重癥肺炎肌無力護理查房課件

明星重癥肺炎合并肌無力的

護理查房

概述

肺炎是嬰幼兒時期的常見病，一年四季均可發(fā)病，以冬春寒冷季節(jié)及氣候驟變時多見，多由急性上呼吸道感染或支氣管炎向下蔓延所致。呼吸道疾病在兒科四?。ǚ窝住⒏篂a病、佝僂病、貧血）中居首。

2002年發(fā)展中國家5歲以下兒童主要死因急性呼吸道感染腹瀉瘧疾麻疹艾滋病圍產(chǎn)期疾患其它18%25%23%4%5%10%15%WHO/UNICEF.ClinicalmanagementofacutediarrheaSources:

Theworldhealthreport2003,WHO,Geneva.全球目前發(fā)展趨勢全球資料：每年有200多萬兒童死于肺炎，其中99%在發(fā)展中國家國內(nèi)資料：每年死于肺炎30萬患兒病因細菌，病毒，真菌，寄生蟲等致病微生物，以及放射線，吸入性異物等理化因素引起。常由呼吸道入侵，少數(shù)經(jīng)血行傳播

發(fā)達國家以病毒為主

發(fā)展中國家以細菌為主分類按病理分大葉性肺炎、支氣管肺炎、間質(zhì)性肺炎和毛細支氣管肺炎。按病因分病毒性、細菌性、真菌性肺炎等。按病程分急性、遷延性、慢性肺炎。按病情分輕癥肺炎、重癥肺炎。臨床表現(xiàn)

主要癥狀發(fā)熱咳嗽氣促全身癥狀主要體征呼吸增快發(fā)紺肺部羅音輕癥主要累及呼吸系統(tǒng)無其他系統(tǒng)合并癥（1）發(fā)熱大多起病急，發(fā)熱多不規(guī)則，程度不一。小嬰兒及重度營養(yǎng)不良兒可無發(fā)熱，甚至體溫不升。（2）咳嗽、氣促咳嗽較頻繁，初為刺激性干咳，以后咳嗽有痰。呼吸加快，頻率每分鐘可達40~80次。嚴重者可有鼻翼煽動及三凹癥，唇周發(fā)紺。（3）肺部體征肺部可聽到較固定的中、細濕羅音。呼吸系統(tǒng)循環(huán)系統(tǒng)消化系統(tǒng)神經(jīng)系統(tǒng)重癥肺炎：重癥除呼吸系統(tǒng)外，尚累及其它系統(tǒng)

循環(huán)系統(tǒng)心肌炎心力衰竭神經(jīng)系統(tǒng)腦水腫中毒性腦病消化系統(tǒng)中毒性腸麻痹消化道出血DIC血壓下降多部位出血抗利尿激素異常分泌綜合征全身凹陷性浮腫并發(fā)癥：膿胸、膿氣胸、肺大泡等循環(huán)系統(tǒng)心肌炎表現(xiàn)為：面色蒼白、心動過速、心音低鈍、心律不齊，心電圖顯示ST段下稱和T波低平、倒置。心力衰竭表現(xiàn)為：①呼吸突然加快，>60次/分。②心率突然>180次/分。③驟發(fā)極度煩躁不安，明顯發(fā)紺，面色發(fā)灰④心音低鈍，奔馬律，頸靜脈怒張。⑤肝臟迅速增大。⑥尿少或無尿，顏面眼瞼或雙下肢水腫神經(jīng)系統(tǒng)輕度缺氧表現(xiàn)為煩躁、嗜睡；腦水腫時出現(xiàn)意識障礙，驚厥，呼吸不規(guī)則，前囟隆起，腦膜刺激征，瞳孔對光反應遲鈍或消失。消化系統(tǒng)輕癥常有胃納差、吐瀉、腹脹等；重癥可引起中毒性腸麻痹，腸鳴音消失，腹脹嚴重時呼吸困難加重。消化道出血時有嘔吐咖啡渣樣物，大便隱血陽性或排柏油樣便。輔助檢查外周血白細胞計數(shù)細菌性肺炎WBC↑N%↑核左移病毒性肺炎WBC正?；蛳陆?，L%↑有時可見異型淋巴細胞血液學檢查細菌感染C反應蛋白（CRP）↑↑輔助檢查病原學檢查：咽拭子，痰培養(yǎng)胸部X線檢查：肺紋理增粗，大小不等的片狀陰影重癥肌無力神經(jīng)-肌肉接頭處(Neuromuscularjunction)—定

位

發(fā)生傳遞障礙的(transmissiondisfunction)

獲得性(acquired)

自身免疫病(Autoimmunedisease)—定性概述概述

臨床特征部分&全身骨骼肌易疲勞,呈波動性

肌無力特點:活動后加重,休息后減輕,晨輕暮重流行病學人群發(fā)病率8~20/10萬患病率約50/10萬20~40歲常見,<40歲女性患病率為男性2~3倍，中年以上發(fā)病者以男性居多胸腺瘤:50~60歲MG患者多見家族性病例少見臨床表現(xiàn)首發(fā)癥狀眼外肌無力MG典型臨床特點:肌無力呈斑片狀分布上瞼下垂(ptosis)、斜視&復視(diplopia)、眼球運動受限、瞳孔括約肌不受累臨床表現(xiàn)>90%的病例眼外肌麻痹面肌受累→皺紋減少,表情困難,閉眼&示齒無力咀嚼肌受累→連續(xù)咀嚼困難,進食經(jīng)常中斷延髓肌受累→飲水嗆,吞咽困難,聲音嘶啞&鼻音頸肌受累→轉(zhuǎn)頸、抬頭困難臨床表現(xiàn)肢體無力,上肢重于下肢,近端重于遠端呼吸肌、膈肌受累,出現(xiàn)咳嗽無力、呼吸困難偶有心肌受累，可突然死亡呼吸肌麻痹&繼發(fā)吸入性肺炎可導致死亡嚴重時出現(xiàn)：平滑肌&膀胱括約肌一般不受累危象(Crisis)患者急驟發(fā)生延髓肌&呼吸肌嚴重無力,以致不能維持換氣功能,稱為危象.

