高血壓患者腎功能評(píng)價(jià)課件

高血壓患者腎功能評(píng)價(jià)貴州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院腎內(nèi)科高血壓患者腎功能評(píng)價(jià)貴州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院腎內(nèi)科1目錄Contents高血壓患者的腎臟評(píng)估3合理降壓對(duì)腎功能的保護(hù)4高血壓和腎臟的關(guān)系2不同降壓方案對(duì)腎功能的影響5高血壓的流行病學(xué)1目錄Contents高血壓患者的腎臟評(píng)估3合理降壓對(duì)腎功能的2高血壓18.8%2億2002年調(diào)查數(shù)據(jù)，中國(guó)18歲以上成人高血壓患病率18.8%按2006年我國(guó)人口數(shù)量與結(jié)構(gòu)，估算我國(guó)約有2億高血壓患者流行病學(xué)高血壓18.8%2億2002年調(diào)查數(shù)據(jù)，中國(guó)18歲以上成3

知曉率<50%

治療率<40%

控制率<10%流行病學(xué)知曉率<50%治療率<40%控制率<10%流行病學(xué)4腎臟病變腦卒中冠心病心力衰竭高血壓原發(fā)性高血壓是最常見(jiàn)的心血管疾病，是腦卒中、冠心病、心力衰竭及腎臟疾病的重要危險(xiǎn)因素及發(fā)病基礎(chǔ)。有效的降壓治療不僅可以減輕高血壓的癥狀，還能減少心、腎、腦、眼等靶器官的損害，降低高血壓及其靶器官終末事件的發(fā)生率。ESC/ESH高血壓指南強(qiáng)調(diào)了亞臨床靶器官損害在心血管總體風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的重要價(jià)值，認(rèn)為亞臨床靶器官損害是高血壓患者預(yù)后的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子。流行病學(xué)腎臟病變腦卒中冠心病心力衰竭高血壓原發(fā)性高血壓是最常見(jiàn)的心血5高血壓和腎臟的關(guān)系2高血壓和腎臟的關(guān)系26高血壓腎臟損傷腎素分泌增多腎功能結(jié)構(gòu)/功能尿蛋白排泄率水鈉潴留

血管緊張素II（AngII）在其中起著橋梁作用，AngII能活化AT1受體而發(fā)揮高血壓和腎損傷的病理生理學(xué)機(jī)制高血壓和腎臟的關(guān)系高血壓腎臟損傷腎素分腎功能結(jié)構(gòu)/功能尿蛋白水鈉7發(fā)病早期AngII引起腎小球血流動(dòng)力學(xué)改變，但很少引起微血管濾過(guò)率的改變，因而并不導(dǎo)致蛋白尿；AngII通過(guò)多種機(jī)制對(duì)腎小球及腎小管造成損傷AngII持續(xù)升高其在腎臟的水平遠(yuǎn)高于循環(huán)中的水平，腎內(nèi)AngII激活A(yù)T1受體導(dǎo)致持續(xù)的血流動(dòng)力學(xué)改變，可直接損傷足細(xì)胞，繼而進(jìn)行性損傷腎小球屏障而產(chǎn)生蛋白尿AngII能直接影響腎小球的小動(dòng)脈和系膜，還能通過(guò)調(diào)控球管反饋機(jī)制的敏感性來(lái)調(diào)節(jié)腎血流動(dòng)力學(xué)；AngII活化的水平能嚴(yán)重影響血管和系膜基質(zhì)對(duì)致密斑細(xì)胞信號(hào)的敏感性通過(guò)激活A(yù)T1受體，AngII在腎近曲小管細(xì)胞的肥厚過(guò)程中也具重要作用，并能調(diào)控腎近曲小管內(nèi)吞尿蛋白從而引起腎小管的損傷高血壓和腎臟的關(guān)系發(fā)病早期AngII通過(guò)多種機(jī)制對(duì)腎小球及腎小管造成損傷An8腎小球?yàn)V過(guò)率估測(cè)值（eGFR）降低與高血壓心血管事件發(fā)生率相關(guān)以GFR為代表的腎臟排泄功能從30-40歲開(kāi)始退化，60歲以后，GFR平均每年下降1~2ml/min，這種年齡相關(guān)的腎功能衰退與血壓成比例，如果收縮壓未有效控制，每年eGFR下降水平將增加至4~8ml/min一般認(rèn)為，eGFR越低，心血管事件發(fā)生率越高Ninomiya研究顯示基線eGFR下降50%，心血管事件風(fēng)險(xiǎn)增加2.2倍（1）亦有研究報(bào)道eGFR<60ml/mi則心血管事件的發(fā)生率將增加16%，若eGFR<30ml/min則心血管事件的發(fā)生率將增加30%（2）高血壓和腎臟的關(guān)系（1）Archivesofinternalmedicine，2008，168：617-624（2）JAmCollCardiol，2003，41：47-55腎小球?yàn)V過(guò)率估測(cè)值（eGFR）降低與高血壓心血管事件發(fā)生率相9心血管事件的風(fēng)險(xiǎn)還和蛋白尿相關(guān)早期蛋白尿不僅可以預(yù)測(cè)單純高血壓患者長(zhǎng)期腎臟結(jié)果，還能預(yù)測(cè)糖尿病合并高血壓患者長(zhǎng)期腎臟預(yù)后（1）研究顯示，出現(xiàn)微量蛋白尿時(shí)心血管事件的風(fēng)險(xiǎn)增加50%，若出現(xiàn)大量蛋白尿則增加350%（2）ESC/ESH高血壓指南中，均強(qiáng)調(diào)每個(gè)高血壓患者都應(yīng)檢查血肌酐、估測(cè)腎小球?yàn)V過(guò)率、尿微量白蛋白及尿蛋白的排泄來(lái)評(píng)估腎臟的亞臨床損害，從而突出了腎臟在高血壓病程中的地位高血壓和腎臟的關(guān)系（1）Circulation，2002，106：1777-1782（2）Journalofhypertension，2007，25：1915-1920心血管事件的風(fēng)險(xiǎn)還和蛋白尿相關(guān)高血壓和腎臟的關(guān)系（1）Cir10高血壓患者的腎臟評(píng)估3高血壓患者的腎臟評(píng)估311在高血壓患者中，較高的血壓與發(fā)生靶器官損害和臨床事件相關(guān)在Baltimore有關(guān)衰老的縱向研究（1）1000名年齡在22-97歲的男性志愿者中，血肌酐的升高與平均血壓有顯著關(guān)系，年齡

的增長(zhǎng)和平均動(dòng)脈壓的升高是腎功能下降的獨(dú)立危險(xiǎn)因素流行病學(xué)研究（2）SBP由120mmHg升至130mmHg，發(fā)生終末期腎?。‥SRD）的風(fēng)險(xiǎn)明顯升高高血壓導(dǎo)致的CKD目前已經(jīng)成為發(fā)達(dá)國(guó)家引起ESRD的第二位或第三位的原因高血壓患者的腎臟評(píng)估（1）AmJKidneyDis，2001，37：1177-1183（2）JAmSocNephrol，2003，14：2394-2941在高血壓患者中，較高的血壓與發(fā)生靶器官損害和臨床事件相關(guān)高血12在高血壓患者中，較高的血壓與發(fā)生靶器官損害和臨床事件相關(guān)美國(guó)腎臟病數(shù)據(jù)庫(kù)的報(bào)告顯示（1），1981年以來(lái)，歸咎于高血壓導(dǎo)致的ESRD患者增加了近8倍，2001年約有80000患者被認(rèn)為是由于高血壓導(dǎo)致ESRD，是引起ESRD的第二位常見(jiàn)原因。據(jù)近年北京市透析登記資料顯示，高血壓導(dǎo)致的腎損害是ESRD的第三位原因（2）（1）AmJKidneyDis，2003，42：a5-7，S1-S230（2）中國(guó)血液凈化雜志，2006，5：117-118高血壓患者的腎臟評(píng)估在高血壓患者中，較高的血壓與發(fā)生靶器官損害和臨床事件相關(guān)（113高血壓導(dǎo)致的腎臟損傷良性腎小動(dòng)脈硬化惡性腎小動(dòng)脈硬化腎功能衰竭高血壓患者的腎臟評(píng)估高血壓導(dǎo)致的腎臟損傷良性腎小動(dòng)脈硬化惡性腎小動(dòng)脈硬化腎功能衰14良性腎動(dòng)小動(dòng)脈硬化癥高血壓５~１０年后可出現(xiàn)，過(guò)程十分緩慢以腎小球入球小動(dòng)脈和小葉間動(dòng)脈管壁硬化為主要病理表現(xiàn)繼發(fā)相應(yīng)腎實(shí)質(zhì)（包括腎小球和腎小管）的缺血萎縮早期對(duì)腎單位的損傷是局灶性健存腎單位的代償性血液動(dòng)力學(xué)改變（高灌注、高壓力、高濾過(guò)）促進(jìn)了殘余腎單位的進(jìn)行性損傷

