贛榆區(qū)職工醫(yī)療保險(xiǎn)政策摘要課件

贛榆區(qū)職工醫(yī)療保險(xiǎn)政策摘要——贛榆區(qū)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)管理處1、繳費(fèi)方式2、欠費(fèi)封鎖3、醫(yī)療保險(xiǎn)支付標(biāo)準(zhǔn)4、社會(huì)保障卡領(lǐng)取流程5、社會(huì)保障卡功能開(kāi)啟說(shuō)明6、醫(yī)保信用服務(wù)說(shuō)明目錄一、繳費(fèi)方式1、繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)以當(dāng)年職工工資總額為繳費(fèi)基數(shù)，參保單位按繳費(fèi)基數(shù)的7％繳納，職工個(gè)人按繳費(fèi)基數(shù)的2％繳納，醫(yī)療救助基金由參保人員個(gè)人繳納，每人每月6元，由參保單位按月從職工工資中代扣代繳。退休職工只繳納每月6元醫(yī)療救助基金。2、個(gè)人賬戶劃入

在職職工個(gè)人賬戶占本人繳費(fèi)基數(shù)的比例分別為：35周歲以下(含35周歲)的3％；35周歲以上至45周歲以下(含45周歲)的3.5％；45周歲以上的4％。

退休人員按本人上年度養(yǎng)老金總額的4％劃入個(gè)人賬戶。3、繳費(fèi)流程每月10日至25日為繳費(fèi)期，單位如無(wú)人員變動(dòng)或基數(shù)調(diào)整可撥打征繳中心電話87108012進(jìn)行核定，如有變動(dòng)請(qǐng)到區(qū)征繳中心進(jìn)行辦理，核定后攜帶單位繳費(fèi)卡至區(qū)農(nóng)信銀行各網(wǎng)點(diǎn)繳納。4、新參保職工新參保180天不中斷繳費(fèi)后享受醫(yī)療保險(xiǎn)待遇，期間可使用醫(yī)療保險(xiǎn)賬戶。三、醫(yī)療保險(xiǎn)支付標(biāo)準(zhǔn)（1）1、最高支付限額

參保職工醫(yī)療總費(fèi)用年度內(nèi)實(shí)行累加支付，最高支付限額（符合醫(yī)療保險(xiǎn)范圍）內(nèi)按比例報(bào)銷。符合醫(yī)療保險(xiǎn)范圍的醫(yī)療總費(fèi)用年度內(nèi)，統(tǒng)籌基金最高支付限額8萬(wàn)元，醫(yī)療救助基金實(shí)行統(tǒng)籌基金基礎(chǔ)之上累加最高支付限額管理，醫(yī)療救助基金最高支付限額30萬(wàn)元。統(tǒng)籌基金最高支付限額以上至30萬(wàn)元以下符合醫(yī)療保險(xiǎn)范圍的醫(yī)療費(fèi)用，醫(yī)療救助基金支付90%。2、起付標(biāo)準(zhǔn)