是MG常見的致死原因肺部感染&手術(shù)(胸腺切除術(shù))可誘發(fā)危象,情緒波動&系統(tǒng)性疾病可加重癥狀治療1.抗膽堿酯酶藥→可改善癥狀,不能影響病程（溴吡斯的明、新斯的明）2.皮質(zhì)類固醇→病因治療（潑尼松、甲基潑尼松龍）3.免疫抑制劑→病因治療（硫唑嘌呤）4.

血漿置換→病因治療5.免疫球蛋白→病因治療6.胸腺切除→病因治療危象肌無力危象(Myastheniccrisis)膽堿能危象(Cholinergiccrisis)反拗危象(Irritabilliticcrisis)危象的處理肌無力危象→維持呼吸功能,預防感染,至患者從危象中恢復膽堿能危象→立即停用抗膽堿酯酶藥待藥物排出后重新調(diào)整劑量或改用其他療法反拗危象→停用抗膽堿酯酶藥,輸液維持或改用其他療法呼吸肌麻痹→1.立即氣管切開人工呼吸器輔助呼吸,2.氣管切開無菌操作護理霧化吸入,及時吸痰保持呼吸道通暢,3.防止并發(fā)癥(肺不張,肺感染等是搶救成功關(guān)鍵病史匯報姓名：陳帥性別：男年齡：8歲入院日期：2017-01-06-15：35代主訴：咳嗽氣急十余天，加重伴口唇發(fā)紺3小時病史匯報現(xiàn)病史：患兒家長訴10余天前無明顯誘因下出現(xiàn)咳嗽、已晨起明顯，有一過性發(fā)熱，最高體溫37.7.入院當天去潁上縣醫(yī)院復查,該院醫(yī)生發(fā)現(xiàn)患兒呼吸促加重，口唇發(fā)紺，予靜滴甲強龍轉(zhuǎn)入我院，以“呼吸衰竭，肌無力”待查收入我科。病史匯報既往史：患兒2歲時家長發(fā)現(xiàn)患兒行動遲緩，雙下肢無力，成“鴨步”狀態(tài)，先后到安徽省兒童醫(yī)院及北京兒童醫(yī)院診治，去年十月份開始反復多次在安徽省立醫(yī)院因“肺炎”住院治療；無（藥物過敏史，輸血史，手術(shù)，傳染?。┎∈穮R報

個人史：第二胎第二產(chǎn)，足月平產(chǎn)，無產(chǎn)傷窒息史家族史：父母體鍵，弟弟與該患者有類似病情體格檢查：T：36.5℃P:140/分R:60/分BP:118/69mmHgW:21kg病歷匯報★入院診斷

1.重癥肺炎呼吸衰竭

2.肌無力

治療計劃1病情評估：患兒年齡小，病情變化快，隨時有危及生命病情變化；

2.心電、血壓、呼吸、血糖、血氧飽和度監(jiān)測，請麻醉科氣管插管行機械通氣等處理，予阿莫西林克拉維酸鉀，頭孢唑肟抗感染，霧化吸入平喘等對癥治療+；

3.完善尿糞血常規(guī),肝腎功能心肌酶、CRP、血氣、電解質(zhì)等檢查進一步明確診斷。4.向家長告知病情及診療方案。病情演變

1.614:30患兒經(jīng)皮測氧飽和30%,神志恍惚,精神差,呼吸急促,呈點頭呼吸,鼻翼煽動,面色發(fā)紺,吸氣三凹征陽性,心率140次/分,已達呼吸衰竭診斷,告知家長同意后予行氣管插管,予接呼吸機機械通氣（壓控模式：吸入氧濃度60%，頻率25次/分，PEEP5cmH2O,PIP25cmH2O,呼吸比：1:1.5）予查血氣及胸片.,

病情演變

1.615:00患兒出現(xiàn)呼吸停止,心率25次/分,心音低頓,立即予心肺復蘇,繼續(xù)予機械通氣,胸外心臟按壓,腎上腺應用,并告知家長患兒病情變化患兒心跳恢復正常后繼續(xù)予機械通氣治療。

1.615:10患兒血氣分析:PH:7.071,PCO2:103.5mmHg,PC2：224mmHg,BE:0mmol/L,HCO3：30.1mmol/LSO299%,考慮呼酸，加強拍背吸痰，改壓控模式為容控模式：吸入氧濃度40%，頻率25次/分，潮氣量130ml,呼吸比1:1.5病情演變

