急性心肌梗死的診療和常規(guī)護理

急性心肌梗死的診療和常規(guī)護理第1頁，共49頁，2023年，2月20日，星期五案例8床，男，64歲，患者16日晚7點患者出現(xiàn)胸悶痛，伴后背及雙肩痛，含服丹參丸后癥狀無明顯緩解，再發(fā)加重5小后于2013年8月17日凌晨入院就診。查心電圖I、aVL、V1-V4導聯(lián)ST段抬高0.1-0.2mV，查心酶未見異常，肌鈣蛋白：0.438μg/L，于17日行冠脈造影術，初步診斷為“急性心肌梗死”。第2頁，共49頁，2023年，2月20日，星期五問病史：現(xiàn)病史：患者11號無明顯誘因出現(xiàn)胸悶痛，位于胸骨后，無肩背放射痛。2天患者胸悶痛發(fā)時含服丹參滴丸后可緩解。16日晚7點患者再次出現(xiàn)胸悶痛，伴后背及雙肩痛，含服丹參丸后癥狀無明顯緩解，查心電圖I、aVL、V1-V4導聯(lián)ST段抬高0.1-0.2mV，查心酶未見異常，肌鈣蛋白0.438μg/L，考慮為“急性心肌梗死”。于17日行冠脈造影術。既往史：高血壓30余年，糖尿病10余年，96年因膽囊結(jié)石行膽囊切除術，99年曾中風、后治愈，03年因大腸癌做手術治療。過敏史：否認任何藥物、食物過敏。個人史：嗜好吸煙；單獨與獨生子同住，飲食沒有特別注意。家族遺傳史：父親、哥哥、姐姐、妹妹均患高血壓；哥哥曾患腸癌。第3頁，共49頁，2023年，2月20日，星期五什么是急性心肌梗死？第4頁，共49頁，2023年，2月20日，星期五【概念】——因冠脈供血急劇減少或中斷，相應的心肌嚴重而持久缺血導致心肌壞死。屬冠心病的嚴重類型。

——問題：什么是冠心病？病因及發(fā)病機制？第5頁，共49頁，2023年，2月20日，星期五管腔狹窄、阻塞心肌缺血缺氧、壞死冠狀動脈粥樣硬化（90%）+冠狀動脈功能性改變冠心病第6頁，共49頁，2023年，2月20日，星期五冠狀動脈粥樣硬化性心臟病概念

簡稱冠心病又稱缺血性心臟病

是由于冠狀動脈粥樣硬化，使血管腔狹窄、阻塞，和（或）因冠脈動脈功能性改變（痙攣）導致心肌缺血缺氧而壞死而引起的心臟病。第7頁，共49頁，2023年，2月20日，星期五

冠狀動脈解剖第8頁，共49頁，2023年，2月20日，星期五病理解剖與病理生理

1．脂質(zhì)條紋病變2．纖維斑塊病變3．復合病變第9頁，共49頁，2023年，2月20日，星期五脂質(zhì)條紋病變:

早期病變、局限于內(nèi)膜第10頁，共49頁，2023年，2月20日，星期五纖維斑塊病變：AS最具特征性病變纖維帽（外），脂質(zhì)池（內(nèi)）第11頁，共49頁，2023年，2月20日，星期五復合病變：纖維斑塊出血、壞死、潰瘍、鈣化、附壁血栓第12頁，共49頁，2023年，2月20日，星期五

動脈硬化：

第13頁，共49頁，2023年，2月20日，星期五正常動脈鈣化纖維化粥樣硬化第14頁，共49頁，2023年，2月20日，星期五隱匿型心絞痛型心梗型缺血性心肌病型猝死型WHO將冠心病分為五型：【臨床分型】第15頁，共49頁，2023年，2月20日，星期五近年來臨床將冠心病分：急性冠脈綜合征

慢性冠脈?。匀毖C合征）：不穩(wěn)定性心絞痛ST段抬高心肌梗死非ST段抬高心肌梗死穩(wěn)定型心絞痛冠脈正常的心絞痛無癥狀性心肌缺血缺血性心力衰竭第16頁，共49頁，2023年，2月20日，星期五血流完全中斷心肌壞死心肌梗塞心電圖★心肌梗塞型

癥狀重，血管閉塞急性心肌缺血性壞死第17頁，共49頁，2023年，2月20日，星期五冠脈硬化管腔狹窄超過75%不穩(wěn)定粥樣斑塊斑塊增大、破潰、出血、血栓形成管腔閉塞持續(xù)痙攣【發(fā)病機制

】第18頁，共49頁，2023年，2月20日，星期五【危險因素】年齡性別血脂異常高血壓吸煙糖尿病主要危險因素TC(總膽固醇）TG（甘油三酯）HDL減低（高密度脂蛋白）VLDL（極低…….)LDL(低………)ApoAApoB遺傳因素第19頁，共49頁，2023年，2月20日，星期五次要危險因素肥胖腦力勞動者西方飲食習慣A型性格【危險因素】第20頁，共49頁，2023年，2月20日，星期五問題：如何診斷急性心肌梗死？第21頁，共49頁，2023年，2月20日，星期五第22頁，共49頁，2023年，2月20日，星期五先兆50%～81.2%有前驅(qū)癥狀先有1-2天或更長時間的先兆表現(xiàn)：