最后纖維化、硬化，出現(xiàn)腎功能不全腎臟與高血壓形成惡性循環(huán)高血壓患者的腎臟評(píng)估良性腎動(dòng)小動(dòng)脈硬化癥高血壓患者的腎臟評(píng)估15高血壓良性小動(dòng)脈性腎硬化的診斷有確切和持續(xù)的高血壓病史高血壓的發(fā)病年齡多在25-45歲之間，且病程多在10年以上，年齡越大發(fā)病率越高。伴有高血壓的其他臟器損害，如心室肥厚、眼底病變等臨床上突出表現(xiàn)為腎小管間質(zhì)損害腎臟B超檢查，雙腎大小不等，表面呈顆粒狀凹凸不平排除原發(fā)性腎臟病所致的腎性高血壓腎活檢顯示以腎小動(dòng)脈硬化為主的病變高血壓患者的腎臟評(píng)估高血壓良性小動(dòng)脈性腎硬化的診斷高血壓患者的腎臟評(píng)估16惡性腎小動(dòng)脈硬化癥一般是由惡性高血壓引起也可見(jiàn)于溶血尿毒綜合征，硬皮病等主要病理改變?nèi)肭蛐?dòng)脈和小葉間動(dòng)脈增殖性內(nèi)膜炎小動(dòng)脈呈粘液樣變性，管腔明顯狹窄，或完全閉塞纖維蛋白樣變性是血管壁通透性增加沒(méi)有急性炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)和細(xì)胞壞死臨床較為少見(jiàn)高血壓患者的腎臟評(píng)估惡性腎小動(dòng)脈硬化癥高血壓患者的腎臟評(píng)估17腎臟損害主要根據(jù)血清肌酐升高，估算的腎小球?yàn)V過(guò)率降低或尿蛋白排出量增加微量白蛋白尿已被證實(shí)是心血管事件的獨(dú)立預(yù)測(cè)因素高血壓患者尤其合并糖尿病的患者應(yīng)定期檢查尿白蛋白排出量，24h尿白蛋白排出量或晨尿白蛋白/肌酐比值為最佳，隨機(jī)尿白蛋白/肌酐比值也可接受eGFR是一項(xiàng)判斷腎臟功能簡(jiǎn)便而敏感的指標(biāo)，可采用“腎臟病飲食改善試驗(yàn)MDRD”公式，或者我國(guó)學(xué)者提出的MDRD改良公式來(lái)計(jì)算eGFR降低與心血管事件發(fā)生之間存在著強(qiáng)相關(guān)性血清尿酸水平增高，對(duì)心血管風(fēng)險(xiǎn)可能也有一定預(yù)測(cè)價(jià)值——中國(guó)高血壓防治指南2010高血壓患者的腎臟評(píng)估腎臟損害主要根據(jù)血清肌酐升高，估算的腎小球?yàn)V過(guò)率降低或尿蛋白18合理降壓對(duì)腎功能的保護(hù)4合理降壓對(duì)腎功能的保護(hù)419RR1.9RR3.1RR6.0RR11.2血壓分期與ESRD的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)合理降壓對(duì)腎功能的保護(hù)（1）NEnglJMed1996;334:13RR1.9RR3.1RR6.0RR11.2血壓分期與20控制血壓與GFR下降速率的對(duì)照研究由此可見(jiàn)，隨著血壓水平升高，高血壓患者發(fā)生ESRD的危險(xiǎn)性明顯升高，因此越早控制血壓就可以越有效地防止腎損害的發(fā)生合理降壓對(duì)腎功能的保護(hù)（1）HotTopicsinHypertension.2004,pp249-252控制血壓與GFR下降速率的對(duì)照研究由此可見(jiàn)，隨著血壓水平升高21ADA、NKF、JNC、ISN推薦

—對(duì)所有CKD患者血壓應(yīng)該控制在130/80mmHg以下K/DOQI高血壓治療指南建議—對(duì)于CKD患者，高血壓控制的靶目標(biāo)為130/80mmHg—如果尿蛋白超過(guò)1g/d，則血壓應(yīng)該不超過(guò)125/75mmHg

治療目標(biāo)合理降壓對(duì)腎功能的保護(hù)ADA、NKF、JNC、ISN推薦治療目標(biāo)合理降壓對(duì)腎功能的22血壓控制是否越低越好？關(guān)于2型糖尿病的ADVANCE研究（1）11140例患者我國(guó)有49個(gè)中心，入選患者3293例培哚普利-引噠帕胺（Preterax—百普樂(lè)）將收縮壓降至低于110mmHg，仍然顯著延緩腎病進(jìn)展無(wú)論基線血壓如何，即使對(duì)初始血壓為120/70mmHg者進(jìn)行治療也同樣具有保護(hù)作用合理降壓對(duì)腎功能的保護(hù)（1）JAmSocNephrol，2009，20:883–892.血壓控制是否越低越好？合理降壓對(duì)腎功能的保護(hù)（1）JAm23全部腎臟事件發(fā)生率與血壓目標(biāo)值的關(guān)系合理降壓對(duì)腎功能的保護(hù)（1）JAmSocNephrol20:883–892,2009.全部腎臟事件發(fā)生率與血壓目標(biāo)值的關(guān)系合理降壓對(duì)腎功能的保護(hù)（24不同降壓方案對(duì)腎功能的影響5不同降壓方案對(duì)腎功能的影響525JNC8高血壓指南認(rèn)為

降壓治療的最終目的是

降低心血管及腎臟事件的發(fā)病率和死亡率不同降壓方案對(duì)腎功能的影響JNC8高血壓指南認(rèn)為不同降壓方案對(duì)腎功能的影響26目前公認(rèn)的具腎臟保護(hù)作用的降壓藥物包括ACEI、ARB類兩者均能有效地降低動(dòng)脈血壓，同時(shí)擴(kuò)張出球和入球小動(dòng)脈，以出球小動(dòng)脈占優(yōu)勢(shì)，從而有效降低球內(nèi)高壓兩者均可阻斷AngII引起的腎小球?yàn)V過(guò)膜孔徑屏障的改變，使得大孔物質(zhì)通透性減少，從而降低蛋白尿兩者能抑制細(xì)胞增殖、肥大，減少腎小球細(xì)胞外基質(zhì)（ECM）生成、蓄積，抑制纖溶酶原激活劑抑制物（PAI）生成，使纖溶酶原轉(zhuǎn)換成纖溶酶增多，進(jìn)而使金屬基質(zhì)蛋白酶（MMP）產(chǎn)生增多，而纖溶酶及MMP均能降解ECM，故它們的增加具延緩腎纖維化及減慢腎小球硬化進(jìn)展的作用但是，嚴(yán)重腎病的患者，ACEI或ARB對(duì)入球小動(dòng)脈的擴(kuò)張作用可能變得不敏感不同降壓方案對(duì)腎功能的影響目前公認(rèn)的具腎臟保護(hù)作用的降壓藥物包括ACEI、ARB類不同27鈣離子拮抗劑的腎保護(hù)作用ALLHAT研究（1）

不管基線時(shí)eGFR的水平>90ml/(min.1.73m2)、90~60ml/(min.1.73m2)，還是<60ml/(min.1.73m2),苯磺酸氨氯地平組在整個(gè)治療隨訪的6年期間eGFR均高于賴諾普利組

和氯噻酮組（P<0.01），顯著延緩GFR下降Fogari的研究（2）

入選309例糖尿病合并微量白蛋白尿的高血壓患者，分別采用單純福辛普利或福辛普

利聯(lián)合氨氯地平治療，4年結(jié)果顯示，聯(lián)用CCB組能更有效減少蛋白尿不同降壓方案對(duì)腎功能的影響（1）ArchInternMed,2005,165:936-946（2）AmjHypertens,2002,15:1042-1049鈣離子拮抗劑的腎保護(hù)作用不同降壓方案對(duì)腎功能的影響（1）Ar28鈣離子拮抗劑的腎保護(hù)作用姚泉良等（1）

