病毒性肝病的炎癥再認(rèn)識(shí)與保肝藥物的合理應(yīng)用

（優(yōu)選）病毒性肝病的炎癥再認(rèn)識(shí)與保肝藥物的合理應(yīng)用現(xiàn)在是1頁(yè)\一共有32頁(yè)\編輯于星期四全球約20億人患CHB，中國(guó)占1/4全球約有20億人曾感染乙型肝炎病毒(

HBV)，約3.5億人為慢性HBV感染我國(guó)現(xiàn)有的慢性HBV感染者約9300萬(wàn)人，其中慢性乙型肝炎患者約2000萬(wàn)例[1]CDC/NCHS,NationalVitalStatisticsSystem,Mortality[2]慢性乙型肝炎指南2010版2現(xiàn)在是2頁(yè)\一共有32頁(yè)\編輯于星期四肝癌在癌癥死亡人數(shù)占死因第二1981-2011年30年間，統(tǒng)計(jì)香港地區(qū)成人癌癥死亡原因前十位3現(xiàn)在是3頁(yè)\一共有32頁(yè)\編輯于星期四我國(guó)是肝炎大國(guó)，病毒性肝炎死亡率占首位據(jù)我國(guó)衛(wèi)生部發(fā)布傳染病報(bào)告發(fā)病死亡率顯示：其中約120萬(wàn)人為病毒性肝炎，占全國(guó)首位中國(guó)疾病預(yù)防控制中心4現(xiàn)在是4頁(yè)\一共有32頁(yè)\編輯于星期四HBV肝臟炎癥進(jìn)展導(dǎo)致肝硬化肝癌[1]AdaptedfromEASLConsensusStatement.JHepatol2003;39(s1):s3-25[2]王寶恩肝纖維化研究的幾點(diǎn)意見(jiàn)第十六次全國(guó)中西醫(yī)結(jié)合肝病學(xué)術(shù)會(huì)議20078.17HBV5年發(fā)生率12-25%5年發(fā)生率6-15%肝衰竭5年發(fā)生率20-30%肝硬化正常肝臟肝纖維化肝癌5現(xiàn)在是5頁(yè)\一共有32頁(yè)\編輯于星期四炎癥小體活化：是肝臟炎癥發(fā)生的共同通路SzaboG,etal.JHepatol.2012Sep;57(3)642-54.肝臟炎癥發(fā)生機(jī)制病毒APAP/毒素/藥物酒精缺血/再灌注熱損傷飽和游離脂肪酸酰胺脂肪組織肝臟肝細(xì)胞DAMPS肝細(xì)胞損傷的肝細(xì)胞腸道LPS微生物產(chǎn)物L(fēng)PS微生物產(chǎn)物枯否細(xì)胞肝星狀細(xì)胞肝竇內(nèi)皮細(xì)胞6現(xiàn)在是6頁(yè)\一共有32頁(yè)\編輯于星期四肝臟炎癥存在的檢查方法ALT、AST、TBil、GGT、白蛋白、球蛋白、膽堿酯酶、ALP肝組織活檢評(píng)估患者肝臟損害程度的金標(biāo)準(zhǔn)，包括炎癥分級(jí)與纖維化分期兩個(gè)方面生化學(xué)肝臟組織學(xué)肝臟炎癥的明確診斷依賴于血清生化和組織學(xué)檢查的組合，實(shí)驗(yàn)室檢查常被用于臨床預(yù)測(cè)肝炎活動(dòng)Chenongjy,etal.LiverInt.2011;31(9):1352-1358.PT及PTA、肝炎病毒學(xué)指標(biāo)、腫瘤標(biāo)志物、影像學(xué)等都是判定肝臟炎癥是否存在的檢測(cè)方法?？捎糜诟窝谆颊吒闻K纖維化程度評(píng)估Fibroscan7現(xiàn)在是7頁(yè)\一共有32頁(yè)\編輯于星期四ALT水平與肝硬化、肝癌發(fā)生率密切相關(guān)臺(tái)灣REVEAL-HBV試驗(yàn)顯示：