頻繁的心絞痛發(fā)作心絞痛發(fā)作時限延長、程度加重硝酸甘油不能緩解心慌、氣短、惡心心電圖缺血明顯

可能是動脈部分血栓形成，也可能是完全閉塞但尚未形成心梗。一、臨床表現(xiàn)

第23頁，共49頁，2023年，2月20日，星期五【癥狀】：24h內(nèi)最多見室性心律失常多見1、疼痛2、全身癥狀：體溫高，持續(xù)1周；出汗3、胃腸道癥狀:（女性或老年人）4、心律失常、休克、心衰第24頁，共49頁，2023年，2月20日，星期五心界增大心率增快，多種心律失常S1減弱、心包摩擦音心尖部SM全身表現(xiàn)【體征】第25頁，共49頁，2023年，2月20日，星期五第26頁，共49頁，2023年，2月20日，星期五二、心電圖

1.特征性改變急性期可見異常的深而寬的Q波（反映心肌壞死），ST段明顯抬高（反映心肌損傷）及T波倒置（反映心肌缺血）。第27頁，共49頁，2023年，2月20日，星期五ST段下降ST段抬高正常ST段圖形心肌缺血心肌壞死正常心肌供血冠脈狹窄冠脈正常或心肌缺血間歇期冠脈堵塞第28頁，共49頁，2023年，2月20日，星期五第29頁，共49頁，2023年，2月20日，星期五（2）動態(tài)演變：*抬高的ST波可在數(shù)日至2周內(nèi)逐漸回到基線水平。*T波倒置波加深，此后逐漸變淺、平坦，部分可恢復直立。*病理性Q波大多永久存在。第30頁，共49頁，2023年，2月20日，星期五（3）定位診斷:V1～V5：廣泛前壁Ⅱ、Ⅲ、aVF：下壁ⅠaVL:高側(cè)壁第31頁，共49頁，2023年，2月20日，星期五三、生化第32頁，共49頁，2023年，2月20日，星期五四、冠心病--有創(chuàng)診斷方法冠狀動脈造影是冠心病診的“金標準”第33頁，共49頁，2023年，2月20日，星期五特制心導管--橈動脈（股動脈穿刺）--主動脈根部--左右冠脈開口--注射造影劑- -X線透視和攝片--冠脈顯影--診斷冠脈病變冠狀動脈造影第34頁，共49頁，2023年，2月20日，星期五冠脈造影檢查第35頁，共49頁，2023年，2月20日，星期五正常冠脈多支病變單支病變第36頁，共49頁，2023年，2月20日，星期五冠狀動脈狹窄病變第37頁，共49頁，2023年，2月20日，星期五急性心肌梗死的治療第38頁，共49頁，2023年，2月20日，星期五適應癥：持續(xù)性胸痛超過半小時發(fā)病在6小時以內(nèi)年齡在70歲以下兩個肢導S-T段抬高>0.1mV,或兩個或更多的胸導S-T段抬高>0.2-0.3mV1、溶栓治療第39頁，共49頁，2023年，2月20日，星期五禁忌癥：2周內(nèi)有活動性出血有腦出血出血性疾患嚴重肝、腎功能損害第40頁，共49頁，2023年，2月20日，星期五2、介入治療—支架術

第41頁，共49頁，2023年，2月20日，星期五3、冠狀動脈外科搭橋術第42頁，共49頁，2023年，2月20日，星期五斑塊血流受阻橋堵塞段冠脈搭橋術第43頁，共49頁，2023年，2月20日，星期五

急性心肌梗死常規(guī)護理第44頁，共49頁，2023年，2月20日，星期五1.疼痛2.活動無耐力3.潛在并發(fā)癥：心衰、心律失常、休克4.焦慮

【護理診斷/問題】第45頁，共49頁，2023年，2月20日，星期五常規(guī)：1.體位與活動絕對臥床休息，減少心肌耗氧量，減少梗死的程度和范圍。2.建立雙靜脈通道，遵醫(yī)囑用鎮(zhèn)靜藥，止痛藥等。3.吸氧。根據(jù)醫(yī)囑與以鼻導管或者面罩吸氧，流量可2-5L/min。4.嚴密監(jiān)測生命體征，予以心電監(jiān)護，血氧監(jiān)護。記錄24小時出入量，定時測量血壓和血糖變化第46頁，共49頁，2023年，2月20日，星期五(一）疼痛：與心肌缺血壞死有關1、休息：發(fā)病12小時內(nèi)完全臥床休息（謝絕探視）2、飲食護理：低脂低鹽低糖清淡少量多餐流質(zhì)3、給氧：2-5L/min4、藥物護理：溶栓、止痛5、病情觀察：性質(zhì)、部位、時間等第47頁，共49頁，2023年，2月20日，星期五(二)活動無耐力：與氧的供需失調(diào)有關

防跌倒嚴重患