應(yīng)用苯磺酸氨氯地平治療糖尿病合并腎性高血壓，給藥12周后，24小時(shí)尿蛋白定量減

少，表明苯磺酸左旋氨氯地平不僅能有效控制糖尿病合并腎性高血壓，還能減少24小

時(shí)尿蛋白的排泄也有服用氨氯地平后，患者尿蛋白排泄增加，終末期腎病發(fā)生率亦增高的相反報(bào)道不同降壓方案對(duì)腎功能的影響（1）實(shí)用心腦肺血管病雜志，2007，15：112-113鈣離子拮抗劑的腎保護(hù)作用不同降壓方案對(duì)腎功能的影響（1）實(shí)用29關(guān)于β受體阻滯劑降壓藥物中β受體阻滯劑一直爭(zhēng)議不斷2006年英國(guó)NICE指南甚至將之從一線降壓藥物中剔除（1），由于β受體阻滯劑可能增加中風(fēng)的危險(xiǎn)以及對(duì)葡萄糖及脂質(zhì)代謝的負(fù)面影響，基于LIFE、ASCOT研究的不利結(jié)果，2007年ESC/ESH高血壓指南中對(duì)β受體阻滯劑的使用提出質(zhì)疑，且在優(yōu)化聯(lián)合降壓治療方面取消了利尿劑和β受體阻滯劑、α受體阻滯劑和β受體阻滯劑的聯(lián)合應(yīng)用而在2009年ESC/ESH高血壓指南再評(píng)估中則認(rèn)為β受體阻滯劑在心力衰竭和心肌梗死的患者中還是有獲益的證據(jù)，所以可以繼續(xù)應(yīng)用于臨床上有明確上述適應(yīng)癥的患者，2013版的ESC/ESH高血壓指南延續(xù)了這一治療策略。不同降壓方案對(duì)腎功能的影響（1）JournalofRenin-Angiotensin-AldosteroneSystem2006,7:61-63關(guān)于β受體阻滯劑不同降壓方案對(duì)腎功能的影響（1）Journa30大量研究顯示，大約有2/3的患者如果使用單一降壓藥物，很難使得血壓水平達(dá)標(biāo)聯(lián)合降壓理論上有以下優(yōu)點(diǎn)：作用機(jī)制不同的降壓藥物聯(lián)合運(yùn)用降壓作用可能累加、協(xié)同或互補(bǔ)；小劑量聯(lián)合用藥相比大劑量單藥降壓可能減少不良反應(yīng)的發(fā)生；聯(lián)合用藥可鈍化反調(diào)節(jié)，互相限制另一藥物誘導(dǎo)的不良代償；有利于兼顧患者存在的多種危險(xiǎn)因素與并存疾?。桓纳苹颊咭缽男耘c生活質(zhì)量；上述多方面綜合可促進(jìn)患者預(yù)后的改善不同降壓方案對(duì)腎功能的影響大量研究顯示，大約有2/3的患者如果使用單一降壓藥物，很難使31聯(lián)合用藥雖有上述優(yōu)點(diǎn)，但某些具體藥物的聯(lián)合運(yùn)用是否優(yōu)于單用，聯(lián)合用藥的最佳組合，聯(lián)合用藥對(duì)生化、代謝、心臟重構(gòu)、生活質(zhì)量的影響、副作用與安全性，對(duì)重大心血管事件及死亡的影響等問(wèn)題尚需進(jìn)一步研究不同降壓治療方案在降壓療效和血壓控制達(dá)標(biāo)率方面存在差異，尤其在治療早期對(duì)特定人群如何選擇更有效，更合理的聯(lián)合治療方案是未來(lái)高血壓治療的主要發(fā)展方向不同降壓方案對(duì)腎功能的影響聯(lián)合用藥雖有上述優(yōu)點(diǎn)，但某些具體藥物的聯(lián)合運(yùn)用是否優(yōu)于單用，322005年，Lancet發(fā)表的盎格魯-斯堪的那維亞心臟終點(diǎn)事件試驗(yàn)降壓治療（ASCOT-BPLA）研究，首次以循證醫(yī)學(xué)公布了一項(xiàng)高血壓聯(lián)合治療方案之間比較的臨床試驗(yàn)結(jié)果，證明了優(yōu)化的組合方案可以使長(zhǎng)期降壓治療更多獲益（1）在高血壓合并腎臟疾病的非洲裔美國(guó)患者的研究（AASK）中顯示合并糖尿病腎病的黑人高血壓中，至少需要包括ACEI雷米普利，非二氫吡啶類CCB在內(nèi)的三種降壓藥物才能良好降壓，延緩腎病的進(jìn)展，減慢腎功能下降的幅度（2）JNC8指南也推薦對(duì)于2級(jí)以上高血壓的患者起始就采用聯(lián)合降壓不同降壓方案對(duì)腎功能的影響（1）Lancet,2005,366:895-906（2）Journalofhypertension,2007,25:2178-21832005年，Lancet發(fā)表的盎格魯-斯堪的那維亞心臟終點(diǎn)事33各類藥物聯(lián)合機(jī)制不同，降壓效果不盡相同，對(duì)腎功能的影響亦不同，但一般認(rèn)為聯(lián)合用藥中應(yīng)包括ACEI或ARB，因?yàn)樗鼈兡芤种颇I臟疾病發(fā)病，延緩其進(jìn)展。以下簡(jiǎn)述幾種臨床聯(lián)合降壓組合對(duì)具腎臟作用的有關(guān)證據(jù)不同降壓方案對(duì)腎功能的影響ARB/ACEI+CCBACEI+利尿劑ACEI+ARBACEI+β受體阻滯劑非二氫吡啶CCB+二氫吡啶類CCB不同降壓方案對(duì)腎功能的影響ARB/ACEI+CCBACEI+34ARB/ACEI和CCB有不同的機(jī)制，聯(lián)合用藥時(shí)它們可以互補(bǔ)，降壓的效力大于任何藥物單藥給藥CCB導(dǎo)致的外周血管擴(kuò)張能自發(fā)性激活RAS和交感神經(jīng)系統(tǒng)，使得AngII水平增高，后者又能削減CCB的降壓作用，這時(shí)聯(lián)合ACEI/ARB則阻斷了AngII的血管收縮作用，和CCB一起降壓互補(bǔ)，同時(shí)減輕CCB引起的水腫兩者聯(lián)合不僅能更有效地降壓，同時(shí)腎保護(hù)作用也更強(qiáng)不同降壓方案對(duì)腎功能的影響—ARB/ACEI+CCBARB/ACEI和CCB有不同的機(jī)制，不同降壓方案對(duì)腎功能的35NICECombi研究（1）

通過(guò)給以8mg/d坎地沙坦降壓治療8周為基礎(chǔ)治療但血壓未達(dá)標(biāo)的331名高血壓患者

進(jìn)行8周的隨機(jī)、雙盲實(shí)驗(yàn)，

一組加大坎地沙坦劑量至12mg/d，

另一組則加用硝苯地平控釋片20mg/d，

結(jié)果顯示低劑量坎地沙坦聯(lián)合硝苯地平控釋片不僅對(duì)于血壓控制

方面，而且在腎臟保護(hù)方面均優(yōu)于加大劑量的坎地沙坦組，且兩

者聯(lián)合用藥副作用與單藥組無(wú)差別（1）Journalofhypertension,2005,23:445-453不同降壓方案對(duì)腎功能的影響—ARB/ACEI+CCBNICECombi研究（1）（1）Journalof36Fogari等的研究（1）