隨著年齡的增長(zhǎng)，ALT水平越高，罹患肝癌、肝硬化的概率越高Chien-JenC,andHwai-IY.J.GastroenterologyandHepatology.2011;26:628–638血清ALT能較客觀反映肝臟炎癥嚴(yán)重程度及肝病的疾病進(jìn)展N＝27808現(xiàn)在是8頁(yè)\一共有32頁(yè)\編輯于星期四抗炎保肝治療在病毒性肝病治療中不容忽視單純抗病毒治療，部分患者肝臟炎癥控制不理想某些肝病患者不能進(jìn)行抗病毒治療，需要進(jìn)行對(duì)癥治療病毒性肝病治療中，抗病毒治療無(wú)法解決所有問(wèn)題，抗炎保肝治療不容忽視長(zhǎng)期聯(lián)用或單用抗炎保肝治療可影響遠(yuǎn)期終點(diǎn)事件發(fā)生率9現(xiàn)在是9頁(yè)\一共有32頁(yè)\編輯于星期四HBeAg陰性慢乙肝抗病毒治療后ALT復(fù)常率不理想AASLDCHBguideline2007:507-539.60-7010-2060-79ALT復(fù)常率(%)普通干擾素5MU/天或10MU注射/周，拉米夫定100mg/天,48-52周，阿德福韋10mg/d,48周，恩替卡韋0.5mg/d,48周，替諾夫韋600mg/d,52周，聚乙二醇干擾素180mcg/w,48周，聚乙二醇干擾素+拉米夫定180mcg/w+100mg,48周普通干擾素拉米夫定安慰劑阿德福韋安慰劑恩替卡韋替諾夫韋聚乙二醇干擾素聚乙二醇干擾素+拉米夫定對(duì)照組NA10現(xiàn)在是10頁(yè)\一共有32頁(yè)\編輯于星期四HBeAg陽(yáng)性慢乙肝抗病毒治療后ALT復(fù)常率不理想AASLDCHBguideline2007:507-539.普通干擾素拉米夫定安慰劑阿德福韋安慰劑恩替卡韋替諾夫韋聚乙二醇干擾素聚乙二醇干擾素+拉米夫定ALT復(fù)常率(%)41-757-24普通干擾素5MU/天或10MU注射/周，拉米夫定100mg/天,48-52周，阿德福韋10mg/d,48周，恩替卡韋0.5mg/d,48周，替諾夫韋600mg/d,52周，聚乙二醇干擾素180mcg/w,48周，聚乙二醇干擾素+拉米夫定180mcg/w+100mg,48周HBeAg陽(yáng)性慢性乙型肝炎初治患者的抗病毒治療應(yīng)答肝臟炎癥持續(xù)存在，并不因抗病毒治療而消失11現(xiàn)在是11頁(yè)\一共有32頁(yè)\編輯于星期四無(wú)法進(jìn)行抗病毒治療的慢性肝炎患者[1]王宇明.抗炎保肝藥物的作用機(jī)制及地位[J].中華肝臟病雜志,2011,19(1):76-77.[2]閔曉春陸倫根.慢性病毒性肝炎治療意義[J].中國(guó)處方藥,2009,(1):82-83.12現(xiàn)在是12頁(yè)\一共有32頁(yè)\編輯于星期四JournalofViralHepatitis,2012,19,537–546抗病毒無(wú)效CHC患者長(zhǎng)期抗炎保肝治療效果理想患者資料：374例（5X:3X:對(duì)照組=122:124:128)；基因I型：73.1%基線ALT:76.8±49.0IU/L炎癥評(píng)分:7.6±2.5纖維化評(píng)分:3.1±1.8ALT波動(dòng)情況13現(xiàn)在是13頁(yè)\一共有32頁(yè)\編輯于星期四日本，1249例IFN治療HCV病例回顧性分析篩選：ALT>2ULN患者346例；244例采用甘草酸苷（SNMC）；102例未采用NMC13.3%26.0%P=0.021021.5%35.5%KIkeda,etal.DigestDisSci,2006,51(3):603-609.