非甾體類鎮(zhèn)痛藥圍術期的應用-課件

非甾體類鎮(zhèn)痛藥圍術期的應用術后鎮(zhèn)痛不足對機體危害巨大增加氧耗量心血管功能呼吸功能胃腸泌尿系統(tǒng)骨骼肌肉系統(tǒng)神經內分泌系統(tǒng)心理情緒睡眠障礙慢性疼痛行為改變成人術后疼痛處理專家共識(2009版)短期不利影響長期不利影響術后急性痛進展為慢性痛術后急性痛術后慢性痛臨床上最常見、最急需處理的急性痛進展為神經病理性疼痛或混合性疼痛成人術后疼痛處理專家共識(2009版)鎮(zhèn)痛不足術前鎮(zhèn)痛有效緩解術后痛CurrentOpinioninAnaesthesiology、2006,19:551–55為防止痛覺過敏,應進行超前鎮(zhèn)痛,即在術前采取鎮(zhèn)痛措施以減緩術后痛Anesthesiology、2003;98:151–5

術中

術后圍手術期

術前圍手術期常用鎮(zhèn)痛藥JBoneJointSurgAm、2007;89:1343-58

阿片類藥物是圍手術期鎮(zhèn)痛基礎用藥中樞過敏外周過敏凱紛-脂微球(lipidmicrospheres,LM)起效迅速(15min)作用時間長(>6h)副作用減少(胃腸道等)安全系數為口服制劑3～20倍三代硅諾酮(諾氟沙星、洛美沙星、依諾沙星)合用－痙攣MachidaK、Convulsionfollowingthebinationofsinglepreoperativeoraladministrationofflurbiprofenaxetil、JapJAnesth、2001,50(4):425-428阿司匹林、雙香豆素與血小板聚集抑制藥合用－出血延長

凱紛的藥物相互作用

凱紛禁忌癥嚴重消化性潰瘍嚴重血液系統(tǒng)疾病嚴重心、肝、腎功能異常過敏與阿司匹林引發(fā)哮喘凱紛對腹部手術炎癥細胞因子的影響腹部手術圍術期應激反應可引起炎性細胞因子水平增加NSAIDS抑制環(huán)氧化酶2(COX2)的活性,減少前列腺素、血栓素與cAMP的生成從而抑制炎性細胞因子 IL-6,IL-8,TNF-α的轉錄與表達

Zidek,Z、Adenosine-cyclicpathwaysandcytokineexpression、EurCytokineNet,1999,10:319-328痛覺過敏的定義與表現痛覺過敏:opioidinducedhyperalgesia(OIH)

是指臨床使用瑞芬太尼后出現劑量與時間依賴性的疼痛閾值降低,皮膚對疼痛性刺激的敏感性增強,需要用更多的鎮(zhèn)痛藥來抑制痛覺過敏。

——痛覺過敏主要發(fā)生在術后24h內,以2h為主HansenEG,etal、Intra-operativeremifentanilmightinfluencepainlevelsintheimmediatepostoperativeperiodaftermajorabdominalsurgery、ActaAnaesthesiolScand,2005,49(10):1464-1470

瑞芬太尼與痛覺過敏術中持續(xù)輸注劑量達(0、3±0、2)μg/Kg/min時,易誘發(fā)術后痛覺過敏也有認為短時間輸注瑞芬太尼也會導致停藥后的痛覺過敏Anesthesiology,2000,93(2):409-417Pain,2003,106(1-2):49-57瑞芬太尼引起痛覺過敏的機制μ受體的失活環(huán)磷酸腺苷通路上調脊髓強啡肽的釋放中樞神經系統(tǒng)N-甲基-D門冬氨酸(NMDA)傷害性疼痛感受系統(tǒng)的激活JNeurosci,2000,20:8578-8584ClinExpPharmacolPhysiol,2001,28:147-154JNeurosci,2002,22:6747-6755AnesthAnalg,2002,94:1263-1269JBoneJointSurgAm、2007;89:1343-58痛覺過敏是術后痛的禍首

中樞痛覺過敏Nature、2001;413(6852):203-10

外周痛覺過敏Nature、2001;413(6852):203-10痛覺過敏的防治(一)小劑量氯胺酮的應用(0、25～0、5mg/Kg)憂慮:術后認知功能的影響未知(二)曲馬多的應用(ED50:1、66mg/Kg,ED95:3、10mg/Kg)效果良好問題:我科藥物欠缺,惡心、嘔吐、眩暈等JolyV,etal、Anesthesiology,2005,104:147-155張黃麗,等、山西醫(yī)科大學學報,2011,42(2):176-178(三)布托啡諾(諾揚:30μg/Kg)效果良好,是否延長拔管時間？(四)噴他佐辛(0、5mg/Kg)(五)N－甲基－M－天冬氨酸(NMDA)受體拮抗劑:硫酸鎂(首劑40mg/Kg,繼以20mg/Kg/h)ChinJClinPharmacolTher、2010,15(1):93-97