對(duì)不同劑量的替米沙坦聯(lián)合氨氯地平降壓及尿蛋白排泄率的效果進(jìn)行評(píng)價(jià)，以40mg替米沙坦聯(lián)合2.5mg氨氯地平為起始劑量，4周后血壓未達(dá)標(biāo)則隨機(jī)分兩組，一組加大替米沙坦劑量，另一組加大氨氯地平劑量直至血壓達(dá)標(biāo)，結(jié)果發(fā)現(xiàn)兩組中降壓效果無(wú)明顯差別，而尿蛋白排泄率的下降則不同，替米沙坦加量組降低尿蛋白排泄率總體上要優(yōu)于氨氯地平加量組，且在替米沙坦加量組，隨著替米沙坦劑量的增加，尿蛋白排泄率下降的幅度依次增加，而在氨氯地平加量組，隨著氨氯地平劑量的增加，尿蛋白排泄率的下降卻未呈現(xiàn)出增加趨勢(shì)，說(shuō)明大劑量替米沙坦/氨氯地平的腎保護(hù)作用優(yōu)于替米沙坦/大劑量氨氯地平組合。雖然都屬于聯(lián)合降壓，但在血壓未達(dá)標(biāo)之前，其中單種藥物劑量的增加對(duì)于腎功能影響并不盡相同。（1）AmJHypertens，2007，20：417-422不同降壓方案對(duì)腎功能的影響—ARB/ACEI+CCBFogari等的研究（1）（1）AmJHypertens37ASCOT-BPLA試驗(yàn)（1）是一項(xiàng)多中心、隨機(jī)對(duì)照、前瞻性的臨床研究，入選年齡在40~79歲之間伴有其他心血管疾危險(xiǎn)因素的19257例高血壓患者，比較氨氯地平聯(lián)合培哚普利與阿替洛爾聯(lián)合芐氟噻嗪長(zhǎng)期降壓治療預(yù)防非致死性心肌梗死和致死性冠心病事件的療效，其中氨氯地平為基礎(chǔ)治療組9639例，阿替洛爾為基礎(chǔ)治療組9618例。入選時(shí)間為1998年2月到2000年5月，平均隨訪5.5年，根據(jù)18965名（99%）患者完整的終點(diǎn)信息結(jié)果顯示，CCB+ACEI聯(lián)合治療組與對(duì)照組相比，除主要終點(diǎn)非致死性心梗和致死性冠心病以及相關(guān)的次要終點(diǎn)均有降低外，事先設(shè)立的三級(jí)終點(diǎn)中，新發(fā)腎功能損害發(fā)生率亦降低15%不同降壓方案對(duì)腎功能的影響—ARB/ACEI+CCB（1）Lancet,2005,366:895-906ASCOT-BPLA試驗(yàn)（1）不同降壓方案對(duì)腎功能的影響—A38ACCOM-PLISH研究（1）2008年，《新英格蘭醫(yī)學(xué)雜志》發(fā)表，通過(guò)對(duì)11506例美國(guó)和北歐心血管事件高?；颊?，隨機(jī)服用兩種復(fù)合制劑降壓治療，一種復(fù)合制劑為苯那普利加氨氯地平，另一種為苯那普利加氫氯噻嗪，研究顯示，對(duì)于存在慢性腎臟疾病的高血壓患者，前者較后者可更有效延緩慢性腎臟疾病的進(jìn)展2009年ESC/ESH高血壓指南再評(píng)估指出，依據(jù)循證醫(yī)學(xué)的證據(jù)，優(yōu)化降壓治療方案的同時(shí)。對(duì)于合并腎臟疾病的高血壓患者應(yīng)更多考慮ARB/ACEI+CCB的聯(lián)合使用，以進(jìn)一步改善獲益（1）NEngJMed，2008，359：2417-2428不同降壓方案對(duì)腎功能的影響—ARB/ACEI+CCBACCOM-PLISH研究（1）（1）NEngJMed39利尿劑能激活腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)（RAAS），從而ACEI的作用更明顯，同時(shí)利尿劑能減少血容量，減輕心臟負(fù)擔(dān)ACEI單藥治療可能引起血鉀高，加用利尿劑則可抵消這一影響并且兩者聯(lián)合運(yùn)用時(shí)在腎保護(hù)作用上也表現(xiàn)得更為優(yōu)越PREMIER研究（1）入選457名2型糖尿病合并高血壓，尿微量白蛋白陽(yáng)性的患者進(jìn)行隨機(jī)、雙盲、對(duì)照試驗(yàn)一組給予培哚普利+吲達(dá)帕胺[百普樂(lè)（培哚普利2mg+吲達(dá)帕胺0.625mg）]另一組給予依那普利結(jié)果發(fā)現(xiàn)聯(lián)合用藥組在降低血壓及減少尿蛋白排泄上均顯著優(yōu)于單藥組，而副作用兩者無(wú)明顯差別不同降壓方案對(duì)腎功能的影響—ACEI+利尿劑（1）Hypertension，2003，41：1063-1071利尿劑能激活腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)（RAAS），從而A40ADVANCE試驗(yàn)（1）觀察了11140名2型糖尿病合并高血壓的患者，發(fā)現(xiàn)固定劑量的培哚普利聯(lián)合吲達(dá)帕胺不僅心血管保護(hù)作用優(yōu)于安慰劑組，且腎保護(hù)作用優(yōu)越，能顯著降低尿中的白蛋白，新發(fā)腎病及腎病惡化現(xiàn)象在聯(lián)合用藥組也有所下降2009年日本高血壓指南指出合并慢性腎臟疾病的高血壓患者，考慮聯(lián)合降壓時(shí)選擇利尿劑應(yīng)注意，當(dāng)GFR>30ml/(min.1.73m2)可選擇使用噻嗪類利尿劑，但GFR<30ml/(min.1.73m2)則應(yīng)該選擇使用袢利尿劑降壓。（1）AmericanJournalofCardiovascularDrugs，2009，9：283-291不同降壓方案對(duì)腎功能的影響—ACEI+利尿劑ADVANCE試驗(yàn)（1）（1）AmericanJourna41ACEI和ARB均以阻滯RASS而發(fā)揮降壓作用。除了聯(lián)合ACEI和ARB可以更強(qiáng)有力地抑制RASS外，還有研究者認(rèn)為聯(lián)合用藥能減少ACEI單獨(dú)使用時(shí)醛固酮逃逸現(xiàn)象的發(fā)生也有研究表明針對(duì)非糖尿病的慢性腎臟疾病患者，聯(lián)合ACEI和ARB在延緩腎臟疾病的進(jìn)展中比單用ACEI或ARB更為有效；同時(shí)ACEI聯(lián)合ARB的另一優(yōu)勢(shì)是顯著降低糖尿病或非糖尿病腎病患者的蛋白尿不同降壓方案對(duì)腎功能的影響—ACEI+ARBACEI和ARB均以阻滯RASS而發(fā)揮降壓作用。除了聯(lián)合AC42YusufS等（1）觀察中卻發(fā)現(xiàn)替米沙坦聯(lián)合雷米普利除能將收縮壓降的更低(2mmHg)外并無(wú)其他方面的益處，并且副作用的發(fā)生率更大ONTARGET研究（2）針對(duì)高危及極高危心血管疾病危險(xiǎn)因素人群，分替米沙坦聯(lián)合雷米普利、單純替米沙坦及單純雷米普利三組，結(jié)果顯示聯(lián)合用藥與單用雷米普利相比，盡管收縮壓下降幅度超過(guò)2~3mmHg，但對(duì)于減少主要終點(diǎn)事件，如心血管死亡、心肌梗死、卒中或因心力衰竭住院復(fù)合終點(diǎn)事件，療效并不更優(yōu)，相反不良反應(yīng)發(fā)生率增加，且腎損害發(fā)生的危險(xiǎn)性顯著增加（1）NEngJMed，2008，358：1547-1559（2）Lancet，2008，372：547-553不同降壓方案對(duì)腎功能的影響—ACEI+ARBYusufS等（1）（1）NEngJMed，20043兩藥聯(lián)合用于治療非心力衰竭高危及糖尿病患者，腎保護(hù)作用是否更優(yōu)越還存在爭(zhēng)議2009加拿大高血壓指南不建議ACEI聯(lián)合ARB進(jìn)行降壓在2009年美國(guó)高血壓協(xié)會(huì)(ASH)關(guān)于聯(lián)合治療的立場(chǎng)聲明，其中優(yōu)化的簡(jiǎn)化聯(lián)合治療策略中亦不推薦ACEI聯(lián)合ARB2013年ESC指南中指出：不建議兩種RAS阻滯劑聯(lián)合使用，盡管其也許能更有效地減少蛋白尿不同降壓方案對(duì)腎功能的影響—ACEI+ARB兩藥聯(lián)合用于治療非心力衰竭高危及糖尿病患者，腎保護(hù)作用是否更442013年ECS/ESH指南對(duì)聯(lián)用ACEI與β受體阻滯劑來(lái)降壓—可選但缺乏良好驗(yàn)證的聯(lián)合方案雖然這兩類降壓藥的降壓機(jī)制不同，但兩者合用非但沒(méi)有協(xié)同作用，β受體阻滯劑還具抑制RAS的作用，能影響ACEI(或ARB)的降壓效果β受體阻滯劑降壓作用溫和，與安慰劑相比具降壓作用，但與其他一線降壓藥物相比，其降壓效果卻并不理想。在許多臨床試驗(yàn)中與其他抗高血壓藥物相比，β受體阻滯劑藥物對(duì)所有原因的死亡終點(diǎn)、腦血管死因及心肌梗死并無(wú)益處，并且卒中的發(fā)生危險(xiǎn)增加16%~30%?；谠搩煞N藥物不推薦用來(lái)聯(lián)合降壓，故關(guān)于其聯(lián)合組合對(duì)腎功能影響的研究甚少不同降壓方案對(duì)腎功能的影響—ACEI+β受體阻滯劑2013年ECS/ESH指南對(duì)聯(lián)用ACEI與β受體阻滯劑來(lái)降45Jawa等（1）研究認(rèn)為使用上述組合腎保護(hù)作用優(yōu)于單用ACEI類藥物該臨床試驗(yàn)通過(guò)對(duì)高血壓合并糖尿病伴尿微量白蛋白或顯性蛋白尿的患者進(jìn)行觀察初始均給予ACEI類藥物進(jìn)行降壓治療對(duì)于尿微量白蛋白仍持續(xù)排出者加用β受體阻滯劑結(jié)果顯示其血壓控制、尿蛋白排出均明顯改善（1）Journalofdiabetesanditscomplications，2008，22：303-308不同降壓方案對(duì)腎功能的影響—ACEI+β受體阻滯劑Jawa等（1）研究認(rèn)為使用上述組合腎保護(hù)作用優(yōu)于單用ACE46Handler（1）研究發(fā)現(xiàn)非二氫吡啶類CCB聯(lián)合二氫吡啶類CCB能更有效地降低單純收縮期高血壓患者的血壓彭峰等進(jìn)一步探討了兩者聯(lián)合后腎保護(hù)作用的變化（2）給予高血壓患者非二氫吡啶類CCB聯(lián)合二氫吡啶類CCB降壓（氨氯地平5mg+硫氮卓酮90mg），觀察8周，結(jié)果顯示聯(lián)合用藥較單藥從降壓效果來(lái)看，盡管有更強(qiáng)的趨勢(shì)，卻并無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，但聯(lián)合用藥對(duì)降低尿α1-微球蛋白、尿微量白蛋白卻明顯更優(yōu)，具統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，兩組副作用無(wú)明顯差異這可能為臨床治療合并腎功能輕度變化的高血壓患者提供了一條新思路不同降壓方案對(duì)腎功能的影響—非二氫吡啶CCB+二氫吡啶類CCB（1）JClinHypertens，2005，7：50-53（2）中華心血管病雜志，2007，35：830-832不同降壓方案對(duì)腎功能的影響—非二氫吡啶CCB+二氫吡啶類CC47高血壓導(dǎo)致的腎臟損害已經(jīng)是我國(guó)導(dǎo)致ESRD的主要原因之一對(duì)高血壓患者進(jìn)行腎臟評(píng)估，是高血壓治療中的重要環(huán)節(jié)合理的降壓治療是保護(hù)腎臟及其他靶器官的有效措施臨床上大多數(shù)高血壓患者合并有不同的臨床疾病，因此降壓方案的選擇應(yīng)個(gè)體化聯(lián)合用藥降壓治療的總體策略已經(jīng)循證醫(yī)學(xué)研究得到了證實(shí)，優(yōu)化聯(lián)合不僅降壓效果更強(qiáng)，腎保護(hù)作用也更為優(yōu)越，但某些聯(lián)合仍需大規(guī)模、隨機(jī)、前瞻的臨床試驗(yàn)進(jìn)一步證實(shí)臨床上許多患者兩聯(lián)降壓往往不能使血壓值達(dá)標(biāo)，需要三聯(lián)甚至四聯(lián)五聯(lián)降壓，而三聯(lián)及三聯(lián)以上聯(lián)合降壓藥物對(duì)腎功能的影響也是臨床研究者又需探究的新的課題對(duì)于合并腎臟疾病或糖尿病腎病的高血壓患者，選擇降壓藥物需要兼顧延緩腎臟疾病的進(jìn)展，對(duì)于單純性高血壓的患者，降壓的同時(shí)也要保護(hù)腎臟等靶器官，以達(dá)到減少死亡率，提高生活質(zhì)量的最終目標(biāo)小結(jié)高血壓導(dǎo)致的腎臟損害已經(jīng)是我國(guó)導(dǎo)致ESRD的主要原因之一小結(jié)48謝謝謝49高血壓患者腎功能評(píng)價(jià)貴州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院腎內(nèi)科高血壓患者腎功能評(píng)價(jià)貴州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院腎內(nèi)科50目錄Contents高血壓患者的腎臟評(píng)估3合理降壓對(duì)腎功能的保護(hù)4高血壓和腎臟的關(guān)系2不同降壓方案對(duì)腎功能的影響5高血壓的流行病學(xué)1目錄Contents高血壓患者的腎臟評(píng)估3合理降壓對(duì)腎功能的51高血壓18.8%2億2002年調(diào)查數(shù)據(jù)，中國(guó)18歲以上成人高血壓患病率18.8%按2006年我國(guó)人口數(shù)量與結(jié)構(gòu)，估算我國(guó)約有2億高血壓患者流行病學(xué)高血壓18.8%2億2002年調(diào)查數(shù)據(jù)，中國(guó)18歲以上成52

