妊娠與糖尿病

妊娠與糖尿病主要內(nèi)容妊娠期糖尿病的定義1妊娠與糖尿病的相互關(guān)系2妊娠期糖尿病的診療進(jìn)展3傳統(tǒng)定義：在妊娠期間發(fā)生或首次被證實(shí)的任何程度的糖耐量異常；當(dāng)前進(jìn)展認(rèn)為：傳統(tǒng)定義中包括孕前糖尿病(pregestationaldiabetesmellitus，PGDM)和妊娠期糖尿病(gestationaldiabetesmellitus，GDM)。妊娠期糖尿?。憾x妊娠合并糖尿病診治指南(2014)PGDM可能在孕前已確診或在妊娠期首次被診斷GDM特指妊娠期發(fā)生的糖代謝異常妊娠期首次發(fā)現(xiàn)且血糖升高已經(jīng)達(dá)到糖尿病標(biāo)準(zhǔn)，應(yīng)將其診斷為PGDM而非GDMGDM是一種妊娠女性高血糖狀態(tài)，其程度不如PGDM等顯性糖尿病嚴(yán)重，但與不良妊娠轉(zhuǎn)歸相關(guān)。妊娠期糖尿病：定義妊娠期糖尿病指南陸續(xù)公布2013年美國內(nèi)分泌學(xué)會(huì)（ENDO）發(fā)布糖尿病與妊娠臨床實(shí)踐指南2014年8月：中國妊娠合并糖尿病診治指南發(fā)布2013年WHO發(fā)布妊娠期高血糖的診斷標(biāo)準(zhǔn)各指南間存在共性，也存在差異！妊娠期糖尿?。℅DM）流行病學(xué)美國：GDM發(fā)病率為7%；我國妊娠期糖尿病的發(fā)病率逐年升高：發(fā)病率在2％～5％，而根據(jù)調(diào)查人群及使用標(biāo)準(zhǔn)的不同，發(fā)病率可高達(dá)14％；高血糖與不良妊娠結(jié)局研究：TheHyperglycemiaandAdversePregnancyOutcome(HAPO)分析全球15個(gè)中心的23,957名女性，采用IADPSG診斷標(biāo)準(zhǔn)，GDM發(fā)病率為17.8%(9.3–25.5%)。DiabetesCare35:526–528,2012主要內(nèi)容妊娠期糖尿病簡介1妊娠與糖尿病的相互關(guān)系2妊娠期糖尿病的診療進(jìn)展3妊娠對糖代謝的影響糖尿病對妊娠的影響妊娠期的內(nèi)分泌代謝改變早期

激素：P、E2刺激胰島素分泌增加后果：攝食增加、脂肪細(xì)胞肥大增生、無胰島素抵抗晚期

激素：Ins、HPL、PRL、E2、P水平顯著增高后果：脂肪沉積，胰島素抵抗妊娠期糖代謝特點(diǎn)—11、相對低血糖

胎兒能量來自母體葡萄糖；尿中排糖量增加；

2、血葡萄糖/胰島素比值下降

特有抗胰島素因素作用，胰島素分泌量增加；胰島素清除延緩，血葡萄糖/胰島素比值下降；3、高血游離脂肪酸和酮酸空腹血糖下降，脂肪分解，血游離脂肪酸增多；胰島素相對不足，酮酸生成過多，饑餓性酮癥；妊娠期糖代謝特點(diǎn)—24、妊娠期抗胰島素因素1）人胎盤催乳素：量與胎盤面積有關(guān)，足月增加千倍，促進(jìn)脂肪酸代謝，主要抗胰島素因素；2）孕酮、E2：外周性對抗胰島素；3）催乳素：孕晚期增加5-10倍，影響胰島細(xì)胞；4）胎盤胰島素酶：使胰島素降解為氨基酸及肽而失活；5）腎上腺皮質(zhì)激素：促進(jìn)內(nèi)生性葡萄糖產(chǎn)生、減少糖元利用降低胰島素作用；