(四)氟比洛酚酯抑制環(huán)氧化酶,降低外周與中樞PG產生,減弱有害刺激引起的外周與中樞的敏感化PG部份介導NMDA受體介導的神經活動－術前靜脈應用凱紛50～100mg能夠有效預防瑞芬太尼引發(fā)術后痛覺過敏(五)右旋美托咪啶

Anesthesiology,2006,105:1016-1023

老年人術前的病理生理特點多器官系統(tǒng)功能退行性改變心、肺、腎等重要器官功能減退術前常合并有心律失常、心肌缺血等并發(fā)癥Β腎上腺受體與腦內阿片受體減少

老年人圍術期的應激反應術后1～4h,9～12h與22～24h是心肌缺血發(fā)生高峰期神經內分泌的變化高峰期－術后10h術后1天內需要充分鎮(zhèn)痛,降低過度的應激反應,維持內環(huán)境的穩(wěn)定

老年人鎮(zhèn)痛現狀與不足擔心阿片類藥物副作用,芬太尼靜脈鎮(zhèn)痛劑量不足易產生鎮(zhèn)痛不全劑量略微增加產生嗜睡、呼吸抑制等不良反應芬太尼血漿清除率下降,t1/2由成人4、5h延長至15h

NSAIDs用于老年人的優(yōu)勢痛覺敏感性下降,輕中度手術應用凱紛效果良好重度手術輔助阿片類藥物減少了阿片類相關不良反應不影響術后蘇醒與與沒有遲發(fā)性呼吸抑制芬太尼的清除半衰期延長,術畢輔助凱紛聯合殘余的芬太尼鎮(zhèn)痛可起到良好的效果

凱紛用于老年人手術鎮(zhèn)痛前列腺前列腺汽化電切術腹部手術四肢手術脊柱與腦科手術等擔憂:抑制血小板聚集,增加出血量?臨床全麻下使用NSAIDS并不增加出血量ThwaiitesBK、Intravenousofketotolacthomethaminedoesnotworsenpiateletfunctionduringkneearthoscopyundergenesthesia、Anesthanalg,1995,81:119-122小兒鎮(zhèn)痛的現狀胎兒時期－中樞與外周神經傳導系統(tǒng)嬰幼兒對疼痛刺激的內分泌反應比成人強3～5倍5歲以下小孩對疼痛表達困難被忽略阿片類與局部麻醉藥的副作用使小孩鎮(zhèn)痛不足術后疼痛與小兒的術后情感、活動能力與生長發(fā)育緊密相關

NSAIDs類藥用于小兒鎮(zhèn)痛的優(yōu)勢無過度鎮(zhèn)靜之慮無呼吸抑制之慮不影響全麻患者術后蘇醒減輕疼痛,減少患者術后煩躁發(fā)生率小兒應用凱紛的經驗MikawaK等報導凱紛1mg/Kg減少90例2～9歲斜視患者術后疼痛MikawaK、Dose-responseofflubiprofenonpostoperativepainandemesisafterpaediatricstrabismussurgery、CanJAnaesth,1997,44(1):95-98國內多個作者報導凱紛1～1、5mg/Kg可減輕腺樣體、扁桃體。疝修補術等術后24小時的疼痛。建議采納超前鎮(zhèn)痛方法給藥

本人于小兒手術應用凱紛的經驗1歲以上的小兒扁桃體與腺樣體手術腹腔鏡疝修補或鞘狀突高位結扎術等

——手術開始前或術畢前10～15分鐘靜脈注射1、5～2mg/Kg凱紛,加快蘇醒時間,減少蘇醒期躁動肝癌化療術后或射頻消融術后應用栓塞或肝癌射頻消融術后由－組織缺血、缺氧引發(fā)組織水腫與腫瘤壞死導致栓塞綜合征(發(fā)熱、疼痛、惡心與嘔吐)鄭磊、凱紛治療原發(fā)性肝癌化療術后疼痛的隨機對比研究、醫(yī)學影像學雜志,2010,20(4):511-514凱紛與阿片類藥物應用比較阿片類藥物:①加重惡心、嘔吐癥狀②半衰期短③潛在肝性腦病的風險凱紛應用:①惡心、嘔吐不良反應低②作用時間長于6h

③無肝性腦病的風險凱紛對拔管期心血管