醫(yī)院病人請假條

醫(yī)院病人請假條

請假條一般由本人手寫，特殊情況可由別人，但需要在正文中說明，假如打印，落款姓名要手寫。以下是為大家推薦的關于一些醫(yī)院病人請假條模板，希望能幫助到大家!

醫(yī)院病人請假條模板1

患者__，因__(說明詳細請假原因)需請假外出，保證__年_月_日_時準時回歸病房。并同意：

1、外出期間病情加重或發(fā)生其它意外傷害事件(故)責任自負;

2、外出期間不做影響疾病恢復和有損身體安康的其他行為，如飲酒、吸毒等;

3、外出期間不做違法亂紀之事;

4、超時未歸，或發(fā)生2、3條的行為，科室有權開除出院;

5、外出期間影響疾病診療，責任自負醫(yī)學;

6、請假必須征得主管醫(yī)師或值班醫(yī)師的同意。

7、凡病情危重者一律不得請假。

同意上述約定，請簽字：__

有效聯(lián)絡：

請假時間__年_月_日

準假醫(yī)師簽字：

患者外出請假條規(guī)定：

1、患者住院期間未經(jīng)醫(yī)生答應不得私自外出，如擅自外出，按自動出院處理。外出期間如發(fā)生病情變化或其他意外一律由患者本人負責。

2、外出須經(jīng)醫(yī)生批準，填寫住院患者外出請假條，寫明姓名、外出事由、離院時間、回院時間等，要有醫(yī)生簽字、患者或家屬簽字。

3、外出之前護士將所需繼續(xù)服用的藥物交給患者，外出期間服藥不得連續(xù)。囑咐患者注意休息及飲食。

4、外出期間不得將機密文件、貴重物品及現(xiàn)金留在病房。否那么后果一律由患者本人負責。

5、外出期間，如有身體不適必須及時返回醫(yī)院住院治療。

6、外出應按時返院，返院后將外出請假登記單存放在病歷中存檔，妥善保管。

醫(yī)院病人請假條模板2

______(單位指導)：

患者姓名___性別__年齡__因___________________________(患病癥狀)于__年_月_日來

本院檢查治療，診斷結果為______________?，F(xiàn)遵醫(yī)囑______________________________不適隨診。為了患者安康，要求請病假至__年_月_日。

請批準!主治醫(yī)生：___醫(yī)院

20_年_月_日

醫(yī)院病人請假條模板3

_______醫(yī)院泌尿外科住院部：

我是泌尿外科住院病人，以病收住入院承受治療，今天因外出，時間至，請假外出離院或未按時回病區(qū)，所發(fā)生的一切意外事故和病情變化或加重，概由患者本人負責，于貴院無關，特申請請假外出。

值班醫(yī)生：

值班護士：

請假人：

年月

醫(yī)院病人請假條模板4

患者性別年齡科別床號住院號請假外出事由：;外出去向：外出時間年月日時分預計回院時間年月日時分可聯(lián)絡：實際回院時間年月日時分醫(yī)院規(guī)定：患者住院期間，原那么上不應離院外出，否那么醫(yī)院將無法保證在此期間因疾病本身或其他意外情況發(fā)生時得到及時處理和救治，甚至會出現(xiàn)導致生命危險的不良后果。

因特殊原因必須請假的，須按約定時間預期歸院，否那么醫(yī)院將按自動離院辦理出院手續(xù)。本人被告知以上規(guī)定情況和要求，也被告知外出期間如有緊急情況發(fā)生時，應立即與我院聯(lián)絡，24小時急救，或者可以獲取當場須采獲得緊急措施。

本人自愿承擔外出期間以及因外出而引發(fā)的一切風險和后果，在此免除醫(yī)務人員和醫(yī)療機構的一切責任，并簽字負責。

患者(親屬、代理人)簽名：

聯(lián)絡：

值班醫(yī)師：

護士簽名：

時間：年月日時分

溫馨提示：請患者回院后立即告知科室醫(yī)護人員，患者的安康是我們共同的心愿，謝謝您的合作!

醫(yī)院病人請假條模板5

手足顯微外科患者姓名

性別

年齡歲

住院號

床號

醫(yī)師：

您好!

鑒于我本人目前病情穩(wěn)定，日常生活可以完全自理。今因事急需暫時請假外出處理事務。請假時間自今日__時至____月____日時返回。不在科室期間，如遇上級檢查，發(fā)現(xiàn)本人不在病床，被予以"掛空床";處分，那么本人愿意自費承擔所有住院費用，不再享受醫(yī)?；蛐罗r(nóng)合任何政策，包括承擔與其相關的醫(yī)保農(nóng)合政策處分責任。不在科室期間，本人發(fā)生任何意外情況均與駐馬店骨科醫(yī)院無關，一切責任由我本人