前4種系胎盤分泌，胎盤娩出后由血中消失腎上腺皮質(zhì)激素〉孕酮〉胎盤生乳素〉催乳素〉雌二醇妊娠期糖代謝的生理與病理意義生理意義：高血糖狀況有利于胎兒生長及胎盤的高能量代謝；病理意義：胰島素處于臨界分泌狀態(tài)的“正?！痹袐D及糖尿病合并妊娠的孕婦可能在妊娠期發(fā)生糖代謝異?；虿∏槊黠@加重。

妊娠對糖尿病的影響腎糖閾降低：尿糖不作為診斷及治療指標(biāo)低血糖癥：胎兒死亡率增加4倍酮癥酸中毒胰島素用量：早期胰島素敏感性不變，但內(nèi)源性胰島素分泌增多，胰島素用量可減少1/3，中晚期發(fā)生胰島素抵抗，用量需增加1/2-2/3妊娠期糖尿病對母體的影響—1妊娠糖尿病患者：妊娠高血壓、子癇前期、產(chǎn)前出血、早產(chǎn)、剖宮產(chǎn)的發(fā)生率均明顯高于非GDM患者。InternationalJournalofWomen’sHealth2011:3367–373妊娠期糖尿病對母體的影響—2妊娠糖尿病患者：產(chǎn)后3個(gè)月，與正常人相比，更容易出現(xiàn)脂質(zhì)異常。JClinEndocrinolMetab,95(9):4345–4353妊娠期糖尿病對母體的影響—3妊娠糖尿病患者：產(chǎn)后3個(gè)月，與正常人相比，更容易出現(xiàn)糖代謝紊亂、脂質(zhì)異常、高血壓等代謝綜合征。JClinEndocrinolMetab,2010,95(2):670–677妊娠期糖尿病對母體的影響—4隨訪12年，可見妊娠糖尿病患者因心血管事件死亡的人數(shù)顯著高于非GDM者。CMAJ?SEPTEMBER15,2009?181(6-7)妊娠期糖尿病對胎兒的影響—1妊娠糖尿病患者：更容易出現(xiàn)低血糖、低鈣血癥、早產(chǎn)兒、巨大兒、畸形、呼吸窘迫、黃疸、敗血癥等。InternationalJournalofWomen’sHealth2011:3367–373妊娠期糖尿病對胎兒的影響—1妊娠合并糖尿病臨床實(shí)踐，人民衛(wèi)生出版社，2013年5月妊娠期糖尿病對胎兒的影響—2DiabetesCare199821Suppl2B138-141母親懷孕時(shí)血糖越高，孩子將來的體重、血糖也會(huì)越高（對不同年齡段的孩子均適用）。妊娠期糖尿病對胎兒的影響—3JCEM,2009942464-2470母親患有妊娠糖尿病，子女將來更容易患肥胖及代謝綜合征。超重或肥胖風(fēng)險(xiǎn)增加2倍，代謝綜合征風(fēng)險(xiǎn)增加4-5倍妊娠期糖尿病對胎兒的影響—4PLoSONE20138.母親患有妊娠糖尿病，子女將來更容易出現(xiàn)認(rèn)知功能障礙，且嚴(yán)重程度與母親的血糖水平成正比。主要內(nèi)容妊娠期糖尿病簡介1妊娠與糖尿病的相互關(guān)系2妊娠期糖尿病的診療進(jìn)展3妊娠期糖尿?。℅DM）的診斷-1病例1：37歲女性既往無健康問題孕3產(chǎn)2孕24周75g糖耐量試驗(yàn)結(jié)果：空腹血糖：8.0mmol/L餐后1h血糖：14.0mmol/L餐后2h血糖：11.5mmol/LHbA1c水平控制在7.9%左右妊娠期糖尿?。℅DM）的診斷-2問題1：該患者的診斷是妊娠糖尿病嗎？是否妊娠期糖尿?。℅DM）的診斷-32013美國內(nèi)分泌學(xué)會(huì)（ENDO）糖尿病與妊娠臨床實(shí)踐指南ENDO指南：該患者應(yīng)診斷為顯性糖尿病，而非妊娠糖尿病妊娠期糖尿?。℅DM）的診斷-42014中國妊娠合并糖尿病診治指南推薦“”PGDM：pre-gestationaldiabetesmellitus,孕前糖尿病ChinJObstetricGyncol,August2014,Vol.49,No.8中國指南：該患者應(yīng)診斷為孕前糖尿病，而非妊娠糖尿病妊娠期糖尿?。℅DM）的診斷-5病例2：25歲女性首次妊娠，孕25周未進(jìn)行50g葡萄糖耐量試驗(yàn)2h75g葡萄糖耐量試驗(yàn)：空腹血糖5.0mmol/L餐后1h血糖10.7mmol/L餐后2h血糖8.3mmol/L妊娠期糖尿?。℅DM）的診斷-6問題1：該患者的診斷是妊娠糖尿病嗎？是否妊娠期糖尿?。℅DM）的診斷-7美國ENDO、中國指南均推薦采用IADPSG標(biāo)準(zhǔn)診斷妊娠糖尿病前提除外孕前糖尿?。杭纯崭?gt;7.0,餐后兩小時(shí)>11.1則診為顯性糖尿病妊娠期糖尿病（GDM）的診斷-8IADPSG妊娠糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)的優(yōu)點(diǎn)結(jié)束目前診斷標(biāo)準(zhǔn)較為混亂的狀態(tài)診斷基于轉(zhuǎn)歸，而非替代指標(biāo)（即未來發(fā)生2型糖尿病的可能性）一步檢測常規(guī)篩查（孕24~28周）（多達(dá)90%的妊娠女性僅通過生活方式干預(yù)就能夠控制血糖）最重要的是：預(yù)期能夠減少新生兒不良事件…妊娠期糖尿病（GDM）的診斷-9采用IADPSG診斷標(biāo)準(zhǔn)，而非傳統(tǒng)的兩步法診斷標(biāo)準(zhǔn)：基于HAPO研究中23,316名妊娠女性的數(shù)據(jù)：除根據(jù)傳統(tǒng)兩步法標(biāo)準(zhǔn)診斷的患者外，額外有1702例女性被診斷為妊娠糖尿病。

