急性胰腺炎132例臨床療效觀察

急性胰腺炎132例臨床療效觀察【摘要】目的:探討急性胰腺炎的治療方法及手術(shù)方式、手術(shù)時機。方法:總結(jié)收治的急性胰腺炎132例，其中16例符合重癥急性胰腺炎診斷標(biāo)準(zhǔn)。治療采用單純內(nèi)科保守治療124例，手術(shù)8例。手術(shù)方法有胰腺壞死病灶清創(chuàng)、切除，胰腺周圍引流術(shù)，胰腺被膜切開減壓加胰腺周圍引流術(shù)，膿腫或囊腫引流術(shù)，單純膽囊切除術(shù)；膽囊切除術(shù)加膽總管探查引流術(shù)，膽囊切除術(shù)、膽總管探查引流術(shù)加胰腺周圍引流術(shù)等。結(jié)果:治愈好轉(zhuǎn)率%，其中重癥急性胰腺炎治愈好轉(zhuǎn)率%(13/16)；死亡或病情惡化自動出院3例，死亡率%(3/16)。結(jié)論:急性胰腺炎的治療應(yīng)全面而有系統(tǒng)，并在病程的各個階段采取不同的治療措施。應(yīng)注意早期聯(lián)合使用能穿透血胰屏障的抗生素。TPN雖不能改善重癥急性胰腺炎本身的病理進程，但可幫助患者縮短恢復(fù)期。及時的手術(shù)可排出有害的酶性液體、清除胰腺周圍壞死和感染組織，減少并發(fā)癥的發(fā)生。對合并膽囊結(jié)石或膽總管結(jié)石者，應(yīng)根據(jù)胰腺炎不同的病理類型選擇適當(dāng)?shù)氖中g(shù)時機。

【關(guān)鍵詞】急性胰腺炎;治療;手術(shù)方法;手術(shù)時機

急性胰腺炎是臨床常見的外科急腹癥，其病情發(fā)展快，重癥者預(yù)后兇險。我院～月收治急性胰腺炎132例，取得了良好的治療效果，現(xiàn)報告如下。

1資料與方法

一般材料132例中，男60例，女72例，男女之比為1∶;平均年齡±(16～82歲)。

病因與病理類型：膽源性60例，飲食因素24例，酒精性18例，原因不明30例。132例中有16例符合重癥急性胰腺炎診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]。

診斷方法根據(jù)患者的癥狀及體征、輔助檢查結(jié)果作出診斷。本組采用的主要輔助檢查方法有：血尿淀粉酶132例，B超檢查110例，CT32例，腹部平片12例。

治療方法診斷明確后采用①禁食、胃腸減速壓；②抑制胰腺分泌和抑胰酶藥物的使用：③充分有效的擴容、改善微環(huán)境；④合理使用抗生素，預(yù)防感染；⑤積極的營養(yǎng)支持治療；⑥糾正水、電解質(zhì)、酸堿紊亂；⑦解痙藥物的使用；⑧根據(jù)原發(fā)病與胰腺壞死、感染情況采取手術(shù)治療。本組單純使用內(nèi)科保守治療124例，采用手術(shù)方法的有8例。所采用的手術(shù)方法有：胰腺壞死病灶清創(chuàng)、切除加胰腺周圍引流術(shù)1例；胰腺被膜切開減壓加胰腺周圍引流術(shù)1例；膿腫或囊腫引流術(shù)1例；膽囊切除術(shù)2例；膽囊切除術(shù)加膽總管探查引流術(shù)2例；膽囊切除術(shù)、膽總管探查引流術(shù)加胰腺周圍引流術(shù)1例。重癥急性胰腺炎早期均采取重癥監(jiān)護，包括①血氧動力學(xué)及持續(xù)血氧飽和度的監(jiān)護；②全身感染狀況的監(jiān)護③全身代謝、水電解質(zhì)及酸堿平衡的監(jiān)護；④身體其他重要臟器功能的監(jiān)測。

2結(jié)果

本組132例中治愈或好轉(zhuǎn)129例，死亡或病情惡化自動出院3例，治愈好轉(zhuǎn)率%，其中重癥急性胰腺炎治愈好轉(zhuǎn)率%(13/16),死亡率%(3/16)。

3討論

急性胰腺炎患者的病情發(fā)展瞬息多變，但它的主要病理變化仍然是胰腺組織的自身消化。自身消化的病理變化進而可刺激周圍組織引起急性炎癥。由此產(chǎn)生、釋放的毒素及胰酶、炎性介質(zhì)可越過胰腺本身，對遠離胰腺的實質(zhì)性器官造成損害，甚至導(dǎo)致多器官功能衰竭。因此，急性胰腺炎的治療應(yīng)全面而有系統(tǒng)，并在病程的各個階段采取不同的治療措施。

