cè)同時按摩，以免阻斷腦部血供或引起心搏停頓.上述手法復(fù)律的方法使用越早越好。

3、抗心律失常藥物。手法復(fù)律無效時，應(yīng)在嚴(yán)密監(jiān)測心律，心率和血壓下選用靜脈用藥，首選維拉帕米（異搏定），5~10mgiv（稀釋在（10~20ml5%葡萄糖中），3min注入（有效率75%—80%）。無效者可重復(fù)給予，但30min內(nèi)不能超過15mg，其他用藥有普羅帕酮（心律平），腺苷（ATP)，毛花苷C(西地蘭等，轉(zhuǎn)為竇性心律后，需密切觀察心律，心率，脈搏的改變，觀察血壓是否恢復(fù)正常。

4、電復(fù)律。對于有休克，胸痛或突然發(fā)生的心力衰竭或已知預(yù)激綜合征患者，應(yīng)立即進(jìn)行同步直流電轉(zhuǎn)復(fù)，初始能量一般為50J，無效時每次增加50J,直到恢復(fù)竇性心律，洋地黃中毒禁忌使用。

預(yù)防復(fù)發(fā)：由于單純陣發(fā)性室上性心動過速復(fù)發(fā)的誘因常為勞累，情緒激動，飽餐，更年期綜合征等，因此對此類患者應(yīng)避免勞累，不要過度激動，緊張，保持情緒穩(wěn)定，去除一切使心臟負(fù)擔(dān)加重的因素，注意休息，飲食不可過飽，不進(jìn)行劇烈運(yùn)動等，對防止陣發(fā)性心動過速的復(fù)發(fā)具有重要意義。

二、心房撲動和心房顫動（房撲和房顫）心房撲動和心房顫動是十分常見的心律失常，發(fā)作可呈陣發(fā)性或持續(xù)性，多發(fā)生于器質(zhì)性心臟病，臨床上以風(fēng)心病，冠心病，高血壓性心臟病，肺心病，甲亢等為多見，偶爾發(fā)生于心臟正常者，發(fā)作時，輕者可無明顯不適或僅有心悸，胸悶，氣短等癥狀，重者可引起暈厥，心絞痛。心慌，心力衰竭等。

房撲的心電圖特點(diǎn)房撲時，竇性P波消失，心電圖基線消失，代之以鋸齒波(F波），在II,III,aVF導(dǎo)聯(lián)最明顯，F(xiàn)波的頻率250~350次/min,F波的傳導(dǎo)比例2：1~4：1兩者QRS波形基本正常，當(dāng)出現(xiàn)心室內(nèi)差異傳導(dǎo)時，QRS波群增寬。心房顫動的心電圖特點(diǎn)房顫時竇性P波亦消失，代之以大小不等，形態(tài)各異的顫抖波（f波），f波的頻率350~600次/min,

房撲和房顫治療與護(hù)理取決患者源有心功能狀態(tài)和心室率快慢，若發(fā)作時心室率極快，伴有心絞痛，嚴(yán)重心力衰竭，低心排血量狀態(tài)，心絞痛惡化加重或低血壓，應(yīng)立即同步直流電復(fù)律。但洋地黃中毒時應(yīng)避免使用電轉(zhuǎn)復(fù)，若癥狀輕微，只要減慢心室率即可，控制心室率的藥物有洋地黃類，鈣離子拮抗劑β-受體阻滯劑等，如維拉帕米5~10mg或者普萘洛爾（心得安）2~5mg靜注。

鑒于藥物和電轉(zhuǎn)復(fù)都有較高的栓塞并發(fā)癥發(fā)生率（約5%），故須注意房顫轉(zhuǎn)復(fù)期間的抗凝治療。美國胸科醫(yī)師協(xié)會推薦，所有房顫患者已超過48h者，應(yīng)在復(fù)律前3周到復(fù)律后4周接受抗凝藥物治療，（華法林），48h以內(nèi)不推薦在復(fù)律前后應(yīng)用抗凝劑。國內(nèi)仍以食管超聲檢查左房內(nèi)是否有血栓來指導(dǎo)房顫的復(fù)律。三、心室撲動和顫動心室撲動和顫動兩者血流動力學(xué)效應(yīng)等于心室停搏，為最嚴(yán)重心律失常。常見于有嚴(yán)重器質(zhì)性心臟病者，也是其他疾病患者臨終前的心律變化。心室撲動常為心室顫動的前奏，。一旦發(fā)生，病人迅速出現(xiàn)阿-斯綜合征，表現(xiàn)為心音消失，意識喪失，抽搐，繼之呼吸停止，若不及時搶救，則迅速導(dǎo)致死亡。

心室撲動的心電圖特點(diǎn)無正常的QRS－T波群，代之以連續(xù)快速而相對規(guī)則的大振幅波動，頻率高達(dá)200～250次/分。臨床中少見。室撲常不能持久，很快會轉(zhuǎn)為室顫心室顫動的心電圖特點(diǎn)：往往是心臟停跳前的短暫征象。心電圖上QRS－T波群完全消失，出現(xiàn)大小不等、極不勻齊的小波；頻率達(dá)200～500次/分。心室撲動和顫動治療與護(hù)理：發(fā)生室顫時，立即進(jìn)行非同步直流電除顫，在除顫器準(zhǔn)備好以前，可先行有效的心肺復(fù)蘇術(shù)。

四、室性早搏（室早）

室