知曉率<50%

治療率<40%

控制率<10%流行病學(xué)知曉率<50%治療率<40%控制率<10%流行病學(xué)53腎臟病變腦卒中冠心病心力衰竭高血壓原發(fā)性高血壓是最常見(jiàn)的心血管疾病，是腦卒中、冠心病、心力衰竭及腎臟疾病的重要危險(xiǎn)因素及發(fā)病基礎(chǔ)。有效的降壓治療不僅可以減輕高血壓的癥狀，還能減少心、腎、腦、眼等靶器官的損害，降低高血壓及其靶器官終末事件的發(fā)生率。ESC/ESH高血壓指南強(qiáng)調(diào)了亞臨床靶器官損害在心血管總體風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的重要價(jià)值，認(rèn)為亞臨床靶器官損害是高血壓患者預(yù)后的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子。流行病學(xué)腎臟病變腦卒中冠心病心力衰竭高血壓原發(fā)性高血壓是最常見(jiàn)的心血54高血壓和腎臟的關(guān)系2高血壓和腎臟的關(guān)系255高血壓腎臟損傷腎素分泌增多腎功能結(jié)構(gòu)/功能尿蛋白排泄率水鈉潴留

血管緊張素II（AngII）在其中起著橋梁作用，AngII能活化AT1受體而發(fā)揮高血壓和腎損傷的病理生理學(xué)機(jī)制高血壓和腎臟的關(guān)系高血壓腎臟損傷腎素分腎功能結(jié)構(gòu)/功能尿蛋白水鈉56發(fā)病早期AngII引起腎小球血流動(dòng)力學(xué)改變，但很少引起微血管濾過(guò)率的改變，因而并不導(dǎo)致蛋白尿；AngII通過(guò)多種機(jī)制對(duì)腎小球及腎小管造成損傷AngII持續(xù)升高其在腎臟的水平遠(yuǎn)高于循環(huán)中的水平，腎內(nèi)AngII激活A(yù)T1受體導(dǎo)致持續(xù)的血流動(dòng)力學(xué)改變，可直接損傷足細(xì)胞，繼而進(jìn)行性損傷腎小球屏障而產(chǎn)生蛋白尿AngII能直接影響腎小球的小動(dòng)脈和系膜，還能通過(guò)調(diào)控球管反饋機(jī)制的敏感性來(lái)調(diào)節(jié)腎血流動(dòng)力學(xué)；AngII活化的水平能嚴(yán)重影響血管和系膜基質(zhì)對(duì)致密斑細(xì)胞信號(hào)的敏感性通過(guò)激活A(yù)T1受體，AngII在腎近曲小管細(xì)胞的肥厚過(guò)程中也具重要作用，并能調(diào)控腎近曲小管內(nèi)吞尿蛋白從而引起腎小管的損傷高血壓和腎臟的關(guān)系發(fā)病早期AngII通過(guò)多種機(jī)制對(duì)腎小球及腎小管造成損傷An57腎小球?yàn)V過(guò)率估測(cè)值（eGFR）降低與高血壓心血管事件發(fā)生率相關(guān)以GFR為代表的腎臟排泄功能從30-40歲開(kāi)始退化，60歲以后，GFR平均每年下降1~2ml/min，這種年齡相關(guān)的腎功能衰退與血壓成比例，如果收縮壓未有效控制，每年eGFR下降水平將增加至4~8ml/min一般認(rèn)為，eGFR越低，心血管事件發(fā)生率越高Ninomiya研究顯示基線eGFR下降50%，心血管事件風(fēng)險(xiǎn)增加2.2倍（1）亦有研究報(bào)道eGFR<60ml/mi則心血管事件的發(fā)生率將增加16%，若eGFR<30ml/min則心血管事件的發(fā)生率將增加30%（2）高血壓和腎臟的關(guān)系（1）Archivesofinternalmedicine，2008，168：617-624（2）JAmCollCardiol，2003，41：47-55腎小球?yàn)V過(guò)率估測(cè)值（eGFR）降低與高血壓心血管事件發(fā)生率相58心血管事件的風(fēng)險(xiǎn)還和蛋白尿相關(guān)早期蛋白尿不僅可以預(yù)測(cè)單純高血壓患者長(zhǎng)期腎臟結(jié)果，還能預(yù)測(cè)糖尿病合并高血壓患者長(zhǎng)期腎臟預(yù)后（1）研究顯示，出現(xiàn)微量蛋白尿時(shí)心血管事件的風(fēng)險(xiǎn)增加50%，若出現(xiàn)大量蛋白尿則增加350%（2）ESC/ESH高血壓指南中，均強(qiáng)調(diào)每個(gè)高血壓患者都應(yīng)檢查血肌酐、估測(cè)腎小球?yàn)V過(guò)率、尿微量白蛋白及尿蛋白的排泄來(lái)評(píng)估腎臟的亞臨床損害，從而突出了腎臟在高血壓病程中的地位高血壓和腎臟的關(guān)系（1）Circulation，2002，106：1777-1782（2）Journalofhypertension，2007，25：1915-1920心血管事件的風(fēng)險(xiǎn)還和蛋白尿相關(guān)高血壓和腎臟的關(guān)系（1）Cir59高血壓患者的腎臟評(píng)估3高血壓患者的腎臟評(píng)估360在高血壓患者中，較高的血壓與發(fā)生靶器官損害和臨床事件相關(guān)在Baltimore有關(guān)衰老的縱向研究（1）1000名年齡在22-97歲的男性志愿者中，血肌酐的升高與平均血壓有顯著關(guān)系，年齡