急性胰腺炎的早期治療絕對禁食,持續(xù)有效的胃腸減壓,低流量給氧,同時根據(jù)患者病情的輕重緩急,選用或聯(lián)合選用直接或間接抑制胰酶分泌及胰酶活性的藥物如阿托品、5Fu、善寧、思他寧、烏司他丁等，達到在急性胰腺炎的早期讓胰腺得到充分的休息、減少分泌，阻斷胰酶的合成、糾正低氧血癥、降低胃腸壓力、緩解疼痛的目的。在這一階段，應(yīng)注意保持胃管通暢，根據(jù)病情持續(xù)胃腸減壓5～10d。胃腸減壓方法簡單但對緩解腹部脹痛等癥狀十分有效。急性胰腺炎的早期治療還應(yīng)重視的是：①充分有效的擴容：由于禁食時間長，大量胃液的丟失及大量體液滲透至腹腔和腹膜間隙及第三間隙，再加血管床擴張，通透性增加。急性胰腺炎早期常存在體內(nèi)有效循環(huán)血量的嚴(yán)重不足，此時大量補充液體至關(guān)重要。因此，臨床須進行充分有效的擴容，糾正水與電解質(zhì)的紊亂，維持酸堿平衡。否則極易產(chǎn)生低血壓和休克。根據(jù)量出為入的原則，每日補液總量可達6000ml以上，保證每日小便量1500～2000ml。一旦血容量得到糾正，必要時可給予小劑量速尿，以加速毒素排泄，減輕中毒癥狀。但對于老年患者與心功能不全的患者，仍應(yīng)控制輸液量與輸液速度，以防急性左心功能衰竭。②合理使用抗生素：應(yīng)注意選擇能穿透血胰屏障的抗生素，早期聯(lián)合使用。同時，應(yīng)合理安排好抗生素的輸入時間，以維持有效血藥濃度。有資料表明，盡管急性重癥胰腺炎一周內(nèi)的感染發(fā)生率5%～6%，但存活一周以上者，重癥胰腺炎繼發(fā)感染的發(fā)生率明顯上升，感染成為其死亡的主要原因。而胰腺一旦發(fā)生感染，手術(shù)在所難免。所以，適時而及時地應(yīng)用抗生素預(yù)防或減輕感染。本組治療經(jīng)驗表明，強有力的預(yù)防性應(yīng)用抗生素，使病人度過感染關(guān)，可明顯提高病人的生存率。由于胰腺炎相當(dāng)一段時間內(nèi)，感染的威脅始終存在，而長期使用抗生素，勢必造就一批耐藥菌株，成為醫(yī)院內(nèi)感染的根源，所以目前一般認為，發(fā)病1～2周后，全身和局部病情程度好轉(zhuǎn)即應(yīng)停藥，如病情不穩(wěn)定，應(yīng)適時更換抗生素種類。③應(yīng)用新鮮血漿及白蛋白，能快速而有效地提高血液膠體滲透壓，維持有效循環(huán)血量，并能增強患者的抗感染能力與組織愈合能力。④營養(yǎng)支持：急性胰腺炎由于禁食時間長，患者全身情況差，處于低蛋白血癥狀態(tài)，免疫功能低下，必須早期給予足夠的營養(yǎng)支持。TPN能迅速補充營養(yǎng)，糾正負氮平衡，提高機體抗病能力，并能使胰腺得到充分“休息”，早期的TPN雖不能改善重癥急性胰腺炎本身的病理進程，但可幫助患者縮短恢復(fù)期[4,5]

重癥監(jiān)護重癥急性胰腺炎病情兇險，病情變化快，為及時了解患者的全身情況，應(yīng)定時對患者的生命體征、意識狀態(tài)及腹痛情況進行觀察，并作好相應(yīng)的記錄、作出相應(yīng)的處理。疼痛劇烈時可酌情使用解痙劑，必要時可肌注杜冷丁，但應(yīng)仔細觀察腹部體征的變化并將應(yīng)用止痛劑后腹痛的改善情況詳加記錄。杜冷丁可引起支氣管平滑肌痙攣及呼吸抑制，老年患者術(shù)后應(yīng)嚴(yán)格限量使用。有實驗表明，分別給予年輕和老年患者肌注度冷丁/kg體重，其血清濃度后者明顯為高。急性胰腺炎監(jiān)護的重點為：①血壓、脈搏及尿量。②血氧動力學(xué)及持續(xù)血氧飽和度。③全身代謝、水電解質(zhì)及酸堿平衡。④重要臟器功能的監(jiān)測。⑤全身感染狀況。⑥定期復(fù)查B超或CT，必要時行床邊B超、床邊胸片檢查了解病情的進展情況。