1.619:30機械通氣下患兒無自主呼吸，有吐管動作，心率110次/分，心音有力，律齊，經(jīng)皮測氧飽和90%以上，予咪達唑侖鎮(zhèn)靜，講呼吸機氧飽和調(diào)到40%，，一小時后復查血氣。1.620:00予鼻飼奶前回抽出約50ML咖啡色液體，考慮應激性潰瘍，予禁食，胃腸減壓，鼻飼凝血酶，思密達對癥處理。病情演變1.620:30血氣分析：PH:7.549PCO2：35.5mmHgPO2：71mmHgBE:9mmoI/LHCO3：31mmoI/LSO296%,無特殊處理1.709:00患兒呼吸機輔助下無自主呼吸，氧合正常，小便稍少，神志淺昏迷，營養(yǎng)極差，右上肺見大片狀陰影，心影增大，彩超進一步檢查?；純鹤蛉瘴竷?nèi)抽出咖啡樣液體，考慮消化道出血，予奧美拉唑護胃，繼續(xù)禁食，靜脈營養(yǎng)補液治療，予繼續(xù)抗感染，復查血氣病情演變1.709:30血氣分析：PH:7.54PCO2：37.2mmHgPO2：106mmHgBE:9mmoI/LSO2：99%,NA:134mmoI/LK:3.3mmoI/L,提示通氣過度，予調(diào)整呼吸參數(shù)：容量控制模式：吸入氧濃度40%，頻率22次/分，peep5cmH2O,潮氣量130ML，擇期復查血氣。

病情演變1.711:26患兒機械通氣下煩躁不安，有吐管動作，醫(yī)囑予咪達唑侖泵入。1.717:00患兒經(jīng)皮測氧合88%，予上調(diào)潮氣量，現(xiàn)呼吸機模式：容量控制，(吸入氧濃度40%，頻率22次/分，PEEP5cmH2O,潮氣量150ml),擇期復查血氣

病情演變1.809:34患兒神志淺昏迷，營養(yǎng)極差，胃管內(nèi)回抽未見咖啡色液體，今停禁食，予鼻飼牛乳喂養(yǎng)，繼續(xù)靜脈營養(yǎng)?？垢腥緦ΠY處理，復查血氣1.810:00患兒血氣提示過度通氣，予調(diào)節(jié)呼吸機參數(shù)，擇期復查血氣。病情演變1.910:00患兒肌張力明顯降低，呼吸費力，機械通氣下無自主呼吸，且存在重癥肺部感染，予奧司他韋抗病毒對癥支持，繼續(xù)予鼻飼奶。1.913：00患兒家欲捐獻患兒遺體，予完善血型鑒定及傳染病相關(guān)檢查，繼續(xù)咪達唑侖維持。病情演變1.921:11患兒家長現(xiàn)自愿捐獻器官，應省紅十字及器移植專家要求完善肝腎功能、心肌酶譜、血常規(guī)及肝膽、雙腎彩超。

1.1000:05血常規(guī)白細胞21*109/L,中性粒細胞百分比90.1%，考慮感染，現(xiàn)感染治療，擇日復查：血生化血鈉稍低，靜脈營養(yǎng)治療中，鼻飼奶能吸收，暫無特殊處理。病情演變1.1011：30肝膽、雙腎彩超示左腎輕度積水。1.1019:10患兒現(xiàn)機械通氣下無自主呼吸，神志淺昏迷，患兒家長要求出院，，已告知患兒家屬，家屬仍要求出院，予簽字辦理。護理診斷

及護理措施

護理診斷1.氣體交換受損，與肺部炎癥有關(guān)2.低效性呼吸形態(tài)，與患兒呼吸道分泌物多，缺氧氣促有關(guān)

3.清理呼吸道無效，與神志不清，氣管插管不能及時自主有效地排除呼吸道分泌物有關(guān)4.有窒息的危險：與氣道分泌物多，痰液粘稠、呼吸道痙攣有關(guān)

5.有皮膚黏膜受損的危險與無自主活動能力，二便刺激及氣管插管有關(guān)6.營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量與長期攝入不足，禁食有關(guān)7.有跌倒墜床燙傷窒息導管滑脫的危險護理診斷8.有發(fā)生呼吸機相關(guān)性肺炎及吸入性肺炎等的危險，與機體免疫力低下，氣管插管等侵入性操作，無菌操作不嚴格有關(guān)9.舒適的改變：與氣管插管機械通氣、胃管、各項侵入性操作有關(guān)10.焦慮：與患兒年齡小，常年生病，無陪護有關(guān)11.潛在并發(fā)癥：心力衰竭重癥肌無力危象

12.知識缺乏

氣體交換受損的相關(guān)護理診斷

氣體交換受損，與肺部感染有關(guān)。

低效性呼吸形態(tài)，與患兒呼吸道分泌物多，缺氧氣促有關(guān)清理呼吸道無效，與呼吸道分泌物過多，痰液粘稠、無力排痰有關(guān)。

氣體交換受損的相關(guān)護理診斷

有窒息的危險：與氣道分泌物多，粘稠和呼吸道痙攣有關(guān)護理目標：通過氧療使患兒能維持正常的呼吸形態(tài)及氧合，保持呼吸道通暢，呼吸道分泌物能及時清除有效，不發(fā)生呼吸道痙攣。氣體交換受損的護理措施1.舒適的體位，維持合適的軀體和頭部位置，拍背、吸痰（需要時才吸痰，觀察痰液的性質(zhì)、量及顏色，調(diào)節(jié)合適的吸痰壓力，避免損傷粘膜）