的增長(zhǎng)和平均動(dòng)脈壓的升高是腎功能下降的獨(dú)立危險(xiǎn)因素流行病學(xué)研究（2）SBP由120mmHg升至130mmHg，發(fā)生終末期腎病（ESRD）的風(fēng)險(xiǎn)明顯升高高血壓導(dǎo)致的CKD目前已經(jīng)成為發(fā)達(dá)國(guó)家引起ESRD的第二位或第三位的原因高血壓患者的腎臟評(píng)估（1）AmJKidneyDis，2001，37：1177-1183（2）JAmSocNephrol，2003，14：2394-2941在高血壓患者中，較高的血壓與發(fā)生靶器官損害和臨床事件相關(guān)高血61在高血壓患者中，較高的血壓與發(fā)生靶器官損害和臨床事件相關(guān)美國(guó)腎臟病數(shù)據(jù)庫(kù)的報(bào)告顯示（1），1981年以來(lái)，歸咎于高血壓導(dǎo)致的ESRD患者增加了近8倍，2001年約有80000患者被認(rèn)為是由于高血壓導(dǎo)致ESRD，是引起ESRD的第二位常見(jiàn)原因。據(jù)近年北京市透析登記資料顯示，高血壓導(dǎo)致的腎損害是ESRD的第三位原因（2）（1）AmJKidneyDis，2003，42：a5-7，S1-S230（2）中國(guó)血液凈化雜志，2006，5：117-118高血壓患者的腎臟評(píng)估在高血壓患者中，較高的血壓與發(fā)生靶器官損害和臨床事件相關(guān)（162高血壓導(dǎo)致的腎臟損傷良性腎小動(dòng)脈硬化惡性腎小動(dòng)脈硬化腎功能衰竭高血壓患者的腎臟評(píng)估高血壓導(dǎo)致的腎臟損傷良性腎小動(dòng)脈硬化惡性腎小動(dòng)脈硬化腎功能衰63良性腎動(dòng)小動(dòng)脈硬化癥高血壓５~１０年后可出現(xiàn)，過(guò)程十分緩慢以腎小球入球小動(dòng)脈和小葉間動(dòng)脈管壁硬化為主要病理表現(xiàn)繼發(fā)相應(yīng)腎實(shí)質(zhì)（包括腎小球和腎小管）的缺血萎縮早期對(duì)腎單位的損傷是局灶性健存腎單位的代償性血液動(dòng)力學(xué)改變（高灌注、高壓力、高濾過(guò)）促進(jìn)了殘余腎單位的進(jìn)行性損傷

最后纖維化、硬化，出現(xiàn)腎功能不全腎臟與高血壓形成惡性循環(huán)高血壓患者的腎臟評(píng)估良性腎動(dòng)小動(dòng)脈硬化癥高血壓患者的腎臟評(píng)估64高血壓良性小動(dòng)脈性腎硬化的診斷有確切和持續(xù)的高血壓病史高血壓的發(fā)病年齡多在25-45歲之間，且病程多在10年以上，年齡越大發(fā)病率越高。伴有高血壓的其他臟器損害，如心室肥厚、眼底病變等臨床上突出表現(xiàn)為腎小管間質(zhì)損害腎臟B超檢查，雙腎大小不等，表面呈顆粒狀凹凸不平排除原發(fā)性腎臟病所致的腎性高血壓腎活檢顯示以腎小動(dòng)脈硬化為主的病變高血壓患者的腎臟評(píng)估高血壓良性小動(dòng)脈性腎硬化的診斷高血壓患者的腎臟評(píng)估65惡性腎小動(dòng)脈硬化癥一般是由惡性高血壓引起也可見(jiàn)于溶血尿毒綜合征，硬皮病等主要病理改變?nèi)肭蛐?dòng)脈和小葉間動(dòng)脈增殖性內(nèi)膜炎小動(dòng)脈呈粘液樣變性，管腔明顯狹窄，或完全閉塞纖維蛋白樣變性是血管壁通透性增加沒(méi)有急性炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)和細(xì)胞壞死臨床較為少見(jiàn)高血壓患者的腎臟評(píng)估惡性腎小動(dòng)脈硬化癥高血壓患者的腎臟評(píng)估66腎臟損害主要根據(jù)血清肌酐升高，估算的腎小球?yàn)V過(guò)率降低或尿蛋白排出量增加微量白蛋白尿已被證實(shí)是心血管事件的獨(dú)立預(yù)測(cè)因素高血壓患者尤其合并糖尿病的患者應(yīng)定期檢查尿白蛋白排出量，24h尿白蛋白排出量或晨尿白蛋白/肌酐比值為最佳，隨機(jī)尿白蛋白/肌酐比值也可接受eGFR是一項(xiàng)判斷腎臟功能簡(jiǎn)便而敏感的指標(biāo)，可采用“腎臟病飲食改善試驗(yàn)MDRD”公式，或者我國(guó)學(xué)者提出的MDRD改良公式來(lái)計(jì)算eGFR降低與心血管事件發(fā)生之間存在著強(qiáng)相關(guān)性血清尿酸水平增高，對(duì)心血管風(fēng)險(xiǎn)可能也有一定預(yù)測(cè)價(jià)值——中國(guó)高血壓防治指南2010高血壓患者的腎臟評(píng)估腎臟損害主要根據(jù)血清肌酐升高，估算的腎小球?yàn)V過(guò)率降低或尿蛋白67合理降壓對(duì)腎功能的保護(hù)4合理降壓對(duì)腎功能的保護(hù)468RR1.9RR3.1RR6.0RR11.2血壓分期與ESRD的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)合理降壓對(duì)腎功能的保護(hù)（1）NEnglJMed1996;334:13RR1.9RR3.1RR6.0RR11.2血壓分期與69控制血壓與GFR下降速率的對(duì)照研究由此可見(jiàn)，隨著血壓水平升高，高血壓患者發(fā)生ESRD的危險(xiǎn)性明顯升高，因此越早控制血壓就可以越有效地防止腎損害的發(fā)生合理降壓對(duì)腎功能的保護(hù)（1）HotTopicsinHypertension.2004,pp249-252控制血壓與GFR下降速率的對(duì)照研究由此可見(jiàn)，隨著血壓水平升高70ADA、NKF、JNC、ISN推薦

—對(duì)所有CKD患者血壓應(yīng)該控制在130/80mmHg以下K/DOQI高血壓治療指南建議—對(duì)于CKD患者，高血壓控制的靶目標(biāo)為130/80mmHg—如果尿蛋白超過(guò)1g/d，則血壓應(yīng)該不超過(guò)125/75mmHg