如果這1,702例女性患者得到治療，可以預(yù)防：140例巨大兒21例肩難產(chǎn)16例產(chǎn)傷妊娠期糖尿?。℅DM）的診斷-10IADPSG妊娠糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)的缺點(diǎn)更多妊娠女性需要用藥：2%~10%左右18%左右造成妊娠女性精神緊張醫(yī)療費(fèi)用增加個(gè)人負(fù)擔(dān)社會(huì)醫(yī)保負(fù)擔(dān)妊娠期糖尿?。℅DM）的篩查-1病例3：29歲女性既往未妊娠健康狀況良好無糖尿病家族史BMI29kg/m2月經(jīng)規(guī)律目前月經(jīng)延遲1周家中早孕自測…試紙陽性在初級(jí)衛(wèi)生保健中心就診妊娠期糖尿病（GDM）的篩查-2問題1：該女士是否應(yīng)接受顯性糖尿病檢測?是否妊娠期糖尿?。℅DM）的篩查-3ENDO指南推薦JClinEndocrinolMetab.2013Nov;98(11):4227-49.妊娠期糖尿?。℅DM）的篩查-42014中國妊娠合并糖尿病診治指南推薦：ChinJObstetricGyncol,August2014,Vol.49,No.8妊娠前血糖控制-1病例4：26歲女性1型糖尿病史15年輕度視網(wǎng)膜病變，高脂血癥控制良好，輕度微量白蛋白尿降糖藥：甘精胰島素（來得時(shí)）和賴脯胰島素（優(yōu)泌樂）其他用藥：ACE抑制劑（雷米普利）,他汀類（瑞舒伐他?。〩bA1c：8.5%期望盡快妊娠妊娠前血糖控制-2問題1：該女士是否可以妊娠?是否問題2：患者妊娠前的HbA1c水平應(yīng)為多少？<6.0%<7.0%<8.0%