2.配合醫(yī)生進行氣管插管，并予機械通氣，應用呼吸機后30分鐘或一小時首次測定血氣，以指導參數(shù)調(diào)整，其后根據(jù)病情復查血氣,及時調(diào)整參數(shù)。密切觀察呼吸機運轉(zhuǎn)情況及治療效果氣體交換受損的護理措施3.保持氣道通暢，根據(jù)患兒具體情況進行氣道護理4.注意觀察患者的神志反應皮膚顏色，自主呼吸和呼吸機運轉(zhuǎn)情況，及時排除故障，處理報警4.加強基礎(chǔ)護理，保持患兒安靜，減少氧耗5.遵醫(yī)囑復查血氣分析，適時調(diào)整呼吸機參數(shù)氣體交換受損的護理措施6.調(diào)整濕化器至適宜的溫度，及時添加滅菌用水7.按時予霧化吸入后拍背效果評價：患兒機械通氣下能維持正常呼吸形態(tài)和氧和，氣道分泌物清除有效霧化吸入的注意事項霧化時應注意:①霧化吸入時取頭高或半臥位，頭偏一側(cè)；②從小劑量開始，待患兒適應后再逐漸加大劑量，直到吸完全部藥液為止；③霧化吸入液的溫度應與人體的溫度接近，才能避免冷刺激，防止引起氣道平滑肌痙攣而致咳嗽加劇或氣急加；④霧化時間10～15min,一般不超過20min，霧化后拍背，用力均勻、自下而上叩擊數(shù)分鐘，不可用力過猛，拍背后必要時及時吸痰，特別是霧化后約10min吸痰，對緩解通氣障礙有很大作用營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量

與長期攝入不足，禁食有關(guān)

護理目標：患兒住院期間體重不下降正確評估患兒營養(yǎng)狀況，嚴格控制輸液速度和量，觀察尿量及皮膚彈性情況，準確記錄24小時出入量，保證足夠的熱量及液體量。遵醫(yī)囑予靜脈營養(yǎng)，監(jiān)測電解質(zhì)及血糖，最好使用輸液泵，對重癥患兒應精確記錄24小時出入量觀察患兒面色、皮膚彈性，皮下脂肪及體重的變化護理評價：患兒住院期間體重未下降。胃腸減壓的護理（1）胃腸減壓期間應禁食、禁飲，一般應停服藥物。如需胃內(nèi)注藥，則注藥后應夾管并暫停減壓0.5～1小時。適當補液，加強營養(yǎng)，維持水、電解質(zhì)的平衡。（2）妥善固定：胃管固定要牢固，防止移位或脫出（3）保持胃管通暢：維持有效負壓，每隔2～4小時用生理鹽水10～20ml沖洗胃管一次，以保持管腔通暢。胃腸減壓的護理（4）觀察引流物顏色、性質(zhì)和量，并記錄24小時引流液總量。觀察胃液顏色，有助于判斷胃內(nèi)有無出血情況。引流裝置每日應更換一次（5）加強口腔護理：預防口腔感染和呼吸道感染，必要時給予霧化吸入，以保持口腔和呼吸道的濕潤及通暢。皮膚黏膜受損的危險

1.加強基礎(chǔ)護理，保持皮膚及床單元清潔干燥2.勤換尿布，做好臀部護理3.觀察輸液情況嚴防外滲4.班班評估各種導管處的皮膚，并觀察膠布黏貼部位的皮膚情況，氣管插管膠布每天更換

5.氣墊護理，置水袋與患兒骨隆突處，防止壓瘡，每小時更換體位，及時拍背、吸痰有跌倒墜床燙傷窒息導管滑脫的危險1.避免相關(guān)危險因素2.有醒目的警示標識3.健康宣教到位，提醒到位4.安放好床欄，避免患兒墜床5.穿透備齊吸痰及搶救用品，按時吸痰，保持呼吸道通暢6.導管妥善固定，有防導管滑脫提醒標示，必要時約束患兒肢體7.加強巡視，嚴格交接班8.有完善的應急預案和處理上報流程有發(fā)生呼吸機相關(guān)性肺炎及吸入性肺炎等的危險1.嚴格執(zhí)行消毒隔離制度及無菌操作規(guī)程，加強手衛(wèi)生2.保持口腔衛(wèi)生，予口腔護理3.抬高床頭30-45度4.及時有效的氣道護理5.及時傾倒冷凝水，螺紋管及濕化器每周更換一次6.每日評估是否撤機和拔管，盡量減少插管天數(shù)7.予霧化吸入治療，霧化吸入時觀察患兒有無面色發(fā)紺及管道滑脫現(xiàn)象，霧化吸入后及時拍背、吸痰舒適的改變：與氣管插管、胃管、各項侵入性操作有關(guān)

1.保持病室溫濕度適宜，定時開窗通風，紫外線窗簾阻隔陽光，避免聲光2.治療護理集中進行，做到四輕3.基礎(chǔ)護理按時進行，保持床單元及衣物的清潔干燥，勤換尿布，做好臀部護理4.妥善固定各種導管，約束帶松緊事宜，班班評估，發(fā)現(xiàn)問題及時解決5.經(jīng)常按摩患兒四肢肌肉及骨隆突處，促進患兒舒適。焦慮:與患兒年齡小，無陪護有關(guān)因家長由于擔心患兒病情，心理負擔也會比較重，表現(xiàn)出很嚴重的脾氣焦躁、心情恐懼等行為，所以護理人員要給予充分的理解和安撫，同時也安撫家屬焦慮不安的心理負擔，使其能積極配合治療和護理潛在并發(fā)癥心力衰竭、重癥肌無力危象等（1）心力衰竭臨床表現(xiàn)：患兒出現(xiàn)煩躁不安、面色蒼白、氣喘加劇并有心率加（大于160-180次/min),肝在短時間內(nèi)急劇增大應立即報告醫(yī)生（2）謹防中毒性腦?。喝艋純撼霈F(xiàn)煩躁、嗜睡、驚厥、昏迷、呼吸不規(guī)則等應考慮腦水腫，中毒性腦病的可能。