統(tǒng)一住院起付標(biāo)準(zhǔn)(包括轉(zhuǎn)縣外)，在職職工起付標(biāo)準(zhǔn)為統(tǒng)籌范圍內(nèi)醫(yī)療費(fèi)用的6%，退休人員起付標(biāo)準(zhǔn)為統(tǒng)籌范圍內(nèi)醫(yī)療費(fèi)用的4%，每次住院起付標(biāo)準(zhǔn)不高于500元，不低于150元。三、醫(yī)療保險(xiǎn)支付標(biāo)準(zhǔn)（2）三、縣內(nèi)住院參保人員住院時(shí)的醫(yī)療費(fèi)用，按自然年度累加計(jì)算，起付標(biāo)準(zhǔn)以上至最高支付限額以下符合醫(yī)療保險(xiǎn)范圍的醫(yī)療費(fèi)用按比例報(bào)銷。二級(jí)及一級(jí)醫(yī)院報(bào)銷比例為90%，三級(jí)醫(yī)院報(bào)銷比例為85%?？h內(nèi)住院未能即時(shí)刷卡住院的，對(duì)符合醫(yī)療保險(xiǎn)范圍的住院費(fèi)用，按正常待遇的50%給予報(bào)銷。四、轉(zhuǎn)外住院轉(zhuǎn)外就診醫(yī)院限國(guó)內(nèi)（港澳臺(tái)除外）一所醫(yī)院。轉(zhuǎn)診市內(nèi)的限三級(jí)及三級(jí)以上醫(yī)院，轉(zhuǎn)診市內(nèi)專科醫(yī)院的限二級(jí)及二級(jí)以上醫(yī)院；轉(zhuǎn)診市外限三級(jí)甲等醫(yī)院，轉(zhuǎn)診市外專科醫(yī)院的限三級(jí)及三級(jí)以上醫(yī)院。經(jīng)批準(zhǔn)轉(zhuǎn)外住院發(fā)生的符合醫(yī)療保險(xiǎn)范圍的醫(yī)療費(fèi)用，按縣內(nèi)住院報(bào)銷比例執(zhí)行。未能即時(shí)結(jié)算的，按正常待遇的50%給予報(bào)銷。未及時(shí)辦理轉(zhuǎn)外審批手續(xù)自行投醫(yī)的，按正常待遇的50%給予報(bào)銷。三、醫(yī)療保險(xiǎn)支付標(biāo)準(zhǔn)（3）五、居住外地就診本縣參保退休職工、異地工作在職職工長(zhǎng)期居住外地可申請(qǐng)居外就診。居外就診人員向醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提出申請(qǐng)，確定兩所居住地醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)院，填寫《贛榆縣城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)居外就診申請(qǐng)表》，持與子女關(guān)系證明，本人或子女居住地戶口簿、房產(chǎn)證、工作證明，本人銀行賬號(hào)等相關(guān)材料到醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審批備案。居外期間不享受縣內(nèi)相關(guān)醫(yī)療待遇。居外人員實(shí)行年度審核制度，審核時(shí)需提供居外人員近期免冠照片一張。經(jīng)批準(zhǔn)居外住院發(fā)生的符合醫(yī)療保險(xiǎn)范圍的住院、門診慢性病、門診大病費(fèi)用，按縣內(nèi)相應(yīng)待遇給予報(bào)銷。三、醫(yī)療保險(xiǎn)支付標(biāo)準(zhǔn)（4）六、門診大病惡性腫瘤放化療、慢性腎功能不全透析、器官移植術(shù)后抗排斥藥物治療發(fā)生的門診醫(yī)療費(fèi)用，在自然年度內(nèi)最高支付限額以下病種對(duì)應(yīng)范圍的，報(bào)銷90%。中草藥費(fèi)用和檢查費(fèi)用納入門診大病報(bào)銷范圍，年度內(nèi)檢查費(fèi)用最高支付限額為2000元，2000元以上的費(fèi)用由個(gè)人自理。經(jīng)批準(zhǔn)享受門診大病待遇的參保職工，憑醫(yī)療保險(xiǎn)卡、醫(yī)療保險(xiǎn)證到門診大病定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診，發(fā)生病種對(duì)應(yīng)范圍的醫(yī)療費(fèi)用按規(guī)定持卡就診即時(shí)結(jié)算，未持卡就診即時(shí)結(jié)算的不予報(bào)銷。門診大病轉(zhuǎn)外就診醫(yī)院的確定同轉(zhuǎn)外住院就診醫(yī)院規(guī)定。七、門診慢性病縣內(nèi)定點(diǎn)門診治療慢性病，慢性心功能不全、再生障礙性貧血、慢性活動(dòng)性肝炎、高血壓二三期、糖尿病、肺心病、肝硬化、慢性腎功衰竭（非透析治療）、腎病綜合癥、慢性腎小球腎炎、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、甲狀腺功能亢進(jìn)癥(出現(xiàn)浸潤(rùn)性突眼)、消化性潰瘍、肺結(jié)核、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、重癥肌無(wú)力、冠心病、支氣管哮喘、腦血管意外（腦梗塞、腦出血、蛛膜下腔出血）后遺癥、帕金森病、癲癇、系統(tǒng)硬化病、前列腺增生、強(qiáng)直性脊柱炎、尋常性銀屑病、膿皰性銀屑病、滴狀銀屑病、股骨頭無(wú)菌性壞死、股骨頭缺血性壞死、白癜風(fēng)、精神分裂癥等病重。