在保證安全的前提下（不出現(xiàn)過度低血糖），盡可能降至接近正常妊娠前血糖控制-3ENDO指南推薦JClinEndocrinolMetab.2013Nov;98(11):4227-49.妊娠前血糖控制-4ENDO指南推薦JClinEndocrinolMetab.2013Nov;98(11):4227-49.妊娠前血糖控制-52014中國妊娠合并糖尿病診治指南推薦ChinJObstetricGyncol,August2014,Vol.49,No.8妊娠前血糖控制-6特定HbA1c水平下的先天異常風(fēng)險(xiǎn)先天異常的絕對風(fēng)險(xiǎn)（%，95%CI）圍受孕期HbA1c妊娠前血糖控制-7血糖控制目標(biāo)JClinEndocrinolMetab.2013Nov;98(11):4227-49.ChinJObstetricGyncol,August2014,Vol.49,No.8妊娠前血糖控制-82016年ADA糖尿病指南血糖控制目標(biāo)：2016年ADA糖尿病醫(yī)學(xué)診療標(biāo)準(zhǔn)解讀妊娠前血糖控制-82016年ADA糖尿病指南血糖控制目標(biāo)解讀：2016年ADA糖尿病醫(yī)學(xué)診療標(biāo)準(zhǔn)解讀大量觀察性研究提示HA1c控制<6%可能能進(jìn)一步減少不良事件在妊娠中晚期推薦目標(biāo)值在6-6.5%，當(dāng)然，<6%的目標(biāo)值更好，

但是這需要建立在不發(fā)生低血糖的前提下低血糖對妊娠和胎兒的不良影響胎兒生長及胎盤的高能量代謝對血糖有更高的需求孕期低血糖更易引起饑餓性酮癥妊娠期低血糖與胎兒畸形有著一定相關(guān)性，其發(fā)生率約在4%-10%，約為非糖尿病妊娠的3-5倍。主要表現(xiàn)為心血管系統(tǒng)、中樞神經(jīng)系統(tǒng)和顏面部畸形GDM導(dǎo)致子代遠(yuǎn)期不良結(jié)局的不只是高血糖還包括血糖波動(dòng)妊娠合并糖尿病的藥物治療-1病例5：30歲女性孕2產(chǎn)1孕30周2型糖尿病史2年治療：生活方式干預(yù)（未接受藥物治療）直至2周前，SMBG示血糖達(dá)標(biāo)：目前血糖持續(xù)高于目標(biāo)值（1~2mmol/L）妊娠合并糖尿病的藥物治療-2問題1：您會(huì)推薦下列哪個(gè)方案用于初始治療？口服降糖藥（格列本脲或二甲雙胍）

NPH+（門冬胰島素或賴脯胰島素）甘精胰島素+（門冬胰島素、谷賴胰島素或賴脯胰島素）妊娠合并糖尿病的藥物治療-32014中國妊娠合并糖尿病診治指南推薦ChinJObstetricGyncol,August2014,Vol.49,No.8妊娠合并糖尿病的藥物治療-42014中國妊娠合并糖尿病診治指南推薦胰島素應(yīng)用時(shí)機(jī)：ChinJObstetricGyncol,August2014,Vol.49,No.8妊娠合并糖尿病的藥物治療-5妊娠期胰島素應(yīng)用注意事項(xiàng)：ChinJObstetricGyncol,August2014,Vol.49,No.8胰島素初始使用應(yīng)從小劑量開始0.3~0.8u/(kg.d)每天胰島素劑量分配到三餐前：早餐前最多，中餐前最少，晚餐前居中每次調(diào)整后觀察2~3天判斷療效，每次以增減2~4u或不超過每日胰島素用量的20%為宜，直至血糖達(dá)標(biāo)胰島素治療