（3）觀察有無腹脹，腸鳴音是否減弱或消失及是否有血便，以便及時發(fā)現(xiàn)中毒性腸麻痹和消化道出血。潛在并發(fā)癥心力衰竭、重癥肌無力危象等

（4）若在治療中，中毒癥狀及呼吸困難加重，體溫持續(xù)不退或退而復升，應考慮膿胸、膿氣胸、肺大泡等并發(fā)癥，必須緊急胸腔穿刺抽液和抽氣。（5）發(fā)生肌無力危象時，應立即搶救和治療，遵醫(yī)囑予吸氧，注意氣管切開護理得無菌操作，霧化吸入，及時吸痰，保持呼吸道通暢，防止并發(fā)癥如肺不張、肺部感染我不服搶救的關(guān)鍵。知識缺乏護理目標：患兒家長能熟知疾病相關(guān)知識及治療護理措施1.入院宣教2.健康教育3.探視講解效果評價：患兒家長住院期間對肺炎相關(guān)知識有所了解健康教育1、指導患兒家長疾病恢復期加強營養(yǎng)：進食高蛋白、高維生素飲食，防止誤吸；2、體格鍛煉：尤其加強呼吸運動鍛煉，改善呼吸功能，指導患兒有效咳嗽，咳痰，及時與翻身，拍背，促進痰液排出，必要時吸痰。3、養(yǎng)成良好衛(wèi)生習慣：教育患兒家長咳嗽時用手帕或紙捂嘴，盡量使痰飛沫勿向周圍噴射。不隨地吐痰，防止病菌污染空氣而傳染他人。4、避免感冒：在寒冷季節(jié)或氣候驟變，應注意保暖，避免著涼。健康教育

5、家長了解常用藥物的名稱、劑量、用法及常見不良反應，使疾病的進展在早期得到及時處理。6.心理護理，告知患兒家長多與患兒溝通交流，讓家長接受疾病的事實，從容面對。謝謝！護理查房目錄查房的基本概念16查房的內(nèi)容和方法3查房的目的和意義4查房的分類查房的注意事項5查房的指導思想2基本概念護理查房是護理工作中，護理專家、上級護師對下級護士的護理方案進行檢查、修正、指導的過程，是促進護理程序在臨床運用的有效手段，是評價護理程序最基本最主要的方法。“以病人為中心，以護理程序為框架”的護理查房

指導思想“以問題為中心”的護理查房護理查房目的了解病人的病情、思想、生活情況，制定合理的護理方案，觀察護理效果；檢查護理工作完成情況和質(zhì)量，發(fā)現(xiàn)問題并及時調(diào)整，是提高護理質(zhì)量的重要環(huán)節(jié)；可以結(jié)合臨床護理實踐進行教學工作，是培養(yǎng)各級護理人員的重要手段。護理查房的意義對病人來說，能得到更全面的優(yōu)質(zhì)服務。對護士來說，能激發(fā)其學習多學科知識的興趣，提高運用多學科知識分析問題、解決問題的能力及提高臨床護理質(zhì)量。采取多種護理查房形式，能促進護理科研的開展。對護理管理者來說，能及時發(fā)現(xiàn)危重病人的護理情況和了解護士解決問題的能力。1、對具體病例按護理程序的內(nèi)容進行查房，如收集病人的健康資料、評價護理計劃和健康計劃的制定及其實施效果等。2、重點查房內(nèi)容：如臨床罕見的病例，特殊危重病例，復雜大手術(shù)，新業(yè)務新技術(shù)開展等。3、檢查護理程序的實施情況，危重病人護理，健康教育落實情況等。

護理查房的內(nèi)容護理查房方法整體護理查房

主題性護理行政查房

案例啟發(fā)式護理教學查房對比性護理查房評價性護理查房

個案護理查房

以學生主體的護理教學查房查房的分類組織形式分類

性質(zhì)和作用分類內(nèi)容分類

按性質(zhì)和作用分類護理教學查房

護理業(yè)務查房

護理行政查房

護理行政查房是指各級護理管理者對護理工作質(zhì)量的檢查，內(nèi)容包括：各項規(guī)章制度的貫徹執(zhí)行；醫(yī)囑的執(zhí)行；護理文件的書寫；急救藥品、設備的管理與使用；消毒隔離及防止院內(nèi)交叉感染措施；病房管理；基礎(chǔ)護理以及操作規(guī)程的執(zhí)行情況等。其目的是檢查各級護理人員崗位責任制落實情況，加強質(zhì)量控制。護理行政查房護士長每天評價性查房護士長總值班查房護士長每周一次管理查房護理部每月一次管理查房護理行政查房