治療目標(biāo)合理降壓對(duì)腎功能的保護(hù)ADA、NKF、JNC、ISN推薦治療目標(biāo)合理降壓對(duì)腎功能的71血壓控制是否越低越好？關(guān)于2型糖尿病的ADVANCE研究（1）11140例患者我國(guó)有49個(gè)中心，入選患者3293例培哚普利-引噠帕胺（Preterax—百普樂(lè)）將收縮壓降至低于110mmHg，仍然顯著延緩腎病進(jìn)展無(wú)論基線血壓如何，即使對(duì)初始血壓為120/70mmHg者進(jìn)行治療也同樣具有保護(hù)作用合理降壓對(duì)腎功能的保護(hù)（1）JAmSocNephrol，2009，20:883–892.血壓控制是否越低越好？合理降壓對(duì)腎功能的保護(hù)（1）JAm72全部腎臟事件發(fā)生率與血壓目標(biāo)值的關(guān)系合理降壓對(duì)腎功能的保護(hù)（1）JAmSocNephrol20:883–892,2009.全部腎臟事件發(fā)生率與血壓目標(biāo)值的關(guān)系合理降壓對(duì)腎功能的保護(hù)（73不同降壓方案對(duì)腎功能的影響5不同降壓方案對(duì)腎功能的影響574JNC8高血壓指南認(rèn)為

降壓治療的最終目的是

降低心血管及腎臟事件的發(fā)病率和死亡率不同降壓方案對(duì)腎功能的影響JNC8高血壓指南認(rèn)為不同降壓方案對(duì)腎功能的影響75目前公認(rèn)的具腎臟保護(hù)作用的降壓藥物包括ACEI、ARB類兩者均能有效地降低動(dòng)脈血壓，同時(shí)擴(kuò)張出球和入球小動(dòng)脈，以出球小動(dòng)脈占優(yōu)勢(shì)，從而有效降低球內(nèi)高壓兩者均可阻斷AngII引起的腎小球?yàn)V過(guò)膜孔徑屏障的改變，使得大孔物質(zhì)通透性減少，從而降低蛋白尿兩者能抑制細(xì)胞增殖、肥大，減少腎小球細(xì)胞外基質(zhì)（ECM）生成、蓄積，抑制纖溶酶原激活劑抑制物（PAI）生成，使纖溶酶原轉(zhuǎn)換成纖溶酶增多，進(jìn)而使金屬基質(zhì)蛋白酶（MMP）產(chǎn)生增多，而纖溶酶及MMP均能降解ECM，故它們的增加具延緩腎纖維化及減慢腎小球硬化進(jìn)展的作用但是，嚴(yán)重腎病的患者，ACEI或ARB對(duì)入球小動(dòng)脈的擴(kuò)張作用可能變得不敏感不同降壓方案對(duì)腎功能的影響目前公認(rèn)的具腎臟保護(hù)作用的降壓藥物包括ACEI、ARB類不同76鈣離子拮抗劑的腎保護(hù)作用ALLHAT研究（1）

不管基線時(shí)eGFR的水平>90ml/(min.1.73m2)、90~60ml/(min.1.73m2)，還是<60ml/(min.1.73m2),苯磺酸氨氯地平組在整個(gè)治療隨訪的6年期間eGFR均高于賴諾普利組

和氯噻酮組（P<0.01），顯著延緩GFR下降Fogari的研究（2）

入選309例糖尿病合并微量白蛋白尿的高血壓患者，分別采用單純福辛普利或福辛普

利聯(lián)合氨氯地平治療，4年結(jié)果顯示，聯(lián)用CCB組能更有效減少蛋白尿不同降壓方案對(duì)腎功能的影響（1）ArchInternMed,2005,165:936-946（2）AmjHypertens,2002,15:1042-1049鈣離子拮抗劑的腎保護(hù)作用不同降壓方案對(duì)腎功能的影響（1）Ar77鈣離子拮抗劑的腎保護(hù)作用姚泉良等（1）

應(yīng)用苯磺酸氨氯地平治療糖尿病合并腎性高血壓，給藥12周后，24小時(shí)尿蛋白定量減

少，表明苯磺酸左旋氨氯地平不僅能有效控制糖尿病合并腎性高血壓，還能減少24小

時(shí)尿蛋白的排泄也有服用氨氯地平后，患者尿蛋白排泄增加，終末期腎病發(fā)生率亦增高的相反報(bào)道不同降壓方案對(duì)腎功能的影響（1）實(shí)用心腦肺血管病雜志，2007，15：112-113鈣離子拮抗劑的腎保護(hù)作用不同降壓方案對(duì)腎功能的影響（1）實(shí)用78關(guān)于β受體阻滯劑降壓藥物中β受體阻滯劑一直爭(zhēng)議不斷2006年英國(guó)NICE指南甚至將之從一線降壓藥物中剔除（1），由于β受體阻滯劑可能增加中風(fēng)的危險(xiǎn)以及對(duì)葡萄糖及脂質(zhì)代謝的負(fù)面影響，基于LIFE、ASCOT研究的不利結(jié)果，2007年ESC/ESH高血壓指南中對(duì)β受體阻滯劑的使用提出質(zhì)疑，且在優(yōu)化聯(lián)合降壓治療方面取消了利尿劑和β受體阻滯劑、α受體阻滯劑和β受體阻滯劑的聯(lián)合應(yīng)用而在2009年ESC/ESH高血壓指南再評(píng)估中則認(rèn)為β受體阻滯劑在心力衰竭和心肌梗死的患者中還是有獲益的證據(jù)，所以可以繼續(xù)應(yīng)用于臨床上有明確上述適應(yīng)癥的患者，2013版的ESC/ESH高血壓指南延續(xù)了這一治療策略。不同降壓方案對(duì)腎功能的影響（1）JournalofRenin-Angiotensin-AldosteroneSystem2006,7:61-63關(guān)于β受體阻滯劑不同降壓方案對(duì)腎功能的影響（1）Journa79大量研究顯示，大約有2/3的患者如果使用單一降壓藥物，很難使得血壓水平達(dá)標(biāo)聯(lián)合降壓理論上有以下優(yōu)點(diǎn)：作用機(jī)制不同的降壓藥物聯(lián)合運(yùn)用降壓作用可能累加、協(xié)同或互補(bǔ)；小劑量聯(lián)合用藥相比大劑量單藥降壓可能減少不良反應(yīng)的發(fā)生；聯(lián)合用藥可鈍化反調(diào)節(jié)，互相限制另一藥物誘導(dǎo)的不良代償；有利于兼顧患者存在的多種危險(xiǎn)因素與并存疾??；改善患者依從性與生活質(zhì)量；上述多方面綜合可促進(jìn)患者預(yù)后的改善不同降壓方案對(duì)腎功能的影響大量研究顯示，大約有2/3的患者如果使用單一降壓藥物，很難使80聯(lián)合用藥雖有上述優(yōu)點(diǎn)，但某些具體藥物的聯(lián)合運(yùn)用是否優(yōu)于單用，聯(lián)合用藥的最佳組合，聯(lián)合用藥對(duì)生化、代謝、心臟重構(gòu)、生活質(zhì)量的影響、副作用與安全性，對(duì)重大心血管事件及死亡的影響等問(wèn)題尚需進(jìn)一步研究不同降壓治療方案在降壓療效和血壓控制達(dá)標(biāo)率方面存在差異，尤其在治療早期對(duì)特定人群如何選擇更有效，更合理的聯(lián)合治療方案是未來(lái)高血壓治療的主要發(fā)展方向不同降壓方案對(duì)腎功能的影響聯(lián)合用藥雖有上述優(yōu)點(diǎn)，但某些具體藥物的聯(lián)合運(yùn)用是否優(yōu)于單用，812005年，Lancet發(fā)表的盎格魯-斯堪的那維亞心臟終點(diǎn)事件試驗(yàn)降壓治療（ASCOT-BPLA）研究，首次以循證醫(yī)學(xué)公布了一項(xiàng)高血壓聯(lián)合治療方案之間比較的臨床試驗(yàn)結(jié)果，證明了優(yōu)化的組合方案可以使長(zhǎng)期降壓治療更多獲益（1）在高血壓合并腎臟疾病的非洲裔美國(guó)患者的研究（AASK）中顯示合并糖尿病腎病的黑人高血壓中，至少需要包括ACEI雷米普利，非二氫吡啶類CCB在內(nèi)的三種降壓藥物才能良好降壓，延緩腎病的進(jìn)展，減慢腎功能下降的幅度（2）JNC8指南也推薦對(duì)于2級(jí)以上高血壓的患者起始就采用聯(lián)合降壓不同降壓方案對(duì)腎功能的影響（1）Lancet,2005,366:895-906（2）Journalofhypertension,2007,25:2178-21832005年，Lancet發(fā)表的盎格魯-斯堪的那維亞心臟終點(diǎn)事82各類藥物聯(lián)合機(jī)制不同，降壓效果不盡相同，對(duì)腎功能的影響亦不同，但一般認(rèn)為聯(lián)合用藥中應(yīng)包括ACEI或ARB，因?yàn)樗鼈兡芤种颇I臟疾病發(fā)病，延緩其進(jìn)展。以下簡(jiǎn)述幾種臨床聯(lián)合降壓組合對(duì)具腎臟作用的有關(guān)證據(jù)不同降壓方案對(duì)腎功能的影響ARB/ACEI+CCBACEI+利尿劑ACEI+ARBACEI+β受體阻滯劑非二氫吡啶CCB+二氫吡啶類CCB不同降壓方案對(duì)腎功能的影響ARB/ACEI+CCBACEI+83ARB/ACEI和CCB有不同的機(jī)制，聯(lián)合用藥時(shí)它們可以互補(bǔ)，降壓的效力大于任何藥物單藥給藥CCB導(dǎo)致的外周血管擴(kuò)張能自發(fā)性激活RAS和交感神經(jīng)系統(tǒng)，使得AngII水平增高，后者又能削減CCB的降壓作用，這時(shí)聯(lián)合ACEI/ARB則阻斷了AngII的血管收縮作用，和CCB一起降壓互補(bǔ)，同時(shí)減輕CCB引起的水腫兩者聯(lián)合不僅能更有效地降壓，同時(shí)腎保護(hù)作用也更強(qiáng)不同降壓方案對(duì)腎功能的影響—ARB/ACEI+CCBARB/ACEI和CCB有不同的機(jī)制，不同降壓方案對(duì)腎功能的84NICECombi研究（1）