三、社會(huì)保障卡領(lǐng)取流程（1）1、在確保社會(huì)保障卡安全的前提下，單位經(jīng)辦人應(yīng)在本單位（村、街道）選擇適合地點(diǎn)進(jìn)行社會(huì)保障卡的發(fā)放。

2、社會(huì)保障卡原則上應(yīng)由參保人本人領(lǐng)取，單位（村、街道）經(jīng)辦人必須現(xiàn)場(chǎng)認(rèn)真核實(shí)領(lǐng)卡人的有效身份證件原件。

3、確因特殊原因參保人不能本人領(lǐng)取的，可由他人代領(lǐng)。代領(lǐng)人應(yīng)提供本人及被代領(lǐng)人的有效身份證明及復(fù)印件，注明雙方關(guān)系及聯(lián)系電話并由雙方在復(fù)印件上簽字。單位經(jīng)辦人應(yīng)認(rèn)真查驗(yàn)代領(lǐng)人與被代領(lǐng)人的身份證原件并留存復(fù)印件。

4、因離職、解除合同、搬遷等原因社保關(guān)系已不在原參保單位（村、街道）的，仍由原單位（村、街道）負(fù)責(zé)通知該參保人到原單位（村、街道）領(lǐng)取社會(huì)保障卡。

5、領(lǐng)卡人應(yīng)現(xiàn)場(chǎng)檢查卡片印刷質(zhì)量和核對(duì)卡面?zhèn)€人基本信息，若均無(wú)問(wèn)題，領(lǐng)卡人應(yīng)在《贛榆區(qū)社會(huì)保障卡領(lǐng)取清單》欄內(nèi)簽字確認(rèn)，并領(lǐng)取社會(huì)保障卡。6、領(lǐng)卡人若發(fā)現(xiàn)社會(huì)保障卡卡面上的照片、姓名、身份證號(hào)碼、性別等個(gè)人信息有誤的，應(yīng)將社會(huì)保障卡交還單位（村、街道）經(jīng)辦人。單位（村、街道）經(jīng)辦人應(yīng)按要求在發(fā)放軟件中的退卡欄中選擇對(duì)應(yīng)條件退卡，待對(duì)其進(jìn)行二次信息采集或比對(duì)合格后再進(jìn)行制卡、發(fā)放。因參保人員已死亡或其它原因無(wú)法將卡發(fā)至本人手中的，也需要在發(fā)放軟件中的退卡欄中選擇對(duì)應(yīng)條件進(jìn)行退卡操作。三、社會(huì)保障卡功能說(shuō)明（1）社會(huì)保障卡的全稱是“中華人民共和國(guó)社會(huì)保障卡”，主要應(yīng)用于人力資源和社會(huì)保障領(lǐng)域，同時(shí)具有銀行借記卡功能的復(fù)合卡，是持卡人享有社會(huì)保障權(quán)益和公共就業(yè)服務(wù)權(quán)益的電子憑證。一、社會(huì)保障卡的啟用社會(huì)保障卡具有醫(yī)療保險(xiǎn)結(jié)算功能和銀行金融功能，需要分別激活后才能使用。1、醫(yī)療保險(xiǎn)結(jié)算功能的激活參保人員攜帶社會(huì)保障卡到定點(diǎn)藥店或定點(diǎn)醫(yī)院收費(fèi)或掛號(hào)窗口進(jìn)行卡激活。一次讀卡操作后將激活社保保障卡醫(yī)保功能。社會(huì)保障卡激活后，原醫(yī)保IC卡中的個(gè)人賬戶余額會(huì)自動(dòng)轉(zhuǎn)到新社會(huì)保障卡中，同時(shí)原醫(yī)保IC卡停止使用。

2、銀行金融功能的激活請(qǐng)持本人有效證件、社會(huì)保障卡到發(fā)卡合作銀行營(yíng)業(yè)網(wǎng)點(diǎn)柜臺(tái)辦理激活手續(xù)。三、醫(yī)保信用服務(wù)說(shuō)明醫(yī)保信用服務(wù)打印平臺(tái)：/sbkff。由單位負(fù)責(zé)人負(fù)責(zé)登陸打印，和負(fù)責(zé)手機(jī)號(hào)碼變動(dòng)工作。打印后按要求填寫完成后交至醫(yī)療保險(xiǎn)大廳收?。ㄈ缬刑?hào)碼變更，需從新打印協(xié)議交至醫(yī)療保