護理業(yè)務查房是在主查人的引導下，以病人為中心，以護理程序為框架，以解決問題為目的，突出對重點內(nèi)容的深入討論，并制定護理查房方案。采用靈活方式，實行互動查房。要多樣化，有提問、回答和補充，大家共同參與。包括分析討論危重病人、典型、疑難、死亡病例的護理；檢查基礎(chǔ)護理、?？谱o理落實情況；結(jié)合病例學習國外護理新動態(tài)、新業(yè)務、新技術(shù)等。制定查房計劃

查房前資料的收集

查房人員組成查房時限

物品準備

查房人員站位

查房前準備護理業(yè)務查房查房前資料的收集

病種資料的收集：查房前一周(2-3天），護士長與責任護士共同商討，確定查房病種。查房要點的確定與收集：確定查房病種后，護士長對所查患者涉及的護理內(nèi)容進行整理，根據(jù)臨床工作中的薄弱環(huán)節(jié)，確定出某個方面的討論議題。制定查房計劃制定出詳細的查房計劃，查房前一周（2-3天），根據(jù)確定的查房要點，護士長選出幾個方面的討論議題，分配給科室護士，每人一題，大家分別查閱資料，收集信息。物品準備查房車放有查房需用物品，如病歷、聽診器、血壓計、壓舌板、洗手液、手電筒或?qū)？茖Ｓ梦锲返?，至于床尾。查房人員組成

有護士長、護士組長、責任護士及相關(guān)護士、進修生、實習護生等人員組成。護理部查房要有護理部人員、科護士長或有護理部安排相關(guān)科室護士長以及業(yè)務骨干參加。如果進行護理查房考核，要有考核小組成員參加。查房人員站位以病人臥位分，右側(cè)：主查人、護士長或護理部人員；左側(cè)：責任護士、護士組長、高級職稱護師、主管護師、護師及護士、進修護士、實習護士；床尾：配合護士。查房時限根據(jù)查房的性質(zhì)和內(nèi)容而定，每位病人的查房時間一般在20-40分鐘，不超過60分鐘。教學指導性查房可根據(jù)情況適當延長。

查房程序到病人床旁，按規(guī)定排列，主查人說明查房的形式、目的及需要重點討論、解決的問題。（主查人為護士長、護士組長或高級中級職稱的護理業(yè)務骨干）責任護士報告病人情況。重點說明病人現(xiàn)存、潛在的護理診斷（問題）、診斷依據(jù)、護理措施、護理效果以及需要討論解決的問題。主查人評估病人。主查人根據(jù)責任護士的報告和病歷記錄情況，詢問病人重要病史并進行護理體檢。病人的病情、精神狀態(tài)責任護士基礎(chǔ)護理是否到位（包括病人床鋪衛(wèi)生和個人衛(wèi)生）病人對健康指導掌握程度病人還有哪些護理需求和護理問題病人對責任護士的滿意度主查人需要了解的內(nèi)容

評價和指導

主查人依據(jù)責任護士所收集的主、客觀資料并結(jié)合責任護士所提出的護理問題，有導向的組織護士或護生進行討論，同時進行講解和提問。根據(jù)護理程序進行評價：護理問題是否確切，護理計劃是否符合病人實際，修訂是否及時，護理措施是否得當，護理效果是否有效，健康教育是否達到預期目標等。同時評價責任護士的工作情況。評價和指導

指導補充護理診斷和護理計劃內(nèi)容，提出下一步重點解決的問題并根據(jù)疾病或并發(fā)癥的轉(zhuǎn)歸和現(xiàn)存的護理危險因素，預測潛在的、可能發(fā)生的護理問題。同時針對該疾病介紹國內(nèi)外護理新進展及動態(tài)。查房總結(jié)簡要評價此次查房效果，并予以護理指導，包括病人現(xiàn)階段需要解決的護理問題、需要病人及家屬共同參與的活動、查房中對護士的要求以及改進措施和病人今后的護理重點等。英語護理教學查房

護理教學查房

中文護理教學查房

護理教學查房

中文護理教學查房是以臨床護理教學為目的、以病例為引導（casebasedstudy，CBS）、以問題為基礎(chǔ)（problembasedlearning，PBL）、以護理程序為框架，PBL與病程相結(jié)合的護理查房，旨在培養(yǎng)實習護士理論與實踐相結(jié)合的能力，并提高其綜合水平。

中文護理教學查房形式是以學生為中心，老師為引導，以小組討論為主的查房。目的是培養(yǎng)學生的自我提高能力，鍛煉學生的組織能力、口頭表達能力和人際交往能力。作用是對帶教老師提出了更高的要求，激發(fā)了老師的帶教責任感。中文護理教學查房護士長或帶教老師參加，由老師確定查房病人。從實習小組中抽一名護生主持，責任護生匯報病例。其余護生根據(jù)匯報的病情、護理診斷及措施進行討論，或糾正或補充。主持護生將準備好的問題進行提問，使其掌握相關(guān)理論知識。帶教老師進一步引導學生討論的方向，就知識的深度和廣度給予指導，對討論的問題進行點評發(fā)言。

舉例：良性前列腺增生病人的護理查房1、護生主持，介紹良性前列腺增生的定義和查房目的；2、責任護生匯報病歷；3、主查護生對病人進行簡要評估后與其它護生共同討論與病人有關(guān)的護理問題及護理要點，同時提問有關(guān)問題；4、護士長或帶教老師給予補充、指導；5、主查護生總結(jié)。按護理查房的內(nèi)容分類