通過(guò)給以8mg/d坎地沙坦降壓治療8周為基礎(chǔ)治療但血壓未達(dá)標(biāo)的331名高血壓患者

進(jìn)行8周的隨機(jī)、雙盲實(shí)驗(yàn)，

一組加大坎地沙坦劑量至12mg/d，

另一組則加用硝苯地平控釋片20mg/d，

結(jié)果顯示低劑量坎地沙坦聯(lián)合硝苯地平控釋片不僅對(duì)于血壓控制

方面，而且在腎臟保護(hù)方面均優(yōu)于加大劑量的坎地沙坦組，且兩

者聯(lián)合用藥副作用與單藥組無(wú)差別（1）Journalofhypertension,2005,23:445-453不同降壓方案對(duì)腎功能的影響—ARB/ACEI+CCBNICECombi研究（1）（1）Journalof85Fogari等的研究（1）

對(duì)不同劑量的替米沙坦聯(lián)合氨氯地平降壓及尿蛋白排泄率的效果進(jìn)行評(píng)價(jià)，以40mg替米沙坦聯(lián)合2.5mg氨氯地平為起始劑量，4周后血壓未達(dá)標(biāo)則隨機(jī)分兩組，一組加大替米沙坦劑量，另一組加大氨氯地平劑量直至血壓達(dá)標(biāo)，結(jié)果發(fā)現(xiàn)兩組中降壓效果無(wú)明顯差別，而尿蛋白排泄率的下降則不同，替米沙坦加量組降低尿蛋白排泄率總體上要優(yōu)于氨氯地平加量組，且在替米沙坦加量組，隨著替米沙坦劑量的增加，尿蛋白排泄率下降的幅度依次增加，而在氨氯地平加量組，隨著氨氯地平劑量的增加，尿蛋白排泄率的下降卻未呈現(xiàn)出增加趨勢(shì)，說(shuō)明大劑量替米沙坦/氨氯地平的腎保護(hù)作用優(yōu)于替米沙坦/大劑量氨氯地平組合。雖然都屬于聯(lián)合降壓，但在血壓未達(dá)標(biāo)之前，其中單種藥物劑量的增加對(duì)于腎功能影響并不盡相同。（1）AmJHypertens，2007，20：417-422不同降壓方案對(duì)腎功能的影響—ARB/ACEI+CCBFogari等的研究（1）（1）AmJHypertens86ASCOT-BPLA試驗(yàn)（1）是一項(xiàng)多中心、隨機(jī)對(duì)照、前瞻性的臨床研究，入選年齡在40~79歲之間伴有其他心血管疾危險(xiǎn)因素的19257例高血壓患者，比較氨氯地平聯(lián)合培哚普利與阿替洛爾聯(lián)合芐氟噻嗪長(zhǎng)期降壓治療預(yù)防非致死性心肌梗死和致死性冠心病事件的療效，其中氨氯地平為基礎(chǔ)治療組9639例，阿替洛爾為基礎(chǔ)治療組9618例。入選時(shí)間為1998年2月到2000年5月，平均隨訪5.5年，根據(jù)18965名（99%）患者完整的終點(diǎn)信息結(jié)果顯示，CCB+ACEI聯(lián)合治療組與對(duì)照組相比，除主要終點(diǎn)非致死性心梗和致死性冠心病以及相關(guān)的次要終點(diǎn)均有降低外，事先設(shè)立的三級(jí)終點(diǎn)中，新發(fā)腎功能損害發(fā)生率亦降低15%不同降壓方案對(duì)腎功能的影響—ARB/ACEI+CCB（1）Lancet,2005,366:895-906ASCOT-BPLA試驗(yàn)（1）不同降壓方案對(duì)腎功能的影響—A87ACCOM-PLISH研究（1）2008年，《新英格蘭醫(yī)學(xué)雜志》發(fā)表，通過(guò)對(duì)11506例美國(guó)和北歐心血管事件高?；颊撸S機(jī)服用兩種復(fù)合制劑降壓治療，一種復(fù)合制劑為苯那普利加氨氯地平，另一種為苯那普利加氫氯噻嗪，研究顯示，對(duì)于存在慢性腎臟疾病的高血壓患者，前者較后者可更有效延緩慢性腎臟疾病的進(jìn)展2009年ESC/ESH高血壓指南再評(píng)估指出，依據(jù)循證醫(yī)學(xué)的證據(jù)，優(yōu)化降壓治療方案的同時(shí)。對(duì)于合并腎臟疾病的高血壓患者應(yīng)更多考慮ARB/ACEI+CCB的聯(lián)合使用，以進(jìn)一步改善獲益（1）NEngJMed，2008，359：2417-2428不同降壓方案對(duì)腎功能的影響—ARB/ACEI+CCBACCOM-PLISH研究（1）（1）NEngJMed88利尿劑能激活腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)（RAAS），從而ACEI的作用更明顯，同時(shí)利尿劑能減少血容量，減輕心臟負(fù)擔(dān)ACEI單藥治療可能引起血鉀高，加用利尿劑則可抵消這一影響并且兩者聯(lián)合運(yùn)用時(shí)在腎保護(hù)作用上也表現(xiàn)得更為優(yōu)越PREMIER研究（1）入選457名2型糖尿病合并高血壓，尿微量白蛋白陽(yáng)性的患者進(jìn)行隨機(jī)、雙盲、對(duì)照試驗(yàn)一組給予培哚普利+吲達(dá)帕胺[百普樂(lè)（培哚普利2mg+吲達(dá)帕胺0.625mg）]另一組給予依那普利結(jié)果發(fā)現(xiàn)聯(lián)合用藥組在降低血壓及減少尿蛋白排泄上均顯著優(yōu)于單藥組，而副作用兩者無(wú)明顯差別不同降壓方案對(duì)腎功能的影響—ACEI+利尿劑（1）Hypertension，2003，41：1063-1071利尿劑能激活腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)（RAAS），從而A89ADVANCE試驗(yàn)（1）觀察了11140名2型糖尿病合并高血壓的患者，發(fā)現(xiàn)固定劑量的培哚普利聯(lián)合吲達(dá)帕胺不僅心血管保護(hù)作用優(yōu)于安慰劑組，且腎保護(hù)作用優(yōu)越，能顯著降低尿中的白蛋白，新發(fā)腎病及腎病惡化現(xiàn)象在聯(lián)合用藥組也有所下降2009年日本高血壓指南指出合并慢性腎臟疾病的高血壓患者，考慮聯(lián)合降壓時(shí)選擇利尿劑應(yīng)注意，當(dāng)GFR>30ml/(min.1.73m2)可選擇使用噻嗪類利尿劑，但GFR<30ml/(min.1.73m2)則應(yīng)該選擇使用袢利尿