結(jié)論：SNMC能夠降低肝癌發(fā)生率（危險(xiǎn)系數(shù)=0.49，95％，P=0.014)甘草酸制劑聯(lián)合抗病毒藥物降低肝癌發(fā)生率HepatocellularCarcinogenesisrate14現(xiàn)在是14頁(yè)\一共有32頁(yè)\編輯于星期四單用抗炎保肝藥物長(zhǎng)期治療CHB肝硬化發(fā)生率低長(zhǎng)期隨訪的臨床結(jié)果顯示：252例CHB患者發(fā)展為肝硬化者29例(11.5%)1995年-1998年期間252例首次接受抗炎治療并長(zhǎng)期維持治療的慢性乙型肝炎住院患者回顧性隊(duì)列研究，其中HBeAg陽(yáng)性患者146例，HBeAg陰性患者106例。ALT升高時(shí)給予靜脈輸注復(fù)方甘草酸苷(120mg/d)和谷胱甘肽(1.2g/d)/硫普羅寧(0.3g/d)治療，肝功能將至1.5ULN或政策后，改口服復(fù)方甘草酸苷(150mg/d)和/水飛薊素(210mg/d)治療，維持肝功能正常1-3個(gè)月停藥，再次出現(xiàn)ALT升高時(shí)，繼續(xù)上述方案，觀察隨訪內(nèi)容童光東,等.中華肝臟病雜志.2011;19(9):701-703.肝硬化累積發(fā)生率(%)觀察時(shí)間(年)肝硬化發(fā)生率(%)15現(xiàn)在是15頁(yè)\一共有32頁(yè)\編輯于星期四小結(jié)中國(guó)是病毒性肝炎大國(guó)，發(fā)病率高、死亡率高。肝臟炎癥是疾病進(jìn)展的主要病理學(xué)基礎(chǔ)，貫穿疾病進(jìn)展的各個(gè)階段病毒性肝病治療中，抗病毒治療無(wú)法解決所有問(wèn)題，抗炎保肝治療不容忽視16現(xiàn)在是16頁(yè)\一共有32頁(yè)\編輯于星期四主要內(nèi)容病毒性肝病的炎癥再認(rèn)識(shí)保肝藥物的合理應(yīng)用甘草酸制劑的合理應(yīng)用12317現(xiàn)在是17頁(yè)\一共有32頁(yè)\編輯于星期四《指南》對(duì)抗炎保肝的推薦意見(jiàn)2010中華醫(yī)學(xué)會(huì)感染病學(xué)分會(huì)《慢性乙型肝炎防治指南》18現(xiàn)在是18頁(yè)\一共有32頁(yè)\編輯于星期四《共識(shí)》對(duì)抗炎保肝的推薦意見(jiàn)中華醫(yī)學(xué)會(huì)感染病學(xué)分會(huì),肝臟炎癥及其防治專家共識(shí).中華肝臟病雜志.2014:22(1):95-104.19現(xiàn)在是19頁(yè)\一共有32頁(yè)\編輯于星期四《共識(shí)》對(duì)抗炎保肝的推薦意見(jiàn)中華醫(yī)學(xué)會(huì)感染病學(xué)分會(huì),肝臟炎癥及其防治專家共識(shí).中華肝臟病雜志.2014:22(1):95-104.用藥療程20現(xiàn)在是20頁(yè)\一共有32頁(yè)\編輯于星期四《共識(shí)》對(duì)抗炎保肝的推薦意見(jiàn)中華醫(yī)學(xué)會(huì)感染病學(xué)分會(huì),肝臟炎癥及其防治專家共識(shí).中華肝臟病雜志.2014:22(1):95-104.21現(xiàn)在是21頁(yè)\一共有32頁(yè)\編輯于星期四抗炎保肝藥物介紹中華醫(yī)學(xué)會(huì)感染病學(xué)分會(huì),肝臟炎癥及其防治專家共識(shí).中華肝臟病雜志.2014:22(1):95-104.22現(xiàn)在是22頁(yè)\一共有32頁(yè)\編輯于星期四各類保肝藥物作用靶點(diǎn)其他損傷物質(zhì)，如ROSPLC：磷脂酶CDAG：二?；视蚉KC：蛋白激酶CMAPK：絲裂原活化蛋白激酶；cPLA2：胞漿型磷脂酶A2脂質(zhì)神經(jīng)酰胺甘草酸制劑磷脂酰膽堿抗氧化劑[1]DavidH.etal.TOXICOLOGICALSCIENCES.2010;115(2):307–321[2]李敏,等.