個案查房

重危急救查房

整體護理查房

護理管理查房

護理科研查房

健康教育查房

護理技術(shù)查房

典型病例查房

健康教育查房健康教育是整體護理的一個重要內(nèi)容。時間一般安排在下午治療結(jié)束后下班前1h內(nèi)進行，總時間安排在30-40min。查房前先確定專題，挑選2-3名經(jīng)驗豐富、交流技巧好、講解示范能力強的護士。具體做法：由責任組長主持，責任護士按事先準備的范圍，從疾病的病因、病理、生理、治療、護理、預后及衛(wèi)生保健等各方面，向患有同類疾病的患者及家屬進行全面講解，并實行護士、患者和家屬互動，之后由責任組長講評，以加深印象。主要目的是增進患者對疾病治療和護理常識的了解，并鍛煉護士的施教能力。

護理技術(shù)查房常用技術(shù)查房由指導老師采用理論聯(lián)系實際的方法，按操作程序，邊講邊做，反復操作使低年資護士、實習護士熟練掌握。操作過程中體現(xiàn)整體護理模式，有針對性的進行講解，提高查房效果。新技術(shù)查房查房科室在示范時，邊操作邊講解，詳細介紹使用方法、適用范圍、優(yōu)缺點及意義等，是推廣新業(yè)務、新技術(shù)的一條很好的途徑。

護理技術(shù)查房由經(jīng)驗豐富、操作熟練的帶教老師主持，通常以一種本專業(yè)常用并有一定難度的護理技術(shù)作為查房內(nèi)容。如持續(xù)膀胱沖洗的應用、胸腔閉式引流瓶的更換等。查房時采取理論聯(lián)系實際的方法，講解操作程序、注意事項及管理方法。查房過程中要進行必要的提問，以培養(yǎng)護士善于動腦、勤于思考的良好習慣。

舉例：持續(xù)性膀胱沖洗的操作性查房1、帶教老師介紹良性前列腺增生的定義及治療方法和查房的目的；2、護士（生）簡單匯報病歷；3、帶教老師評估病人情況，提問一些有關(guān)持續(xù)膀胱沖洗的注意事項及問題；4、帶教老師示教操作步驟；5、護士（生）提問題請老師給予回答；6、總結(jié)?？苾?nèi)查房

全院查房全市查房

醫(yī)護聯(lián)合查房按組織形式分類

科內(nèi)查房

目前科內(nèi)查房已經(jīng)形成了三級護理查房制度。一級查房指責任護士查房，對所負責病人按護理程序每日1次或2次評估病人的主要護理問題。二級查房專業(yè)組長查房，每周組長帶領(lǐng)管床護士對病人查房1次.三級查房護士長查房，每周1-3次，危重特殊病例隨時查。內(nèi)容：包括病人身心評估符合率，護理診斷或問題及護理目標的確切率，護理措施到位率及合格率，健康教育覆蓋率和合格率病人對護理工作的滿意度。查房注意事項

重視人的特性即整體性自身理論知識的儲備

科學創(chuàng)新思維

語言交流能力

了解各層次人員的需求程度

護理查房的形式及內(nèi)容日趨多樣化，內(nèi)涵也在不斷拓寬，從單病種到整體護理再到科研課題的查房不斷深入，今后我們要提高護理查房的科技含量，要強化信息意識，學會利用信息追蹤國際、國內(nèi)最新進展，達到信息資源共享，從而提高我院的護理查房水平，與大家共勉！ThankYou!謝謝！三級護理查房及內(nèi)科護理

查房示例

三級護理查房護理查房類型按查房性質(zhì)分類臨床業(yè)務性查房教學查房常規(guī)評價性查房三級護理查房--臨床業(yè)務查房.

是以臨床罕見病例、特殊危重病例、復雜大手術(shù)、新業(yè)務、新技術(shù)、特殊檢查、護理工作中經(jīng)常遇到的問題及工作中的經(jīng)驗教訓等為主要內(nèi)容進行的護理查房

三級護理查房--教學查房.

是由帶教老師按教學大綱要求,組織護生選擇一種典型病例或問題為重點而進行的護理查房

三級護理查房--常規(guī)評價性查房.

是通過檢查護理程序的實施情況,如護理措施的落實、護理效果等,從而改進護理方法,提高護理質(zhì)量為主要內(nèi)容的護理查房

三級護理查房護理查房類型按護理能級分類三級查房責任護士護理組長/高年資護士護士長

三級護理查房目的幫助下級護士解決臨床護理工作中存在的問題，使患者得到及時、有效、安全的高品質(zhì)護理服務

查房對象.

1、新收危重患者2、住院期間發(fā)生病情變化或口頭／書面通知病重／病危的患者3、高危壓瘡患者院外帶入Ⅱ期以上壓瘡或院內(nèi)發(fā)生壓瘡的患者4、應用新業(yè)務、新技術(shù)的患者

查房對象.