手術(shù)時機重癥急性胰腺炎并發(fā)感染經(jīng)采用非手術(shù)治療無改善者，應(yīng)及時作感染的壞死組織清除術(shù)，以防止和減少并發(fā)癥的發(fā)生。但如何判斷胰腺組織是否確實發(fā)生細菌感染較為困難，一般認為以下情況將有助于感染的診斷：①有感染的臨床癥狀，包括腹痛，體溫℃并持續(xù)在3d以上，血白細胞計數(shù)明顯升高；②有感染的體征，包括腹部明顯壓痛和肌緊張，有壓痛的腹部包塊；③腹腔穿刺物細菌學(xué)檢查陽性；④CT或腹部平片發(fā)現(xiàn)壞死組織內(nèi)有氣泡存在；⑤經(jīng)B超、CT引導(dǎo)穿刺胰腺及周圍組織細菌學(xué)檢查陽性。

手術(shù)方式手術(shù)的目的是清除和排出有害的酶性液體和清除胰腺與周圍的壞死和感染組織，防止和減少并發(fā)癥的發(fā)生。常用的手術(shù)主要包含以下幾項內(nèi)容：胰腺及周圍壞死組織清除，胰腺規(guī)則性部分或全切除術(shù)、胰腺周圍引流術(shù)等。有時可結(jié)合使用灌洗引流術(shù)，即通過壞死組織清除區(qū)域放置有效的引流管，使有害的酶性液體得到稀釋，并和壞死組織脫落的碎片一起被加速排出。鑒于胰腺炎發(fā)生發(fā)展的特殊性，手術(shù)后給予恰當(dāng)?shù)囊饔衅涮厥獾囊饬x。在不少情況下，單純使用引流術(shù)即可達到手術(shù)目的，引流物的數(shù)量及放置部位可根據(jù)胰腺壞死范圍及感染程度的不同作出不同的選擇。對感染程度較輕、范圍較為局限者，僅需在小網(wǎng)膜囊內(nèi)、胰頭或/和胰尾處各放置一根引流管作持續(xù)灌洗或負壓吸引，創(chuàng)口也無需敞開。對壞死范圍大、感染嚴(yán)重者，除作上述引流外，必要進對胰腺部位的創(chuàng)口還要部分敞開。以往常用的胰腺創(chuàng)口“栽蔥式”引流，由于煙卷引流物易導(dǎo)致霉菌生長，目前已基本廢棄不用，而代之以由15根左右?guī)в卸鄠€側(cè)孔的乳膠管組成的一個灌洗及吸引系統(tǒng)置放于敞開的創(chuàng)口部位，在每根乳膠管內(nèi)均放置2根細塑料管，分別作持續(xù)灌洗和持續(xù)吸引。對重癥急性胰腺炎后期因胰腺假性囊腫感染或胰腺膿腫需手術(shù)引流者，術(shù)后以放置三腔管灌洗引流最為有效，待膿腔縮小形成竇道后僅用單腔引流并逐步向外拔除引流管。對確已發(fā)生壞死的一些散在表淺的胰腺病灶，可通過刮匙、刀柄、手指等將其逐一挖除。對胰腺實質(zhì)壞死范圍較大且病灶較為集中者，則可根據(jù)壞死范圍，選擇規(guī)則性胰腺部分切除術(shù)。以上手術(shù)方法可單獨、也可聯(lián)合使用，目的是清除壞死組織、充分引流，以減少感染、減少機體對毒素的吸收。

合并膽石的處理急性胰腺炎患者常同時合并存在膽囊結(jié)石或膽總管結(jié)石，對此類患者如何處理，如何選擇適當(dāng)?shù)氖中g(shù)時機至今仍有爭論。我們體會，對膽總管結(jié)石合并膽源性胰腺炎者，一旦以胰腺為主的癥狀減輕，膽管炎的癥狀逐漸突出，應(yīng)盡早手術(shù)作膽總管探查及引流。對膽囊結(jié)石合并水腫性胰腺炎者，待胰腺炎癥狀好轉(zhuǎn)，在同一次住院期內(nèi)，應(yīng)安排行膽囊切除術(shù)。而對膽囊結(jié)石合并重癥急性胰腺炎者，則應(yīng)在胰腺癥狀徹底好轉(zhuǎn)6～8周后方可考慮手術(shù)。手術(shù)過早，可能因腹腔粘連、解剖不清，導(dǎo)致手術(shù)并發(fā)癥。甚至誘發(fā)胰腺炎的復(fù)發(fā)。

【參考文獻】

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3馬利林.老年急性胰腺炎的臨床研究[J].現(xiàn)代臨床普通外科，1996，1：200201

4張寶良，郭