中國(guó)藥理學(xué)通報(bào).2004;20(4):361-365[3]XinshengGu.etal.ExpertRevMolMed.2013;14:e4.23現(xiàn)在是23頁(yè)\一共有32頁(yè)\編輯于星期四甘草酸作為多個(gè)《指南》明確推薦的保肝藥物《肝臟炎癥及其防治專家共識(shí)》2013甘草酸《慢性乙型肝炎中醫(yī)診療專家共識(shí)》2012《急性藥物性肝損傷診治建議(草案)》2007《非酒精性脂肪性肝病診療指南》2010《慢性乙型肝炎聯(lián)合治療專家共識(shí)》2011《慢性乙型肝炎防治指南》2010《酒精性肝病診療指南》201024現(xiàn)在是24頁(yè)\一共有32頁(yè)\編輯于星期四主要內(nèi)容病毒性肝病的炎癥再認(rèn)識(shí)保肝藥物的合理應(yīng)用甘草酸制劑的合理應(yīng)用12325現(xiàn)在是25頁(yè)\一共有32頁(yè)\編輯于星期四甘草酸發(fā)展歷程復(fù)方甘草酸苷最新一代口服26現(xiàn)在是26頁(yè)\一共有32頁(yè)\編輯于星期四最新一代口服甘草酸制劑：天晴甘平強(qiáng)效抗炎&修復(fù)肝細(xì)胞膜雙重獲益27現(xiàn)在是27頁(yè)\一共有32頁(yè)\編輯于星期四[1]茹仁萍,吳錫銘.１８α甘草酸及其脂質(zhì)配位體的生物利用度與抗肝損害作用的比較浙江醫(yī)學(xué)20018(23)466[2]劉方,等.藥物磷脂復(fù)合物研究進(jìn)展國(guó)外醫(yī)藥-合成藥、生化藥、制劑分冊(cè)19965（17）300天晴甘平由甘草酸+磷脂組成，雙重獲益28現(xiàn)在是28頁(yè)\一共有32頁(yè)\編輯于星期四天晴甘平是生物利用度最高的口服甘草酸制劑[1]張秋峰,陳曉輝,畢開(kāi)順,等.甘草酸差向異構(gòu)體在大鼠體內(nèi)的藥動(dòng)學(xué)研究[J].中南藥學(xué),2010,8(5):350-353.[3]茹仁萍,吳錫銘.18-α甘草酸及其脂質(zhì)配位體的生物利用度與抗肝損害作用的比較[J].浙江醫(yī)學(xué),2001,23(8):466-468.μg·h/ml天晴甘平生物利用度為甘草酸二銨的4.87倍α-甘草酸比β-甘草酸的生物利用度高注：灌胃給予甘草酸差向異構(gòu)體后的大鼠體內(nèi)平均血藥濃度-時(shí)間29現(xiàn)在是29頁(yè)\一共有32頁(yè)\編輯于星期四天晴甘平長(zhǎng)期治療持續(xù)降低病毒性肝炎ALT2005-2006年在全國(guó)71家醫(yī)院收治2396例慢性肝炎并伴有ALT升高在正常值上限倍患者，給予甘草酸二銨腸溶膠囊(甘平)150mg，每日3次口服，觀察治療前、治療1個(gè)月、2個(gè)月、3個(gè)月和停藥后2周患者的癥狀、及常規(guī)生化指標(biāo)張瓊?cè)A,等.中華傳染病雜志.2007;25(3):175-176.U/L30現(xiàn)在是30頁(yè)\一共有32頁(yè)\編輯于星期四μmol/L天晴甘平對(duì)2396例慢性肝炎患者TBil、DBil和A/G的影響與治療前比較：**P<0.01甘草酸二銨腸溶膠囊治療慢性肝炎2396例[J].中華傳染病雜志,2007,25(3):175-176.天晴甘平長(zhǎng)期治療持續(xù)降改善肝臟生化指標(biāo)31現(xiàn)在是31頁(yè)\一共有32頁(yè)\編輯于星期四天晴甘平改善慢乙肝患者酶學(xué)指標(biāo)、生活質(zhì)量楊汝磊