5、疑難或護理效果不佳的患者6、潛在安全意外事件（如跌倒、墜床、走失、自殺等）高?；颊?、治療效果不理想，存在糾紛隱患的患者8、特殊患者

三級查房的組織頻次地點﹡一般選擇在患者床旁進行﹡涉及患者隱私及保護性醫(yī)療問題時不在患者床邊討論，可以選在示教室進行討論。﹡分管責任護士:查房至少2次/班﹡護理組長/高級責任護士:2次/周﹡護士長:至少1次/周三級查房的組織

查房前準備.物品準備：病歷、血壓計、體溫計、聽診器及?？铺厥鈾z查用品電筒、皮尺、文書等病人準備：參照“查房對象”護士準備環(huán)境準備

查房程序.聽：初級責任護士向護士長、高級責任護士匯報*患者病情*闡述主要護理問題*護理措施及實施效果*護理難點、疑點及需協(xié)助解決的護理問題時間為約5min三級查房的組織

查房程序.查：*高級責任護士對初級責任護士匯報的病情進行補充*對患者進行專科護理查體*詢問、核實初級責任護士的護理評估*檢查醫(yī)囑執(zhí)行、護理措施落實情況*點評護理病歷書寫質(zhì)量三級查房的組織

查房程序.講：*高級責任護士/護士長分析病情*就病例護理的關(guān)鍵問題向初級責任護士提問*對護理問題、措施的準確性、及時性、有效性進行評價*對病情觀察、護理措施、疑難問題提出指導性意見三級查房的組織

查房程序.總結(jié)：*護士長（或?qū)？谱o士）歸納、總結(jié)病例的護理特點*結(jié)合病例評價初級責任護士高級責任護士的臨床護理思路*糾正不適當?shù)淖o理措施*結(jié)合病例講解國內(nèi)外護理進展與前沿信息，重點提示病例的護理風險與質(zhì)量要求*向患者及家屬征求意見和建議三級查房的組織

查房程序.記錄：*記錄人：查房者[護士長（或?qū)？谱o士）/高級責任護士]*內(nèi)容：查房時對該病例提出的護理措施要點，客觀記錄在護理記錄中*形式：“護士長查房”、“高級責任護士查房”，并簽名三級查房的組織

腦血管疾病是目前人類三大死因之一，全球每年有460萬人死于腦中風(又稱腦卒中)，中國每年死于腦中風者有160萬之眾。腦中風包括缺血性中風和出血性中風，二者的比例為6：1。缺血性中風又包括短暫腦缺血發(fā)作(TIA)、腦血栓和腦栓塞，后兩者在臨床上有時不易區(qū)分，故統(tǒng)稱為腦梗塞。腦梗塞（內(nèi)科護理查房）基本資料

患者女性，66歲，文盲，家庭主婦，已婚，育有2子1女。主訴突發(fā)言語不清，左側(cè)肌體乏力3天。現(xiàn)病史患者于9日晨醒后出現(xiàn)口齒不清，左側(cè)肢體活動障礙，上肢不能活動，下肢能平移，無四肢抽搐。有大小便失禁，無神志不清。于12日擬“右顳葉腦梗塞”平車送入科室。神志嗜睡，兩側(cè)瞳孔對稱，光反應靈敏，左上肢肌力0級，左下肢肌力Ⅲ級。帶入鼻飼管和留置導尿管，大便秘結(jié)，尾骶部皮膚完整。T：37.0℃、P：90次/分、R；22次/分、BP165/105mmHg。入院后醫(yī)囑予Ⅰ級護理，鼻飼流質(zhì)，3升/分鼻塞給氧，甘露醇脫水克林抗炎沐舒坦驅(qū)痰及營養(yǎng)腦神經(jīng)等對癥支持治理。于12日晚21：00示氧分壓低加用50%面罩給氧，并于21號停止。生命體征穩(wěn)定于21日改內(nèi)護Ⅱ級。22日神志轉(zhuǎn)清，但是反應遲鈍。既往史

患者6年前及今年5月曾有兩次口角歪斜史，近3年出現(xiàn)行動遲緩，轉(zhuǎn)身困難，小碎步遺忘。既往有先鋒鉍過敏史。功能性健康型態(tài)健康感知—健康管理型態(tài)：無飲酒、吸煙病史。無吸毒史?，F(xiàn)神志嗜睡。營養(yǎng)—代謝型態(tài)：平時食欲欠佳，以米食為主，住院來以鼻飼流質(zhì)，以至進食量少。排泄型態(tài)：平時小便正常，大便兩天一次。住院后以留置導尿，大便秘結(jié)。功能性健康型態(tài)活動—運動型態(tài)：平時體力下降，無參加體育鍛煉，予室內(nèi)活動居多。發(fā)病后臥床休息。睡眠—休息型態(tài)：患者一般晚上10點入睡，早上5:30起床，無午睡習慣。入院來神志嗜睡。認知—感知型態(tài)：患者聽力，視力正常，無感知異常。目前對疾病不甚了解。自我感知—自我概念型態(tài)：目前自我感覺差，神志嗜睡，肢體活動障礙。功能性健康型態(tài)角色—關(guān)系型態(tài)：溝通有障礙，言語不清。家庭主要成員，子女均體健，家庭關(guān)系和睦，鄰里關(guān)系、病友關(guān)系良好。性—生殖型態(tài)：丈夫已故11年，育2子1女。應對—應激耐受型態(tài)：遇較大問題時多與子女商量，此次住院醫(yī)療費用的經(jīng)濟壓力不重，尚可應付。價值—信仰型態(tài)：患者信仰佛教。家屬健康史父母均故，1姐1妹均體健，育有2子1女，體健。心理社會史

家庭關(guān)系和睦，丈夫已故，子女孝順，鄰里關(guān)系、病友關(guān)系良好。客觀資料頭顱+胸部CT（7-10號）：皮層下動脈硬化性